Sedación consciente para la endoscopia digestiva alta realizada por médicos endoscopistas

Kauling, Ana Laura Colle; Locks, Giovani de Figueiredo; Brunharo, Guilherme Muriano; Cunha, Viriato João Leal da; Almeida, Maria Cristina Simões de

doi:10.1590/S0034-70942010000600003

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La sedación consciente en la práctica ambulatorial, aunque sea algo común, no está exenta de riesgos. Este trabajo tuvo el objetivo de evaluar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación periférica del oxígeno en pacientes sometidos a la sedación consciente para la endoscopia digestiva alta, realizada por médicos endoscopistas. MÉTODOS: Se seleccionaron 105 pacientes de los dos sexos, con una edad mínima de 18 años, estado físico ASA I a III, sometidos a la endoscopia digestiva alta bajo sedación consciente. Los pacientes fueron monitorizados con medidas de presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y frecuencia cardíaca registradas anteriormente, durante y después del examen. La sedación fue administrada con los fármacos midazolam y/o meperidina. RESULTADOS: Las variaciones de saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardíaca a lo largo del procedimiento, no fueron estadísticamente significativas, pero se observó la incidencia de hipoxia en un 41,9%. En un 53,3% de los casos, se registró hipotensión arterial y en un 25,6%, taquicardia. Los pacientes obesos fueron más susceptibles a la hipoxia y a la hipotensión que los pacientes no obesos. CONCLUSIONES: La incidencia de hipoxia e hipotensión arterial es algo común en los exámenes de endoscopia digestiva alta bajo sedación consciente cuando están asociados al midazolam y a la meperidina. Los pacientes obesos fueron más susceptibles a la hipoxemia y a la hipotensión arterial.

COMPLICACIONES; COMPLICACIONES; EXÁMENES DIAGNÓSTICOS; endoscopia digestiva; MEDICACIÓN PREA-NESTÉSICA; MEDICACIÓN PREA-NESTÉSICA; SEDACIÓN

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A sedação consciente na prática ambulatorial, embora comum, não é isenta de riscos. Este trabalho teve por objetivo avaliar a pressão arterial, a frequência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio em pacientes submetidos à sedação consciente para endoscopia digestiva alta, realizada por médicos endoscopistas. MÉTODOS: Foram selecionados 105 pacientes de ambos os sexos, com idade mínima de 18 anos, estado físico ASA I a III, submetidos a endoscopia digestiva alta sob sedação consciente. Os pacientes foram monitorados com medidas de pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e frequência cardíaca, registradas antes, durante e após o exame. A sedação foi administrada com os fármacos midazolam e/ou meperidina. RESULTADOS: As variações de saturação de oxigênio, pressão arterial e frequência cardíaca ao longo do tempo não foram estatisticamente significativas. Entretanto, observou-se incidência de hipóxia de 41,9%; em 53,3% dos casos, houve hipotensão arterial e taquicardia em 25,6%. Os pacientes obesos demonstraram-se mais suscetíveis à hipóxia e à hipotensão que aqueles não obesos. CONCLUSÕES: A ocorrência de hipóxia e hipotensão arterial é comum nos exames de endoscopia digestiva alta sob sedação consciente quando utilizados midazolam e meperidina associados. Pacientes obesos demonstraram-se mais suscetíveis à hipoxemia e à hipotensão arterial.

COMPLICAÇÕES; COMPLICAÇÕES; EXAMES DIAGNÓSTICOS; endoscopia digestiva; MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA; MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA; SEDAÇÃO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Conscious sedation in the ambulatory setting albeit common is not risk-free. The present study aimed at evaluating the blood pressure, heart rate and peripheral oxygen saturation in patients submitted to conscious sedation for upper digestive endoscopy performed by endoscopists. METHODS: A total of 105 patients of both sexes were selected, aged 18 and older, physical status ASA I to III, submitted to upper digestive endoscopy under conscious sedation. The patients were monitored through noninvasive blood pressure measurements, pulse oximetry and heart rate recorded before, during and after the examination. The sedation was carried out with midazolam or meperidine. RESULTS: The variations in oxygen saturation, blood pressure and heart rate throughout time were not statistically significant. However, an incidence of hypoxia of 41.9% was observed; 53.3% of the cases presented arterial hypotension and 25.6% presented tachycardia. Obese patients were more prone to hypoxia and hypotension than those non obese. CONCLUSIONS: The occurrence of hypoxia and arterial hypotension is common in upper digestive endoscopic examinations under conscious sedation when midazolam and meperidine are associated. Obese patients demonstrated to be more susceptible to hypoxemia and arterial hypotension.

COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; DIAGNOSTIC ASSESSMENT; digestive endoscopy; PRE-ANESTHETIC MEDICATION; PRE-ANESTHETIC MEDICATION; SEDATION

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IMédica graduada por la UFSC

^IIMédico Anestesiólogo del Hospital Universitario - UFSC

^IIIGraduándose en el Curso de Medicina de la UFSC

^IVMáster por la Universidad Federal de São Paulo, Profesor Adjunto del Departamento de Cirugía de la UFSC

^VDoctora en Medicina por la Universidad Johannes Gutenberg/Mainz - Germania, Profesor Adjunto del Departamento de Cirugía de la UFSC

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La sedación consciente en la práctica ambulatorial, aunque sea algo común, no está exenta de riesgos. Este trabajo tuvo el objetivo de evaluar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación periférica del oxígeno en pacientes sometidos a la sedación consciente para la endoscopia digestiva alta, realizada por médicos endoscopistas.

MÉTODOS: Se seleccionaron 105 pacientes de los dos sexos, con una edad mínima de 18 años, estado físico ASA I a III, sometidos a la endoscopia digestiva alta bajo sedación consciente. Los pacientes fueron monitorizados con medidas de presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y frecuencia cardíaca registradas anteriormente, durante y después del examen. La sedación fue administrada con los fármacos midazolam y/o meperidina.

RESULTADOS: Las variaciones de saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardíaca a lo largo del procedimiento, no fueron estadísticamente significativas, pero se observó la incidencia de hipoxia en un 41,9%. En un 53,3% de los casos, se registró hipotensión arterial y en un 25,6%, taquicardia. Los pacientes obesos fueron más susceptibles a la hipoxia y a la hipotensión que los pacientes no obesos.

CONCLUSIONES: La incidencia de hipoxia e hipotensión arterial es algo común en los exámenes de endoscopia digestiva alta bajo sedación consciente cuando están asociados al midazolam y a la meperidina. Los pacientes obesos fueron más susceptibles a la hipoxemia y a la hipotensión arterial.

Descriptores: COMPLICACIONES: hipertensión arterial, hipoxia; EXÁMENES DIAGNÓSTICOS; endoscopia digestiva; MEDICACIÓN PREA-NESTÉSICA: meperidina, midazolam; SEDACIÓN.

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, el número de procedimientos diagnósticos mínimamente invasivos aumentó considerablemente ^1,2. Incluso con un carácter poco intervencionista, ellos pueden proporcionar grados de incomodidad a los pacientes, exigiendo la anestesia local, la sedación moderada o los dos procedimientos ³. La sedación en los exámenes de endoscopia digestiva alta reduce los riesgos de daños físicos al paciente, aumenta su comodidad y nivel de colaboración, además de proporcionarle al endoscopista mejores condiciones para la realización del examen ⁴. Aunque se le considere una práctica segura, la sedación consciente no está exenta de riesgos ³.

Este estudio quiso evaluar la saturación periférica de oxígeno, la presión arterial y la frecuencia cardíaca en pacientes sometidos a la sedación consciente para endoscopia digestiva alta realizada por médicos no anestesiólogos.

MÉTODO

Posteriormente a la aprobación del protocolo por la comisión local de ética en investigación en seres humanos y de la obtención del término de consentimiento informado por escrito, se analizaron 105 pacientes, con más de 18 años de edad, de los dos sexos, de estado físico ASA I a III, en ayuno de 12 horas, sometidos electivamente a un examen de endoscopia digestiva alta (EDA). No formaron parte de la muestra, embarazadas, lactantes, pacientes con intolerancia a los fármacos utilizados en el estudio (midazolam y meperidina), pacientes con cuadro de hemorragia digestiva activa y pacientes sometidos a la sedación realizada con otros fármacos diferentes del midazolam y de la meperidina. El estudio fue prospectivo, transversal y observacional.

Al arribar a la sala de EDA, los pacientes fueron monitorizados por medio de la medida de presión arterial no invasiva en el miembro superior, y se les midió la saturación periférica de oxígeno y la frecuencia cardíaca con oxímetro de pulso. A continuación, el equipo de enfermería realizó la anestesia de la orofaringe con lidocaína spray al 10%, punción de la vena periférica del miembro superior y el posicionamiento de los pacientes en decúbito lateral izquierdo. La elección de los fármacos, como también las dosis, se hizo por el médico examinador, con base en la evaluación del estado físico del paciente. Los fármacos utilizados fueron el midazolam y la meperidina, por vía venosa, variando de 1 a 5 mg, y entre 18 y 30 mg, respectivamente.

Se comprobaron la saturación periférica de oxígeno, la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y la frecuencia cardíaca en seis tiempos: antes de la medicación, 1 minuto, 5 minutos y 10 minutos después de la medicación, al despertar y 10 minutos después del despertar. También se registraron intervenciones como la suplementación de oxígeno.

Los valores de saturación de oxígeno iguales o menores que el 92%, con una duración mínima de 15 segundos, fueron considerados como hipoxia. Se clasificó como bradicardia el registro de la frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto y como taquicardia, el registro superior a 100 latidos por minuto. Quedaron excluidos del análisis de frecuencia cardíaca los pacientes previamente taquicárdicos o bradicárdicos. Se consideraron hipotensos los pacientes con una reducción de la presión arterial sistólica basal en un 20% o más; y como hipertensos los que presentaron un aumento de la presión arterial sistólica basal en un 20% o más. Con respecto al índice de masa corporal, calculado por la fórmula IMC = peso (kg)/ estatura (m²), se consideraron obesos los individuos con IMC > 30 kg.m^-2.

Análisis estadístico

Se estimó que, en el hospital en que se realizó la investigación, se hacían aproximadamente, 2 mil exámenes de endoscopia digestiva alta al año. Un estudio realizado por Wang y Ling⁵ indico una incidencia de hipoxia de un 17% cuando se usó el fármaco midazolam para la sedación. En este estudio, se usaron el midazolam y la meperidina asociados para la sedación de los pacientes sometidos a la EDA. Esos fármacos tienen un efecto aditivo como depresores del sistema nervioso central. Así, para detectar un aumento de un 40% en la incidencia de hipoxia y con un nivel de confianza del 95%, se calculó un número muestral de 105 pacientes.

Los datos se almacenaron y se analizaron en el programa Microsoft Excel versión 7.0 (Seattle, 2003). Se aceptó la significancia estadística cuando p < 0,05. Para la descripción de los resultados, fueron utilizados valores absolutos de frecuencia y porcentaje o promedio y la desviación estándar. Para verificar la asociación entre las variables cualitativas, se usó el test de Fisher. Para el análisis de las diferencias de las variables cuantitativas, se usó el Análisis de Variancia (ANOVA).

RESULTADOS

De los 105 pacientes evaluados, la mayoría era del sexo femenino, con un estado físico ASA I. El resumen de los datos demográficos, del estado físico y del IMC están en la Tabla I.

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Los valores de saturación periférica de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardíaca en los tiempos previamente determinados no presentaron diferencia estadística significante a lo largo del tiempo, por análisis cuantitativo.

En un 41,9% y un 53,3% de los pacientes, se observó hipoxia e hipotensión arterial, respectivamente, mientras que un 65% permanecieron con la frecuencia cardíaca normal (Figuras 1, 2 y 3).

Por medio del análisis cualitativo, se comparó la incidencia de hipoxia, hipotensión arterial y taquicardia en diferentes grupos. Se observó que pacientes obesos poseen una mayor incidencia de hipoxia (p = 0,0032) e hipotensión arterial (p = 0,0022) cuando se les compara a los pacientes no obesos.

Con relación a las intervenciones realizadas, cinco pacientes (4,8%) recibieron complementación de oxígeno.

Los fármacos utilizados fueron el midazolam, en dosis de 4,8 ± 1,0 mg, y la meperidina, en dosis de 29,0 ± 5,0 mg. Del total de pacientes, un 94,3% usaron meperidina y midazolam asociados. Los demás 5,7% recibieron midazolam aisladamente.

DISCUSIÓN

En el presente estudio, el dato de mayor relevancia clínica encontrado fue la incidencia de hipoxia de un 41,9% en los exámenes de EDA bajo sedación consciente. De acuerdo con la literatura, se sabe muy bien que la reducción de la saturación periférica de oxígeno se da a menudo durante los exámenes de EDA, con incidencias que son diferentes entre sí ⁶. Se usó el midazolam como fármaco aislado para la sedación consciente en algunos estudios ^5,7 que demostraron índices de hipoxemia con variación entre un 17% y un 30%. La asociación del midazolam con opioides se hizo por otros autores ⁸ que obtuvieron un 57% de hipoxia en su muestra, lo que confiere un aumento en la incidencia de esa complicación.

En un estudio realizado con midazolam aislado para sedación, Patterson y col. ⁹ afirmaron que los mecanismos responsables de la desaturación son el resultado de la acción de ese fármaco como depresor del centro respiratorio. Queda bien claro en la literatura que la asociación de benzodiazepínicos con opioides genera una sinergia en sus efectos, con una mayor incidencia de eventos adversos ^8,10,11.

Entre los pacientes seleccionados en este estudio, cinco recibieron midazolam aislado a la sedación. La elección de los fármacos, como sus dosis, se hizo conforme a la evaluación del médico examinador. Se sabe que la asociación de opioides y benzodiazepínicos es sinérgica, conforme a lo descrito, lo que puede haber subestimado los resultados obtenidos con relación a los datos de relevancia clínica, como las alteraciones en los valores de saturación periférica de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardíaca. Resaltamos, por tanto, que los valores obtenidos de incidencia de hipoxia pueden estar por debajo de lo esperado para una muestra homogénea.

En el presente estudio, observamos que los pacientes obesos presentaron un porcentaje significativamente mayor de hipoxemia. Las investigaciones demuestran que el sistema respiratorio está muy afectado por la obesidad, a causa de los cambios mecánicos y pulmonares ¹², lo que causa una significativa reducción de la capacidad residual funcional, del volumen de reserva expiratoria y de la capacidad total pulmonar ¹³.

Además de aumentar los riesgos de hipoxemia, la administración de midazolam puede reducir los niveles de tensión de los pacientes ¹⁴, lo que se justifica por la reducción de la resistencia vascular sistémica^15,16. En este trabajo, obtuvimos la incidencia de la hipotensión arterial de en un 53,3%.

Así, y con relación a los datos de hipotensión arterial obtenidos, se hace necesario también, remarcar que la ruptura en la estandarización de la muestra con cinco pacientes que usaban el midazolam aislado, puede haber subestimado los resultados de esa complicación.

De la misma forma en que ocurre el riesgo de hipoxemia, los pacientes obesos demostraron que estaban más susceptibles a la hipotensión arterial, presentando mayores índices de esa complicación cuando se les comparó con pacientes no obesos (p = 0,0021). Aunque está bien aclarada en la literatura la relación de los fármacos utilizados en este estudio y su acción hipotensora ^14-17, no encontramos un protocolo similar que estableciese la asociación específica entre la obesidad y la hipotensión.

La EDA viene a menudo junto con la taquicardia ¹⁸, sugerida por el aparecimiento de una respuesta endocrina al estrés provocado por el examen ¹⁹. En este estudio, la incidencia de taquicardia fue de un 25,6%, dato similar al registrado en la literatura ^14,18. En un estudio interesante ¹⁴, los autores compararon grupos sometidos a la EDA bajo sedación y sin sedación, y registraron la presencia de taquicardia en los dos grupos, con la observación de que la incidencia fue menor en el grupo que utilizó el midazolam para la sedación, lo que nos sugiere que ese fármaco funciona como un protector de esa complicación.

La elección de la asociación de midazolam con la meperidina para la sedación en la EDA se realiza con frecuencia en los Estados Unidos ²⁰, mientras que en Europa se usan más a menudo los benzodiazepínicos aisladamente en esa práctica ²¹.

Durante el período de recolección de la muestra, se hicieron visibles las variaciones con relación a la elección de los fármacos para la sedación, de acuerdo con la evaluación de los médicos endoscopistas, lo que caracterizó la muestra como heterogénea. Se observa el predominio del uso concomitante del midazolam y meperidina en bolos. Sin embargo, como lo demuestran los resultados de este estudio, existen casos en que el médico opta por usar apenas el benzodiazepínico, en una dosis y según le convenga.

El suplemento de oxígeno fue administrado a cinco pacientes. El criterio adoptado para esa intervención fueron los valores de saturación periférica de oxígeno iguales o menores que el 85%. Todos los pacientes recuperaron los niveles normales de SpO₂ después de la suplementación. En un artículo de revisión sobre la práctica de la sedación consciente, se tuvo en cuenta que los niveles de saturación por debajo de un 85% son potencialmente nocivos, lo que nos sugiere que el uso de oxígeno suplementario como rutina podría reducir ese riesgo risco ²².

De acuerdo con las directrices publicadas por la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos sobre sedación realizada por médicos no anestesiólogos ²³, el equipo para la administración de oxígeno suplementario debe estar presente cuando se hace la sedación y se ocurrir hipoxia, el oxígeno suplementario debe ser administrado.

Considerando el significativo porcentaje de eventos adversos ocurridos con el uso de benzodiapínicos asociados a opioides, recientes estudios ^10,24,25 sugieren la administración de propofol (2,6-diisopropilfenol) como agente de elección para la sedación consciente. Trabajos actuales con casuísticas que incluyen un gran número de pacientes, presentan como ventaja para el uso del propofol, una menor incidencia de hipoxemia, variando entre 2 a 5% ^26,27. Con relación a los índices de hipotensión arterial, los resultados también demostraron una reducción del número de intercurrencias con incidencias que variaban entre el 7% y el 14% de los casos ^26,28. Además, estudios evaluaron la aceptación de los pacientes en cuanto a la sedación realizada con propofol con relación a las experiencias previas de sedación con benzodiazepínicos y opioides, y obtuvieron elevados índices de satisfacción ²⁹.

A pesar de los beneficios proporcionados al endoscopista y al paciente durante el examen, la sedación consciente no queda exenta de riesgos. Los datos contenidos en este trabajo, nos indican que es necesaria una atención especial al grupo de pacientes obesos cuando se opte por la asociación del midazolam y la meperidina para la sedación. Aunque en este trabajo no se hayan registrado diferencias estadísticas de las alteraciones de saturación periférica de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardíaca significativas a lo largo del tiempo, no podemos subestimar su importancia clínica, principalmente en lo concerniente a la hipoxemia. En un estudio realizado en una muestra estándar con relación a la sedación realizada, es posible que obtengamos muchos más datos relevantes clínicamente en lo que se refiere a las complicaciones, lo que convierte al acompañamiento minucioso en la práctica ambulatorial de la sedación algo de extrema importancia para darle una mayor seguridad y comodidad al paciente, y también al médico examinador.

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