Bloqueio do quadrado lombar guiado por ultrassom para analgesia pós cesariana: série de casos

Resumo

Introdução:

A maioria das mulheres agendadas para cesariana recebe anestesia raquidiana para o procedimento. Tipicamente, os opioides administrados por via espinhal (VE) são administrados ao mesmo tempo como um componente da analgesia multimodal para proporcionar alívio da dor no período pós-operatório de 16-24 horas. O bloqueio do quadrado lombar (QL) é uma técnica de analgesia regional que bloqueia os ramos nervosos T5- L1 e tem um papel crescente na analgesia pós-operatória de cirurgias abdominais inferiores, pode ser uma potencial opção para os opioides VE. Se for considerado eficaz, esse bloqueio terá a vantagem de uma redução nos efeitos adversos associados aos opioides e proporcionará qualidade semelhante de analgesia.

Métodos:

O bloqueio bilateral do quadrado lombar foi feito em três mulheres que receberam raquianestesia para parto cesário e o consumo de opioides no pós-operatório e a satisfação das pacientes foram avaliados.

Resultados:

Em todas as três pacientes, não houve consumo adicional de opioide durante as primeiras 24 horas após o bloqueio. A escala de avaliação numérica (EAN) para dor foi inferior a 6 durante as primeiras 24 horas. Todas as mulheres ficaram muito satisfeitas com a qualidade do alívio da dor.

Discussão:

O bloqueio do QL pode ser um adjuvante promissor para analgesia pós-cesariana. Estudos randomizados e controlados são necessários para comparar a eficácia do bloqueio do quadrado lombar com opioides administrados por via intratecal.

PALAVRAS-CHAVE
Bloqueio do quadrado lombar; Cesariana; Analgesia multimodal

Abstract

Introduction:

The majority of women having planned cesarean section receive spinal anesthesia for the procedure. Typically, spinal opioids are administered during the same time as a component of multimodal analgesia to provide pain relief in the 16-24 h period postoperatively. The quadratus lumborum block is a regional analgesic technique that blocks T5-L1 nerve branches and has an evolving role in postoperative analgesia for lower abdominal surgeries and may be a potential alternative to spinal opioids. If found effective, it will have the advantage of a reduction in opioid associated adverse effects while providing similar quality of analgesia.

Methods:

We performed bilateral quadratus lumborum block in 3 women who received a spinal anesthetic for a cesarean delivery and evaluated their post-operative opioid consumption and patient satisfaction.

Results:

In all 3 patients, there was no additional opioid consumption during the first 24 h after the block. Numeric Rating Scale (NRS) for pain was less than 6 for the first 24 h. Women were all very satisfied with the quality of pain relief.

Discussion:

Quadratus lumborum block may be a promising anesthetic adjuvant for post-cesarean analgesia. Further randomized controlled trials are needed to compare the efficacy of the quadratus lumborum block with intrathecal opioids.

KEYWORDS
Quadratus lumborum block; Cesarean delivery; Multimodal analgesia

Introdução

A administração de morfina por via intratecal é considerada o padrão-ouro para o alívio da dor após cesariana. O uso generalizado de morfina é devido ao seu perfil farmacocinético favorável, facilidade de administração (durante bloqueio espinhal para anestesia cirúrgica) e baixo custo.^1,2

No entanto, a administração de morfina por via subaracnóidea não é isenta de efeitos adversos. Embora a depressão respiratória dose-dependente seja a complicação mais preocupante, outros efeitos colaterais de menor potencial ofensivo, como prurido, náusea, vômito e retenção urinária, podem causar incômodo durante o puerpério.

O bloqueio do plano transverso abdominal (PTA) tem sido usado para analgesia após procedimentos cirúrgicos abdominais e pélvicos, inclusive parto cesário. Porém, a abordagem anterior do PTA apresentou efeito analgésico limitado devido à curta duração (até 10 horas) e ao perfil analgésico sobretudo parietal.^3,4 A abordagem posterior, ou bloqueio do quadrado lombar (QL), descrita pela primeira vez em 2007 por Blanco, apresentou propagação para o espaço paravertebral, o que possibilitou um bloqueio mais extenso e prolongado, com o potencial de proporcionar alívio da dor visceral.⁵

Como nos esforçamos para proporcionar uma melhor analgesia no pós-operatório e com efeitos colaterais mínimos, fizemos o bloqueio do QL em três pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia para fornecer analgesia, cuja duração fosse além daquela dos opioides administrados por via espinhal.

Métodos

Obtivemos de todas as pacientes assinaturas em termos de consentimento informado para a publicação.

As parturientes receberam tratamento padrão, de acordo com os protocolos e as rotinas do hospital.

Após a cirurgia, as pacientes foram transferidas para a sala de recuperação e posicionadas em decúbito lateral. A pele foi preparada com clorexidina a 2% para esterilização. Sob monitoramento com ultrassom, com um transdutor estéril curvilíneo de 5-2 MHz (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, EUA), a parede abdominal lateral foi escaneada posterior e superiormente à crista ilíaca ipsilateral (fig. 1), seguiu a fáscia transversal até que o músculo quadrado lombar foi identificado (fig. 2). Ropivacaína a 0,25% (30 mL) foi injetada com agulha Tuohy de 18 G (fig. 2), 15 mL no aspecto anterior do músculo (abordagem de Borglum)⁶ e 15 mL no aspecto posterior (QL tipo 2, abordagem de Blanco).² O mesmo procedimento foi repetido do lado contralateral, com o mesmo volume de anestésico local.

Figura 1
Anatomia de superfície da parede abdominal posterior e flanco. CB, (sub) rebordo costal; IC, crista ilíaca.

Figura 2
Sonoanatomia do bloqueio do quadrado lombar. EO, oblíquo externo; IO, oblíquo interno; TA, transverso abdominal.

Todas as pacientes receberam analgesia multimodal com acetaminofeno (650 mg em 6/6 h) e ketorolac (15 mg em 6/6 h). Morfina oral (5 mg) foi prescrita mediante solicitação.

Os escores da escala de avaliação numérica (EAN) para dor foram registrados a cada hora (h) durante as primeiras 24 h de pós-operatório e a satisfação das pacientes foi registrada após 24 h de pós-operatório.

Além disso, o consumo de opioide durante as primeiras 24 h foi registrado.

Caso 1

Paciente de 34 anos, G3P1, com gestação única e apresentação cefálica às 37 + 6 semanas de gestação, apresentava também diminuição da movimentação fetal e contrações irregulares. A monitoração fetal contínua revelou desacelerações espontâneas da frequência cardíaca fetal para 50s. O perfil biofísico revelou 2/8 para líquidos. Parto cesário foi recomendado e feito dentro de uma hora desde a chegada ao hospital. O bloqueio do neuroeixo foi feito com agulha Whitacre (25 G) em posição sentada. Após a visualização do líquido cefalorraquidiano claro, bupivacaína a 0,75% (10,5 mg), fentanil (15 µg) e morfina (150 µg) foram injetados por via intratecal. Após o término da cirurgia, oferecemos à paciente o bloqueio do QL devido a sua preocupação com a necessidade de opioide parenteral no pós-operatório, bem como com a má experiência anterior de náusea e vômito induzidos por opioide parenteral.

Caso 2

Paciente de 36 anos, G3P2, com gestação única às 39 + 4 semanas de gestação, apresentou-se para cesariana eletiva de repetição. O bloqueio do neuroeixo foi feito com agulha Whitacre (25 G) em posição sentada. Após a visualização do líquido cefalorraquidiano claro, bupivacaína a 0,75% (10,5 mg), fentanil (15 µg) e morfina (150 µg) foram injetados por via intratecal. Após o término da cirurgia, oferecemos à paciente o bloqueio do QL como adjuvante para analgesia no pós-operatório.

Caso 3

Paciente de 33 anos, G3P2, com gestação única às 39 + 2 semanas de gestação, apresentou-se para cesariana eletiva de repetição. O bloqueio do neuroeixo foi feito com agulha Whitacre (25 G) em posição sentada. Após a visualização do líquido cefalorraquidiano claro, bupivacaína a 0,75% (11,25 mg), fentanil (15 µg) e morfina (150 µg) foram injetados por via intratecal. Após o término da cirurgia, oferecemos à paciente o bloqueio do QL como adjuvante para analgesia no pós-operatório.

Resultados

Os escores da EAN para dor (1-10) e de satisfação das pacientes com a qualidade da analgesia obtida (insatisfeito/satisfeito/muito satisfeito) foram registados, como descrito na tabela 1.

Tabela 1
EAN para dor (1-10) e satisfação das pacientes

	EAN T = 1	EAN T = 2	EAN T = 3	EAN T = 4	EAN T = 5	EAN T = 6	EAN T = 9	EAN T = 12	EAN T = 18	EAN T = 21	EAN T = 24	Satisfação
Caso 1	0	0	0	-b	1	1	0-2a	0	2-3a	-b	4-6a	Muito satisfeita
Caso 2	0	0-2a	2-3a	2-3a	2-3a	2-3a	-b	-b	1	-b	2	Muito satisfeita
Caso 3	0	0	0	0	-b	0	0	0-4a	0	-b	-b	Muito satisfeita

• EAN, escala de avaliação numérica (0-10); T, número de horas pós-bloqueio do quadrado lombar.
• ^a
  O primeiro número indica dor em repouso; o segundo número indica dor ao movimento. Nos tempos que indicam um número, apenas a dor em repouso foi registrada.
• ^b
  A paciente estava dormindo ou não estava presente no seu quarto.

Nenhuma das pacientes recebeu outros opioides durante as primeiras 24 h após a cirurgia.

Discussão

A analgesia após cesariana pode ser um desafio devido a várias razões, inclusive fatores culturais e expectativas das pacientes. Embora a administração de morfina por via intratecal seja amplamente usada com sucesso na maioria dos casos, a comunidade científica tem observado recentemente uma associação entre a dor crônica e o uso de opioides intratecais. Indícios recentes revelam que o polimorfismo genético do receptor-µ pode levar à variabilidade farmacogenética, resultar em alteração da resposta analgésica à morfina intratecal e, possivelmente, determinar a susceptibilidade à hiperalgesia induzida por opioides.^7,8 A hiperalgesia é um conhecido fator de risco para o desenvolvimento de dor crônica no pós-operatório e foi relatada em até 10% das mulheres após o parto cesário.^9-11

Além disso, a duração da analgesia com morfina intratecal é incerta. Estudos anteriores com população cirúrgica obstétrica e não obstétrica não conseguiram demonstrar uma relação linear entre a dose de morfina e a duração da analgesia.^1,2 Apesar da dose de morfina intratecal, a maioria das mulheres em um estudo randomizado controlado (ERC) para determinar a dose continuou a usar a analgesia controlada pelo paciente (ACP) via bomba de morfina IV em dose baixa, mas constante.¹ Esses resultados sugerem que a administração de opioides por via intratecal pode não fornecer analgesia suficiente.

Além disso, eventos adversos, como prurido, náusea, sonolência e depressão respiratória, estão associados a doses crescentes de morfina.

Um relato de caso recente sobre o uso de bloqueio do QL para tratamento de dor crônica abdominal destacou o seu potencial uso para a prevenção e até o tratamento da dor crónica na população obstétrica.¹²

Quando Blanco descreveu o bloqueio do QL pela primeira vez como uma variação do bloqueio do PTA, ele recomendou a deposição do anestésico local (AL) lateralmente ao músculo (QL tipo 1). Contudo, a ressonância magnética (RM) que mostrou a dispersão do anestésico local revelou que a dispersão paravertebral é melhor com a injeção posterior do AL (QL tipo 2).⁵ De fato, seu grupo publicou recentemente um ERC comparando o consumo de opioide após cesariana em 25 pacientes que receberam bloqueio do QL com bupivacaína a 0,125% (0,2 mL.kg^-1) versus 23 pacientes que receberam bloqueio simulado.¹³ Os pesquisadores descobriram que o consumo de morfina foi significativamente menor no grupo QL durante as primeiras 6-12 h após o bloqueio, mas os escores de dor foram significativamente diferentes em 48 h após o procedimento. A validade externa desse estudo é questionável, porque em vez de compararem o bloqueio do QL com morfina intratecal, considerado o padrão-ouro da analgesia após cesariana, os pesquisadores usaram analgesia parenteral com administração de morfina controlada pelo paciente.

Além disso, Borglum et al., em estudo de RM, revelaram que a maior parte do AL administrado na borda lateral do músculo QL espalha-se em direção anterolateral, diverge do ponto de injeção e anula o propósito de se obter uma propagação paravertebral.¹⁴ Ademais, os pesquisadores sugeriram uma abordagem transmuscular, com o AL depositado anteriormente ao músculo QL. Essa abordagem foi associada a uma propagação anterolateral menos redundante e apresentou ampla propagação tóracolombar.⁶ De acordo com nossa pesquisa, a abordagem de Borglum ainda não foi avaliada com população obstétrica.

Em nossos três casos, metade da dose do AL foi depositada no aspecto anterior do músculo (Borglum) e metade no aspecto posterior do músculo (QL 2, Blanco), com o objetivo de aprimorar a propagação tanto cefalocaudal quanto paravertebral.

Nossos resultados mostraram que essa técnica foi associada à dor mínima durante as primeiras 24 h de pós-operatório. Além disso, descobrimos que o tempo de analgesia com o bloqueio do QL foi maior do que o publicado para analgesia com morfina intratecal. Nossas pacientes não precisaram de opioide durante as primeiras 24 h após a cirurgia.

Estudos randomizados controlados que comparem o bloqueio do QL com morfina intratecal são necessários para confirmar nossos resultados de eficácia analgésica prolongada com o bloqueio do QL para analgesia pós-cesariana.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2017

Histórico

• Recebido
  23 Out 2015
• Aceito
  24 Nov 2015