Estudo comparativo de antieméticos e suas associações, na prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios, em pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos ginecológicos

Estudio comparativo de antieméticos y sus asociaciones, en la prevención de náusea y vómito postoperatorios, en pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos ginecológicos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting has been the subject of several studies. The objective of the present study was to compare anti-emetics, and their association, in the prevention of postoperative nausea and vomiting. METHODS: Seventy patients, ASA I and II, underwent epidural block associated with general anesthesia for gynecologic surgeries. Patients in the Metochlopramide Group (MG) received 20 mg of the drug; the Dexamethasone Group (DeG) received 8 mg; the Droperidol Group (DrG) received 1.25 mg; the Ondansetron Group (OG) received 8 mg; the Dexamethasone-Ondansetron Group (DeOG) received 8 mg and 4 mg, respectively; the Droperidol-Ondansetron Group (DrOG) received 1.25 mg and 4 mg, respectively; the Dexamethasone-Droperidol-Ondansetron Group (DeDrOG) received 8 mg, 0.625 mg, and 4 mg. The presence of nausea and vomiting was evaluated at 6, 12, 24, and 36 hours after the end of the surgery. RESULTS: The total incidence of episodes of nausea per group is as follows: 4 in DeDrOG, 6 in OG, 6 in DrOG, 11 in DeG, 11 in DeOG, 18 in MG, and 22 in DrG. The Chi-square and Fisher exact tests indicated statistically significant differences between DrG and DeG, DOG, DrOG, DeOG, and DeDrOG; between MG and OG, DrOG, and DeDrOG; and between DeOG and DeDrOG. And the incidence of vomiting was: 3 in OG, 3 in DeDrOG, 6 in DrOG, 7 in DeG, 7 in DeOG, and 10 in DrG, and 13 in G. There was a statistically significant difference between DrG and OG and DeDrOG; and between MG and OG and DeDrOG. CONCLUSIONS: The association dexamethasone-droperidol-ondansetron and ondansetron alone were more effective in the prophylaxis of nausea and vomiting.

ANTI-EMETICS; ANTI-EMETICS; ANTI-EMETICS; ANTI-EMETICS; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; SURGERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo de antieméticos e suas associações, na prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios, em pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos ginecológicos^*

Estudio comparativo de antieméticos y sus asociaciones, en la prevención de náusea y vómito postoperatorios, en pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos ginecológicos

Taylor Brandão Schnaider^I; Antônio Mauro Vieira, TSA^II; Antônio Carlos Aguiar Brandão, TSA^III

^IProfessor Titular Doutor da UNIVAS; Responsável pelas Disciplinas de Anestesiologia e Metodologia Científica; Co-Coordenador do DINTER UNIFESP/UNIVAS

^IIProfessor Titular Doutor da UNIVAS; Responsável pela Disciplina de Farmacologia; Co-Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre

^IIIProfessor Titular Doutor da UNIVAS; Responsável pela Disciplina de Biofísica; Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios foi objeto de muitos estudos. O objetivo desta pesquisa foi comparar antieméticos e associações na prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios.

MÉTODO: Setenta pacientes, ASA I e II, foram submetidas a procedimentos cirúrgicos ginecológicos, sob bloqueio peridural associado à anestesia geral. No Grupo Metoclopramida (GM), administrou-se 20 mg; no Grupo Dexametasona (GDe), injetou-se 8 mg; no Grupo Droperidol (GDr) administrou-se 1,25 mg; no Grupo Ondansetron (GO) injetou-se 8 mg; no Grupo Dexametasona-Ondansetron (GDeO) administrou-se, respectivamente, 8 mg e 4 mg; no Grupo Droperidol-Ondansetron (GDrO) injetou-se 1,25 mg e 4 mg; no Grupo Dexametasona-Droperidol-Ondansetron (GDeDrO) administrou-se 8 mg, 0,625 mg e 4 mg. A presença de náuseas e vômitos foi observada nos momentos de 6, 12, 24 e 36 horas após o término do ato operatório.

RESULTADOS: A incidência total de episódios de náuseas foi de quatro no GDeDrO, seis no GO, seis no GDrO, 11 no GDe, 11 no GDeO, 18 no GM e 22 no GDr. Aplicando-se o teste do Qui-quadrado ou o teste de Fisher, ocorreu diferença estatística significativa entre o GDr e os grupos GDe, GDO, GDrO, GDeO, GDeDrO; entre o GM e os grupos GO, GDrO e GDeDrO; entre o GDeO e o grupo GDeDrO. A incidência total de episódios de vômitos foi de três no GO, três no GDeDrO, seis no GDrO, sete no GDe, sete no GDeO, desz no GDr e 13 no G. Verificou-se diferença estatística significativa entre o GDr e os grupos GO e GDeDrO; entre o GM e os grupos GO e GDeDrO.

CONCLUSÕES: A associação dexametasona-droperidol-ondansetron e o ondansetron foram mais eficazes na profilaxia de náuseas e vômitos.

Unitermos: ANTIEMÉTICOS: dexametasona, droperidol, metoclopramida, ondansetron; CIRURGIA: Ginecológica; COMPLICAÇÕES: náuseas, vômitos.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La profilaxis de náusea y vómito postoperatorios fue objeto de muchos estudios. El objetivo de esta investigación fue comparar antieméticos y asociaciones en la prevención de náusea y vómito postoperatorios.

MÉTODO: Setenta pacientes, ASA I y II, fueron sometidas a procedimientos quirúrgicos ginecológicos, bajo bloqueo epidural asociado a la anestesia general. En el Grupo Metoclopramida (GM), se administró 20 mg; en el Grupo Dexametasona (GDe), se inyectó 8 mg; en el Grupo Droperidol (GDr) se administró 1,25 mg; en el Grupo Ondansetron (GO) se inyectó 8mg; en el Grupo Dexametasona-Ondansetron (GDeO) se administró respectivamente 8 mg y 4mg; en el Grupo Droperidol-Ondansetron (GDrO) se inyectó 1,25 mg y 4 mg; en el Grupo Dexametasona-Droperidol-Ondansetron (GDeDrO) se administró 8mg, 0,625 mg y 4mg. La presencia de náuseas y vómitos fue observada en los momentos de 6, 12, 24 y 36 horas después del término de la operación.

RESULTADOS: La incidencia total de episodios de náuseas fue de 4 en el GDeDrO, 6 en el GO, 6 en el GDrO, 11 en el GDe, 11 en el GDeO, 18 en el GM y 22 en el GDr. Al aplicar el test del Chi-cuadrado o el test de Fisher, se comprobó la diferencia estadística significativa entre el GDr y los grupos GDe, GDO, GDrO, GDeO, GDeDrO; entre el GM y los grupos GO, GDrO y GDeDrO; entre el GDeO y el grupo GDeDrO. La incidencia total de episodios de vómitos fue de 3 en el GO, 3 en el GDeDrO, 6 en el GDrO, 7 en el GDe, 7 en el GDeO, 10 en el GDr y 13 en el G. Se comprobó así mismo, la diferencia estadística significativa entre el GDr y los grupos GO y GDeDrO; entre el GM y los grupos GO y GDeDrO.

CONCLUSIONES: La asociación dexametasona-droperidol-ondansetron y el ondansetron fueron más eficaces en la profilaxis de náuseas y vómitos.

INTRODUÇÃO

Certos odores, a desidratação, a dor, a apreensão e o medo contribuem para náuseas e vômitos pós-operatórios ¹. Além disso, náuseas e vômitos contribuem para aumentar os custos nosocomiais, retardando as altas hospitalares, exigindo internações não-esperadas, acarretando maior atenção da equipe médica e um menor grau de satisfação do paciente ². Outras complicações decorrentes são aspiração de vômito, pneumonia aspirativa, distúrbios hidroeletrolíticos, rutura esofágica, deiscência de sutura cirúrgica e aumento da pressão intracraniana ².

A etiologia dos episódios de náuseas e vômitos pode estar relacionada com o paciente (sexo, idade, peso, ansiedade, história prévia de náuseas e vômitos pós-operatórios e tabagismo), com a técnica anestésica (óxido nitroso, halogenados e opióides) e com o local e a duração do ato operatório ^3,4.

O gênero feminino e o procedimento cirúrgico ginecológico são fatores de risco importantes, com incidência em torno de 70% de náuseas e vômitos no pós-operatório. Por causa dessa incidência, têm-se buscado encontrar o antiemético ideal para essas pacientes ².

A metoclopramida e o droperidol, ambos antagonistas dos receptores dopaminérgicos, têm sido efetivos na prevenção e no tratamento de náuseas e vômitos pós-operatórios, mas podem causar sedação, disforia, síndrome extrapiramidal e torcicolo espasmódico ^2,5.

A dexametasona, um corticosteróide com efeito antiemético desconhecido, também tem sido efetiva na prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios, porém com mais eficiência se associada a outros antieméticos ^2,5.

A ondansetrona, um antagonista dos receptores serotoninérgicos (receptor 5-HT3), tem sido a mais aceita para a prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios em pacientes com mais fatores de risco ^2,5.

Antieméticos com diferentes mecanismos de ação apresentam ações sinérgicas quando combinados entre si, resultando em mais eficácia na prevenção e no tratamento de náuseas e vômitos pós-operatórios ^2,5-9.

Em decorrência dos freqüentes episódios de náuseas e vômitos pós-operatórios e da evolução do arsenal farmacêutico anestésico e antiemético, o objetivo desta pesquisa foi comparar antieméticos, administrados isoladamente ou associados, na prevenção desses efeitos adversos, em procedimentos cirúrgicos ginecológicos.

MÉTODO

Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Vale do Sapucaí, todos os pacientes participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando com os procedimentos a que foram submetidos. Participaram deste estudo clínico prospectivo e analítico, 70 pacientes do gênero feminino, na faixa etária de 20 a 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidas a histerectomia total abdominal com anexectomia, sob anestesia geral associada à peridural.

Todas as pacientes receberam diazepam (10 mg) na véspera e midazolam (15 mg) 40 minutos antes do ato cirúrgico, ambos administrados por via oral. Na sala cirúrgica foram monitorizadas com eletrocardioscópio, pressão arterial não-invasiva, oxímetro de pulso e analisador de gases ins- e expirados. Depois de realizada a punção venosa com cânula 18G, foi administrada solução contendo midazolam (5 mg) e fentanil (50 µg).

A seguir, foi infundido o antiemético ou suas associações, diluídos em 500 mL de cloreto de sódio a 0,9%, antes da realização da punção peridural. No Grupo Metoclopramida (GM), foram administrados 20 mg; no Grupo Dexametasona (GDe), foram injetados 8 mg; no Grupo Droperidol (GDr), foram administrados 1,25 mg; no Grupo Ondansetron (GO), foram injetados 8 mg; no Grupo Dexametasona-Ondansetron (GDeO), foram administrados, respectivamente, 8 mg e 4 mg; no Grupo Droperidol-Ondansetron (GDrO), foram injetados, respectivamente, 1,25 mg e 4 mg; no Grupo Dexametasona-Droperidol-Ondansetron (GDeDrO), foram administrados, respectivamente, 8 mg, 0,625 mg e 4 mg.

A anestesia peridural foi realizada com a paciente na posição sentada, punção no espaço L₂ - L₃, com agulha Tuohy 15G, sendo administrados 20 mL de ropivacaína a 0,75%, na velocidade de 1 mL.s^-1.

A indução da anestesia geral foi realizada com etomidato (0,2 mg.kg^-1), alfentanil (30 µg.kg^-1) e rocurônio (0,6 mg.kg^-1), sendo a manutenção obtida pela administração de isoflurano (0,5 vol% a 3,0 vol%). Quando ocorreram sinais clínicos ou respostas hemodinâmicas que sugeriam níveis inadequados de anestesia (sudorese, lacrimejamento, hipertensão arterial e taquicardia) foi administrado alfentanil (500 µg), em doses intermitentes, por via venosa.

A ventilação controlada foi efetuada em sistema de anestesia com baixo fluxo, possibilitando umidificação e aquecimento dos gases inspirados. O volume corrente foi de 8 a 10 mL.kg^-1 e a freqüência respiratória suficiente para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (P_ETCO₂) entre 30 mmHg e 35 mmHg.

Os dados da pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO₂), gás carbônico expirado (P_ETCO₂) e concentração inspirada de isoflurano foram registrados após a monitorização, a realização da anestesia peridural, a intubação traqueal e, a seguir, de 15 em 15 minutos até o término do ato cirúrgico. Não foi realizado antagonismo do bloqueio neuromuscular em nenhuma das pacientes no final do procedimento cirúrgico.

Encerrado o procedimento anestésico-cirúrgico, as pacientes foram encaminhadas à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).

A incidência de náuseas e vômitos foi observada nos momentos de 6, 12, 24 e 36 horas após o término do ato operatório.

Para analgesia pós-operatória foi administrada dipirona, um derivado pirazolônico, na dose de 15 mg.kg^-1, de quatro em quatro horas, após o término do procedimento cirúrgico.

A análise estatística relativa aos dados antropométricos das pacientes foi efetuada utilizando-se a Análise de Variância com a prova de Scheffé; a análise estatística do tempo de duração do ato operatório foi feita por meio do teste t de Student; a análise da presença de náuseas e vômitos pós-operatórios foi efetuada utilizando-se os testes do Qui-quadrado e Exato de Fisher. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

RESULTADOS

No que se refere ao peso e à idade das pacientes incluídas no estudo, utilizando-se a Análise de Variância com a prova de Scheffé, não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos (Tabela I).

Quanto ao tempo de duração do ato cirúrgico, utilizando-se o teste t de Student, não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos (Tabela II).

Não houve necessidade de dose suplementar de opióide para as participantes do experimento, tendo sido administrada somente a dose preconizada para a indução.

No que se refere à presença de náuseas, utilizando o teste do Qui-quadrado, observou-se diferença estatística significativa: entre o Grupo Droperidol e os grupos Dexametasona, Ondansetron, Droperidol-ondansetron, Dexametasona-ondansetron e Dexametasona-droperidol-ondansetron; entre o Grupo Metoclopramida e os grupos Ondansetron, Droperidol-ondansetron e Dexametasona-droperidol-ondansetron; entre o Grupo Dexametasona-ondansetron e o Grupo Dexametasona-droperidol-ondansetron (Tabela III).

Com relação à presença de vômitos, utilizando-se o teste Exato de Fisher, observou-se diferença estatística significativa: entre o Grupo Droperidol e os grupos Ondansetron e Dexametasona-droperidol-ondansetron; entre o Grupo Metoclopramida e os grupos Ondansetron e Dexametasona-droperidol-ondansetron (Tabela IV).

DISCUSSÃO

As náuseas e os vômitos pós-operatórios continuam sendo uma das causas mais comuns de complicação pós-anestésica.

Nesta pesquisa não foram utilizados o óxido nitroso e a neostigmina, assim como foi reduzido ao mínimo o uso de opióide no intra-operatório. O propofol não foi o hipnótico escolhido, em virtude de sua potencial atividade antiemética e interação com fármacos cronotrópicos negativos.

O tempo máximo de observação de náuseas e vômitos neste experimento foi de 36 horas, horário em que ocorreu a alta hospitalar. Estudo realizado por meio de entrevista, via telefone, após 24 a 48 horas e de questionários até o quinto dia da alta hospitalar, constatou que 35,7% dos pacientes apresentaram náuseas e vômitos ¹⁰. Pesquisa empregando fármacos na profilaxia de náuseas e vômitos avaliou a presença desses efeitos adversos, as complicações e o grau de satisfação dos pacientes nas primeiras 48 horas ¹¹.

No presente estudo, a utilização de baixas doses de droperidol não acarretou nem disritmias cardíacas nem extensão do intervalo QT. Estudo eletrofisiológico em voluntários sadios sugeriu que seria improvável que baixas doses de droperidol, utilizadas como antiemético, acarretassem efeitos pró-disritmogênicos no intra-operatório ¹², o que é corroborado por trabalhos que avaliaram o efeito do droperidol no intervalo QT ^13-15.

Estudos em seres humanos, utilizando dexametasona isolada ou associada ao ondansetron, em procedimento cirúrgico por via laparoscópica, constataram a redução de náuseas e vômitos, recomendando seu uso de rotina ^16,17. Nesta pesquisa, a associação da dexametasona ao ondansetron não reduziu a incidência de náuseas e vômitos com relação ao seu uso isolado; entretanto, se associada também ao droperidol, ocorreu diminuição.

Pesquisas comparando a eficácia do droperidol, da metoclopramida e do ondansetron ^18,19 constataram que o ondansetron e o droperidol foram mais eficazes na profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios. No presente estudo o ondansetron corroborou os estudos descritos, contudo o efeito do droperidol foi semelhante ao da metoclopramida.

Nesta pesquisa, o ondansetron e as associações droperidol-ondansetron e dexametasona-droperidol-ondansetron foram mais eficazes na prevenção de náuseas, enquanto o ondansetron e a associação dexametasona-droperidol-ondansetron foram mais efetivos na prevenção de vômitos. A etiologia das náuseas e dos vômitos apresenta caráter multifatorial ^2,20, estando relacionada com quatro tipos de neurotransmissores que modulam a zona quimiorreceptora de gatilho, situada na área postrema: dopamina, serotonina, histamina e acetilcolina ¹⁹. Os antieméticos são classificados conforme sua ação sobre os receptores farmacológicos e, normalmente, a administração isolada pode não ser adequada na profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios. Alguns autores sugerem a associação de dois ou mais antieméticos para a obtenção de melhores resultados ^21-23, fato que foi observado neste estudo quando da utilização da associação dexametasona-droperidol-ondansetron.

Neste trabalho, o ondansetron isolado foi o agente mais eficaz na profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios, sendo a associação dexametasona-droperidol-ondansetron uma boa opção em procedimentos cirúrgicos ginecológicos na pelve, pois apesar de ter o custo de três fármacos, tem também melhor eficácia na profilaxia de náuseas e vômitos, com maior grau de satisfação dos pacientes, não retardando as altas hospitalares, com conseqüente diminuição nos custos hospitalares.

Na profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios, em procedimentos cirúrgicos ginecológicos, a associação dexametasona-droperidol-ondansetron e o ondansetron foram mais eficazes, não tendo sido observada qualquer reação adversa relacionada com os fármacos empregados.

Apresentado em 12 de fevereiro de 2008

Aceito para publicação em 18 de agosto de 2008

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Recebido do Centro de Ensino e Treinamento do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas de Pouso Alegre (HC-FCM-UNIVAS), Pouso Alegre, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Nov 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Recebido
  12 Fev 2008
• Aceito
  18 Ago 2008