Medição da capacidade vital lenta para detectar limitação do fluxo aéreo em uma mulher com dispneia e relação VEF₁/CVF preservada

CENÁRIO CLÍNICO

Uma mulher de 42 anos com índice de massa corpórea (IMC) de 51,2 kg/m² foi encaminhada à clínica respiratória para a investigação de falta de ar progressiva que havia piorado nos últimos 5 anos - sua pontuação na escala modificada do Medical Research Council ao dar entrada era 3 (ou seja, ela relatou ter que parar para respirar depois de caminhar por apenas alguns minutos). Ela nunca foi fumante, e sua dispneia foi atribuída principalmente à obesidade.

FISIOLOGIA SUBJACENTE

A espirometria mostrou uma redução proporcional de leve a moderada no VEF₁ e na CVF, o que resultou em uma relação VEF₁/CVF preservada (Figura 1A). Segundo o mais recente algoritmo da American Thoracic Society/European Respiratory Society para a interpretação de testes de função pulmonar, a decisão de rotular esse padrão como restritivo ou obstrutivo depende das medidas da CPT.¹ Os autores daquele documento também afirmaram que, embora a CVF seja frequentemente utilizada na relação acima mencionada, é preferível usar a maior CV disponível, seja aquela obtida durante a inspiração, seja aquela obtida durante a expiração lenta ou aquela obtida durante a expiração forçada. No entanto, a CVF pode subestimar a CV “verdadeira” máxima devido ao fechamento precoce das pequenas vias aéreas em baixos volumes pulmonares. Isso é especialmente verdadeiro na presença de aumento da compressibilidade ou colapsabilidade das pequenas vias aéreas.² Segue-se que uma relação VEF₁/CVF “pseudonormal” pode ocorrer em pacientes com distúrbio ventilatório obstrutivo, desde que exista uma grande diferença entre a capacidade vital lenta (CVL) e a CVF. No entanto, existem poucos valores de referência para a CVL. É possível que a CVF diminua com o envelhecimento em um ritmo mais rápido do que a CVL³; isto é, uma baixa relação VEF₁/CVL pode simplesmente refletir os efeitos fisiológicos da senescência. Portanto, há vantagens e desvantagens potenciais em se usar a CVL ao invés da CVF na relação VEF₁/CV. Um grande estudo recente que analisou 13.893 adultos consecutivos com relações VEF₁/CVF e CPTs preservadas lançou uma nova luz sobre esse assunto controverso.⁴ Os autores relataram o seguinte: um em cada cinco sujeitos apresentou uma baixa relação VEF₁/CVL (sujeitos “discordantes”); a maioria dos indivíduos que apresentavam obstrução apenas de acordo com a relação VEF₁/CVL tinha alta probabilidade de ter doença e disfunção das vias aéreas de acordo com um conjunto de variáveis clínicas e fisiológicas; independentemente do sexo do sujeito, as variáveis idade < 60 anos, IMC > 30 kg/m² e VEF₁ > 70% do previsto estavam todas associadas à “discordância”; e os sujeitos “discordantes” com idade ≥ 70 anos não apresentaram outras evidências de doença ou disfunção das vias aéreas.

Figura 1
Em A e em B, respectivamente, CVF e capacidade vital lenta (slow VC) basais. Em C, curvas de fluxo-volume antes e depois da administração aguda de salbutamol (linhas azul e vermelha, respectivamente) e valores e variações pós-broncodilatador (∆) em relação aos valores basais. BD: broncodilatador; LLN: lower limit of normality (limite inferior de normalidade); ULN: upper limit of normality (limite superior de normalidade); e % pred: porcentagem do valor previsto.

PANORAMA

Devido ao tempo e a restrições operacionais, a maioria dos laboratórios de testes de função pulmonar na atenção primária ainda realiza apenas a manobra de expiração forçada.⁵ Dados os resultados do estudo acima mencionado,⁴ adicionar-se a manobra de CVL pode representar uma estratégia simples para revelar um distúrbio obstrutivo ventilatório que não foi determinado a partir da relação VEF₁/CVF em um indivíduo obeso não idoso (< 60 anos de idade) com uma alta probabilidade pré-teste de doença das vias aéreas. Uma resposta positiva de fluxo ou volume à administração de broncodilatador inalatório também pode ser útil para revelar a limitação do fluxo aéreo nesses indivíduos. Considerando o risco de diagnósticos excessivos de obstrução em idosos (indivíduos > 70 anos de idade), parece ser prudente evitar o uso da CVL na relação VEF₁/CV nessa subpopulação. Uma abordagem caso a caso deve ser aplicada em indivíduos com 60 a 70 anos de idade.

DESFECHO

No caso aqui apresentado envolvendo uma mulher obesa de meia idade com relação VEF₁/CVF preservada (Figura 1A), a limitação do fluxo aéreo foi detectada com base na CVL (Figura 1B). Uma resposta positiva do volume ao salbutamol inalatório evidenciou ainda mais o diagnóstico de um distúrbio ventilatório obstrutivo (Figura 1C). De fato, a paciente relatou uma melhora perceptível na falta de ar após iniciar o tratamento com formoterol mais budesonida inalatórios duas vezes ao dia.

REFERENCES

• ¹
  Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948-68. https://doi.org/10.1183/09031936.05.00035205
  » https://doi.org/10.1183/09031936.05.00035205
• ²
  Brusasco V, Pellegrino R, Rodarte JR. Vital capacities in acute and chronic airway obstruction: dependence on flow and volume histories. Eur Respir J. 1997;10(6):1316-20. https://doi.org/10.1183/09031936.97.10061316
  » https://doi.org/10.1183/09031936.97.10061316
• ³
  Marsh S, Aldington S, Williams M, Weatherall M, Shirtcliffe P, McNaughton A, et al. Complete reference ranges for pulmonary function tests from a single New Zealand population. N Z Med J. 2006;119(1244):U2281
• ⁴
  Saint-Pierre M, Ladha J, Berton DC, Reimao G, Castelli G, Marillier M, et al. Is the Slow Vital Capacity Clinically Useful to Uncover Airflow Limitation in Subjects With Preserved FEV1/FVC Ratio? Chest. 2019. pii: S0012-3692(19)30143-6.
• ⁵
  Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, Higgins MW. Office spirometry for lung health assessment in adults: A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest. 2000;117(4):1146-61. https://doi.org/10.1378/chest.117.4.1146
  » https://doi.org/10.1378/chest.117.4.1146

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Abr 2019
• Data do Fascículo
  2019