Criptococose pulmonar simulando captação neoplásica na PET/CT

Sr. Editor,

Paciente de 64 anos de idade, não tabagista, queixando-se de tosse crônica e perda ponderal, sem febre ou outras alterações ao exame físico. A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET/CT) mostrou formação com atenuação de partes moles, espiculada, situada no segmento anterior do lobo superior direito, com base de implantação na cissura horizontal e extensão pleural, medindo 3,2 x 2,2 x 1,2 cm, com maximum standardized uptake value (SUV) de 5,5, alteração com alto metabolismo glicolítico (Figura 1A-C). A paciente foi submetida a biópsia pulmonar e análise histopatológica, que demonstrou criptococose (Figura 1D).

Figura 1
A-C: PET/CT mostrando formação com atenuação de partes moles, espiculada, situada no segmento anterior do lobo superior direito, com base de implantação na cissura horizontal e com extensão pleural (setas), com SUV de 5,5. D: Lâmina histológica, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 10×, da lesão pulmonar biopsiada demonstrando estruturas arredondadas com cápsula basofílica (asteriscos), associadas a fragmentação nuclear de células inflamatórias, macrófagos e células gigantes multinucleadas (setas). Pesquisa histoquímica com técnicas de mucicarmim e Grocott confirmaram a presença de criptococos.

A criptococose pulmonar é causada pelo fungo do gênero Cryptococcus (C. neoformans e C. gattii), unimórfico encapsulado de distribuição mundial, particularmente em solo contaminado com excrementos de pombos e madeira em decomposição. A infecção ocorre por meio da inalação de partículas criptocócicas aerossolizadas, embora a pneumonia seja relativamente pouco frequente em indivíduos infectados. Na verdade, a infecção do sistema nervoso central após disseminação hematogênica é mais comum do que a pneumonia^1-4.

A doença possui apresentações clínica e patológica variáveis e pode manifestar-se tanto em pacientes com a imunidade normal como em pacientes imunocomprometidos, que representam a maioria dos casos, com ampla variedade de anormalidades radiológicas. As principais características a serem identificadas, por meio da tomografia computadorizada, são: localização e distribuição, apresentação nodular solitária ou múltipla que podem evoluir para confluência ou escavação, consolidação segmentar ou massas infiltrativas, linfonodomegalias hilares e/ou mediastinais, derrame pleural, infiltrado reticular ou nodular, opacidades lineares e espessamento septal e se há lesões endobrônquicas^2-4. O diagnóstico da criptococose pulmonar é difícil porque os organismos frequentemente colonizam as vias aéreas superiores, e os sintomas e as manifestações radiológicas não são específicos⁴.

A PET/CT desempenha papel complementar, e aproximadamente 60% dos pacientes podem mostrar maior captação de 2-desoxi-2-⁽¹⁸ F)fluoro-D-glicose do que a captação sanguínea mediastinal. O SUV, uma medida calculada da captação deste contraste, foi utilizado numa tentativa para diferenciar a causa subjacente de tais lesões, sendo de fundamental importância o conhecimento das distribuições fisiológicas e variantes, a fim de minimizar os erros de interpretação^1,5,6. SUVs baixos (≤ 2,5) são vistos mais frequentemente em lesões benignas, enquanto altos valores de absorção (> 2,5) são mais frequentes em lesões malignas^1,5. Sharma et al.¹ demonstraram que o SUV de lesões criptocócicas pode variar de 0,93 a 11,6.

Potenciais armadilhas devem ser lembradas quando PET/CT é utilizada para diferenciar nódulos pulmonares e para discriminar a infecção de malignidade, especialmente em áreas em que a prevalência da infecção granulomatosa é elevada, assim como pacientes imunocomprometidos^7,8. Lesões inflamatórias/infecciosas podem ter taxas metabólicas aumentadas e ser interpretadas erroneamente como lesões malignas^5,6,8, configurando um desafio diagnóstico⁶.

Em razão da grande variabilidade dos valores de SUV, a correlação clínica, os fatores de risco para o desenvolvimento de câncer e a localização geográfica, associados aos achados da PET/CT, tornam-se fundamentais na elucidação diagnóstica, embora a biópsia pulmonar seja, usualmente, necessária^1,5,8.

REFERENCES

• ¹
  Sharma P, Mukherjee A, Karunanithi S, et al. Potential role of 18F-FDG PET/CT in patients with fungal infections. AJR Am J Roentgenol. 2014;203:180-9.
• ²
  Lindell RM, Hartman TE, Nadrous HF, et al. Pulmonary cryptococcosis: CT findings in immunocompetent patients. Radiology. 2005;236:326-31.
• ³
  Fox DL, Müller NL. Pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients: CT findings in 12 patients. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:622-6.
• ⁴
  Lee WY, Wu JT, Jeng CM, et al. CT findings of pulmonary cryptococcosis: a series of 12 cases. Chin J Radiol. 2005;30:319-25.
• ⁵
  , Truong MT, Ko JP, Rossi SE, et al. Update in the evaluation of the solitary pulmonary nodule. Radiographics. 2014;34:1658-79.
• ⁶
  Mosmann MP, Borba MA, Macedo FPN, et al. Solitary pulmonary nodule and 18F-FDG PET/CT. Part 1: epidemiology, morphological evaluation and cancer probability. Radiol Bras. 2016;49:35-42.
• ⁷
  Hsu CH, Lee CM, Wang FC, et al. F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in pulmonary cryptococcoma. Clin Nucl Med. 2003;28:791-3.
• ⁸
  Deppen S, Putnam JB Jr, Andrade G, et al. Accuracy of FDG-PET to diagnose lung cancer in a region of endemic granulomatous disease. Ann Thorac Surg. 2011;92:428-32.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2018