Aneurisma assintomático do ventrículo esquerdo com trombo intracavitário: um diagnóstico não realizado pelo ecocardiograma

Sr. Editor,

Homem, 63 anos, assintomático, com histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM) e angioplastia há 10 anos. Negou acompanhamento clínico de rotina e por isso foi submetido a um ecocardiograma para avaliação funcional. Foram detectadas dilatação e disfunção moderada do ventrículo esquerdo (VE), porém, com limitação na avaliação do ápice, sem informações sobre presença de aneurisma ou trombo. No prosseguimento, realizou-se angiotomografia de coronárias, para avaliação de reestenose do stent, cujas imagens demonstraram aparente suboclusão distal ao stent na artéria descendente anterior (Figura 1A) e grande aneurisma com afilamento parietal acometendo os segmentos mediais anterior e anterosseptal, apicais septal e anterior e o ápex do VE. Não foi possível detectar importante balonamento sistólico, pois existia um grande trombo atapetando a porção intracavitária e que se confundia com a espessura normal da parede do VE. O trombo tinha aspecto organizado, porém, sem sinais de calcificação, e marcada hipodensidade, aspecto fixo e sem realce pelo meio de contraste, o que deve ter dificultado a avaliação pelo ecocardiograma inicialmente (Figuras 1B e 1C).

Figura 1
A: Angiotomografia de coronárias com reconstrução curva demonstrando provável suboclusão pós-stent (seta). B,C: Tomografia computadorizada cardíaca, no plano longo longitudinal, pseudo-duas câmaras, demonstrando a região do aneurisma do VE com importante afilamento da parede anterior medioapical (2 mm de espessura - linha laranja) e a espessura normal do segmento anterior basal. Grande trombo simulando a espessura normal da parede anterior do VE (verde).

O aneurisma ventricular é complicação grave do infarto transmural do miocárdio (5-38% dos casos), sendo a complicação mecânica mais comum, normalmente evoluindo com limitações físicas e impacto negativo na qualidade de vida^(1-4). É definido como afilamento e dilatação ventricular miocárdica, com margens distintas, levando a acinesia ou discinesia de um ou mais segmentos miocárdicos durante a contração ventricular^(1,2-5). Geralmente acomete a região anteroapical do VE, em razão do suprimento sanguíneo da parede anterior ser altamente dependente da artéria descendente anterior^(2,3). O desenvolvimento ocorre no período de dois a dez dias após o IAM, sendo aparente no primeiro ano após o infarto, com incidência de 30-35% nos pacientes que sofreram IAM^(4-6). Como achado secundário, o trombo intracavitário acomete cerca de 40-60% dos pacientes⁽⁴⁾ e decorre do processo inflamatório na região endocárdica acometida pelo IAM, estando relacionado à hipocinesia e à hipercoagulabilidade existente no infarto, aumentando o risco de evento tromboembólico após o terceiro mês, nos aneurismas ventriculares.

Os sintomas do aneurisma de VE são amplos, variando desde casos assintomáticos, surgimento de dispneia, insuficiência cardíaca e angina, até manifestações mais graves, como edema agudo de pulmão, tromboembolismo e ruptura ventricular^(5-7). No tratamento dos casos graves refratários, as técnicas cirúrgicas são indicadas, tais como a plicatura, excisão e sutura, imbricação e interposição de patch⁽⁸⁾. No caso aqui apresentado, apesar da extensa área de discinesia do VE, com formação de aneurisma e trombo intracavitário aderido, o paciente evoluiu assintomático, apresentação pouco frequente em aneurismas exuberantes, sendo diagnosticado somente após realização de angiotomografia de coronárias, método não invasivo que não apenas permite o diagnóstico, mas também fornece medidas precisas e pode ser usado no seguimento pós-operatório^(1,4-6,9-11). Exames de rastreamento usuais (ecocardiograma) frequentemente não conseguem avaliar o ápice, mesmo com uma boa janela de acesso^(1,2,7). A angiotomografia das coronárias, além de realizar o diagnóstico, foi capaz de promover a adesão ao tratamento pelo paciente.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2018