Obstrução intestinal por fitobezoar em paciente com antecedente de gastroplastia

Sr. Editor,

Paciente do sexo feminino, 28 anos, com antecedente de gastroplastia há um ano, apresentando dor abdominal há um dia após ingesta de grande quantidade de jaca. Exame físico: dor à palpação difusa, descompressão brusca positiva e ruídos hidroaéreos ausentes. Tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve demonstrou sinais de obstrução intestinal. Durante o ato cirúrgico constatou-se presença de conteúdo intraluminal impactado na anastomose distal do bypass gástrico, compatível com fitobezoar ("bolo" de jaca - Figura 1).

Figura 1
TC do abdome e pelve, com contraste intravenoso. A: Imagem no plano axial mostrando sinais de gastroplastia (seta) e pequena quantidade de líquido periesplênico. B: Imagem no plano axial demonstrando distensão da alça jejunal relacionada à anastomose entérica, destacando-se acúmulo de material com baixa atenuação intraluminal, correspondente ao fitobezoar (seta). C: Reconstrução no plano coronal confirmando os sinais de obstrução intestinal e destacando, mais uma vez, a distensão significativa da alça delgada que participa da anastomose entérica, com acúmulo do material com baixa atenuação em seu interior (fitobezoar - seta). D: Espécime cirúrgico. Material retirado do interior da alça jejunal relacionada à anastomose cirúrgica, caracterizado por bolo de fibras vegetais conglomeradas, não digeridas (fitobezoar - jaca).

Bezoar representa coleção de material exógeno, não digerido, que se acumula no trato gastrintestinal, frequentemente no estômago ou íleo, causando obstrução intestinal⁽¹⁾. A sua formação está associada a fatores predisponentes, como mastigação inadequada, perturbações psiquiátricas e distúrbios da motilidade.

A classificação dos bezoares baseia-se em suas composições, como fitobezoar (fibras vegetais), lactobezoar (lácteos) e tricobezoar (cabelo). Os fitobezoares, cerca de 40% dos bezoares, são compostos por materiais de origem vegetal que não são digeridos pelos seres humanos (sementes, cascas, raízes, etc.). Seu desenvolvimento é um processo multifatorial. Além de dieta vegetariana, os pacientes gastrectomizados, que mastigam inadequadamente e com hipomotilidade ou hipocloridria gástricas, têm maior propensão a desenvolver fitobezoares. Cirurgia gástrica prévia também é fator de risco, por reduzir a área de digestão estomacal e a secreção ácida, causando má digestão e passagem de materiais mais volumosos, aglomerados, para o intestino delgado^(1-3). Fitobezoares podem ocorrer também em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. Além dos fatores já citados de seu desenvolvimento, as suturas com fios inabsorvíveis podem exercer papel de âncora para fibras vegetais, resultando em aglomeração destas na anastomose. Quando há formação do fitobezoar, 60% dos casos evoluem com obstrução intestinal.

Para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo, a TC é o exame de escolha, pois além de ser rápida, oferece imagens de alta resolução para confirmar o quadro obstrutivo, permitindo, muitas vezes, identificar o fator etiológico. Os achados de TC nos quadros de obstrução intestinal são caracterizados por alças intestinais proximais dilatadas, com calibre maior que 2,5 cm, alças distais colapsadas ou desproporcionalmente menores (comparadas às proximais) e presença de níveis hidroaéreos intraluminais^(2,4).

O diagnóstico de fitobezoar deve ser considerado nos casos de obstrução intestinal com presença de massa focal intraluminal obstrutiva, de baixa densidade e contendo imagens sugestivas de bolhas de ar em sua composição^(2,4). A modificação da janela de visualização, variando-se amplitude e centro, pode facilitar a identificação do aspecto característico do bezoar, referido por alguns como "miolo de pão". Os diferenciais podem incluir corpos estranhos, abscessos e bolo de Ascaris; quando em uma alça colônica, fecaloma também deve ser considerado.

A jaca é comum nas regiões Norte e Nordeste do Brasil. Seu potencial de formar fitobezoares deve-se à grande concentração de fibras, além da presença de outros componentes como cálcio, fósforo e ferro⁽⁵⁾.

Concluindo. todo radiologista deve estar atento na avaliação de quadros intestinais obstrutivos em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica quanto à possibilidade de bezoares como causa. A suspeita clínica pré-operatória otimiza os resultados cirúrgicos.

REFERENCES

• ¹
  Oh SH, Namgung H, Park MH, et al. Bezoar-induced small bowel obstruction. J Korean Soc Coloproctol. 2012;28:89-93.
• ²
  Ripollés T, García-Aguayo J, Martínez MJ, et al. Gastrointestinal bezoars: sonographic and CT characteristics. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:65-9.
• ³
  Ferraz AAB, Sá VCT, Arruda PCL, et al. Obstrução gastrointestinal por fitobezoar na cirurgia bariátrica. Rev Col Bras Cir. 2006;33:35-8.
• ⁴
  Freire Filho EO, Jesus PEM, D'Ippolito G, et al. Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Radiol Bras. 2006;39:51-62.
• ⁵
  Lemos DM, Sousa EP, Sousa FC, et al. Propriedades físico-químicas e químicas de duas variedades de jaca. Revista Verde de Agroecologia e Desenvolvimento Sustentável. 2012;7:90-3.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Abr 2019
• Data do Fascículo
  Mar-Apr 2019

Histórico

• Recebido
  18 Set 2017
• Aceito
  19 Out 2017