Manifestações pulmonares da dengue

AO EDITOR,

A dengue é uma doença viral veiculada por artrópodes a qual é transmitida aos seres humanos pela picada das fêmeas infectadas de mosquitos do gênero Aedes. O dengue virus (DENV, vírus da dengue) pertence à família Flaviviridae, e os seres humanos podem ser infectados por qualquer um dos quatro sorotipos antigenicamente distintos (DENV 1-4).^1-7 A prevalência da infecção pelo DENV aumentou dramaticamente nas últimas décadas; a doença agora é endêmica em > 100 países do mundo. Acredita-se que o ressurgimento global da dengue se deva à falha em controlar as populações de Aedes spp., à urbanização descontrolada, ao crescimento populacional, às mudanças climáticas e ao número crescente de viajantes internacionais.^1,2,4,5,7 No Brasil, o número de casos de dengue relatados de janeiro a agosto de 2019 foi aproximadamente 600% maior do que o relatado durante o mesmo período de 2018. Até agosto de 2019, a doença havia causado 591 óbitos, contra apenas 141 no mesmo período de 2018.⁸

De acordo com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde de 2009,² os pacientes com dengue são classificados como portadores da forma não grave (subdivididos em pacientes com e sem sinais de alerta) ou da forma grave. Os pacientes com dengue não grave e sem sinais de alerta são definidos como aqueles que residem ou viajaram para áreas endêmicas de dengue e apresentam febre, juntamente com pelo menos duas das seguintes condições: náusea, vômito, erupção cutânea, dor, leucopenia e teste do torniquete positivo. Os pacientes com dengue não grave e com sinais de alerta são definidos como aqueles com todas as características acima, mais qualquer um dos seguintes sintomas adicionais: dor ou sensibilidade abdominal, vômito persistente, acúmulo de líquidos (derrame pleural ou ascite), sangramento de mucosas, letargia, inquietação, hepatomegalia > 2 cm e aumento do hematócrito concomitantemente com queda rápida da contagem de plaquetas. A dengue grave é caracterizada por pelo menos uma das seguintes condições: extravasamento grave de plasma levando a choque, com ou sem acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, e sangramento grave ou comprometimento grave de órgãos (fígado, sistema nervoso central, coração, dentre outros).^1-4,7

A dengue apresenta um amplo espectro de sinais e sintomas clínicos, que variam da infecção assintomática a manifestações graves e letais. A doença geralmente se apresenta como febre aguda com cefaleia, erupção cutânea, mialgias, artralgias, dor retro-orbitária, prostração, linfadenopatia e tosse seca. As manifestações hemorrágicas em pacientes com dengue geralmente são leves e consistem mais comumente em petéquias minúsculas espalhadas na pele ou submucosa e equimoses. Frequências variáveis de sintomas respiratórios foram relatadas em pacientes com dengue; os sintomas geralmente são leves e afetam principalmente a via aérea superior.^5,7,9-11 As complicações pulmonares são menos comuns e podem se apresentar como derrame pleural, pneumonite, edema pulmonar não cardiogênico, síndrome do desconforto respiratório agudo e hemorragia pulmonar. Tais complicações coincidem com síndrome de vazamento capilar e trombocitopenia. A dispneia pode ocorrer por derrame pleural (mais frequentemente), síndrome do desconforto respiratório agudo, hemorragia pulmonar, pneumonia ou choque. Hemorragia alveolar difusa é rara e tipicamente está associada a formas graves - muitas vezes fatais - da doença. Hemoptise foi relatada em 1,4% das infecções pelo DENV.^5-7,9,10

O diagnóstico precoce da dengue pode ser estabelecido provisoriamente por observação clínica e testes laboratoriais prontamente disponíveis. Em geral, os achados laboratoriais da dengue incluem neutropenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos e trombocitopenia moderada a intensa com hemoconcentração concomitante.^5,7,11

As opções diagnósticas incluem ensaios para detectar o DENV, seus componentes (genoma e antígeno) ou a resposta do hospedeiro ao vírus. A confirmação laboratorial pode ser feita mediante detecção da sequência genômica do vírus por meio da RT-PCR ou detecção da presença do antígeno da nonstructural protein 1 (NS1, proteína não estrutural 1) do DENV por meio de imunoensaio em amostra única de soro da fase aguda obtida precocemente (menos de cinco dias após o início da febre). Durante a fase febril, a detecção de ácido nucleico viral no soro por RT-PCR ou da expressão da NS1 solúvel do DENV por ELISA ou o teste rápido de fluxo lateral é suficiente para o diagnóstico confirmatório. Portanto, menos de cinco dias após o início da febre, a RT-PCR é indicada, e a sorologia (IgM por ELISA) deve ser realizada apenas após o 5º dia. O achado de soroconversão de IgM (aumento ≥ 4 vezes no título do anticorpo) entre amostras pareadas é considerado confirmatório; a detecção de IgM em amostra única de um paciente com síndrome clínica compatível com dengue é amplamente utilizada para estabelecer o diagnóstico presuntivo.^2,4,7,9

O achado de imagem de tórax mais comumente observado na dengue é o derrame pleural, que muitas vezes é bilateral. Quando unilateral, geralmente ocorre à direita. Alterações parenquimatosas, incluindo opacidades em vidro fosco e consolidações, são menos comuns, não possuem padrão específico de distribuição e podem estar associadas a espessamento dos septos interlobulares e nódulos, representando edema ou hemorragia pulmonar (Figura 1).^6,7,9-11

Figura 1
Duas pacientes diagnosticadas com dengue. Em A e B, mulher de 37 anos de idade com dengue grave e hemorragia pulmonar. TC axial (A) e reconstrução coronal (B) mostrando áreas multifocais bilaterais de consolidação e opacidade em vidro fosco. Em C e D, mulher de 51 anos de idade com dengue grave e achados de edema pulmonar. TC axial dos lobos superiores e inferiores (C e D, respectivamente) mostrando espessamento peribroncovascular e dos septos interlobulares bilateralmente, juntamente com áreas multifocais de leve consolidação e opacidade em vidro fosco em ambos os pulmões. Observa-se ainda derrame pleural bilateral.

Tivemos a oportunidade de revisar os achados de TC de 9 pacientes com dengue grave confirmada por sorologia. Os achados de TC mais comuns foram opacidades em vidro fosco multifocais, que foram vistas em 8 pacientes (88,9%). Predominância de comprometimento pulmonar central (peri-hilar) foi observada em 4 pacientes (44,4%). Quatro pacientes (44,4%) também apresentaram áreas de consolidação. As consolidações estavam associadas a opacidades em vidro fosco em 3 pacientes (33,3%); consolidações isoladas foram observadas em 1 (11,1%). Padrão de pavimentação em mosaico e espessamento liso dos septos interlobulares foram observados em 1 paciente (11,1%) cada. Derrame pleural bilateral foi observado em 5 pacientes (55,6%). Em todos os pacientes, as alterações eram bilaterais e difusas (Figura 1).

Estabelecer distinções clínicas e radiológicas entre a dengue e outras infecções que causam hemorragia pulmonar difusa pode ser um desafio. Em pacientes imunocompetentes, as doenças infecciosas mais importantes para o diagnóstico diferencial incluem influenza A (H1N1), leptospirose, malária e síndrome pulmonar por hantavírus. Essas afecções podem ocorrer em contextos epidemiológicos semelhantes, aumentando o desafio diagnóstico.^6,7

Morfologicamente, o tecido pulmonar dos pacientes com dengue apresenta edema intersticial e pneumonia, associados a zonas focais ou difusas de congestão/hemorragia alveolar e aumento do número de macrófagos alveolares, além de recrutamento de plaquetas, células mononucleares e células polimorfonucleares. Membranas hialinas também podem ser encontradas.^6,7,9,11

Não há nenhum tratamento específico disponível para a dengue. No entanto, o manejo clínico cuidadoso frequentemente salva a vida dos pacientes com hemorragia pulmonar. Com a terapia intensiva de suporte adequada, a mortalidade pode ser reduzida para < 1%.^2,5,7

Em suma, alterações pulmonares são incomuns na dengue, e os achados de imagem provavelmente refletem o aumento da permeabilidade vascular. A dengue deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com febre, hemoptise e infiltração pulmonar difusa. Os achados de imagem mais comuns na dengue são áreas bilaterais de opacidade em vidro fosco ou consolidação e derrames pleurais bilaterais. O reconhecimento desses achados pode ajudar os clínicos a iniciar o tratamento imediato e evitar a mortalidade.

REFERENCES

• ¹
  Nunes PCG, Daumas RP, Sánchez-Arcila JC, Nogueira RMR, Horta MAP, Dos Santos FB. 30 years of fatal dengue cases in Brazil: a review. BMC Public Health. 2019;19(1):329. https://doi.org/10.1186/s12889-019-6641-4
  » https://doi.org/10.1186/s12889-019-6641-4
• ²
  WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. Geneva: World Health Organization; 2009.
• ³
  da Silva NS, Undurraga EA, Verro AT, Nogueira ML. Comparison between the traditional (1997) and revised (2009) WHO classifications of dengue disease: a retrospective study of 30 670 patients. Trop Med Int Health. 2018;23(12):1282-1293. https://doi.org/10.1111/tmi.13155
  » https://doi.org/10.1111/tmi.13155
• ⁴
  Guzman MG, Harris E. Dengue. Lancet. 2015;385(9966):453-65. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60572-9
  » https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60572-9
• ⁵
  Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl J Med. 2012;366(15):1423-32. https://doi.org/10.1056/NEJMra1110265
  » https://doi.org/10.1056/NEJMra1110265
• ⁶
  de Almeida RR, Paim B, de Oliveira SA, Souza AS Jr, Gomes ACP, Escuissato DL, et al. Dengue Hemorrhagic Fever: A State-of-the-Art Review Focused in Pulmonary Involvement. Lung. 2017;195(4):389-395. https://doi.org/10.1007/s00408-017-0021-6
  » https://doi.org/10.1007/s00408-017-0021-6
• ⁷
  Rodrigues RS, Brum AL, Paes MV, Póvoa TF, Basilio-de-Oliveira CA, Marchiori E, et al. Lung in dengue: computed tomography findings. PLoS One. 2014;9(5):e96313. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0096313
  » https://doi.org/10.1371/journal.pone.0096313
• ⁸
  Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância à Saúde. Boletim Epidemiológico. Brasília: Ministério da Saúde. 2019 Sep;50(22).
• ⁹
  Marchiori E, Ferreira JL, Bittencourt CN, de Araújo Neto CA, Zanetti G, Mano CM, et al. Pulmonary hemorrhage syndrome associated with dengue fever, high-resolution computed tomography findings: a case report. Orphanet J Rare Dis. 2009;4:8. https://doi.org/10.1186/1750-1172-4-8
  » https://doi.org/10.1186/1750-1172-4-8
• ¹⁰
  Marchiori E, von Ranke F, Zanetti G, Hochhegger B. Dengue hemorrhagic fever: another cause of diffuse alveolar hemorrhage in immunocompetent patients. Respir Med. 2012;106(12):1807-8; author reply 1809. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2012.07.014
  » https://doi.org/10.1016/j.rmed.2012.07.014
• ¹¹
  von Ranke F, Zanetti G, Hochhegger B, Marchiori E. Infectious diseases causing diffuse alveolar hemorrhage in immunocompetent patients: a state-of-the-art review. Lung 2013;191(1):9-18. https://doi.org/10.1007/s00408-012-9431-7
  » https://doi.org/10.1007/s00408-012-9431-7

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Mar 2020
• Data do Fascículo
  2020