Neoplasia de pulmão após tratamento: lesões residuais, recorrência e segunda neoplasia primária

No presente número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, um artigo original questiona o uso de rotina de TC na pesquisa de recidiva e de segunda neoplasia primária de pulmão.¹ Este é um assunto relevante, especialmente no campo de imagem em oncologia.

Em anos recentes vários autores têm descrito um aumento na sobrevida de pacientes com câncer de pulmão. Isso está relacionado a melhores opções de tratamento, as quais visam o controle do câncer de pulmão e de sua recorrência por meio de cirurgia, radioterapia e terapias sistêmicas, além de novas modalidades experimentais.²

Embora a probabilidade de recorrência local e à distância do tumor original diminua com o tempo, isso não ocorre com o risco de uma segunda neoplasia, sendo que Rice et al.³ e Fink-Neuboek et al.⁴ descreveram incidências de 8,6% e 7,3%, respectivamente. Outro estudo relatou que, independentemente do estádio ou tipo histológico da neoplasia pulmonar, os pacientes estão mais propensos a apresentar metástases à distância do que recorrência local, sendo candidatos a um tratamento adicional.⁵

Um número considerável de pacientes em estádios I-III de câncer de pulmão irá apresentar recorrência local (22-50%) ou à distância (3-20%) após tratamento com intuito curativo.⁶ Devido ao alto risco de recorrência de neoplasias de pulmão não pequenas células e de segundos tumores primários de pulmão, a National Comprehensive Cancer Network e a American Association for Thoracic Surgery sugerem a realização de monitorização desses pacientes.⁷ A American Society of Clinical Oncology recomenda o seguimento desses pacientes utilizando TC de tórax a cada seis meses nos primeiros dois anos após tratamento para detectar recorrência e, posteriormente, a cada ano para a identificação de uma nova neoplasia primária de pulmão.⁸ Radiologistas e médicos nucleares devem reconhecer os achados relacionados às diferentes formas de tratamento realizadas e àqueles relacionados aos da neoplasia. Quando comparada com a TC, a 18F-FDG PET/TC apresenta um índice mais elevado de detecção de recorrências pós-cirúrgicas, sendo recomendada pela National Comprehensive Cancer Network para a diferenciação entre recorrência tumoral e alterações benignas, como atelectasias, consolidações e fibrose actínica, devendo-se, contudo, lembrar que é bastante comum haver captação do radiofármaco até cerca de três meses após a cirurgia para a retirada do tumor e até cerca de seis meses após tratamento radioterápico, principalmente quando utilizada radioterapia estereotáxica corporal, sem que isso signifique recidiva neoplásica.⁷

A definição da Union for International Cancer Control para ressecção incompleta considera a presença de tumor no sítio primário, em linfonodos ou à distância após o tratamento.^9,10 Isso é de fundamental importância quanto ao prognóstico e para que se indique tratamento adicional. Não é fácil estabelecer se há recorrência ou tumor residual quando houve, aparentemente, ressecção completa de um tumor, o que tem levado os cirurgiões a procurar refinamentos desses conceitos. A Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery propôs em 1998 as seguintes definições para a ressecção completa: (a) margens de ressecção sem evidência de comprometimento microscópico; (b) linfadenectomia mediastinal completa; (c) ausência de infiltração extracapsular de linfonodos; e (d) cadeias de linfonodos mais distantes livres de doença, ou seja, aqueles localizados mais superiormente em cadeias paratraqueais superiores e mais inferiormente na altura do ligamento pulmonar.⁹ Deste modo, em relação à ressecção, a ausência de tumor residual é classificada como R0, a presença de neoplasia residual microscópica como R1 e, quando a evidência de lesão remanescente é macroscópica, como R2. A International Association for the Study of Lung Cancer propõe ainda um grupo que não é classificável nas definições de ressecção, ou seja, indeterminado (Ri).¹¹ As condições para a inclusão nesse grupo são as seguintes: exame de menos de três linfonodos N1 e de três N2, dissecção sistemática de linfonodos em relação a um lobo específico inferior ao preconizado, linfonodos comprometidos em cadeias mediastinais mais altas, carcinoma in situ na margem de ressecção brônquica e exame citológico do líquido pleural positivo.¹¹

Conforme apresentado no artigo de Morellato et al.,¹ a literatura médica apresenta controvérsias quanto às modalidades de exames a serem realizadas nesses pacientes, assim como sua frequência e por quanto tempo. Além disso, os conceitos de neoplasia residual, recorrência e segundo tumor primário não são tão fáceis de serem estabelecidos. Nesse sentido, a discussão multidisciplinar integrando todos os profissionais envolvidos no diagnóstico e tratamento, do diagnóstico inicial e ao longo do seguimento, pode minimizar muitas dessas dúvidas.

REFERENCES

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  Morellato JBF, Guimarães MD, Medeiros MLL, Carneiro HA, Oliveira AD, Médici JPO, et al. Routine follow-up after surgical treatment of lung cancer: is chest CT useful? J Bras Pneumol. 2021;47(4):20210025.
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Set 2021
• Data do Fascículo
  2021