Teratoma cístico maduro de apresentação atípica (“esferas flutuantes”)

Sr Editor,

Paciente do sexo feminino, 43 anos de idade, sem comorbidades conhecidas, procurou atendimento médico queixando-se de aumento do volume abdominal. Foram realizadas ultrassonografia (US) e, posteriormente, ressonância magnética (RM) da pelve (Figura 1), que demonstraram lesão expansiva cística, de conteúdo heterogêneo, medindo 16,0 × 16,0 × 10,0 cm, apresentando numerosas formações ovaladas de tamanhos variados no seu interior, hiperecoicas na US e móveis à mudança de decúbito da paciente. Na RM, estas formações ovaladas apresentavam sinal intermediário em T1 e T2, sem evidência de perda do sinal nas sequências com saturação de gordura ou de queda do sinal na sequência T1 gradiente-eco fora de fase. Estes achados de imagem, embora pouco comuns, são patognomônicos de teratoma cístico maduro (TCM). A paciente foi submetida a cirurgia e o diagnóstico foi confirmado pela histopatologia.

Figura 1
US (A) e RM nas sequências T2 sagital (B), T1 gradiente-eco fora de fase (C) e em fase (D) demonstrando lesão expansiva cística de conteúdo heterogêneo, apresentando numerosas formações ovaladas no seu interior, hiperecoicas na US, de sinal intermediário em T1 e T2, sem evidência de perda do sinal na sequência T1 gradiente-eco fora de fase.

O TCM, também conhecido como cisto dermoide, é o tumor ovariano benigno mais comum, correspondendo a 10-25% dos casos em adultos e 50% em crianças^(1-3). São lesões comumente assintomáticas e de crescimento lento^(1,3). Esses tumores são usualmente detectados em mulheres na idade reprodutiva e raramente são diagnosticados antes da puberdade. Seu crescimento cessa com a menopausa^(4-7). O TCM tipicamente contém tecidos bem diferenciados das três camadas germinativas: ectoderme (derivados da pele e de tecidos neurais), mesoderme (tecidos osteo-musculares e adiposos) e endoderme (epitélio ciliado e mucinoso)^(1,5). A diversidade de tecidos do teratoma resulta em grande variedade de características nos exames de imagem.

Embora a maioria dos tumores pélvicos não apresente aspectos considerados diagnósticos nos exames de imagem^(8-12), os TCMs frequentemente exibem características de imagens típicas, que levam a um fácil diagnóstico. Estas características se baseiam principalmente na presença de gordura intratumoral⁽³⁾. Nesses casos, o achado ultrassonográfico mais comum é a presença de massa cística com um tubérculo ecogênico (nódulo de Rokitansky) apresentando sombra acústica posterior secundária a calcificações, fios de cabelo e/ou focos de gordura^(3,5,7). Na tomografia computadorizada, áreas de atenuação de gordura, com ou sem a presença de focos de calcificação, são achados característicos. Na RM, a gordura vista na lesão apresenta-se com sinal hiperintenso em T1 e demonstra perda do sinal nas sequências com saturação de gordura^(3,5,7).

Existem, no entanto, raros casos de TCMs com apresentações atípicas, que muitas vezes se tornam um desafio diagnóstico aos radiologistas^(2,6). Múltiplas pequenas esferas flutuantes em um grande cisto, como observado no presente caso, é uma dessas raras situações^(4,6). Histologicamente, são compostas por queratina, fibrina, hemossiderina, debris sebáceos, cabelos e gordura, sendo a proporção destes componentes variável^(2,6,13). O mecanismo de formação dessas esferas ainda não foi esclarecido, mas especula-se que são compostas de agregação de material sebáceo em torno de um nidus^(2,4,14). A baixa densidade dessas esferas em relação ao conteúdo do cisto permite a mobilidade delas^(2,4,6). A presença dessas múltiplas esferas flutuantes em um grande cisto não foi relatada em outros tumores, sendo considerada um achado patognomônico de TCM^{(2,4,6,14-16)}.

REFERENCES

• ¹
  Rha SE, Byun JY, Jung SE, et al. Atypical CT and MRI manifestations of mature ovarian cystic teratomas. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:743-50.
• ²
  Tandon A, Agarwal R, Tandon R, et al. Multiple intracystic floating balls: an unusual but unique sonographic pattern of mature cystic teratoma. BMJ Case Rep. 2011;2011:bcr0320113962.
• ³
  Park SB, Kim JK, Kim KR, et al. Imaging findings of complications and unusual manifestations of ovarian teratomas. Radiographics. 2008;28:969-83.
• ⁴
  Gürel H, Gürel SA. Ovarian cystic teratoma with a pathognomonic appearance of multiple floating balls: a case report and investigation of common characteristics of the cases in the literature. Fertil Steril. 2008;90:2008.e17-9.
• ⁵
  Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. Radiographics. 2001;21:475-90.
• ⁶
  Tongsong T, Wanapirak C, Khunamornpong S, et al. Numerous intracystic floating balls as a sonographic feature of benign cystic teratoma: report of 5 cases. J Ultrasound Med. 2006;25:1587-91.
• ⁷
  Heo SH, Kim JW, Shin SS, et al. Review of ovarian tumors in children and adolescents: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2014;34:2039-55.
• ⁸
  Salvadori PS, Bomfim LN, von Atzingen AC, et al. Spontaneous rupture of ovarian cystadenocarcinoma: pre- and post-rupture computed tomography evaluation. Radiol Bras. 2015:330-2.
• ⁹
  Lima LLA, Parente RCM, Maestá I, et al. Clinical and radiological correlations in patients with gestational trophoblastic disease. Radiol Bras. 2016;49:241-50.
• ¹⁰
  Guerra LFA, Pessanha LB, Oliveira GA, et al. Endometrial osseous metaplasia: sonographic, radiological and histopathological findings. Radiol Bras. 2016;49:62-3.
• ¹¹
  Queiroz RM, Costa PP, Oliveira NYF, et al. Female urethral diverticulum containing a urothelial carcinoma. Radiol Bras. 2016;49:406-7.
• ¹²
  Manikkavasakar S, Ramachandram A, Ramalho M, et al. Malignant uterine disease with concurrent miometrial contraction at MRI: a possible source of overstaging. Radiol Bras. 2016;49:342-3.
• ¹³
  Donnadieu AC, Deffieux X, Le Ray C, et al. Unusual fast-growing ovarian cystic teratoma during pregnancy presenting with intracystic fat "floating balls" appearance. Fertil Steril. 2006;86:1758-9.
• ¹⁴
  Altinbas SK, Yalvac S, Kandemir O, et al. An unusual growth of ovarian cystic teratoma with multiple floating balls during pregnancy: a case report. J Clin Ultrasound. 2010;38:325-7.
• ¹⁵
  Rao JR, Shah Z, Patwardhan V, et al. Ovarian cystic teratoma: determined phenotypic response of keratocytes and uncommon intracystic floating balls appearance on sonography and computed tomography. J Ultrasound Med. 2002;21:687-91.
• ¹⁶
  Kawamoto S, Sato K, Matsumoto H, et al. Multiple mobile spherules in mature cystic teratoma of the ovary. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:1455-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2017