Leiomiossarcoma de boca: estudo histoquímico e imuno-histoquímico de dois casos clínicos

Leiomyosarcoma of the mouth: two case report. Histochemical and immunohistochemical techniques

RELATO DE CASO CASE REPORT

Leiomiossarcoma de boca: estudo histoquímico e imuno-histoquímico de dois casos clínicos

Leiomyosarcoma of the mouth: two case report. Histochemical and immunohistochemical techniques

Ana Paula Veras Sobral^I; George João Ferreira do Nascimento^II; Ana Maria Pires Soubhia^III; Décio dos Santos Pinto Jr.^IV; Ney Soares de Araújo^V

^IProfessora da disciplina de Patologia Bucal da Faculdade d de São Paulo (FOUSP)

^IIAcadêmico da FOP/UPE

^IIIProfes

^IVProfessor livre-docente da disciplina de Patologia Bucal da FOUSP

^VProfessor-titular da disciplina de Patologia Bucal da FOUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os leiomiossarcomas são neoplasias malignas provenientes da musculatura lisa que freqüentemente requerem a utilização de técnicas especiais de coloração para o estabelecimento do diagnóstico. Embora incomuns em boca, neste trabalho são relatados dois casos de leiomiossarcoma. Após biópsia incisional das lesões e análise dos cortes em H.E, os espécimes foram submetidos à técnica histoquímica do Tricromio de Masson. Ambos os casos apresentaram reatividade para tecido muscular. Entretanto, um deles apresentou um componente fibroso bastante proeminente, gerando dúvidas acerca do diagnóstico. Por essa razão, foi utilizado um painel imuno-histoquímico composto pelos seguintes marcadores antigênicos: vimentina, AML, S100, CD34, CD68, fator XIIIA e AE1/AE3. Os dois casos mostraram-se positivos para vimentina e AML, confirmando o diagnóstico de leiomiossarcoma.

Unitermos: Leiomiossarcoma, Sarcomas de boca, Histoquímica; Imuno-histoquímica

ABSTRACT

Leiomyosarcomas are malign neoplasms arising in the smooth muscle. The occurrence in the oral region, since its scarcity in this particular anatomical site, requests the utilization of special techniques for the diagnostic establishment. Here the authors relate two cases of this uncommon pathology. After the incisional biopsy and histological analysis the specimens were submitted to the histochemical technique of Masson's Tricrome to confirm the muscular origin of the tumors. Both cases confirmed the origin, but in one the staining pattern was not so clear, generating some doubts about the diagnosis. For this reason, the immunohistochemical analysis was performed utilizing antibodies anti vimentin, SMA, S100, CD34, CD68, XIIIA and AE1/AE3. Both cases showed positivity to vimentin and SMA, confirming the smooth muscle origin and the diagnosis.

Key words: Leiomyosarcoma, Oral sarcomas, Histochemistry, Immunohistochemistry

Introdução

Os sarcomas em boca têm baixa incidência, cerca de 5% de todas as variantes histológicas encontradas em outras regiões anatômicas do corpo⁽¹⁴⁾, e o leiomiossarcoma representa apenas 7% de todos os sarcomas em boca^{(6, 12)}. É uma neoplasia maligna do músculo liso, que pode se originar a partir da túnica média dos vasos sangüíneos, das papilas circunvaladas da língua ou das células mesenquimais pluripotenciais^{(4, 5, 8, 9, 12)}. Usualmente são divididos pela localização anatômica em três grupos: 1) leiomiossarcomas de tecidos profundos, grupo mais freqüente, envolvendo predominantemente útero, trato gastrintestinal e retroperitôneo; 2) leiomiossarcomas de origem vascular, a partir da túnica média; 3) aqueles que acometem os tecidos cutâneos e subcutâneos mais superficiais e de extremidades⁽⁴⁾.

As características histológicas do leiomiossarcoma são variadas, porém usualmente mostram arranjos de células fusiformes com citoplasma eosinofílico e coto rombudo, além de núcleos em forma de charuto. Algumas vezes a neoplasia pode ser composta por células epitelióides redondas com citoplasma claro ou eosinófilo, variante epitelióide⁽¹⁰⁾. Quando se apresenta com um padrão bem diferenciado ou de baixo grau de malignidade, fica difícil a sua distinção do leiomioma⁽¹³⁾. Por esta dificuldade, alguns critérios clínicos e histológicos têm sido propostos como indicadores de diferenciação entre leiomiossarcoma e leiomioma: 1) crescimento rápido da lesão é considerado, clinicamente, um útil indicador de malignidade; 2) neoplasia no sistema gastrintestinal acima de 30 milímetros também deve ser considerada como possível entidade maligna; 3) presença de células neoplásicas nos linfonodos ou de metástases à distância é conclusiva de malignidade⁽¹³⁾; 4) alta incidência de mitoses, que, do ponto de vista histológico, é o achado mais importante na definição da malignidade. Como parâmetro, de cinco a dez mitoses em campo de maior aumento devem ser observadas ^{(10, 13)}. Além destes, outros achados são importantes: pleomorfismo celular, necrose, hipercromatismo e atipia nuclear.

Apesar do protocolo acima descrito, muitas vezes a caracterização histológica dos leiomiossarcomas é bastante difícil, em função da sua semelhança morfológica com outras neoplasias de células fusiformes. Assim, é necessária a utilização de técnicas especiais para o seu diagnóstico^{(12, 13)}. As técnicas histoquímicas e imuno-histoquímicas têm se prestado com grande eficiência para a diferenciação celular e a classificação dessas patologias^{(3, 11, 14)}.

Relato dos casos clínicos

Caso clínico 1

Paciente do sexo masculino, raça branca, 13 anos de idade, apresentando lesão ulcerada na região de segundo molar inferior direito, com sintomatologia dolorosa. Realizada biópsia incisional da lesão, o material foi encaminhado aos Serviços de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Araçatuba, e da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP). Nos cortes histológicos corados em H.E. foram observados feixes de células fusiformes que se entrelaçavam em várias direções; em algumas áreas foram visualizados arranjos historiformes e inúmeros vasos sangüíneos em forma de fenda (Figura 1); as células exibiram moderados poli e pleomorfismo nuclear, por vezes ovalados e vacuolados com cromatina dispersa ou mesmo em forma de charuto (Figura 2); foram observadas mais de cinco figuras de mitoses atípicas nos campos de maior aumento. Discreto infiltrado inflamatório mononuclear completava o quadro.

Caso clínico 2

Paciente do sexo feminino, raça branca, 68 anos de idade, apresentou lesão causando aumento volumétrico assintomático na região mentoniana e de assoalho bucal. Foi executada biópsia incisional, sendo o material encaminhado para os Serviços de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da UNESP e da FOUSP. Nos cortes histológicos corados em H.E. foram vistas células com aspecto variando do ovalado ao fusiforme, distribuídas em arranjos predominantemente vorticilares. Por vezes foram visualizados agrupamentos de células em fascículos (Figura 3); eram evidentes células com hipercromatismo nuclear, bem como células gigantes multinucleadas dispersas por todo o parênquima tumoral (Figura 4); o número de mitoses atípicas e bizarras também estava acima de cinco.

Os casos foram submetidos à técnica histoquímica e imuno-histoquímica, com a finalidade de confirmação diagnóstica.

Para os dois casos foi selecionada como técnica histoquímica a coloração do Tricromio de Masson, em função da suspeita da origem muscular das lesões. Observou-se reatividade para os dois casos, porém o caso 1 apresentou uma maior predominância de células musculares no estroma tumoral (Figura 5) que o caso 2 (Figura 6).

Dentro da técnica imuno-histoquímica, foi selecionado o método da estroptavidina-biotina, sendo realizado um painel cujos anticorpos selecionados foram anti: vimentina, actina músculo liso (AML), proteína S100, CD34, CD68, fator XIIIA e AE1/AE3. A titulação dos anticorpos foi seguida de acordo com as instruções dos fabricantes. Em ambos os casos houve marcação positiva em todas as células tumorais para vimentina (Figuras 7 e 8) e AML (Figuras 9 e 10); os outros anticorpos se apresentaram negativos (Tabela).

Com base nos resultados das técnicas histoquímica e imuno-histoquímica, concluímos que os casos estudados tratavam-se de leiomiossarcoma.

Discussão

Como já salientado, o leiomiossarcoma de boca é uma entidade maligna que se origina de células musculares lisas. Assim como sua variante benigna, o leiomioma, sua origem é incerta, parecendo advir de células musculares lisas dos vasos, papilas circunvaladas da língua e/ou células musculares embrionárias indiferenciadas⁽¹³⁾. Sua ocorrência é rara, provavelmente em função do fato de poucas estruturas bucais apresentarem músculo liso, e, ao que parece, enquadra-se naquele grupo de leiomiossarcomas que acometem os tecidos mais superficiais do corpo ou mesmo os advindos da musculatura das túnicas vasculares^{(4, 5)}.

Em geral, o leiomiossarcoma apresenta um pico de incidência em indivíduos perto da sexta década de vida⁽¹⁵⁾, embora, quando localizado na boca, pareça não ter predileção por faixa etária, como pode ser observado nos dois casos relatados neste trabalho: um paciente na segunda década de vida (caso 1) e o outro na sétima (caso 2), o que amplia a faixa etária de incidência. Vale salientar, entretanto, que o prognóstico para qualquer idade parece ser o mesmo⁽⁴⁾.

Quando estudado como entidade patológica, independente da localização anatômica, o leiomiossarcoma exibe uma predileção pelo sexo feminino. Apesar de ainda não comprovado, isso pode ser correlacionado a fatores hormonais, já que, quando grávidas, as mulheres têm aumento no crescimento e na proliferação da musculatura lisa uterina em decorrência da maior estimulação estrogênica que ocorre na fase gestacional^{(4, 5)}. Entretanto, quando particularizamos o estudo para a boca, encontramos uma maior ocorrência no sexo masculino^{(6, 9, 10, 15)}. Clinicamente, o leiomiossarcoma de boca não apresenta padrão específico se exibindo como massa tumoral que pode, ou não, estar associada à sintomatologia dolorosa e à ulceração⁽¹⁰⁾. Nos dois casos clínicos relatados, o padrão clínico das lesões difere completamente, o que corrobora com a afirmação anterior.

Apesar das características histológicas peculiares do leiomiossarcoma, a confirmação por técnicas especiais de coloração (histoquímica e imuno-histoquímica) é necessária, uma vez que nem sempre uma neoplasia considerada grande e de crescimento relativamente rápido se trate de um leiomiossarcoma, podendo ser outra neoplasia de células fusiformes.

A escolha da técnica histoquímica do Tricromio de Masson é suportada pela afinidade desta coloração às células musculares. Entretanto, em função das inúmeras variantes de neoplasias musculares malignas ou benignas, seu resultado não é específico para o leiomiossarcoma, apenas confirmando sua origem muscular. É utilizada com o intuito de diferenciar as neoplasias musculares daquelas que também apresentam células fusiformes em sua constituição. Apesar de os dois casos terem sido positivos para o Tricromio de Masson, observamos que o caso 2 apresentava um componente fibroso mais proeminente que o caso 1, predominantemente composto por células musculares. Isso nos trouxe algumas dúvidas quanto ao diagnóstico. A variação do padrão de coloração dos casos clínicos de nosso estudo também pode ser devida à variabilidade entre o grau de diferenciação das células malignas.

Quanto ao painel imuno-histoquímico escolhido e aos seus resultados (Tabela), a positividade para vimentina já era esperada, por ser uma proteína encontrada em praticamente todas as células mesenquimais, embora, atualmente, seja reconhecida a positividade de células epiteliais neoplásicas à vimentina⁽¹²⁾.

Os anticorpos para AML são marcadores de grande sensibilidade para o leiomiossarcoma, expressando-se com uma marcação difusa, muito embora também possam reagir em outros sarcomas de maior ou menor grau de diferenciação ou atipia celular, como o fibrossarcoma e o fibroistiocitoma maligno, diferenciando-se neste último pela expressão da AML em áreas focais. Essa marcação focal pode ser atribuída à diferenciação miofibroblástica que ocorre neste último tumor, daí a reatividade para tecido muscular⁽¹⁾.

Dentro do painel utilizado em nossa amostra, a marcação positiva para a vimentina e para a AML já era esperada, uma vez que neste painel são os anticorpos específicos para caracterização de neoplasias mesenquimais de origem muscular. Os outros anticorpos, S100, CD34, CD68, Fator XIIIA e as citoqueratinas AE1/AE3, serviram para o diagnóstico diferencial com outras neoplasias de células fusiformes.

Outros antígenos poderiam ser utilizados na investigação imuno-histoquímica do leiomiossarcoma, tais como: citoqueratinas, CD57 (Leu-7) e antígeno epitelial de membrana (EMA)^{(1, 12)}. Porém, sem muita contribuição para a sua determinação, servindo apenas como diagnóstico diferencial para outras neoplasias.

Assim, resumindo-se os resultados de nosso painel imuno-histoquímico, a expressão da vimentina apenas confirma a natureza mesenquimal dos casos analisados e da AML, contrabalançada pelos resultados negativos dos outros marcadores, comprovando o diagnóstico para o leiomiossarcoma.

Primeira submissão em 31/10/03

Última submissão em 28/01/04

Aceito para publicação em 02/02/04

Publicado em 20/10/04

Trabalho realizado nos Centros de Patologia Cirúrgica das disciplinas de Patologia Bucal da UNESP e da FOUSP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Revisado
  28 Jan 2004
• Recebido
  31 Out 2003
• Aceito
  02 Fev 2004