Analgesia intra-articular com morfina, bupivacaína ou fentanil após operação de joelho por videoartroscopia

Intra-articular analgesia with morphine, bupivacaine or fentanyl after knee video-arthroscopy surgery

Analgesia intra-articular con morfina, bupivacaína o fentanil después de operación de rodilla por videoartroscopia

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de métodos que promovam analgesia para dor do joelho sem prejudicar a função motora tem sido bastante pesquisado. O objetivo do presente estudo foi comparar o efeito analgésico da morfina, da bupivacaína e do fentanil, com a solução fisiológica, injetada por via intra-articular após operação de joelho por videoartroscopia. MÉTODO: Sessenta pacientes foram divididos de forma aleatória, em quatro grupos: GI (n=15) - 10 ml de solução fisiológica; GII (n = 15) - 2 mg de morfina diluídos para 10 ml de solução fisiológica; GIII (n = 15) - 10 ml de bupivacaína a 0,25%; GIV (n = 15) - 100 µg de fentanil diluídos para 10 ml de solução fisiológica, injetados ao término da operação. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaína hiperbárica. A intensidade da dor foi avaliada pela escala analógica visual (imediatamente após o término da operação e após 6, 12, 18 e 24 horas), bem como a necessidade de complementação analgésica (dipirona 1 g por via venosa). Foram anotados os possíveis efeitos colaterais. RESULTADOS: Não houve diferença significativa na intensidade da dor entre os grupos, na quase totalidade dos tempos estudados. Houve diferença estatística até seis horas, quando o grupo fentanil apresentou intensidade da dor significativamente menor. O grupo morfina necessitou de maior número de complementações com dipirona. Os efeitos colaterais foram mínimos, sem significância estatística. CONCLUSÕES: Não houve diferença significativa entre a analgesia promovida pelas soluções estudadas na maioria dos tempos investigados.

ANALGESIA; ANALGESIA; ANALGÉSICOS; ANALGÉSICOS; ANALGÉSICOS; CIRURGIA

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Methods to promote knee pain analgesia without impairing motor function have been widely researched. This study aimed at comparing intra-articular morphine, bupivacaine, and fentanyl analgesic effects (as compared to saline solution), after knee video-arthroscopy. METHODS: Participated in this study 60 patients who were randomly distributed in four groups: GI (n = 15) 10 ml saline solution; GII (n = 15) 2 mg morphine diluted in 10 ml saline solution; GIII (n = 15) 10 ml of 0.25% bupivacaine; GIV (n = 15) 100 µg fentanyl diluted in 10 ml saline solution, injected at surgery completion. All patients received spinal anesthesia with 15 mg hyperbaric bupivacaine. Pain intensity was evaluated by a visual analog scale (VAS) (at surgery completion, and 6, 12, 18 and 24 hours later). The need for analgesic complementation (1 g intravenous dipirone) was also evaluated. Side effects were recorded. RESULTS: There were no statistical differences in pain intensity among groups in almost all moments studied. There was a statistic difference up to 6 hours, when the fentanyl group had significantly lower pain. The morphine group needed more dipirone complementation. Side effects were minor, without statistical significance. CONCLUSIONS: There were no statistical differences among solutions’ analgesic effects in almost all moments studied.

ANALGESIA; ANALGESIA; ANALGESICS; ANALGESICS; ANALGESICS; SURGERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Analgesia intra-articular com morfina, bupivacaína ou fentanil após operação de joelho por videoartroscopia

Intra-articular analgesia with morphine, bupivacaine or fentanyl after knee video-arthroscopy surgery

Analgesia intra-articular con morfina, bupivacaína o fentanil después de operación de rodilla por videoartroscopia

Rogério Helcias de Souza^I; Adriana Machado Issy^II; Rioko Kimiko Sakata, TSA^II

^IPós-Graduando da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP

^IIProfessora Adjunta de Anestesiologia da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

MÉTODO: Sessenta pacientes foram divididos de forma aleatória, em quatro grupos: GI (n=15) - 10 ml de solução fisiológica; GII (n = 15) - 2 mg de morfina diluídos para 10 ml de solução fisiológica; GIII (n = 15) - 10 ml de bupivacaína a 0,25%; GIV (n = 15) - 100 µg de fentanil diluídos para 10 ml de solução fisiológica, injetados ao término da operação. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaína hiperbárica. A intensidade da dor foi avaliada pela escala analógica visual (imediatamente após o término da operação e após 6, 12, 18 e 24 horas), bem como a necessidade de complementação analgésica (dipirona 1 g por via venosa). Foram anotados os possíveis efeitos colaterais.

RESULTADOS: Não houve diferença significativa na intensidade da dor entre os grupos, na quase totalidade dos tempos estudados. Houve diferença estatística até seis horas, quando o grupo fentanil apresentou intensidade da dor significativamente menor. O grupo morfina necessitou de maior número de complementações com dipirona. Os efeitos colaterais foram mínimos, sem significância estatística.

CONCLUSÕES: Não houve diferença significativa entre a analgesia promovida pelas soluções estudadas na maioria dos tempos investigados.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-operatória: intra-articular; ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil, morfina; CIRURGIA, Ortopédica

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

METHODS: Participated in this study 60 patients who were randomly distributed in four groups: GI (n = 15) 10 ml saline solution; GII (n = 15) 2 mg morphine diluted in 10 ml saline solution; GIII (n = 15) 10 ml of 0.25% bupivacaine; GIV (n = 15) 100 µg fentanyl diluted in 10 ml saline solution, injected at surgery completion. All patients received spinal anesthesia with 15 mg hyperbaric bupivacaine. Pain intensity was evaluated by a visual analog scale (VAS) (at surgery completion, and 6, 12, 18 and 24 hours later). The need for analgesic complementation (1 g intravenous dipirone) was also evaluated. Side effects were recorded.

RESULTS: There were no statistical differences in pain intensity among groups in almost all moments studied. There was a statistic difference up to 6 hours, when the fentanyl group had significantly lower pain. The morphine group needed more dipirone complementation. Side effects were minor, without statistical significance.

CONCLUSIONS: There were no statistical differences among solutions’ analgesic effects in almost all moments studied.

Key Words: ANALGESIA, Postoperative: intra-articular; ANALGESICS, Opioids: fentanyl, morphine; SURGERY, Orthopedic

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso de métodos que promuevan analgesia para el dolor de rodilla sin perjudicar la función motora ha sido bastante pesquisado. El objetivo del presente estudio fue comparar el efecto analgésico de la morfina, de la bupivacaína y del fentanil, con la solución fisiológica, inyectada por vía intra-articular después de operación de rodilla por videoartroscopia.

MÉTODO: Sesenta pacientes fueron divididos de forma aleatoria, en cuatro grupos: GI (n=15) - 10 ml de solución fisiológica; GII (n = 15) - 2 mg de morfina diluidos para 10 ml de solución fisiológica; GIII (n = 15) - 10 ml de bupivacaína a 0,25%; GIV (n = 15) - 100 µg de fentanil diluidos para 10 ml de solución fisiológica, inyectados al término de la operación. Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia subaracnóidea con 15 mg de bupivacaína hiperbárica. La intensidad del dolor fue evaluada por la escala analógica visual (inmediatamente después del término de la operación y después 6, 12, 18 y 24 horas), bien como la necesidad de complemento analgésico (dipirona 1 g por vía venosa). Fueron anotados los posibles efectos colaterales.

RESULTADOS: No hubo diferencia significativa en la intensidad del dolor entre los grupos, en la casi totalidad de los tiempos estudiados. Hubo diferencia estadística hasta seis horas, cuando el grupo fentanil presentó intensidad de dolor significativamente menor. El grupo morfina necesitó de mayor número de complementos con dipirona. Los efectos colaterales fueron mínimos, sin significación estadística.

CONCLUSIONES: No hubo diferencia significativa entre la analgesia promovida por las soluciones estudiadas en la mayoría de los tiempos investigados.

INTRODUÇÃO

Atualmente são disponíveis diversas modalidades de tratamento para evitar ou diminuir a dor e suas complicações. Com o controle adequado da dor pós-operatória, o paciente tem alta hospitalar precocemente e em melhores condições clínicas.

O alívio da dor e a redução das respostas neuroendócrinas ao estresse podem ser obtidos por vários métodos. As diferentes abordagens terapêuticas e seus cuidados são fatores importantes para a analgesia adequada.

Com relação à cirurgia artroscópica do joelho, várias condutas podem ser empregadas para o alívio da dor pós-operatória. Esses procedimentos provocam dor localizada, sendo conveniente o uso de métodos que promovam analgesia na região sem prejudicar a função motora.

Quando foram evidenciados receptores opióides periféricos, principalmente nos tecidos inflamados, abriu-se a possibilidade de administrar opióides na periferia na tentativa de aproveitar o alto poder analgésico dessas medicações, evitando ao mesmo tempo os seus efeitos centrais indesejáveis ^1.

Foram realizados alguns estudos para avaliar a ação analgésica de diferentes opióides por via intra-articular, porém seus resultados não foram muito esclarecedores, razão pela qual propusemo-nos realizar este trabalho.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da analgesia pós-operatória com a administração intra-articular de morfina, bupivacaína ou fentanil, comparando-as com a solução fisiológica, em pacientes submetidos à operação de joelho através da videoartroscopia .

MÉTODO

Após as aprovações dos Comitês de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP - EPM) e do Hospital Santo Amaro, Guarujá, São Paulo, onde foi realizado este estudo, todos os pacientes selecionados assinaram o Termo de Consentimento.

Foram investigados 60 pacientes de ambos os sexos, adultos, estado físico ASA I e II, submetidos a operações videoartroscópicas de joelho. Foram excluídos os pacientes com infecção no local da punção subaracnóidea, com coagulopatias, em uso de anticoagulantes, que receberam opióide até 24 horas antes do estudo e grávidas, bem como aqueles que se recusaram a participar do estudo.

De forma aleatória foram formados quatro grupos de 15 pacientes: os do grupo I receberam 10 ml de solução fisiológica; os do grupo II receberam cloridrato de morfina (sem conservante) na dose de 2 mg diluídos para 10 ml de solução fisiológica; os do grupo III receberam 10 ml de bupivacaína a 0,25% e os do grupo IV receberam citrato de fentanil (sem conservante) na dose de 100 µg diluídos para 10 ml de solução fisiológica, por via intra-articular.

Não foi administrada medicação pré-anestésica. Foi feita monitorização com cardioscópio, oxímetro de pulso e aparelho para medida da pressão arterial não invasiva.

Os pacientes foram submetidos à anestesia subaracnóidea, sendo injetada bupivacaína a 0,5% hiperbárica na dose de 15 mg. Não foram administrados opióides ou quaisquer sedativos durante a operação.

Ao término da operação, após a retirada do artroscópio e o fechamento da fáscia, foi injetada uma das soluções descritas, seguidas da retirada da faixa elástica.

No pós-operatório, a complementação da analgesia foi realizada com 1000 mg de dipirona, por via venosa, quando necessário. A dor foi avaliada através de escala analógica visual de Huskisson ², que consiste em uma linha de 10 cm em que a extremidade à esquerda corresponde à ausência de dor e a extremidade à direita, à dor mais intensa. As avaliações foram feitas ao término da operação, tempo zero (T₀) e, posteriormente, no quarto do paciente, a cada seis horas durante 24 horas, ou seja, 6,12,18 e 24, respectivamente T₆, T₁₂, T₁₈, T₂₄.

Os resultados foram analisados por meio dos testes estatísticos, Análise de Variância e Comparações Múltiplas de Bonferroni ³.

RESULTADOS

Os grupos foram semelhantes quanto à idade, ao peso, estado físico e sexo (Tabela I). Para avaliar a idade e o peso em relação aos grupos foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA), com nível de significância de 5%; não houve diferença estatística entre os grupos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 570 - 580

Analgesia Intra-Articular com Morfina, Bupivacaína ou Fentanil após

Operação de Joelho por Videoartroscopia

Rogério Helcias de Souza, Adriana Machado Issy, Rioko Kimiko Sakata

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Todos os pacientes foram submetidos a vídeoartroscopias cirúrgicas; as operações realizadas e as respectivas porcentagens estão expressas na tabela II.

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Analgesia Intra-Articular com Morfina, Bupivacaína ou Fentanil após

Operação de Joelho por Videoartroscopia

Rogério Helcias de Souza, Adriana Machado Issy, Rioko Kimiko Sakata

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Para avaliar os tempos de duração das operações e garroteamento foi utilizada a Análise de Variância com nível de significância de 5%. Não houve diferença estatística entre os grupos (Tabela III e Tabela IV).

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Analgesia Intra-Articular com Morfina, Bupivacaína ou Fentanil após

Operação de Joelho por Videoartroscopia

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Analgesia Intra-Articular com Morfina, Bupivacaína ou Fentanil após

Operação de Joelho por Videoartroscopia

Rogério Helcias de Souza, Adriana Machado Issy, Rioko Kimiko Sakata

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Em todos os grupos, a intensidade da dor no término da operação (T₀) foi menor em relação aos demais tempos investigados. Nos grupos I, II e IV não houve diferença na intensidade da dor após 6,12,18 e 24 horas. No GIII, a intensidade da dor após seis horas foi maior que nos tempos subseqüentes (12,18 e 24 h), (Tabela V). Para comparação, foi aplicado o teste de Análise de Variância (ANOVA).

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Em relação à intensidade da dor, não foi observada diferença estatística entre todos os grupos nos tempos zero,12,18 e 24 horas. Somente no T₆, o GIV apresentou menor intensidade da dor em relação aos demais (Tabela VI). O teste utilizado foi Analise de Variância (ANOVA).

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Analgesia Intra-Articular com Morfina, Bupivacaína ou Fentanil após

Operação de Joelho por Videoartroscopia

Rogério Helcias de Souza, Adriana Machado Issy, Rioko Kimiko Sakata

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A quantidade de complementações analgésicas com dipirona está descrita em número de doses por intervalos de tempo entre os grupos na tabela VII. Foram realizadas 17 complementações no GI; 22 no GII; nove no GIII e nove no GIV (Tabela VI).

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Analgesia Intra-Articular com Morfina, Bupivacaína ou Fentanil após

Operação de Joelho por Videoartroscopia

Rogério Helcias de Souza, Adriana Machado Issy, Rioko Kimiko Sakata

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A tabela VIII descreve o número de pacientes que receberam complementação analgésica em cada grupo. Houve necessidade de analgesia complementar em 11 pacientes dos grupos I e II, e em oito pacientes dos grupos III e IV.

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Rogério Helcias de Souza, Adriana Machado Issy, Rioko Kimiko Sakata

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A necessidade de complementação da analgesia com dipirona foi maior nos grupos GI (solução fisiológica) e GII (morfina) pelo teste de comparações múltiplas de Bonferroni. Houve diferença estatística entre os grupos quanto ao número de complementações analgésicas, média ± desvio-padrão, com maior número no grupo II (Tabela IX).

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Analgesia Intra-Articular com Morfina, Bupivacaína ou Fentanil após

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Rogério Helcias de Souza, Adriana Machado Issy, Rioko Kimiko Sakata

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A incidência de efeitos colaterais está apresentada na tabela X. Ocorreram cefaléia (dois casos nos grupos I e II) e vômito (um caso nos grupos I, II e IV).

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Analgesia Intra-Articular com Morfina, Bupivacaína ou Fentanil após

Operação de Joelho por Videoartroscopia

Rogério Helcias de Souza, Adriana Machado Issy, Rioko Kimiko Sakata

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DISCUSSÃO

Em geral os pacientes submetidos a videoartroscopias de joelho são adultos jovens, conforme comprovado em estudos clínicos e também neste trabalho. Quanto ao sexo, peso e estado clínico, não encontramos diferença estatística significante entre os grupos pesquisados, situação também encontrada na maioria dos trabalhos da literatura.Neste estudo os pacientes foram submetidos a procedimentos menores como meniscectomia e sinovectomia de maneira semelhante ao encontrado na literatura.

Em alguns estudos foram realizadas videoartroscopias diagnósticas ^4,5 e em outros não foram separadas as diagnósticas das terapêuticas ^6-9.

Em alguns estudos não foi usada medicação pré-anestésica ^8,10-13 e diversos estudos não permitiram o uso prévio de analgésico ou antiinflamatório ^5,11,13-15.

A vídeoartroscopia de joelho é um procedimento ortopédico que pode ser realizado em regime ambulatorial, exigindo para a sua execução anestesia e imobilidade do membro afetado.

Diversos autores utilizaram a anestesia geral ^8,10,11 ou a anestesia peridural 16,17. Outros diferenciaram os submetidos à anestesia geral daqueles submetidos à subaracnóidea ^18,19.

A técnica anestésica geral envolve a utilização de opióides ou óxido nitroso, que possuem efeito analgésico preemptivo, dificultando assim a análise da ação analgésica dos fármacos utilizados pela via intra-articular. As técnicas regionais, como subaracnóidea e peridural, também possuem efeito preemptivo. Neste trabalho, optamos pela anestesia subaracnóidea, por ser uma técnica comumente usada e por sua facilidade de execução.

Também existem trabalhos em que os pacientes foram submetidos à operação sob bloqueio de nervo periférico ⁷, anestesia local ⁴ e bloqueio do plexo lombar ²⁰.

Parece que há melhor eficácia analgésica com a associação da morfina com bupivacaína em relação à bupivacaína isolada por via intra-articular em pacientes submetidos à anestesia peridural ²¹.

Alguns autores obtiveram resultados satisfatórios com bupivacaína intra-articular, mas não com morfina em pacientes submetidos à anestesia peridural ^16,17.

Foi utilizada morfina por via intra-articular em operações sob anestesia subaracnóidea e local, obtendo resultado favorável somente no grupo submetido à anestesia local ²².

No presente estudo em que os pacientes foram submetidos à anestesia subaracnóidea, também não houve diferenças de intensidade da dor entre os grupos, o que pode ser decorrente do efeito analgésico residual da técnica anestésica. Outra possibilidade é o efeito preemptivo da anestesia subaracnóidea, que impede a sensibilização de neurônios medulares e proporciona analgesia pós-operatória adequada.

Ressalta-se que, nos trabalhos em que houve efeito analgésico com diferentes fármacos por via intra-articular, foi empregada anestesia geral ^{10,13,21,23-28}. Deve ser levado em consideração que os procedimentos cirúrgicos que foram realizados poderiam ser responsáveis pela estimulação pouco intensa dos nociceptores. Talvez, se estes medicamentos fossem avaliados em outros procedimentos, os resultados teriam sido diferentes.

Outros fatores descritos na literatura que poderiam interferir nos resultados seriam o volume de injeção intra-articular e o tempo da permanência do garrote após a injeção dos fármacos. Em muitos estudos foram utilizados grandes volumes de solução analgésica ^14,24,26,29; entretanto, não existe consenso sobre o volume ideal para a injeção intra-articular. No presente estudo optou-se pelo volume de 10 ml, pois, de acordo com outros autores ¹⁵, um volume maior poderia resultar no extravasamento de parte do conteúdo injetado. Alguns estudos demonstraram correlação entre o tempo de manutenção do garrote e a eficácia analgésica das drogas utilizadas por via intra-articular. Outros sugeriram que o garrote deveria permanecer por pelo menos 10 minutos após a injeção intra-articular ^25,30.

Estudo mostra que a velocidade de absorção dos opióides a partir da articulação é um fator importante ⁵. Se for muito rápida, os efeitos sistêmicos poderiam ser mais pronunciados e o tempo de ligação aos receptores locais insuficiente. Esses autores tentaram evitar a rápida absorção, aplicando o garrote por oito minutos após a injeção intra-articular, pois acreditaram que esse procedimento retardaria a velocidade de absorção dos fármacos. Contrariamente, outros autores ^22,31 admitiram que a maior permanência do garrote diminuiria a concentração intra-articular da droga. Niemi e col. ²² mantiveram o garrote por apenas três a cinco minutos após a injeção intra-articular. Segundo eles, o fluxo de sangue na articulação tornar-se-ia hipercinético durante curto período após a retirada do garrote, ocasionando retirada de grande quantidade de morfina dos receptores.

Muitos fármacos têm sido avaliados para obtenção de efeito analgésico, entretanto ainda não se chegou a um consenso sobre o melhor agente a ser empregado.

Os primeiros estudos sobre a eficácia analgésica da morfina por via intra-articular foram realizados sob anestesia geral. Porém, a maioria dos protocolos permitiu o uso de opióides, principalmente o fentanil, no per-operatório, e poucos foram os trabalhos que evitaram o uso desses agentes que possuem efeito preemptivo ^25,27,32.Diversos trabalhos disponíveis na literatura compararam ação analgésica da bupivacaína, da morfina e da associação desses agentes.

Outros fármacos também foram utilizados ^28,33-36. A ação analgésica da morfina é decorrente da ligação desse opióide a receptores locais. Estudos mostram que através de mecanismo de modulação inibitória, a ação do opióide é maior na presença de inflamação. Segundo Stein ¹, durante a inflamação poderia haver aumento do transporte axonal de receptores para a periferia.

As doses dos fármacos deste estudo corresponderam às utilizadas na literatura.

A maior parte dos trabalhos não apresentou diferença significativa nos resultados obtidos ^{5,8,12-14,20,29,31,37,38}. Entretanto, alguns trabalhos obtiveram melhor efeito analgésico com a morfina ^24-26 e outros com a bupivacaína ^4,9,10,16,17. Alguns estudos utilizando a morfina isoladamente obtiveram resultados favoráveis ^15,22,30.

No presente estudo, não houve diferença na eficácia analgésica entre a bupivacaína, morfina, e fentanil, na maioria dos tempos investigados. No T₀ não foi observada diferença entre os grupos, provavelmente devido ao efeito da anestesia subaracnóidea. Apesar de não ter sido observada diferença estatística entre os grupos que receberam medicação opióide, anestésico local, ou solução fisiológica, pôde-se notar que em todos os tempos observados, a intensidade da dor foi maior no grupo controle. Outro aspecto a ser observado é que inclusive no grupo controle, não houve período em que os pacientes apresentassem dor intensa ou moderada. Isso pode significar que a anestesia proporcionou efeito preemptivo ou que esses procedimentos cirúrgicos causam pouca estimulação de nociceptores.

Os efeitos colaterais encontrados foram mínimos. Deve-se ressaltar que no GIII (morfina) não ocorreu vômito. Isso confirma a ausência do efeito sistêmico do opióide por via intra-articular no joelho, não comprovando correlação entre o tempo de garroteamento e a eficácia analgésica.

Dos resultados, obtidos pode-se concluir que:

• Não houve diferença na analgesia pós-operatória entre a morfina, bupivacaína, fentanil e solução fisiológica por via intra-articular para operação videoartroscópica de joelho sob anestesia subaracnóidea, na maioria dos tempos investigados.

• Na sexta hora (T

  ₆) após a operação, o grupo fentanil apresentou intensidade da dor significativamente menor, e o grupo morfina necessitou de maior número de complementação analgésica.

Apresentado (Submitted) em 23 de novembro de 2001

Aceito (Accepted) para publicação em 25 de janeiro de 2002

Recebido do (Received from) Hospital Santo Amaro, Guarujá, SP

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Endereço para correspondência

Dra. Rioko Kimiko Sakata

Rua Três de Maio 61/51, Vila Clementino

04044-020 São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Set 2002

Histórico

• Aceito
  25 Jan 2002
• Recebido
  23 Nov 2001