Delirium pós-operatório em idosos

Delirium postoperatorio en ancianos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postoperative delirium is a common complication in the elderly whose pathophysiology is not well known. It seems to be related to central cholinergic activity. A literature review was undertaken to describe the etiology, diagnosis, prophylactic strategies, and treatment of postoperative delirium. CONTENTS: Probable etiologies, diagnosis, prophylaxis, and treatment of postoperative delirium in the elderly were described. CONCLUSIONS: The incidence of postoperative delirium is higher in the elderly, and prophylactic measures should be taken to reduce the mortality associated with this complication.

COMPLICATIONS; SURGERY

ARTIGO DIVERSO

Delirium pós-operatório em idosos^*

Delirium postoperatorio en ancianos

Fabiano Timbó Barbosa, TSA^I; Rafael Martins da Cunha^II; André Luiz Carvalho Leme Teixeira Pinto, TSA^III

^IAnestesiologista da Unidade de Emergência Armando Lages e do Hospital Escola Doutor José Carneiro; Médico Intensivista da Clínica Santa Juliana; Especialista em Docência para o Ensino Superior; Tutor da Liga de Anestesia, Dor e Terapia Intensiva de Alagoas

^IIProfessor de Farmacologia do Centro de Ensino Superior de Maceió; Professor Convidado de Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas; Anestesiologista do Hospital Unimed, Maceió; Tutor da Liga de Anestesia, Dor e Terapia Intensiva de Alagoas

^IIIProfessor Honorário da Liga de Anestesia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas; Título de Médico Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Louis Pasteur, Estrasburgo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O delirium pós-operatório é complicação comum na faixa etária avançada, tem fisiopatologia pobremente esclarecida e tem como um dos sintomas o delírio. O delírio parece estar relacionado com a atividade colinérgica central. O objetivo deste artigo foi descrever a etiologia, o diagnóstico, as estratégias de prevenção e o tratamento do delirium pós-operatório por meio da revisão de literatura.

CONTEÚDO: Foram descritos as prováveis etiologias, o diagnóstico, a prevenção e o tratamento do delirium pós-operatório em idosos.

CONCLUSÕES: A incidência de delirium pós-operatório é maior nos pacientes idosos e as estratégias de prevenção devem ser utilizadas para redução da mortalidade associada a essa complicação anestésico-cirúrgica.

Unitermos: CIRURGIA: idosos; COMPLICAÇÕES: delirium, delírio.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El delirium postoperatorio es una complicación común en la franja etaria avanzada, tiene una fisiopatología muy mal aclarada y posee como uno de los síntomas, el delirio. El delirio parece estar relacionado con la actividad colinérgica central. El objetivo de este artículo fue describir la etiología, el diagnóstico, y las estrategias de prevención y tratamiento del delirium postoperatorio a través de la revisión de la literatura.

CONTENIDO: Se describieron las probables etiologías, diagnóstico, prevención y tratamiento del delirium postoperatorio en ancianos.

CONCLUSIONES: La incidencia de delirium postoperatorio es mayor en los pacientes ancianos y las estrategias de prevención deben ser utilizadas para la reducción de la mortalidad asociada a esa complicación anestésico-quirúrgica.

INTRODUÇÃO

Os avanços nas técnicas cirúrgicas e nos cuidados anestésicos resultaram em substancial redução na mortalidade e morbidade perioperatória nos idosos ¹. Pacientes com múltiplas doenças associadas são agora encaminhados a tratamento cirúrgico em período mais tardio de suas vidas ¹. Desde 1950 que já se reconhece algum grau de disfunção cognitiva após a anestesia geral em alguns pacientes ² sendo a idade avançada o principal fator de risco relacionado com esse evento transitório ^2-4.

A deterioração cognitiva pós-operatória pode ser classificada em duas categorias principais: o delirium e a disfunção neurocognitiva moderada, conhecida na literatura como disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) ⁵. O delirium é uma entidade clínica transitória que tem sido associada a aumento da mortalidade ⁶ e a DCPO é uma condição caracterizada pelo prejuízo na memória, concentração, compreensão da linguagem e integração social ^2,7.

O objetivo deste artigo foi descrever a etiologia, o diagnóstico, as estratégias de prevenção e o tratamento do delirium pós-operatório por meio da revisão de literatura.

DELIRIUM PÓS-OPERTÓRIO

Em geral, os idosos emergem da anestesia vagarosamente, demonstram coerência na recuperação pós-anestésica e recebem alta sem intercorrências, porém alguns apresentam estado confusional após esse período de lucidez, conhecido como delirium pós-operatório (DPO), que pode estar presente desde horas até dias após o término do procedimento ⁸. O DPO pode ser definido então como distúrbio transitório e flutuante da consciência, atenção, cognição e da percepção que complica a evolução de até 36,8% dos pacientes cirúrgicos ⁹.

A incidência varia de acordo com o tipo de operação ^6,8,10. Após intervenções cirúrgicas cardíacas de grande porte a incidência é de 47% ⁶, após procedimentos de cirurgia geral 10% ⁶, após operações ortopédicas chega a ser de 50% ⁶ e, especificamente, após tratamento cirúrgico de fratura de quadril nos idosos pode ser tão alta quanto 62% ^8,10. A circulação extracorpórea parece ser outro fator risco fortemente associado ao comprometimento da função cognitiva pós-operatória ^9,11-14 e altas doses de fentanil parecem ser protetoras dessa deterioração nas operações cardíacas de grande porte ¹¹.

A mortalidade associada ao DPO é de 13% ⁶. Cerca de 72% dos pacientes idosos com DPO morrem dentro de cinco anos após o procedimento cirúrgico comparado com 34,7% dos que permanecem lúcidos durante todo o pós-operatório ⁶. O DPO também está associado ao aumento do tempo de internação hospitalar, das complicações, dos custos ^6,15, além de apresentar um impacto negativo na qualidade de vida dos idosos ¹⁵.

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

A verdadeira etiologia do DPO permanece não completamente esclarecida, mas alguns pontos têm sido relacionados como prováveis causadores (Tabela I) ^1,6.

A fisiopatologia do delirium permanece desconhecida, mas algumas hipóteses foram sugeridas, como distúrbio na atividade glutamatérgica ¹⁵, diminuição da atividade colinérgica muscarínica ^1,6,8,9,15, aumento da atividade dopaminérgica ⁹ e na combinação dessas duas últimas ⁹.

Há cinco tipos de receptores muscarínicos envolvidos na regulação do sistema nervoso e na homeostase circulatória ⁶. Eles são responsáveis pela regulação da consciência, função cognitiva, percepção da dor e contribuem com a regulação da função circulatória ⁶. A supressão das células colinérgicas é, em parte, um dos mecanismos responsáveis pela anestesia ⁶, por isso a anestesia geral tem sido implicada como fator de risco para DPO ^4,6,15. O propofol e os agentes voláteis inibem os receptores colinérgicos enquanto o atracúrio e o seu metabólito laudanosina ativam esses receptores ⁴. A morfina antagoniza os receptores muscarínicos M1, M2 e M3 em doses clínicas, o fentanil é antagonista competitivo forte de M3 e o remifentanil não altera muito a liberação de acetilcolina ⁶.

O uso de fármacos com atividade anticolinérgica também corrobora a hipótese colinérgica do delirium ^1,16 e a fisostigmina, que possui ação colinérgica central, já foi utilizada no tratamento de pacientes que apresentaram o sintoma delírio com sucesso ¹⁶. O modelo colinérgico também tem recebido suporte na observação do aparecimento de delirium em idosos hospitalizados que receberam difenidramina ⁹.

O trauma cirúrgico leva a distúrbio neuroendócrino, já bem conhecido com liberação de cortisol e citocinas e diminuição da atividade dos hormônios da tireóide ¹. Mudanças nos níveis hormonais promovem alteração na concentração de aminoácidos neurotransmissores e também podem levar ao quadro de delirium ¹⁷. Há associação relatada na literatura entre prejuízo na função cognitiva e altos níveis de cortisol ^18,19.

Outros fatores de risco além da idade avançada, circulação extracorpórea e da anestesia geral são: história de abuso de álcool ⁶, pobre estado cognitivo e funcional ^1,6, tipos de procedimentos cirúrgicos ⁶, uso de fármacos com atividade anticolinérgica ¹, demência ¹, depressão ¹, psicose ¹, deficiência nutricional ^1,6, baixo nível educacional ⁴, reoperação ⁴, infecção operatória ⁴ e complicações respiratórias ⁴.

A hipotensão arterial sistêmica ¹⁹, hipotermia ¹⁹ e hipoxemia leve ¹ não são considerados fatores de risco embora não haja unanimidade entre os autores ¹.

DIAGNÓSTICO

As manifestações clínica do DPO incluem ¹: delírio, desorientação, dificuldade na linguagem, prejuízo no aprendizado e na memória. Distúrbios emocionais podem estar proeminentes, como ¹ ansiedade, medo, irritabilidade, raiva e depressão. Ilusão e alucinação também podem estar presentes ⁸. Os pacientes podem relatar falha na execução de tarefas mentais simples que executavam sem dificuldade antes da anestesia, como ¹⁹ fazer palavras cruzadas e movimentar-se de uma sala para outra sem lembrar a motivação para tal deslocamento. A intensidade dos sintomas pode variar durante o dia ⁹ e as manifestações clínicas podem durar dias ou semanas ¹.

A história clínica deve ser complementada com exame físico, com solicitação de exames complementares para a exclusão das causas associadas a doenças e a intoxicação medicamentosa e com as escalas para avaliação do estado cognitivo ¹. As escalas mais utilizadas são: Confusion Assessment Method - CAM que foi validada para o português (Tabela II ) ^1,16 e o Mini Mental State Examination ^10,20.

A presença dos itens 1 e 2 com os itens 3 ou 4 já fazem o diagnóstico de delirium ¹⁶. Após o diagnóstico sindrômico deve-se dar ênfase ao diagnóstico etiológico ¹⁶.

O Mini Mental State Examination é um teste que avalia a orientação, o registro, a memória, a capacidade de atenção e cálculo e a linguagem ²⁰. A pontuação de 20 ou menos em um total permitido de 30 pontos indica demência ²⁰. A sensibilidade do teste é de 80% e a especificidade, 98% ¹⁰.

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

É provável que a prevenção do delirium seja a estratégia mais eficaz para reduzir sua incidência ¹. Os princípios da profilaxia são ¹: avaliação e tratamento das doenças associadas, história detalhada do uso de medicações correntes, história pregressa de uso de álcool e outras drogas, não utilizar no pré- e no intra-operatório fármacos com ação anticolinérgicas, evitar desidratação, manter o equilíbrio eletrolítico, evitar dor e dar suporte a síndrome de abstinência. Vários estudos têm demonstrado que combinações de várias estratégias reduzem a incidência do delirium em pacientes idosos após o procedimento anestésico-cirúrgico ²¹.

Os pacientes com estado físico maior que ASA II têm maior incidência de DPO ¹. A otimização do estado clínico pré-operatório reduz a incidência do DPO ¹. Os antidepressivos utilizados cronicamente não devem ser suspensos ²².

Embora a hipoxemia e a hipotensão arterial sistêmica não sejam aceitas universalmente como fatores de risco parece razoável evitar a ocorrência desses eventos durante a anestesia ¹.

TRATAMENTO

O tratamento do DPO tem como base primariamente o reconhecimento e adequado manuseio das prováveis causas ¹. De início, pode-se solicitar ¹: glicemia, níveis sangüíneos de eletrólitos, gasometria arterial, radiografia de tórax, hemograma e cultura sangüínea ¹. Deve-se tratar a dor ¹, usar haloperidol ^1,8 ou clorpromazina ¹ nos casos de agitação e benzodiazepínicos nos casos de abstinência alcoólica ⁸.

O haloperidol pode ser usado pela via venosa na dose de 0,5 a 1,0 mg a cada 15 minutos até que a agitação tenha sido controlada ⁸. Se a via escolhida for a intramuscular a dose pode variar de 2,0 a 10,0 mg com intervalo entre as doses de 90 minutos ⁸. O efeito colateral mais temido é a sedação excessiva ⁸. A meia-vida de eliminação do haloperidol no idoso pode chegar até 72 horas ⁸.

Tratamento de suporte com adequada ventilação, oxigenação e estabilização dos parâmetros hemodinâmicos parece ser prudente e também deve ser executada ¹.

A fisostigmina tem sido usada para reverter os efeitos centrais dos anticolinérgicos com sucesso e pode também ser utilizada no tratamento ¹.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O delirium é uma síndrome que ocorre no pós-operatório com mais freqüência em idosos, podendo durar dias ou semanas ¹. A condição médica pré-operatória, o estado cognitivo, os fatores psicológicos e a idade podem predispor o paciente ao delirium ¹. A prevenção é a conduta mais eficaz, uma vez que o tratamento após o quadro já instalado não apresenta um elevado índice de sucesso ¹.

A incidência de delirium pós-operatório é maior nos pacientes idosos e as estratégias de prevenção devem ser utilizadas para redução da mortalidade associada a essa complicação anestésico-cirúrgica.

Apresentado em 5 de setembro de 2007

Aceito para publicação em 18 de agosto de 2008

* Recebido da Unidade de Emergência Doutor Armando Lages, Maceió, AL

• 01. Bekker AY, Weeks EJ - Cognitive function after anaesthesia in the elderly. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2003;17:259-272.
• 02. Hudetz JA, Iqbal Z, Gandhi SD et al. - Postoperative cognitive dysfunction in older patients with a history of alcohol abuse. Anesthesiology, 2007;106:423-430.
• 03. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM et al. - Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand, 2003;47:260-266.
• 04. Anwer HMF, Swelem SE, El-Sheshai A et al. - Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients. Middle East J Anesth, 2006;18:1123-1138.
• 05. Rasmusssen LS - Postoperative cognitive decline: the extent of the problem. Acta Anaesthesiol Belgica, 1999;50:199-204.
• 06. Praticò C, Quattrone D, Lucanto T et al. - Drugs of anesthesia acting on central cholinergic system may cause post-operative cognitive dysfunction and delirium. Med Hypotheses, 2005;65: 972-982.
• 07. Moller JT - Cerebral dysfunction after anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;110:13-16.
• 08. Silverstein JH, Timberger M, Reich DL et al. - Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly. Anesthesiology, 2007;106:622 628.
• 09. Bryson GL, Wyand A - Evidence-based clinical update: general anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can J Anesth, 2006;53:669-677.
• 10. Papaioannou A, Fraidakis O, Michaloudis D et al. - The impact of the type of anaesthesia on cognitive status and delirium during the first postoperative days in elderly patients. Eur J Anaesthesiol, 2005;22:492-499.
• 11. Silbert BS, Scott DA, Evered LA et al. - A comparison of the effect of high- and low-dose fentanyl on the incidence of postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery in the elderly. Anesthesiology, 2006;104:1137-1145.
• 12. Abildstrom H, Rasmussen LS, Rentowl P et al. - Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand, 2000;44:1246-1251.
• 13. Rohan D, Buggy DJ, Crowley S et al. - Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction 24 hr after minor surgery in the elderly. Can J Anesth, 2005;52:137-142.
• 14. Newman S, Stygall J, Hirani S et al. - Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery. A systematic review. Anesthesiology, 2007;106:572-590.
• 15. Mackensen GB, Geld AW - Postoperative cognitive deficits: more questions than answers. Euro J Anaesthesiol, 2004;21: 85-88.
• 16. Ruiz-Neto PP, Moreira NA, Furlaneto ME - Delírio pós-anestésico. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:242-250.
• 17. Stoudemire A, Anfinson T, Edwards J - Corticosteroid-induced delirium and dependency. Gen Hosp Psychiatry, 1996;18:196-202.
• 18. Rasmussen LS, O'Brien JT, Silverstein JH et al. - Is peri-operative cortisol secretion related to postoperative cognitive dysfunction? Acta Anaesthesiol Scand, 2005;49:1225-1231.
• 19. Hanning CD - Postoperative cognitive dysfunction. BJA, 2005; 95:82-87.
• 20. Alzheimer's Society - Mini Mental State Examination. Disponível em: <http://www.alzheimers.org.uk>. Acesso em: 08/08/07.
• 21. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA et al. - A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med, 1999;340:669-676.
• 22. Kudol A, Katagai H, Takazawa T - Antidepressant treatment for chronic depressed patients should not be discontinued before anaesthesia. Can J Anesth, 2002;49:13-18.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Nov 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Aceito
  18 Ago 2008
• Recebido
  05 Set 2007