Raquianestesia lombar com bloqueio nociceptivo cervical. Revisão crítica de uma serie de 1.330 procedimentos^☆

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A fabricação de agulhas minimamente traumáticas e a síntese de coadjuvantes farmacológicos com ação efetiva e segura nas sinapses inibitórias e neuromoduladoras distribuídas ao longo das vias nociceptivas foram determinantes para uma nova fase de expansão da anestesia subaracnoidea. Os objetivos deste artigo são: apresentar a experiência clínica dos autores com a realização de 1.330 Raquianestesias lombares com bloqueio nociceptivo proposital dos nervos espinhais torácicos e cervicais até os dermátomos correspondentes a C4 ou C3; alertar sobre os riscos fisiopatológicos do método e enfatizar as normas preventivas para a realização da técnica com segurança.

CONTEÚDO:

Revisão dos fundamentos históricos e anatomofuncionais da anestesia subaracnoidea com níveis cervicais de analgesia. Descrição da técnica utilizada em nossa instituição; da população anestesiada e das cirurgias realizadas com o método descrito. Exposição crítica dos efeitos fisiológicos, clínicos e fisiopatológicos ocorridos e registrados durante o ato anestésico-cirúrgico e no período pós-operatório.

CONCLUSÃO:

A Raquianestesia com bloqueio nociceptivo até o dermátomo de C4, ou de C3 é uma opção efetiva para cirurgias sobre estruturas somáticas distais ao metâmero do terceiro nervo espinhal cervical com duração não superior a 4 ou 5 horas. A segurança do método depende do respeito irrestrito às regras essenciais da correta prática anestésica.

Raquianestesia; Cirurgia plástica; Intercorrências; Prevenção; Tratamento

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

The manufacture of minimally traumatic needles and synthesis of pharmacological adjuncts with safe and effective action on inhibitory and neuromodulatory synapses distributed along the nociceptive pathways were crucial for a new expansion phase of spinal anesthesia. The objectives of this paper are present our clinical experience with 1330 lumbar spinal anesthesia performed with purposeful nociceptive blockade of the thoracic and cervical spinal nerves corresponding to dermatomes C4 or C3; warn about the method pathophysiological risks, and emphasize preventive standards for the safe application of the technique.

CONTENT:

Review of the historical background and anatomical spinal anesthesia with cervical levels of analgesia. Description of the technique used in our institution; population anesthetized; and surgery performed with the described method. Critical exposition of the physiological, pathophysiological, and clinical effects occurred and registered during anesthesia-surgery and postoperative period.

CONCLUSION:

Spinal anesthesia with nociceptive blockade to dermatome C4, or C3, is an effective option for surgery on somatic structures distal to the metamer of the third cervical spinal nerve, lasting no more than four or five hours. The method safety depends on the unrestricted respect for the essential rules of proper anesthesia.

Spinal anesthesia; Plastic surgery; Complications; Prevention; Treatment

Introdução

Iniciamos a experimentação das raquianestesias (RA) extensas para abdominoplastias e lipoaspirações em 2004. Constatamos que frequentemente, a região da mama, inervada pelos nervos intercostais de T2 a T7, pelo nervo longo lateral do tórax derivado do plexo braquial e por ramos do plexo cervical inferior; também apresentava analgesia cirúrgica, nos encorajou a utilizar o método para as mamoplastias e a partir de então a RA tornou-se a técnica de escolha do nosso Serviço para tais procedimentos.^{1 and2} Em 2007 elaboramos uma Ficha Anestésica Específica (FAE-RA) nas quais registramos as RA realizadas para os procedimentos estéticos e/ou reparadores abdominais e torácicos e as principais intercorrências trans e pós-operatórias.^{3, 4, 5, 6, 7,8and9} Este artigo é o resultado da revisão retrospectiva da FAE das 1.330 RA consecutivas realizadas entre dezembro de 2007 a dezembro de 2013.

Raquianestesias "altas" não são novidade na literatura anestesiológica. Jonnesco em 1911, Le Filiartre em 1921 e H Koster em 1928 deixaram legados históricos importantes sobre a técnica.¹⁰

Em torno dos anos 70 do século passado Reynolds, Hudges, Bonica, Melzack e Wells entre outros, realizaram os estudos pioneiros sobre a neuromodulação da dor nos segmentos medulares, estruturas suprassegmentares do tronco encefálico e áreas subcorticais adjacentes. Neurotransmissores inibitórios e moduladores dessas sinapses foram identificados e a indústria farmacêutica sintetizou agentes exógenos capazes de mimetizar essas ações.^{11, 12,13and14} O sufentanil e a clonidina figuram como dois dos fármacos adjuvantes mais estudados experimental e clinicamente pela via subaracnoidea. Vasta documentação científica confirma e sustenta a segurança da associação dos opióides e a2 adrenérgicos à bupivacaína hiperbárica a 0,5% melhorando a qualidade, a duração e a analgesia residual da RA.^{15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30,31and32}

Método

O protocolo do presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Santos, SP.

Seleção dos pacientes

Participam desta serie de procedimentos 1.330 pessoas ASA I ou ASA II entre 17 e 72 anos programadas para Cirurgia Plástica nas áreas superiores do corpo, com previsão de duração máxima de cinco horas, que não apresentassem nenhum tipo de contraindicação para a RA e que após os esclarecimentos relacionados: à técnica, ao registro e à revisão dos dados colhidos para a elaboração deste estudo, manifestaram seu consentimento por escrito.

Descrição da técnica

Realizar a checagem completa de todo o material de anestesia na Sala de Operações (SO).

Diluir e etiquetar 50 mg de efedrina em 10 mL de SF ou AD e dispor de ampolas de atropina, metaraminol e adrenalina para abertura imediata em casos de necessidade.

Confirmar que a mesa cirúrgica é capaz de oferecer cefalodeclive de 30 graus e fixar firmemente o colchonete para impedir seu deslizamento.

Conferir todo o material estéril e descartável para a realização da Raquianestesia incluindo a agulha de Whitacre 27 G e as ampolas em estojos estéreis de bupivacaína hiperbárica a 0,5%; sufentanil de 5 µg/mL e clonidina de 150 µg.^33and34

Confirmar a identidade do paciente, o procedimento cirúrgico proposto, as informações da avaliação pré-operatória e a administração da Medicação Pré-anestésica. (15 mg de midazolam por VO)

Monitorar os parâmetros vitais (PAS, PAD, PAM, FC, ritmo cardíaco, percentagem de saturação da Hb e nível de consciência/sedação segundo a Escala de Ramsay. Registrar os valores aferidos como referências do momento "zero" na FAE-RA

Cateterizar veia periférica com gelco 20 ou 22G no membro superior, proceder à antibioticoterapia institucional e iniciar a infusão rápida do primeiro frasco de 500 mL de Ringer lactato.

Adaptar e fixar o cateter nasal para a oferta contínua de O2 com fluxo de 2 L/min. Acomodar o paciente na posição sentada e relaxada, proceder à antissepsia da região lombo sacra com clorexidina alcoólica a 0,5%, escolher o interespaço mais favorável entre L2/L3 ou L3/L4, considerar a conveniência da infiltração previa do local com lidocaína a 0,5%, realizar a punção subaracnoidea e após o livre refluxo do liquor, injetar a mistura anestésica de 5 µg de sufentanil, 150 µg de clonidina e 20 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% com a maior velocidade possível. Ao concluir a injeção deitar o paciente imediatamente em DD e com a mesma presteza inclinar a mesa em cefalodeclive de 30°, tomar os cuidados para evitar o deslizamento do paciente e manter este posicionamento por 15 minutos. Aferir os sinais vitais e registra-los de 5 em 5 minutos na FAE-RA.

Concluída a espera de 15 minutos, horizontalizar a mesa cirúrgica, completar os cuidados de antissepsia da área operatória, conferir o nível sensitivo do bloqueio com a picada de agulha 30×7 e autorizar o início da cirurgia.

Controle hemodinâmico

O "gatilho" para a administração EV de 10 mg de efedrina é a PAS inferior a 85 mmHg. Com relação à bradicardia, administrar 0,5 mg de atropina EV quando a FC for menor que 55 bpm. Nos casos de taquifilaxia ou resposta insuficiente à efedrina, administrar 0,25 mg de metaraminol muito lentamente com atenção redobrada à FC. A fluidoterapia é continuada de acordo com os critérios clássicos. Não há necessidade de hiperidratação. Nas lipoaspirações, os volumes de SF e de adrenalina infiltrados durante a técnica úmida ou tumescente devem ser registrados e não devem conter lidocaína.^{35, 36,37and38}

Ventilação

Se ocorrer hipoventilação por sedação excessiva ou por depressão respiratória causada pelo bloqueio anestésico, garantir a permeabilidade das vias aéreas superiores e assistir a ventilação até o retorno eficiente e seguro da RE.^39and40

Sedação

Instalado o bloqueio objetivar sedação leve, confortável e segura (Ramsay grau III ou IV) com vigilância permanente à permeabilidade das vias aéreas. Administrar doses endovenosas fracionadas de 1 mg de midazolan, associadas ou não a doses de 2,5 mg de cetamina S+.⁴¹

Mudanças do posicionamento cirúrgico

Avaliar a prudência de administrar 10 mg de efedrina um minuto antes das mobilizações, avisar e solicitar a colaboração da paciente durante os movimentos. Evitar manobras bruscas.^42and43

Nas fases finais do procedimento não havendo contraindicação administrar 25 mg/kg de dipirona e 0,5 mg/kg de tenoxican por VEV. Se houver fatores de risco de NVPO adicionar antieméticos. Continuar a monitorização até o final dos curativos, comandar a transferência para a maca e conduzir o paciente até a SRA onde a vigilância hemodinâmica, respiratória e analgésica deve ser contínua e registrada pelo serviço de enfermagem. Assinar a alta da SRA com o Índice de Aldrete e Kroulick 9 ou 10, sem dor e sem NVPO.

Na enfermaria o Serviço de Enfermagem deve anotar na FAE-RA a evolução clínica do paciente, a intensidade da dor (ENV) e à ocorrência de efeitos indesejáveis relacionados à técnica anestésica.

Características físicas e clínicas dos pacientes

Tabela 1, Tabela 2, Tabela 3, Tabela 4, Tabela 5, Tabela 6 and Tabela 7.

Tabela 1.
Distribuição dos pacientes segundo o sexo e a classificação da ASA

N° total de pacientes	1.330
Sexo feminino: 1.271	Sexo masculino: 59
ASA I: 883	ASA II: 447

Tabela 2.
Distribuição dos pacientes segundo a idade

< de 20 anos	19	1,4%
Entre 20 e 29 anos	181	13,6%
Entre 30 e 39 anos	394	29,6%
Entre 40 e 49 anos	446	33,5%
Entre 50 e 59 anos	223	17,0%
Entre 60 e 69 anos	58	4,3%
> 69 anos	9	0,6%

Tabela 3.
Distribuição dos pacientes segundo o peso corporal

< de 50 kg	106	7,9%
Entre 50 e 59 kg	266	20,0%
Entre 60 e 69 kg	373	28,0%
Entre 70 e 79 kg	425	31,9%
Entre 80 e 89 kg	105	7,8%
Mais de 89 kg	55	0,6%

Tabela 4.
Local das punções subaracnoideas e do grau de dificuldade

L2-L3	1237	93,1%
L3-L4	93	6,9%
1ª tentativa	1011	76,0%
2ª tentativa	226	16,9%
> 2 tentativas	93	6,9%

Tabela 5.
Número total e percentual das cirurgias realizadas

Tipo de cirurgia	N° total	%
Mamoplastias	324	24,4
Abdominoplastias	357	26,8
Lipoaspiração de contorno	307	23,1
Cirurgias combinadas	342	25,7

Tabela 6.
Percentual de pacientes que receberam drogas de ação cardiocirculatória

Droga	% de pacientes
Efedrina	100
Atropina	52
Metaraminol	8
Adrenalina	0,07

Tabela 7.
Intercorrências e complicações

Modalidade	Percentagem
PAS < 85 mmHg na SO/SRA	100,00
FC < 55 bpm na SO/SRA	57,00
Lipotimia na enfermaria	23,00
Apneia na SO	1,30
Saturação da Hb < 90% na SO	31,00
Prurido na SO e SRA	33,00
NVPO na SRA e enfermaria	7,00
Retenção urinária na enfermaria	3,00
Cefaleia pós-RA	0,30
Sequela neurológica transitória	0,07
PCR	0,07
Óbito	0,00

Discussão

A Densidade relativa a 37 °C e os volumes dos agentes farmacológicos administrados são os seguintes: clonidina: 0,99940 (1 mL), sufentanil: 0,99930 (1 mL), ambos por tanto, situam-se no limite entre a iso e a hipobaricidade com relação ao LCE de densidade relativa a 37 °C, variável entre 0,99440 e 1,00230. O volume de 4 mL de bupivacaína a 0,5% na solução hipertônica da glicose é francamente hiperbárico (1,02360) com relação ao LCE. Não encontramos referência bibiográfica sobre a densidade relativa correspondente à mistura de bupivacaína, clonidina e sufentanil utilizada neste estudo, porem a sua evidente dispersão rostral no paciente posicionado em cefalodeclive referenda sua condição hiperbárica.^44and45

A ausência de dor ao estímulo vigoroso com agulha hipodérmica 30×7 na área cutânea correspondente ao manúbrio do esterno, ou logo mais cefalicamente na fúrcula esternal confirma o bloqueio das fibras nociceptivas Adelta e C até o metâmero do 4° ou do 3° par de nervos espinhais cervicais. Este nível de anestesia somática implica bloqueio simpático toracolombar completo. Em aproximadamente 30% dos pacientes comprovamos falta de sensibilidade à picada de agulha nas regiões faciais inervadas pelos ramos nociceptivos aferentes: mandibular, maxilar e oftálmico do nervo Trigêmeo que tem seus neurônios de 1^a ordem no Gânglio de Gasser, de onde os axônios aferentes se projetam em direção ao Núcleo Sensitivo Central situado ao nível da Ponte do tronco cerebral. O ponto de emergência do X PC em direção ao seu vasto território periférico ocorre ao nível do Bulbo, por tanto caudalmente em relação ao VPC.^46and47 Não existindo barreira anatômica entre o liquor dos compartimentos cerebral e espinhal, nada impede que a mistura anestésica hiperbárica injetada no espaço subaracnoideo lombar se disperse cefalicamente até o tronco cerebral^40and48 e que concentrações diluídas da mesma possam interagir em sequencia ascendente com as fibras B autonômicas do Vago, as fibras nociceptivas Adelta e C do Trigêmeo e com outras sinapses suprassegmentares relacionadas à modulação autonômica, emocional e comportamental da dor. Esta possibilidade factível proporciona as bases anatomofuncionais para os seguintes sinais clínicos observados na maioria dos pacientes deste estudo: 1 - Atenuação da "exacerbação" vagal esperada em consequência do bloqueio simpático total. 2 - Analgesia no território trigeminal comprovada pela realização de procedimentos faciais de pequeno porte como lipoaspiração do mento, preenchimento de sulcos faciais de expressão e retirada de pequenos tumores do pescoço e da fase, sem anestesia local ou venosa adicional. 3 - A sensação de satisfação e bem estar relatada pelos pacientes ao final das cirurgias e ausência dos tremores de frio frequentes no despertar da anestesia geral.^{3, 6, 11, 13, 14, 16,36and 49}

Com relação aos aspectos hemodinâmicos: hipotensão arterial e diminuição da FC são consequências fisiológicas inerentes aos bloqueios espinhais. Nos pacientes deste estudo, a bradicardia e a hipotensão arterial responderam satisfatoriamente ao tratamento com antimuscarínicos e vasopressores. Classicamente a etiologia da bradicardia é atribuída ao bloqueio autonômico das fibras preganglionares simpáticas de T4 a T1 e à consequente liberação dos reflexos cardioinibitórios de origem vagal. A hipotensão esta relacionada à diminuição de três fatores: resistência vascular sistêmica, retorno venoso e DC. A intensidade da queda da PA é considerada proporcional à extensão do bloqueio da cadeia simpática toracolombar.^{37, 38,42and50} Deve-se destacar que estes conceitos clássicos sedimentados no raciocínio e na prática coletiva baseiam-se em anestesias espinhais realizadas exclusivamente com anestésicos locais. O que nós observamos nesta serie de raquianestesias com a adição do sufentanil e da clonidina ao anestésico local é que sem alterar o perfil clássico dos riscos, permite boa estabilidade cardiocirculatória com mínima intervenção farmacológica. A repercussão hemodinâmica atenuada deve-se em parte à interferência benéfica dos seguintes fatores fisiológicos: No adulto saudável, em DD e em repouso, diferentemente do que ocorre durante as atividades na posição ereta e os estados hipovolêmicos, o sistema simpático participa na manutenção do tônus vascular sistêmico com apenas 20% da sua capacidade total. O automatismo sinusal e a lei do coração de Frank - Starling em condições de normovolemia são capazes de manter FC e DC suficientes para as necessidades basais tal qual ocorre em corações desnervados e transplantados. A microcirculação que constitui mais de 90% do território cardiovascular possui eficientes controles de fluxo dependentes de fatores metabólicos de liberação e ação local e por último além das catecolaminas existem outros mediadores sistêmicos vasoativos como a angiotensina, dopamina e serotonina não bloqueados pela RA.^6,43and50 Oberlander em 1994 realizando estudos eletrofisiológicos em animais recém-nascidos demonstrou que o bloqueio simpático promovia inibição parassimpática reflexa o que explicaria parcialmente o fato de recém-nascidos e lactentes normovolêmicos não desenvolverem bradicardia nem hipotensão mesmo na vigência de bloqueio espinhal completo.⁵¹ Resultado semelhante poderia ser produzido por concentrações diluídas da mistura anestésica administrada neste estudo, ao nível do tronco cerebral.

Dentro dos limites de segurança, FC e PA diminuídas e sob controle do anestesiologista, são benéficas e desejáveis para reduzir as perdas sanguíneas intraoperatórias. Todos os pacientes deste estudo em algum momento da cirurgia e, ou na SRA apresentaram PAS inferior a 85 mmHg. A regra é recolocar o nível pressórico acima do limite de segurança com doses de 10 mg de efedrina. Em 8% dos pacientes a efedrina não foi suficiente para a estabilização da PA e para os mesmos foi necessária a administração do metaraminol. Devido à súbita e grave bradicardia que este vasoconstritor eminentemente a1 é capaz de produzir fazemos as seguintes recomendações: preparar soluções bastante diluídas que contenham 0,25 mg de metaraminol por mL, administrar apenas 1 mL de cada vez e antes da administração do metaraminol ter preparada outra seringa com 0,5 mg de atropina. Administramos a atropina antes do metaraminol se a FC estiver menor que 60 bpm. Doses subsequentes do metaraminol requerem o mesmo cuidado.

Todos os pacientes do nosso estudo apresentaram diminuição da FC basal. Em 52% dos mesmos a FC foi inferior aos 55 bpm adotado como limite e gatilho para a administração EV de atropina em doses de 0,5 mg que podem e devem ser repetidas até o retorno da FC aos patamares de segurança. A bradicardia grave ou mesmo moderada é o sinal premonitor mais importante de PCR durante a RA.⁵² Não tratar bradicardias e hipotensões significativas resultantes da RA é comparável a administrar bloqueador neuromuscular ou doses hipnóticas de propofol e não ventilar o paciente.

Na serie de 1.330 RA consecutivas revisadas neste artigo tivemos um caso de PCR ocorrida em paciente ASA I, do sexo feminino e 30 anos de idade, submetida à lipoaspiração. O anestesista que realizou a punção e iniciou o ato anestésico precisou ausentar-se do CC e deixou como substituto outro anestesista com menos experiência na técnica. No 45° minuto de cirurgia foram aferidos os seguintes valores: PAS 80/40 mmHg e FC 50 bpm, que não foram imediatamente corrigidas conforme as regras do protocolo deste estudo (efedrina 10 mg e atropina 0,5 mg) sob a justificativa de que a pesar da hipotensão e da bradicardia a saturação da Hb mantinha-se satisfatória em 95%. Seguiram-se bradicardia gravíssima e em sequencia assistolia presenciada, pela linha de base isoelétrica no cardioscópio e no oxímetro de pulso. O tratamento foi imediato e consistiu em: MCE feita pelo cirurgião, ventilação sob mascara, posterior IOT e administração EV de1 mg de adrenalina EV. A resposta foi rápida e favorável com retorno da atividade cardíaca em ritmo sinusal, frequência superior a 150 bpm e PA de 180/90 mmHg. A paciente recuperou-se na UTI e posteriormente teve alta hospitalar sem sequelas neurológicas. Tratou-se por tanto de uma PCR absolutamente evitável na qual a técnica anestésica não pode ser exclusivamente responsabilizada. Alguns estudos incluem pacientes jovens e saudáveis em grupos de risco de PCR durante RA. É preciso reconsiderar se atos de negligência ou imprudência não estão subinvestigados na conclusão dessas estatísticas.^{53, 54,55and56}

Os pacientes ao serem transferidos a SRA vão acompanhados pela seringa etiquetada do vasoconstritor usado na SO, pois a tendência à hipotensão arterial continua durante a recuperação anestésica, e inclusive posteriormente nas enfermarias onde uma das intercorrências mais observadas foi a lipotimia. Estas observações confirmam a premissa de que a vigilância hemodinâmica deve ser mantida até a resolução completa do bloqueio e a internação hospitalar não deve ser menor que vinte horas cronometradas a partir da punção lombar.⁴² O cuidado deve ser redobrado em pacientes submetidos a grandes lipoaspirações.⁷

Observamos que alguns pacientes hipertensos moderados tratados com betabloqueadores ou inibidores da ECA receberam maiores doses de efedrina/metaraminol e atropina, mas os dados colhidos foram insuficientes para análises e conclusões estatísticas qualificadas.³⁹

Durante a RA lombar hiperbárica na posição sentada as raízes motoras lombosacras são rapidamente bloqueadas. Ao deitar os pacientes imediatamente em DD e cefalodeclive, a mistura anestésica hiperbárica se dispersa em direção cefálica e a concentração inicial da solução vai se diluindo no percurso à medida que se afasta do local da punção.^5,46and47 Com o bloqueio sensitivo já instalado em C3 os membros superiores estão vasodilatados e com a atividade muscular parcialmente preservada. O paciente não sente a dor da lipoaspiração nos braços, mas ainda os pode mexer. Este bloqueio diferencial acontece por três motivos; primeiro: a Cm da bupivacaína que chegou até o plexo braquial foi suficiente para bloquear as fibras nociceptivas A delta e C, mas insuficiente para bloquear as fibras motoras A alfa; segundo: em DD o anestésico local hiperbárico se distribui preferencialmente, em torno das raízes posteriores nociceptivas e terceiro: as raízes cervicais comparadas às torácicas e lombares tem trajetos mais perpendiculares e curtos dentro do canal medular, por tanto menor extensão de exposição ao anestésico local diluído no LCE.^46,47and48 Nos músculos da respiração observaram-se os seguintes sinais clínicos: relaxamento dos músculos abdominais, (oblíquos, transversos e retos) auxiliares da expiração ativa, do ato de tossir e expectorar. Os músculos intercostais internos (expiratórios) e externos (inspiratórios), em virtude da Cm decrescente, são menos bloqueados à medida que se aproximam de T1. O Nervo Frênico responsável pela atividade do principal músculo da inspiração tem sua origem nas raízes anteriores de C2 e C3 e sua atividade motora é preservada pelos mesmos motivos apontados com relação à função motora do plexo braquial.⁵⁷ Em condições basais e de repouso a contração diafragmática e suficiente para garantir volumes correntes adequados. O descompasso entre o diafragma ativo e os demais músculos respiratórios parcial ou totalmente relaxados causa respiração diafragmática ou paradoxal externa. Pelos motivos expostos à medida que os bloqueios espinhais atingem metâmeros mais cefálicos a Capacidade Inspiratória pouco se altera enquanto a Capacidade Expiratória se reduz em relação direta ao número de metâmeros bloqueados. Por esta razão a RA com o método descrito neste artigo deve ser evitado em obesos e portadores de doença pulmonar crônica.^{58, 59,60and61} Nossa serie apresentou 17 casos de apneia prolongada com FC e PA preservadas, excluindo por tanto o hipofluxo arterial dos centros respiratórios bulbares como causa do evento. As apneias instalaram-se antes dos trinta minutos subsequentes à punção subaracnoidea, com diminuição progressiva da frequência respiratória e da consciência, por períodos de tempo variável entre 5 a 35 minutos. Os pacientes foram ventilados manualmente em sistema semifechado com máscara facial e um deles através de máscara laríngea. A respiração espontânea e a consciência retornaram gradualmente, sem lembrança do fato. É razoável abstrair que estes períodos de apneia e inconsciência foram produzidos predominantemente por concentrações críticas da mistura anestésica no LCS em torno do tronco cerebral.^{40and 48} 31% dos pacientes em algum momento do ato anestésico apresentaram hipoventilação caracterizada pela redução da saturação da Hb, coincidentes com graus mais profundos de sedação central e participação do componente periférico obstrutivo devido ao relaxamento dos músculos faríngeos. Todos melhoraram rapidamente com as manobras habituais de desobstrução das VAS. A sedação é uma questão que requer cuidado especial, pois muitos pacientes expressam "querer dormir e não ouvir nem sentir nada". Este dilema exige paciência e estratégias de convencimento por parte do anestesista, pois a sedação excessiva esta associada a menor segurança cardiorrespiratória. Ao administrar doses EV fracionadas e parcimoniosas de 1 mg de midazolan associadas ou não a doses de 2,5 mg de cetamina S+ devemos considerar a ação sedativa da clonidina e do sufentanil utilizados na mistura anestésica. Pacientes que receberam a MPA de 15 mg de midazolan VO 15 minutos antes de serem transportadas ao CC apresentaram no intraoperatório: menor requerimento EV dos sedativos, graus mais estáveis e seguros de sedação com menor incidência de reduções da saturação da Hb.^41and62 O uso do droperidol durante bloqueios espinhais esta associado a relatos de arritmias e paradas cardíacas refratárias ao tratamento por isso deve ser formalmente contraindicado.

Durante as lipoaspirações, enxertos de gordura e mamoplastias comunmente a equipe cirúrgica solicita diversas mudanças de posicionamento do paciente. A perda da vasomotricidade adaptativa simpática pode propiciar desequilíbrios entre continente e conteúdo intravascular durante as movimentações bruscas, principalmente nos grandes vasos da base com repercussões sobre o ritmo, o DC e a PA. O posicionamento em decúbito ventral durante bloqueios espinhais esta relacionado ao relato de várias complicações graves. As recomendações das Normas de Conduta para as mudanças de posicionamento (ver acima) mostraram-se efetivas na prevenção das complicações.^{37, 38, 39, 53,56and63}

O prurido facial, em torno dos lábios, olhos e nariz, durante a cirurgia e ou durante a recuperação anestésica foi referido por 33% dos pacientes. A maioria das vezes é tolerável sob a sedação superficial, mas pode tornar-se intenso e requerer cuidadoso aprofundamento da sedação ou tratamento específico.¹⁷

Nos casos de cirurgias combinadas é prudente solicitar o início da cirurgia pelos tempos torácicos e a seguir os tempos abdominais, poisa sensação nociceptiva retorna gradualmente nas áreas mais cefálicas do bloqueio em torno da quarta hora e depois em direção e sequencia descendente. Na maioria dos pacientes a analgesia cirúrgica somática persiste em T7 na quinta hora e em T10 na 6 ª hora. Nos casos em que o tempo anestésico foi insuficiente para o acabamento de mamoplastias na região areolar solicitamos infiltração da pele e do TCS com lidocaína a 0,25%, ou assumimos a ventilação e aumentamos a sedação com midazolan e cetamina S+, ou com doses sedativas do propofol em bomba de infusão.^41and64

Na SRA: o retorno dos movimentos dos membros inferiores ocorreu entre a 5^a e 7^a hora. 56% dos pacientes tiveram alta da SRA sem referir nem apresentar nenhum tipo de efeito adverso, com estabilidade cardiovascular sem uso de drogas vasoativas, conscientes e sem dor. As intercorrencias mais frequentes nos demais pacientes foram: PAS < 85 mmHg, dor > 3 na ENV, prurido, FC < 55 bpm e NVPO (tabela 7). Todas as intercorrencias responderam satisfatoriamente ao tratamento específico

Durante a permanência hospitalar nas enfermarias 64% dos pacientes evoluíram sem dor e sem outras queixas ou efeitos adversos. Chamou atenção a significativa incidência de lipotimia durante a primeira ou segunda levantada do leito realizada na maioria dos casos após dez horas de PO. Todos os casos melhoraram rapidamente com o DDH e elevação dos membros inferiores em 90° sem necessidade de medicamentos vasoativos e com a recomendação de esperar duas horas para nova tentativa de deambulação. A aferição da PA e da FC após a melhora do quadro e com o paciente em DDH mostraram valores normais. 12% das pacientes referiram dor > 5 na ENV, mas depois de transcorridas 12 horas da realização do bloqueio.

Uma paciente de 56 anos referiu paresia e parestesia na extremidade distal do membro inferior direito na área sensitiva e motora de L4 e L5.⁶⁵ com o início da sintomatologia antes da alta hospitalar. O quadro neurológico transitório foi tratado com analgésicos comuns, pregabalina e fisioterapia, apresentou melhoria progressiva a partir do 15° dia do PO e posterior resolução completa.^66and67

A nossa incidência de cefaleia pós raquianestesia típica foi de 0,3% sendo que na maioria delas a punção foi única. As cefaleias foram de pequena a mediana intensidade e evoluíram favoravelmente com analgésicos comuns sem precisar do tampão peridural com sangue autólogo.^{68 and69}

Conclusão

A Raquianestesia lombar com bloqueio nociceptivo em dermátomos cervicais realizado com a mistura hiperbárica de 20 mg de bupivacaína a 0,5% associada a 150 µg de clonidina e 5 µg de sufentanil é uma opção efetiva para a realização de abdominoplastias, cirurgias sobre o tecido mamário e de lipoaspiração das regiões corporais inervadas por nervos espinhais distais a C3 desde que o tempo de duração dos procedimentos não exceda quatro a cinco horas. A segurança da técnica depende do absoluto respeito às contraindicações da RA, do conhecimento dos efeitos fisiológicos, da atitude preventiva sobre os possíveis efeitos fisiopatológicos e da vigilância atenta e permanente do anestesiologista para o correto tratamento das intercorrências potenciais da sedação EV associada à RA.

References

• ¹
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  Realização do trabalho: Med Center Unidade Cirúrgica, Santos, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016

Histórico

• Recebido
  06 Abr 2014
• Aceito
  26 Maio 2014