Estudo radiológico da dispersão de diferentes volumes de anestésico local no bloqueio de plexo braquial pela via posterior

Estudio radiológico de la dispersión de diferentes volúmenes de anestésico local en el bloqueo de plexo braquial por vía posterior

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Local anesthetic spread during interscalenic block has been thoroughly studied, however there are few studies on posterior block. This study aimed at evaluating the spread of different local anesthetic volumes during posterior brachial plexus block using contrasted X-rays. METHODS: Participated in this study 16 patients submitted to posterior brachial plexus block, 15 of whom were randomly divided in three groups of five patients: Group 1: 20 mL; Group 2: 30 mL.; Group 3 40 mL. The volume of 10 mL was studied in one patient submitted to continuous posterior brachial plexus block. All patients received 0.375% ropivacaine associated to radio-opaque solution. X-rays of the cervical region were obtained immediately after blockade that were evaluated by thermal sensitivity using cotton soaked in alcohol 30 minutes after being performed and in the PACU. RESULTS: Radiological and clinical behavior of posterior brachial plexus block is very similar to Winnie’s technique (interscalenic). There is always involvement of cervical plexus and of higher brachial plexus roots (C5-C7). CONCLUSIONS: This study has shown that local anesthetic spread during posterior brachial plexus block is seen primarily in shoulder innervating roots.

ANESTHETICS; ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; SURGERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo radiológico da dispersão de diferentes volumes de anestésico local no bloqueio de plexo braquial pela via posterior^*

Estudio radiológico de la dispersión de diferentes volúmenes de anestésico local en el bloqueo de plexo braquial por vía posterior

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSA^I; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA^I; Yerkes Pereira Silva^I; Flávio de Oliveira França^II; Flávio Lago^II

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter

^IIOrtopedista do Hospital Lifecenter

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dispersão do anestésico local no bloqueio interescalênico foi bem estudada, porém no bloqueio pela via posterior são poucos os estudos. O objetivo deste estudo foi determinar a dispersão de diferentes volumes de anestésico local nesta técnica através de exame radiológico contrastado.

MÉTODO: Dezesseis pacientes submetidos a bloqueio do plexo braquial pela via posterior, 15 foram divididos aleatoriamente em três grupos de cinco: Grupo 1: volume de 20 mL; Grupo 2: volume de 30 mL; Grupo 3: volume de 40 mL. Em um paciente, submetido a bloqueio contínuo do plexo braquial pela via posterior, a administração de um volume de 10 mL foi estudada. Em todos, o anestésico usado foi a ropivacaína a 0,375% associada a solução radiopaca. Foram feitas radiografias da região cervical imediatamente após o bloqueio que foi avaliado através da pesquisa de sensibilidade térmica utilizando-se algodão embebido em álcool, 30 minutos após a sua realização e na sala de recuperação pós-anestésica.

RESULTADOS: O comportamento radiológico e clínico do bloqueio de plexo braquial pela via posterior é muito semelhante aquele descrito com a técnica de Winnie (interescalênico). Invariavelmente há envolvimento do plexo cervical e das raízes mais altas (C₅-C₇) do plexo braquial.

CONCLUSÕES: Este estudo mostra que a dispersão do anestésico local no bloqueio do plexo braquial pela via posterior se dá primariamente nas raízes responsáveis pela inervação do ombro.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; CIRURGIA, Ortopédica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: plexo braquial

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La dispersión del anestésico local en el bloqueo interescalénico fue bien estudiada; en el bloqueo por la vía posterior son pocos los estudios. El objetivo de este estudio, fue determinar la dispersión de diferentes volúmenes de anestésico local en esta técnica a través de examen radiológico contrastado.

MÉTODO: Dieciséis pacientes sometidos a bloqueo del plexo braquial por vía posterior, 15 fueron divididos aleatoriamente en tres grupos de cinco: Grupo 1: volumen de 20 mL; Grupo 2: volumen de 30 mL; Grupo 3: volumen de 40 mL. En un paciente, sometido al bloqueo continuado del plexo braquial por la vía posterior, la administración de un volumen de 10 mL fue estudiada. En todos, el anestésico usado fue la ropivacaína a 0,375% asociada a solución radiopaca. Fueron hechas radiografías de la región cervical inmediatamente después el bloqueo que fue evaluado a través de la pesquisa de la sensibilidad térmica utilizándose algodón embebido en alcohol, treinta minutos después de su realización y en la sala de recuperación anestésica.

RESULTADOS: El comportamiento radiológico y clínico del bloqueo de plexo braquial por vía posterior es muy semejante de aquél descrito con la técnica de Winnie (interescalénico). Invariablemente hay envolvimiento del plexo cervical y de las raíces más altas (C₅-C₇) del plexo braquial.

CONCLUSIONES: Este estudio muestra que la dispersión del anestésico local en el bloqueo del plexo braquial por la vía posterior se da primariamente en las raíces responsables por la inervación del hombro.

INTRODUÇÃO

As cirurgias artroscópicas do ombro estão se tornando cada dia mais comuns pelo fato de serem menos invasivas e proporcionarem uma recuperação mais rápida. Entre as principais cirurgias no ombro, realizadas por via artroscópica, estão a acromioplastia, o reparo de lesão do manguito rotador e o tratamento da luxação recidivante. Um dos principais problemas enfrentados nestas cirurgias é o controle da dor pós-operatória. Estes procedimentos estão associados à dor pós-operatória de grande intensidade e de difícil controle ^1-2. Entre as técnicas mais comumente empregadas para este objetivo estão o uso de opióides por via venosa, associados ou não a antiinflamatórios não-esteróides, o uso de anestésico local por via articular, o bloqueio do nervo supraescapular e os bloqueios dos plexos braquial e cervical ^1-17. Dentre estas técnicas, a que obtém melhores resultados é o bloqueio do plexo braquial ^1,3-5,18-19. Das técnicas de bloqueio do plexo braquial, a mais comumente usada é a interescalênica ^1,3-5,18-19. Recentemente, grande destaque tem sido dado ao bloqueio do plexo braquial por via posterior, também chamado bloqueio paravertebral cervical ^20-22,24.

A dispersão de diferentes volumes de anestésico local foi bem estudada nos bloqueios do plexo braquial por via interescalênica, mas nem tanto nos bloqueios de plexo braquial pela via posterior ^23,24. A dispersão do anestésico influencia sua eficácia e determina seus efeitos adversos. O objetivo deste estudo foi determinar a dispersão de diferentes volumes de anestésico local no bloqueio do plexo braquial por via posterior através de exame radiológico contrastado.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética e consentimento informado, participaram do estudo 16 pacientes, estado físico ASA I, submetidos a cirurgias de ombro. Quinze deles foram divididos aleatoriamente em três grupos de cinco. Grupo 1: volume de 20 mL; Grupo 2: volume de 30 mL; Grupo 3: volume de 40 mL. Em um paciente, submetido ao bloqueio de plexo braquial pela via posterior contínuo, foi administrado um volume de 10 mL através do cateter. Todos os pacientes receberam esclarecimento detalhado sobre os procedimentos a serem realizados. A monitorização constou de ECG (D_II, V5), oxímetro de pulso, pressão arterial automática não-invasiva. Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica e todos foram admitidos no dia da cirurgia. Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral com o ombro a ser operado para cima e a cabeça apoiada sobre um travesseiro e fletida sobre o pescoço. Foi fornecido oxigênio por cateter nasal a 3 L.min^-1. Os pacientes foram sedados com o objetivo de mantê-los calmos, cooperativos e respondendo aos comandos verbais. Para isto foi utilizado 0,1 µg.kg^-1 de sufentanil por via venosa. Se o efeito obtido não fosse suficiente, a sedação seria complementada com até 3 mg de midazolam.

Em decúbito lateral, com a cabeça apoiada sobre um travesseiro e com o pescoço fletido sobre o tórax, os processos espinhosos de C₆ e C₇ foram marcados na pele com caneta dermográfica. O ponto de punção foi marcado 3 cm lateral ao espaço entre os processos espinhosos. Após anti-sepsia da pele com PVPi degermante e alcoólico, a pele foi infiltrada com lidocaína a 1% sem adrenalina, empregando-se agulha 0,38 x 13 e seringa de 1 mL. Em seguida foi infiltrado o trajeto da punção com uma agulha 25 x 7 mm com mais 5 mL do anestésico. Utilizando-se uma agulha isolada calibre 22G de 100 mm de comprimento (Stimuplex A100 B. Braun, Melsungen, Germany) conectada ao neuroestimulador (Stimuplex-DIG, B. Braun – Melsungen, Germany) ligado inicialmente com intensidade de 1 mA, tempo de estimulação de 0,1 µs e freqüência de 2 Hz, introduziu-se a agulha perpendicularmente à pele. Quando o processo transverso foi tocado, a agulha foi retirada e re-introduzida, angulada lateralmente, a uma profundidade de 2 cm além daquela necessária para atingir o processo transverso, até que fosse obtida resposta motora. Seriam aceitas respostas motoras dos músculos elevador da escápula, deltóide ou bíceps. Em seguida, a intensidade do estímulo foi diminuída progressivamente até a perda da resposta motora, idealmente menor que 0,5 mA. Após aspiração negativa para sangue, foram injetados 2 mL de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000. Quando houve interrupção da resposta motora e não houve aumento superior a 20 bpm da freqüência cardíaca, foi injetado o volume selecionado de anestésico local, conforme o grupo de estudo ao qual o paciente foi alocado, em volumes fracionados de 5 mL. Quando houve perda da resposta motora com estímulo maior que 0,5 mA, a agulha foi reposicionada.

Os grupos foram divididos da seguinte maneira:

Grupo 1 – 20 mL de ropivacaína a 0,375%;

Grupo 2 – 30 mL de ropivacaína a 0,375%;

Grupo 3 – 40 mL de ropivacaína a 0,375%.

A solução foi preparada da seguinte maneira: 20 mL de ropivacaína a 0,75%, 10 mL de água bidestilada estéril e 10 mL de solução radiopaca não iônica para uso subaracnóideo, iohexol 300 mg.mL^-1. Imediatamente após o bloqueio foi realizada radiografia da região cervical para estudo da dispersão da solução. Em um paciente foi instalado um cateter de bloqueio contínuo de plexo (Contiplex D100, B. Braun, Melsungen, Germany) e injetados 10 mL da solução.

As radiografias foram estudadas comparando-se a dispersão da solução em relação às vértebras cervicais e à clavícula. O bloqueio foi avaliado através da pesquisa de sensibilidade térmica utilizando-se algodão embebido em álcool, trinta minutos após a realização do bloqueio, e na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). A dor pós-operatória foi avaliada segundo escala numérica verbal (ENV) variando de zero (dor ausente) a 10 (pior dor imaginável) na SRPA. Foi considerada como dor leve uma pontuação na ENV entre 1 e 3, moderada entre 4 e 6 e intensa acima de 6.

As variáveis demográficas quantitativas foram descritas em média ± DP e comparadas utilizando-se o teste t de Student. A extensão do bloqueio foi descrita qualitativamente como presente ou ausente e os grupos comparados utilizando-se o teste Exato de Fisher. Foi considerado como significativo quando p < 0,05.

RESULTADOS

Os dados demográficos estão expostos na tabela I. A efetividade dos bloqueios está demonstrada na tabela II. Na SRPA, três pacientes, um de cada grupo, queixaram-se de dor moderada e foram medicados com a associação de 30 mg de cetorolaco e 2 g de dipirona. Não houve necessidade de administração de opióides em nenhum paciente. Nenhum paciente apresentou efeitos adversos, como injeção intravascular, hematoma na punção, dispnéia ou hipoxemia.

A dispersão da solução se deu da seguinte maneira. No grupo 1 (20 mL): em dois pacientes a área contrastada se estendeu de C₃ a T₁ e em três de C₄ a T₁. Em nenhum paciente houve dispersão da solução abaixo da clavícula (Figura 1). No grupo 2 (30 mL) em um paciente houve dispersão desde acima de C₃ até C₇ (Figura 2) e em três pacientes a área contrastada se estendeu de C₄ a T₁. Em um paciente houve dispersão da solução de C₄ até abaixo da clavícula (Figura 3). No grupo 3 (40 mL): em três pacientes a área contrastada se estendeu desde acima de C₃ até T₁ (Figura 4) e em um de C₃ a T₁. Em um paciente houve dispersão da solução abaixo de C₃ até abaixo da clavícula. No paciente em que foram injetados 10 mL de contraste, a área contrastada se estendeu de C₄ a T₁ (Figura 5).

DISCUSSÃO

O bloqueio de plexo braquial pela via posterior, embora não seja uma técnica nova, só recentemente ganhou certa popularidade. Sua eficácia para cirurgias de ombro e úmero proximal tem sido demonstrada por diferentes autores ^20-22,24. A analgesia adequada após as cirurgias de ombro não é fácil de ser obtida, uma vez que a inervação desta articulação é complexa. Ela envolve nervos originários do plexo cervical, como o supraclavicular (C₃-C₄), e do plexo braquial, como o axilar (C₅-C₆) ^1-6. Portanto, para obtenção de analgesia satisfatória nestes procedimentos recomendam-se técnicas que abordem o plexo braquial na sua porção superior¹. Mais comumente, realiza-se essa abordagem pela técnica de Winnie ^{1,3-5,14-16,23}. Através dela o plexo braquial é abordado de maneira antero-lateral e localizado na fenda interescalênica entre os músculos escaleno anterior e médio. A abordagem por via posterior oferece a possibilidade de se localizar o plexo braquial com probabilidade teoricamente menor de se atingir as estruturas vasculares, uma vez que elas estariam protegidas pelos processos transversos cervicais ^20-22. Esta técnica bloqueia os nervos espinhais em sua emergência da coluna vertebral, justa lateral ao forâmen intervertebral ²⁰.

Os resultados radiológicos evidenciam uma dispersão do anestésico local nas raízes responsáveis pela inervação do ombro (C₃-C₆) com os três volumes estudados. Isto se traduziu clinicamente pela obtenção de analgesia efetiva nos três grupos estudados. Entretanto, observou-se que à medida que se aumentou o volume, obteve-se uma tendência a maior dispersão, tanto caudal como cranial. Apesar de alguns autores recomendarem volumes de até 50 mL, anestesia adequada para cirurgias do ombro pode ser obtida utilizando-se a técnica de Winnie com 20 mL de anestésico local ²⁵. Os resultados desse estudo sugerem que os mesmos podem ser obtido com a abordagem por via posterior. Quando comparou 20 mL com 40 mL de anestésico local utilizando-se sua técnica, Winnie observou uma anestesia mais restrita e menor dispersão cranial com o uso de 20 mL ²⁶. Sua conclusão foi que a injeção de 20 mL resultou em anestesia do plexo cervical baixo e ausência ou bloqueio incompleto ou tardio das raízes de C₈ e T₁, enquanto que a injeção de 40 mL resultou em bloqueio de todo o plexo cervical e braquial. Os resultados desse estudo mostraram, que com a abordagem do plexo braquial pela via posterior, o padrão da dispersão do anestésico e do comportamento do bloqueio com volumes de 20 mL a 40 mL são muito semelhantes aos encontrados na técnica descrita por Winnie.

Assim como a dispersão caudal, a dispersão cranial também é importante, uma vez que o bloqueio das raízes de C₃-C₄ não só contribui para a analgesia como está envolvido no bloqueio do diafragma (nervo frênico C₃-C₅). A dispersão cranial do anestésico local até C₃ através da bainha do plexo braquial já foi bem demonstrada na técnica de Winnie ²³. Nesse estudo foi observada dispersão cranial até C₄ em todos os pacientes e acima de C₄ em sete pacientes. Clinicamente houve bloqueio de ramos do plexo cervical baixo (C₃ e C₄) em todos os pacientes. Este resultado vem ao encontro de outros estudos acerca desta técnica que evidenciaram que o plexo cervical está freqüentemente envolvido no bloqueio, o que motivou alguns autores a descreverem o bloqueio como cérvico-braquial ^20-22,24-26. Mesmo utilizando pequenos volumes, 10 mL, foi demonstrada a extensão do anestésico local até o plexo cervical na técnica de Winnie ²⁰. Da mesma maneira observou-se nesse estudo a extensão de anestésico para o plexo cervical baixo com 10 mL de anestésico, quando foi utilizada a via posterior. A base anatômica para a extensão rostral do anestésico local, mesmo com volumes pequenos, é uma bainha fibrosa contínua que envolve os dois plexos ²⁷.

Quando se aborda o plexo braquial abaixo da clavícula a dispersão do anestésico local não se faz no sentido rostral ²⁷. Portanto, a menos que o plexo cervical seja abordado separadamente, estas técnicas não promovem analgesia eficaz para as cirurgias no ombro.

Pode-se inferir pelos resultados desse estudo, que a dispersão do anestésico local no bloqueio do plexo braquial pela via posterior, se dá primariamente nas raízes responsáveis pela inervação do ombro. O comportamento radiológico e clínico do bloqueio de plexo braquial pela via posterior é muito semelhante àquele descrito pela técnica de Winnie (interescalênico). Invariavelmente há envolvimento do plexo cervical e, à medida que se aumenta o volume, há uma tendência à maior dispersão cranial e caudal do anestésico.

Apresentado em 04 de abril de 2005

Aceito para publicação em 07 de junho de 2005

• 01. Singelyn FJ, Lhotel L, Fabre B - Pain relief after arthorscopic shoulder surgery: a comparison of intraarticular analgesia, suprascapular nerve block, and interscalene brachial plexus block. Anesth Analg, 2004;99:589-592.
• 02. Ritchie E, Tong D, Chung F et al - Suprascapular nerve block for postoperative pain relief in arthroscopic shoulder surgery: a new modality? Anesth Analg, 1997;84:1306-1312.
• 03. Al-Kaisy A, McGuire G, Chan V et al - Analgesic effect of interscalene block using low-dose bupivacaine for outpatient arthroscopic shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med, 1998;23:469-473.
• 04. D'Alessio JG, Rosenblum M, Shea K et al - A retrospective comparison of interscalene block and general anesthesia for ambulatory shoulder arthroscopy. Reg Anesth Pain Med, 1995;20:62-68.
• 05. Brown A, Weiss R, Greenberg C et al - Interscalene block for shoulder arthroscopy: comparison with general anesthesia. Arthroscopy, 1993;9:295-300.
• 06. Savoie F, Field L, Jenkins R et al - The pain control infusion pump for postoperative pain control in shoulder surgery. Arthroscopy, 2000;16:339-342.
• 07. Niiyama Y, Omote K, Sumita S et al - The effect of continuous intra-articular and intra-bursal infusion of lidocaine on postoperative pain following shoulder arthroscopic surgery. Masui, 2001;50:251-255.
• 08. Henn P, Fischer M, Steuer K et al - Effectiveness of morphine by periarticular injections after shoulder arthroscopy. Anaesthesist 2000;49:721724.
• 09. Scoggin JF 3rd, Mayfield G, Awaya DJ et al - Subacromial and intraarticular morphine versus bupivacaine after shoulder arthroscopy. Arthroscopy, 2002;18:464-468.
• 10. Muittari P, Nelimarkka O, Seppala T et al - Comparison of the analgesic effects of intrabursal oxycodone and bupivacaine after acromioplasty. J Clin Anesth, 1999;11:11-16.
• 11. Rodola F, Vagnoni S, D'Avolio S et al - Intra-articular analgesia following arthroscopic surgery of the shoulder. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2001;5:143-146.
• 12. Park J, Lee G, Kim Y et al - The efficacy of continuous intrabursal infusion with morphine and bupivacaine for postoperative analgesia after subacromial arthroscopy. Reg Anesth Pain Med, 2002;27:145-149.
• 13. Axelsson K, Nordenson U, Johanzon E et al - Patient controlled regional analgesia (PCRA) with ropivacaine after arthroscopic subacromial decompression. Acta Anaesthesiol Scand, 2003;47:993-1000.
• 14. Klein SM, Nielsen KC, Martin A et al - Interscalene brachial plexus block with continuous intraarticular infusion of ropivacaine. Anesth Analg, 2001;93:601-605.
• 15. Klein SM, Greengrass RA, Steele SM et al - A comparison of 0.5% bupivacaine, 0.5% ropivacaine, and 0.75% ropivacaine for interscalene brachial plexus block. Anesth Analg, 1998;87: 1316-1319.
• 16. Eroglu A, Uzunlar H, Sener M et al - A clinical comparison of equal concentration and volume of ropivacaine and bupivacaine for interscalene brachial plexus anesthesia and analgesia in shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med, 2004;29: 539-543.
• 17. Neal JM, McDonald SB, Larkin KL et al - Suprascapular nerve block prolongs analgesia after nonarthroscopic shoulder surgery but does not improve outcome. Anesth Analg, 2003;96: 982-986.
• 18. Laurila PA, Lopponen A, Kanga-Saarela T et al - Interscalene brachial plexus block is superior to subacromial bursa block after arthroscopic shoulder surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 2002;46:1031-1036.
• 19. Krone SC, Chan VW, Regan J et al - Analgesic effects of low-dose ropivacaine for interscalene brachial plexus block for outpatient shoulder surgery - a dose-finding study. Reg Anesth Pain Med, 2001;26:439-443.
• 20. Pippa P, Cominelli E, Marinelli C et al - Brachial plexus block using the posterior approach. Eur J Anaesthesiol, 1990;7: 411-420.
• 21. Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW - Paravertebral approach to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique. Reg Anesth Pain Med, 2003;28:241-244.
• 22. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C et al - A new technique of continuous interscalene nerve block. Can J Anesth, 1999;46: 275-281.
• 23. Winnie AP - Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg, 1970;49:455-466.
• 24. Beato L, Camocardi G, Imbelloni LE - Bloqueio de plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%. Rev Bras Anestesiol, 2005;45:4 (completar).
• 25. Urmey W, Gloeggler P - Pulmonery function changes during interscalene brachial plexus block: effects of decreasing local anesthetic injection volume. Reg Anesth, 1993;18:244-249.
• 26. Winnie AP - Plexus Anesthesia. Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block. Philadelphia, WB Saunders, 1990; 180-181.
• 27. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE - One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anesth Analg, 1991;72:498-503.

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Recebido dos Departamentos de Anestesiologia e Ortopedia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Fev 2006
• Data do Fascículo
  Out 2005

Histórico

• Recebido
  04 Abr 2005
• Aceito
  07 Jun 2005