Trombose da veia renal esquerda, secundária a compressão pelo processo unciforme pancreático, mimetizando síndrome do “quebra-nozes”

Sr. Editor,

Mulher, 40 anos, apresentando dor em faixa no mesogástrio e flanco esquerdo há cinco meses. Perda ponderal de 5 kg após ter tido dengue recente. Negou comorbidades ou uso de anovulatórios. Exame físico: sinal de Giordano à esquerda. Hemograma e urina I normais. Tomografia computadorizada abdominal mostrou compressão da veia renal esquerda (VRE) pelo processo unciforme pancreático contra a aorta, determinando dilatação do segmento proximal, com um trombo luminal (Figuras 1A e 1B), dilatação da rede colateral venosa perirrenal, veias gonadais e varizes pélvicas ipsilaterais (Figuras 1C e 1D). A paciente foi submetida a anticoagulação oral por quatro meses e recusou colocação de stent na VRE.

Figura 1
A,B: TC abdominal contrastada, fase arterial, corte axial e reconstrução sagital, respectivamente, caracterizando trombo no interior da porção proximal da veia renal esquerda (cabeça de seta branca), que apresenta redução do seu calibre no pinçamento aortomesentérico (setas pretas), próximo à sua junção com a veia cava inferior (VC), devido a compressão extrínseca exercida pelo processo unciforme pancreático (asteriscos) contra a aorta (AO). Achado adicional: hipodensidade difusa do parênquima hepático sugerindo infiltração gordurosa. C,D: TC abdominal contrastada, fase arterial, corte axial e reconstrução sagital, respectivamente, identificando dilatação dos vasos pélvicos (cabeças de setas) junto à face lateral esquerda do útero (UT) e da veia gonadal desse lado (seta preta), com veias colaterais ectasiadas no espaço perirrenal ipsilateral (seta branca).

As síndromes compressivas vasculares têm incidência inferior a 1%⁽¹⁾ e representam o encarceramento vascular entre superfícies rígidas, que ocasiona manifestações determinadas por hipertensão, congestão venosa, tromboses ou isquemia arterial^(1–4).

As causas de compressão da VRE incluem formações expansivas retroperitoneais, variações anatômicas e síndrome do “quebra- nozes” (SQN)⁽²⁾. A SQN é habitualmente ocasionada pelo aprisionamento da VRE entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal (pinçamento aortomesentérico)^(1–5). Raramente a VRE é retroaórtica, e ocorrendo compressão entre a aorta e a coluna, é chamada de SQN posterior^(2–4). Fenômeno “quebranozes” corrresponde a esses achados sem correlação clínica^(2–4). A prevalência da SQN é desconhecida, predominando em pacientes hígidos, magros, entre 20–40 anos e mulheres^(1–4). Clinicamente, hematúria é o achado mais comum, seguida por dores no flanco esquerdo, dispareunia, dismenorreia, disúria, varicoceles e varizes pélvicas^(1–5). Excepcionalmente, variações anatômicas pancreáticas comprimem vasos adjacentes, incluindo a VRE^(2,6,7).

Trombose de veia renal (TVR) é comum na síndrome nefrótica e em neonatos gravemente hipotensos. Outras causas: traumas, cirurgias, infecções, neoplasias, vasculites, compressões venosas, contraceptivos e doenças mieloproliferativas. É infrequente em adultos saudáveis, predominando unilateralmente^(8,9). Sua apresentação clínica é semelhante à da SQN, adicionando-se aumento volumétrico renal agudo e atrofia tardia, deterioração progressiva da função renal e complicação com tromboembolismo pulmonar em até 50% dos casos^(5,8,9).

A patofisiologia das tromboses engloba a “tríade de Virchow”: lesão endotelial, estase e hipercoagulabilidade. Geralmente, os eventos trombóticos envolvem pelo menos dois fatores, contudo, apenas um pode ser o suficiente^(5,8,9).

Principais métodos diagnósticos – A ultrassonografia com Doppler, que é não invasiva, afere o calibre venoso e seu fluxo, sendo sugestivo quando excede 100 cm/s, com sensibilidade e especificidade no diagnóstico de SNQ chegando a 78% e 100%, respectivamente^(1–4). Apresenta alta sensibilidade na pesquisa de TVR⁽⁸⁾; entretanto, é examinador-depende e pode não detectar pequenos trombos^(8,9). A angiotomografia tem sensibilidade de 66,7–100% e especificidade de 55,6–100% na SQN^(2–4) e TVR⁽⁸⁾. Avalia o ângulo do pinçamento aortomesentérico, possível compressão e dilatação da VRE, falhas de enchimento, trombos endoluminais ou sinais de trombose crônica como espessamento parietal e calcificações^(1–4,9). Contudo, utiliza radiação e contraste potencialmente nefrotóxico^(8,9). A venografia retrograda é o exame padrão ouro na SQN^(1–4) e TVR⁽⁸⁾. Demonstra o gradiente pressórico maior que 3 mmHg na VRE, e falhas de enchimento representando trombos^(1–4,8). Todavia, é invasiva, podendo desencadear trombose, e usa agente iodado intravenoso⁽⁸⁾.

As opções terapêuticas são: conservadora, reimplantação/ transposição da VRE, stent externo ou interno, autotransplante renal, by-pass gonadocaval e nefrectomia^(1–5), além de anticoagulação e trombectomia se ocorrer TVR^(8–10).

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Abr 2017
• Data do Fascículo
  May-Jun 2017