Novas percepções sobre pneumonia em pacientes em ventilação mecânica prolongada: necessidade de um novo paradigma que aborde a disbiose

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) está relacionada a desfechos ruins e é mais comumente tratada com antibioticoterapia nas UTIs. A Infectious Diseases Society of America definiu PAVM como novo infiltrado pulmonar de origem infecciosa que ocorre ≥ 48 h após a intubação traqueal.¹ O uso sistêmico de antibióticos pode aumentar o risco de PAVM ao causar depleção de microrganismos comensais e selecionar bactérias gram-negativas que podem ter múltiplos mecanismos de resistência. As culturas de aspirado traqueal colhido por técnica tradicional são inespecíficas e levam ao uso generalizado de antimicrobianos. Como alternativa aos antibióticos sistêmicos, sugere-se a aerossolização,² apesar da atual falta de evidências da redução da mortalidade ou do número de dias em ventilação mecânica (VM).³

No presente número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, Núñez et al.⁴ abordam a ocorrência de PAVM em pacientes traqueostomizados e em VM prolongada (mediana = 56 dias). Os autores relataram taxas de mortalidade em 30 e 90 dias de 30,0% e 63,7%, respectivamente. A pontuação no escore SOFA e o uso de drogas vasoativas apresentaram associação significativa com a mortalidade em 30 dias, enquanto idade avançada, pontuação no escore SOFA, uso de drogas vasoativas e DPOC apresentaram associação com a mortalidade em 90 dias.⁴Pseudomonas aeruginosa foi confirmada como o principal patógeno isolado, especialmente nos pacientes com DPOC. Curiosamente, embora o Acinetobacter baumannii tenha sido isolado de culturas microbiológicas de diversos pacientes,⁴ isso não apresentou associação com mortalidade, sugerindo que pacientes morrem de pneumonia como um evento final e não como uma consequência.

O motivo pelo qual a maioria dos episódios de PAVM se desenvolve nos primeiros 10 dias de VM é instigante. As recentes tecnologias metagenômicas oferecem o potencial de melhorar a compreensão da interação entre a microbiota respiratória, a resposta imune e as condições subjacentes dos indivíduos. Esses avanços colocam em questão a visão tradicional da patogênese da pneumonia - ou seja, a visão de que a pneumonia é causada por um único organismo e resulta da microaspiração. Estudos metagenômicos revelaram que outras bactérias (anaeróbios ou organismos “não cultiváveis”) frequentemente estão associadas ao patógeno principal⁵ e, como novo conceito, que o desenvolvimento de PAVM é uma combinação de disbiose e falha da resposta imune do hospedeiro. Como a SDRA e a PAVM estão associadas a diferentes microbiomas respiratórios, uma melhor compreensão dessa interação deve ser valiosa para as estratégias de manejo dessas doenças. Os patógenos são introduzidos em uma comunidade microbiana complexa pré-existente, o que facilita ou impede o seu crescimento e, em última análise, determina a infecção. Uma melhor compreensão da microbiota utilizando metagenômica é necessária para melhorar o tratamento e para a efetiva prevenção da PAVM.⁶ O microbioma tem um papel crítico na ativação imunológica e na defesa do hospedeiro em pacientes em VM prolongada.

A PAVM deve ser diferenciada da traqueobronquite associada à VM,¹ que é mais comum e representa uma etapa intermediária entre a disbiose das vias aéreas e o desenvolvimento de PAVM,² levando ao uso excessivo de antibióticos, que, por sua vez, aumenta o risco de surgimento de patógenos multirresistentes.^5,7,8 Além disso, a maioria dos pacientes em VM prolongada já teve um ou mais episódios de infecção ou de recidiva causados pelo mesmo patógeno. Nosso grupo⁹ avaliou a colonização por P. aeruginosa em pacientes em VM, utilizando eletroforese em gel de campo pulsado, e constatou que 18% dos indivíduos apresentaram pneumonias recorrentes que não eram casos de reinfecção, mas recidivas causadas pelo mesmo clone com fenótipos mais resistentes. É preciso verificar se isso também é verdade para a colonização por A. baumannii.

Para romper o círculo vicioso de uso excessivo de antibióticos, resistência antimicrobiana e disbiose do microbioma do hospedeiro, é necessário um novo paradigma. Alterações na microbiota podem ser uma resposta a doenças crônicas e podem tornar o hospedeiro mais suscetível a infecção. Flanagan et al.¹⁰ foram os primeiros a sequenciar o gene 16s rRNA a partir de espécimes de aspirado traqueal em pacientes ventilados colonizados por P. aeruginosa: as bactérias mais comuns pertenciam aos filos Firmicutes, Bacteroidetes e Proteobacteria. A antibioticoterapia reduziu a diversidade da microbiota e induziu uma predominância de P. aeruginosa.¹⁰ De acordo com a maioria dos estudos, existe uma interação entre as comunidades bacterianas e fúngicas, e modificações em uma comunidade afetam a outra, enquanto a interação dessas comunidades com o viroma ainda não está elucidada. Apesar de não ter impacto na mortalidade, a colonização brônquica pelo filo Ascomyta (Candida spp.) é um conhecido fator de risco independente para PAVM por Pseudomonas.¹¹

Em suma, o paradigma tradicional da PAVM (de que ela é uma doença causada por um único patógeno bacteriano adquirido por microaspiração) precisa ser substituído por um modelo hipotético em que a PAVM estaria associada à disbiose. O microbioma intestinal contribui para a proteção contra patógenos oportunistas. Enriquecer a microbiota com membros do filo Proteobacteria, que são considerados comensais, aumenta os níveis séricos de IgA.¹² Assim, disbiose pulmonar combinada com disbiose intestinal pode induzir imunossupressão local e disfunção pulmonar, facilitando a ocorrência de PAVM. O papel da resposta Th17 provocada por bactérias filamentosas segmentadas, a qual fornece proteção contra pneumonia estafilocócica, parece crucial. Essas observações não são apenas de interesse acadêmico. A identificação precoce de pacientes com disbiose associada a maior risco de desenvolvimento de PAVM é uma necessidade clínica não atendida, e essa identificação precoce deve levar a estratégias preventivas inovadoras e direcionadas.

Enquanto baleias e golfinhos estão protegidos das consequências da aspiração faríngea e intestinal, ambos permanecem suscetíveis à pneumonia, causa comum de morte entre os cetáceos. Chegou a hora de considerar a imunidade do hospedeiro regulada pelo microbioma como um componente essencial da fisiopatologia da PAVM.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jun 2021
• Data do Fascículo
  2021