Estudo comparativo da analgesia entre bupivacaína e morfina intra-articular em osteoartrite de joelho

Estudio comparativo de la analgesia entre bupivacaína y morfina intra-articular en osteoartritis de la rodilla

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Osteoarthritis is the most common joint disease among elderly people. This study aimed at comparing the analgesic effects of intra-articular bupivacaine and morphine in knee osteoarthritis patients. METHODS: Thirty-nine patients were included in this randomized double-blind study and divided in two groups: G1 (n = 18) patients were given intra-articular 1 mg (1 mL) morphine diluted in 9 mL of 0.9% saline, while G2 (n = 21) received intra-articular 25 mg (10 mL) of 0.25% plain bupivacaine. Pain intensity was evaluated by numerical and verbal scale at 0, 30, 60 minutes and 7 days at rest and in movement. Evaluated parameters were analgesic supplementation requirement with paracetamol (500 mg), total analgesic dose throughout the study, analgesia duration and quality (according to patient). RESULTS: From 39 patients, 31 have completed the study. There has been no significant difference in pain intensity at rest and in movement between groups in all studied moments. There has been no difference between groups in time between solution administration and need for analgesic supplementation. Mean paracetamol dose in the first day was 796 mg for G1 and 950 mg for G2; supplementation during the week was 3578 mg for G1 and 5333 mg for G2. CONCLUSIONS: The analgesic effect of intra-articular 1 mg morphine and 25 mg of 0.25% plain bupivacaine was similar.

ANALGESIA; ANALGESICS; ANALGESICS; ANESTHETICS; ANESTHETICS; PAIN; PAIN

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo da analgesia entre bupivacaína e morfina intra-articular em osteoartrite de joelho ^*

Estudio comparativo de la analgesia entre bupivacaína y morfina intra-articular en osteoartritis de la rodilla

Miriam C B Gazi^I; Adriana Machado Issy^II; Rioko Kimiko Sakata, TSA^II

^IEspecialista em Dor e Anestesiologista da UNIFESP

^IIProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A osteoartrite é a mais freqüente entre as doenças articulares em pessoas idosas. O objetivo do estudo foi comparar o efeito analgésico da bupivacaína e da morfina por via intra-articular em pacientes portadores de osteoartrite de joelho.

MÉTODO: Foram avaliados 39 pacientes em estudo duplamente encoberto, divididos de forma aleatória, em dois grupos: os do G1 (n = 18) receberam 1 mg (1 mL) de morfina diluída em 9 mL de solução fisiológica a 0,9% e os do G2 (n = 21), 25 mg (10 mL) de bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, por via intra-articular. A intensidade da dor foi avaliada pela escala numérica e verbal nos momentos 0, 30, 60 minutos e 7 dias, em repouso e em movimento. Foram avaliados a necessidade de complementação analgésica com paracetamol (500 mg), a dose total de analgésico utilizado, a duração da analgesia e a qualidade da analgesia (pelo paciente).

RESULTADOS: Dos 39 pacientes, 31 completaram o estudo. Não houve diferença significativa da intensidade da dor em repouso e em movimento entre os dois grupos nos momentos estudados. Não houve diferença entre os dois grupos no tempo entre a administração da solução e a necessidade de complementação analgésica. A dose média do paracetamol utilizada no primeiro dia da semana foi de 796 mg do G1 e de 950 mg no G2; a complementação na semana foi de 3578 mg no G1 e 5333 mg no G2.

CONCLUSÕES: O efeito analgésico de 1 mg de morfina e de 25 mg de bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor intra-articular foram semelhantes.

Unitermos: ANALGESIA: intra-articular; ANALGÉSICOS, Opióide: morfina; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; DOR, Crônica: osteoartrite

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La osteoartritis es la más frecuente entre las enfermedades articulares en personas de edad. El objetivo del estudio fue comparar el efecto analgésico de la bupivacaína y de la morfina por vía intra-articular en pacientes portadores de osteoartritis de rodilla.

MÉTODO: Fueron evaluados 39 pacientes en estudio doblemente encubierto, divididos de forma aleatoria, en dos grupos: los del G1 (n = 18) recibieron 1 mg (1 mL) de morfina diluida en 9 mL de solución fisiológica a 0,9% y los del G2 (n = 21) 25 mg (10 mL) de bupivacaína a 0,25% sin vasoconstrictor, por vía intra-articular. La intensidad del dolor fue evaluada por la escala numérica y verbal en los tiempos 0, 30, 60 minutos y 7 días, en reposo y en movimiento. Fueron evaluados la necesidad de complementación analgésica con paracetamol (500 mg), la dosis total de analgésico utilizado, la duración de la analgesia y la calidad de la analgesia (por el paciente).

RESULTADOS: De los 39 pacientes estudiados, 31 completaron el estudio. No hubo diferencia significativa de la intensidad del dolor en reposo y en movimiento entre los dos grupos en los tiempos estudiados. No hubo diferencia entre los dos grupos en el tiempo entre la administración de la solución y la necesidad de complementación analgésica. La dosis media del paracetamol utilizada en el primer día de la semana fue de 796 mg del G1 y de 950 mg en el G2; la complementación en la semana fue de 3578 mg G1 y 5333 mg en el G2.

CONCLUSIONES: El efecto analgésico de 1 mg de morfina y de 25 mg de bupivacaína a 0,25% sin vasoconstrictor intra-articular fueron semejantes.

INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) primária é uma doença crônica de causa desconhecida, patogenia obscura e cuja prevalência aumenta na população idosa. Acomete as articulações sinoviais, principalmente as submetidas à carga, sendo o joelho o mais freqüentemente atingido ¹. Pode causar dor e incapacidade em grande porcentagem de pessoas idosas.

A dor crônica decorrente da osteoartrite provoca um intenso impacto em idosos com várias conseqüências: depressão, diminuição da socialização, alterações no padrão de sono, dificuldade de deambulação e aumento da procura do sistema de saúde.

A dor da osteoartrite pode ser tratada com antiinflamatórios, opióides, acupuntura, Laser, estimulação elétrica transcutânea, capsaicina e ultra-som. Mesmo com associação desses tratamentos, pode não haver alívio da dor, sendo indicada injeção de medicamentos intra-articular. Diversos fármacos são indicados para injeção intra-articular; o mais usado é o corticosteróide, com eficácia analgésica comprovada, porém com efeitos colaterais.

Com a descoberta de receptores periféricos, os opióides vêm sendo utilizados por via intra-articular, apesar de não existirem estudos controlados que comprovem sua eficácia por essa via para a dor de osteoartrite.

O objetivo deste estudo foi comparar o efeito analgésico da bupivacaína e da morfina por via intra-articular em pacientes portadores de osteoartrite de joelho.

MÉTODO

Após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo e assinatura do Termo de Consentimento, foram estudados 39 pacientes de ambos os sexos, idade igual ou superior a 50 anos; com diagnóstico clínico e radiológico de OA de joelhos, duração da dor maior que três meses, em repouso ou em movimento e intensidade de dor maior que três pela escala numérica de zero a dez.

Foram excluídos do estudo os pacientes que estavam na fase aguda da doença; portadores de doença hematológica, metabólica, inflamatória, infecciosa ou tumoral; com cirurgia prévia no joelho ou quadril decorrente da doença; com OA de quadril sintomática e incapacitante e pacientes que utilizaram opióide 24 horas antes do estudo.

O estudo foi aleatório e duplamente encoberto. Os pacientes foram divididos em dois grupos: os do G1 (n = 18) receberam 1 mg (1 mL) de morfina diluído em 9 mL de solução fisiológica a 0,9% e os do G2 (n = 21), 25 mg (10 mL) de bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, por via intra-articular. Os pacientes foram mantidos sentados, com flexão da articulação. Após anti-sepsia foi feita punção entre a face medial da patela e o côndilo femoral, com agulha 25G através da pele, tecido celular subcutâneo, cápsula articular e atingindo o espaço intra-articular, onde a solução foi injetada lentamente.

Foram avaliados os seguintes dados: intensidade da dor em repouso e ao movimento, pela escala numérica (antes, 30 min, 60 min e 7 dias após a administração da medicação) e pela escala verbal (durante 7dias); duração analgésica em repouso e em movimento (30 min, 60 min e 7 dias); a necessidade da primeira dose de analgésico e a dose total de analgésico (paracetamol 500 mg) complementar necessária em 7 dias.

Além disso, foi avaliada pelo paciente a qualidade da analgesia (E = excelente, B = boa, R = regular, P = péssima) 30 min, 60 min e 7 dias após a administração da medicação.

Os resultados foram analisados pelos testes estatísticos de Mann-Whitney, de Friedman, de Kruskal-Wallis e o Exato de Fisher, levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas. O nível de significância estatística foi fixado em p < 0,05.

RESULTADOS

Dos 39 pacientes que participaram, 31 completaram o estudo.

Os grupos foram semelhantes quanto à idade, à estatura, ao peso, ao sexo, e ao índice de massa corpórea (teste de Mann-Whitney, p < 0,05, Tabela I).

Não foi observada diferença estatística significativa entre os dois grupos na intensidade da dor pela escala numérica e verbal em repouso e em movimento nos momentos avaliados (M0, M30, M60, M7), teste Mann-Whitney (Tabela II e Tabela III).

Ocorreu diminuição significativa da intensidade da dor após injeção dos medicamentos nos dois grupos tanto em repouso como em movimento (teste de Friedman) (Tabela IV)

Não houve diferença no período entre a administração da solução intra-articular e a necessidade de complementação analgésica. Após a morfina (G1) foi de 594 ± 390 minutos e após a bupivacaína (G2), de 733 ± 372 minutos (teste de Mann-Whitney, p = 0,239).

A complementação com paracetamol no 1º dia após a injeção intra-articular de morfina (G1: n = 16) foi de 796 ± 1444 mg; e da bupivacaína (G2: n = 15) 950 ± 1318 mg, sem diferença estatística significativa entre os grupos (teste de Mann-Whitney, p = 0,452). A dose total de paracetamol usada em uma semana no G1 (n = 16) foi de 3578 ± 2885 mg e no G2 (n=15) foi de 5333 ± 3782 mg sem diferença estatística significativa entre os grupos (teste de Mann-Whitney, p = 0,2355).

No G1 (n = 18), 30 minutos após a infiltração de morfina a qualidade da analgesia foi considerada excelente por sete; boa por nove; regular por um, e péssima por um dos pacientes. Após 60 minutos foi considerada excelente por sete; boa por sete e regular por quatro dos pacientes. Após sete dias, um paciente do G1 (n = 16) considerou a analgesia excelente; nove boa, seis regular (Figura 1).

No G2 (n = 21), 30 minutos após a infiltração de morfina a qualidade da analgesia foi considerada excelente por seis; boa por 12; regular por três, e péssima por nenhum paciente. Após 60 minutos foi considerada excelente por sete; boa por 13 e regular por um dos pacientes. Após 7 dias dois dos pacientes do G2 (n = 15) consideraram a analgesia excelente; 11, boa; dois, regular (Figura 2).

DISCUSSÃO

A amostra deste estudo foi constituída na maior parte de pacientes do sexo feminino, de forma semelhante à literatura, com prevalência de OA entre mulheres com mais de 45 anos ^2,3.

A faixa etária da população desse estudo acima dos 55 anos aproxima-se dos dados descritos na literatura em OA de joelhos ^2,4.

A obesidade é descrita como um dos principais fatores de riscos para OA agravando o quadro de dor ^5,6. Neste estudo em ambos os grupos, os pacientes apresentaram um IMC > 29,7 ± 3,6 caracterizando uma população portadora de obesidade.

Os dados demográficos (sexo, idade, peso, altura e índice de massa corpórea) dos grupos foram semelhantes, não sendo fatores para diferença na ação farmacológica dos medicamentos usados.

Apesar das escalas numérica e verbal serem consideradas fáceis para entendimento e aplicação nos pacientes, foi observado que muitos pacientes têm dificuldade para associar dor ausente com número zero e dor intensa com número 10, não havendo concordância dos resultados entre as duas escalas, tanto em repouso como em movimento.

O efeito analgésico após a injeção também foi avaliado pela necessidade de complementação analgésica pela primeira vez e pela quantidade total de analgésico consumida durante o período de estudo de forma semelhante a outros estudos ^7-10.

Após uma semana os pacientes dos dois grupos ainda permaneciam com boa analgesia, porém esse efeito provavelmente não foi promovido somente pela injeção intra-articular, porque a maioria dos pacientes utilizou complementação analgésica com paracetamol.

Tanto a morfina (1 mg) como a bupivacaína promoveram alívio da dor em repouso e em movimento após 30 e 60 minutos. Após uma semana a intensidade da dor foi semelhante entre os grupos, porém houve complementação analgésica e os pacientes utilizaram quantidades diferentes de paracetamol.

Após uma semana, houve diminuição do número de pacientes em ambos os grupos; alguns não retornaram enquanto outros não trouxeram o diário da dor. É possível que alguns pacientes não tivessem retornado porque o alívio da dor permanecesse.

Em estudo realizado em pacientes com dor crônica por osteoartrite, foi observada diminuição significativa da intensidade da dor após 60 minutos da injeção de morfina, de forma semelhante a esse estudo ¹¹. Os autores compararam com placebo somente após 60 minutos.

Em dor aguda pós-operatória, a morfina (1 mg) intra-articular não promoveu diminuição da intensidade da dor em relação ao placebo após 60 minutos, enquanto a bupivacaína (50 mg) promoveu diminuição significativa na intensidade da dor nesse momento. Porém após 4 horas esses fármacos promoveram efeito analgésico significativo, quando comparados ao placebo. Já após 24 horas somente a morfina manteve a ação analgésica ⁷.

A dor aguda é diferente da dor crônica e a intensidade é maior imediatamente após o término da cirurgia, diminuindo com o tempo ¹².

O anestésico local age estabilizando a membrana neuronal por bloqueio de canais de sódio e quando a bupivacaína é administrada por via intra-articular a inibição da condução do impulso nervoso, ocorre após 2 a 10 minutos com uma duração de ação comumente mais longa que outros anestésicos locais. A analgesia pela morfina ocorre após a ligação do fármaco com receptores opióides presentes no tecido sinovial com diminuição da excitabilidade e da propagação do potencial de ação. Os opióides também promovem inibição de substâncias pró-inflamatórias e possuem ação antiinflamatória, além de reduzirem a formação de bradicinina e o extravasamento de plasma. Isso explica a latência prolongada da morfina em dor aguda intensa. Quando observada em estudos de dor crônica ^13,14, mostra redução significativa da intensidade da dor em repouso e em movimento durante a primeira hora após a infiltração.

A duração da analgesia, medida através do momento da utilização pelo paciente da primeira dose de complementação analgésica foi semelhante nos grupos, porém a média da quantidade de paracetamol que os pacientes do G1 utilizaram foi menor que do G2, tanto no primeiro dia como durante uma semana.

Neste estudo, a duração da analgesia com a morfina foi de 594 ± 390 e com a bupivacaína, de 733 ± 372 min. Nos estudos realizados em pacientes com dor crônica ^11,13-15, o período para a utilização da primeira dose de analgésico complementar não foi descrita.

A duração da analgesia da bupivacaína intra-articular após artroscopia de joelho ¹⁶, foi de 442 min, e da morfina intra-articular, 556 min ¹⁷, semelhante à encontrada neste estudo. Em outros estudos de dor aguda a medicação analgésica foi prescrita com horários fixos ¹⁷ ou somente foi descrito o consumo nas primeiras 24 horas de pós-operatório ¹⁸.

No diário em que o paciente anotava a quantidade de medicação utilizada, foi padronizada apenas uma medicação, o paracetamol (500 mg), conforme a necessidade, para não haver variações de potência analgésica com a utilização de outros analgésicos. Porém, apesar das recomendações, alguns pacientes utilizaram outros analgésicos, sendo excluídos da avaliação das médias de consumo nas 24 horas e durante 7 dias.

Na literatura, há relato de utilização de três analgésicos diferentes para complementação (ácido acetil salicílico até 300 mg, ibuprofeno até 800 mg, e diclofenaco até 200 mg) durante 6 dias em dor crônica após injeção de morfina ou dexametasona intra-articular. Os autores observaram que não houve diferença no consumo entre os grupos, contudo não descreveram a quantidade de dose total de analgésicos usada em cada grupo ¹⁴.

No estudo de dor aguda pós-operatória, o consumo de paracetamol foi menor no grupo de morfina intra-articular comparado ao placebo nas primeiras 24 horas ¹⁸. Em outros estudos em pacientes com dor aguda, a complementação analgésica também foi feita com analgésicos diferentes ^7,8,17,19.

Em pacientes portadores de dor crônica de joelho existem poucos estudos com injeção intra-articular. Em um estudo foram comparados o efeito analgésico e a duração de ação da morfina por via intra-articular ou venosa ¹³. Em outro estudo foi obtido alívio importante da dor ao repouso com 1 mg de morfina associado a 10 mL de bupivacaína a 0,25% em cinco pacientes que não responderam adequadamente à terapia instituída anteriormente (antiinflamatório por via oral ou corticosteróide por via intra-articular) ¹⁵. Também foi comparado o efeito da morfina com o da dexametasona intra-articular durante somente um dia ¹⁴. Houve avaliação do efeito analgésico da bupivacaína a 0,25% ou placebo intra-articular após 24 horas e 7 dias ¹¹, mas nenhum comparou a morfina com a bupivacaína intra-articular por um período de 7 dias em pacientes de dor crônica com OA de joelho.

Na literatura não foi encontrado estudo em que tenha sido realizada avaliação do tratamento pelos pacientes. É importante esse tipo de avaliação porque, nem sempre o alívio completo da dor é considerado ótimo pelo paciente. Se houver efeitos colaterais ou complicações, o paciente pode preferir continuar com alívio parcial da dor, porém sem outros sintomas.

Dos resultados obtidos pode-se concluir que o efeito analgésico de 1 mg de morfina intra-articular e de 25 mg de bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor são semelhantes.

Apresentado em 11 de janeiro de 2005

Aceito para publicação em 09 de maio de 2005

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Recebido da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Fev 2006
• Data do Fascículo
  Out 2005

Histórico

• Aceito
  09 Maio 2005
• Recebido
  11 Jan 2005