Bloqueo de los nervios tibial y fibular común en fosa poplítea con punción única utilizando el estimulador percutáneo de nervios: consideraciones anatómicas y descripción ultrasonográfica

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As técnicas de bloqueios de nervos periféricos têm ganhado popularidade nas últimas duas décadas, tornando-se crescente opção anestésica para a cirurgia de membros. Este estudo propõe uma técnica de abordagem dos nervos tibial e fibular comum na fossa poplítea por punção única e utilizando o estimulador percutâneo de nervos, considerando a correlação com estudo anatômico e ultrassonográfico. MÉTODO: Estudo prospectivo, observacional e aleatório realizado com 28 pacientes escalados para cirurgias no pé. Após localização dos nervos tibial e fibular comum por meio de estimulação percutânea, realizou-se punção no ponto de estímulo do nervo tibial com agulha de 5 cm (B.Braun, Stimuplex 50) e foram injetados 10 mL de levobupivacaína. A agulha foi recuada e redirecionada para o ponto de estímulo do nervo fibular comum em busca da resposta motora correspondente, injetando-se 10 mL do anestésico. Realizado estudo fotográfico da região poplítea por ultrassonografia para correlação da anatomia com a técnica utilizada. RESULTADOS: Obteve-se anestesia adequada em todos os casos. O tempo médio para a localização dos nervos tibial e fibular comum, utilizando o estimulador percutâneo de nervos, foi de 57,1 e 32,8 segundos, respectivamente, e com o estimulador de nervos foi de 2,22 e 1,79 minutos. A profundidade média da agulha para o nervo tibial foi de 10,7 mm. CONCLUSÕES: A abordagem dos nervos tibial e fibular comum com punção única na fossa poplítea utilizando o estimulador percutâneo de nervos é uma boa opção para anestesia e analgesia para cirurgias do pé.

ANATOMIA; ANATOMIA; EQUIPAMENTOS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Techniques of peripheral nerve block have gained popularity over the last two decades becoming a growing anesthetic option for limb surgeries. This study proposes a technical approach of the tibial and common fibular nerves in the popliteal fossa with single puncture using percutaneous nerve stimulator, considering the correlation with an anatomical and ultrasound study. METHODS: This prospective, observational, randomized study was performed with 28 patients scheduled for foot surgeries. After localizing the tibial and common fibular nerves through percutaneous stimulation, the puncture was performed at the point of tibial nerve stimulation with a 5-cm needle (B.Braun, Stimuplex 50), and 10 mL of levobupivacaine were injected. The needle was pulled back and redirected to the point of common fibular nerve stimulation looking for the corresponding motor response, and 10 mL of the local anesthetic were injected. Imaging study of the popliteal region was performed by ultrasound to correlate the anatomy with the technique used. RESULTS: Adequate anesthesia was obtained in all cases. The mean time to localize the tibial and common fibular nerves suing the percutaneous stimulator was 57.1 and 32.8 seconds, respectively, and with the nerve stimulator it was 2.22 and 1.79 minutes, respectively. The mean depth of the needle into the tibial nerve was 10.7 mm. CONCLUSIONS: The approach for tibial and common fibular nerves with single puncture in the popliteal fossa using peripheral nerve stimulator is a good option for anesthesia and analgesia for foot surgeries.

Transcutaneous Electric Nerve Stimulation; Tibial Nerve; Peroneal Nerve; Ultrasonography, Interventional; Anesthesia, conduction

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IMe3 SBA/CET de la Universidade Federal de Uberlândia; Médica Residente del CET/UFU

^IIAnestesióloga del Hospital de Clínicas de la Faculdade de Medicina de la UFU

^IIICorresponsable del CET/SBA de la Faculdade de Medicina de la UFU

^IVCorresponsable del CET/SBA de la Faculdade de Medicina de la UFU; Miembro del Comité de Anestesia Locorregional

^VProfesor Doctor de la Asignatura de Anestesiología y responsable del CET/SBA de la Faculdade de Medicina de la UFU; Presidente de la Comisión de Normas Técnicas/SBA, Uberlândia, MG - Brasil

Dirección para correspondencia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las técnicas de bloqueos de nervios periféricos ha venido obteniendo popularidad en las últimas de los décadas, y convirtiéndose cada vez más en una opción anestésica para la cirugía de los miembros. Este estudio propone una técnica de abordaje de los nervios tibial y fibular común en la fosa poplítea por punción única y utilizando el estimulador percutáneo de nervios, considerando la correlación con el estudio anatómico y ultrasonográfico.

MÉTODO: Estudio prospectivo, observacional y aleatorio realizado con 28 pacientes selecionados para cirugías en el pie. Después de la localización de los nervios tibial y fibular común a través de la estimulación percutánea, se realizó una punción en el punto de estímulo del nervio tibial con la aguja de 5 cm (B.Braun, Stimuplex 50), y fueron inyectados 10 mL de levobupivacaína. La aguja se echó hacia atrás y fue redirigida hacia el punto de estímulo del nervio fibular común en busca de la respuesta motora correspondiente, inyectando 10 mL del anestésico. Se realizó el estudio fotográfico de la región poplítea por ultrasonografía para la correlación de la anatomía con la técnica utilizada.

RESULTADOS: En todos los casos se obtuvo la anestesia adecuada. El tiempo promedio para la localización de los nervios tibial y fibular común, utilizando el estimulador percutáneo de nervios, fue de 57,1 y 32,8 segundos respectivamente y con el estimulador de nervios fue de 2,22 y 1,79 minutos. La profundidad promedio de la aguja para el nervio tibial fue de 10,7 mm.

CONCLUSIONES: El abordaje de los nervios tibial y fibular común con punción única en la fosa poplítea utilizando el estimulador percutáneo de nervios, es una buena opción para la anestesia y la analgesia en cirugías del pie.

Descriptores: ANATOMÍA: Nervio tibial, Fibular común, EQUIPOS: ultrasonido; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regionale, nervios periféricos y ganglios, fibular común, tibial.

INTRODUCCIÓN

Las técnicas de bloqueo de nervios periféricos han venido conquistando la popularidad en las dos últimas décadas, y la opción anestésica para la cirugía de miembros ha aumentado¹. La introducción de los estimuladores de nervios periféricos y más recientemente, del estimulador percutáneo de nervios, además del abordaje ultrasonográfico, seguida de los dispositivos que posibilitan el bloqueo continuo con anestésicos locales de acción prolongada y un mejor perfil de seguridad, han contribuido para el aumento de esa popularidad, siendo atractivo el uso de esos bloqueos en los procedimientos ambulatoriales ^2,3.

Los abordajes en la fosa poplítea, originalmente descrita por la vía posterior ⁴ y lateral ⁵, tienen su uso consagrado en la práctica clínica. Sin embargo, se describen fallos de uno de los componentes del nervio isquiático (tibial o fibular común) ^6-8, debido a las variaciones anatómicas en la división del nervio isquiático ^6,7,9, lo que motiva discusiones sobre la necesidad de haber una estimulación simple o doble en el abordaje posterior o lateral para reducir el número de fallos ^8,10.

La estimulación eléctrica percutánea permite localizar previamente los nervios superficiales y ha sido utilizada para los bloqueos del plexo braquial y del nervio femoral ^11,12. La mejor identificación de los nervios reduce la molestia del paciente y mejora la eficacia del bloqueo por el menor número de fallos que se producen¹¹. Recientemente, han sido descritos abordajes ultrasonográficos de la fosa poplítea en las vías clásicas posterior y lateral ^13-17 , mostrando un gran índice de éxito.

Este estudio quiso proponer un nuevo abordaje de los nervios tibial y fibular común en la fosa poplítea, por medio de punción única, utilizando el estimulador percutáneo de nervios y el estimulador de nervio periférico, de acuerdo con una descripción ultrasonográfica previa para evaluar la anatomía de la región.

MÉTODO

Después de la aprobación por parte del Comité de Ética en Investigación del Hospital de Clínicas de la Faculdade de Medicina de la Universidade Federal de Uberlândia, y de la obtención del Término de Consentimiento Informado de los pacientes, se estudiaron aleatoriamente, y de forma prospectiva y observacional, 28 individuos de ambos sexos, estado físico ASA I a III, con edades entre los 19 y los 78 años, peso de 49 a 95 kg, con cirugías a ser realizadas en el pie, con o sin el paso de torniquete neumático en la pierna.

Quedaron excluidos del estudio los pacientes con contraindicación a la anestesia regional, portadores de enfermedad psiquiátrica o abuso de drogas.

Antes del bloqueo anestésico, se estableció el acceso venoso por la inserción de catéter de calibre 20G en la vena del antebrazo para infusión de cristaloides. La monitorización de los pacientes fue hecha con electrocardioscopia continua, oximetría de pulso y mensuración automática de la presión arterial no invasiva durante la realización del bloqueo y en el perioperatorio. El bloqueo fue realizado después de la sedación con 1 a 3 mg de midazolam IV.

Para la realización del bloqueo, todos los pacientes fueron posicionados en decúbito dorsal horizontal con flexión de la articulación de la cadera a 90º y flexión de la rodilla a 120ºcon ayuda de un auxiliar (Figura 1).

Las referencias anatómicas consideradas para la realización del procedimiento se obtuvieron a través de un estudio fotográfico con ultrasonografía de la región poplítea en tres pacientes, para correlacionar la anatomía con la técnica propuesta. Se trazó una línea entre los tendones del bíceps femoral y los tendones de los músculos semitendinoso y semimembranoso en el pliegue poplíteo. Se inició la localización previa percutánea del nervio tibial en el punto medio de esa línea, con la intensidad de la corriente inicial de 4 mA y una duración del estímulo de 1 ms, hasta encontrar un estímulo motor máximo de flexión plantar y/o inversión del pie. Se realizó el mismo procedimiento buscando el estímulo del nervio fibular común en la región justa medial al tendón del músculo bíceps femoral en la fosa poplítea.

Siendo ya marcados los puntos de mejor estímulo, se aplicaron la antisepsia y la anestesia con lidocaína al 1% sin vasoconstrictor (20 mg), y la punción con aguja de bisel corto de 5 cm de largura y eléctricamente aislada por teflón (Stimuplex A 50^®, B.Braun), conectada al estimulador de nervio periférico (HNS-12^® B.Braun), ajustado con una frecuencia de 2 Hz y una corriente eléctrica de 1,0 mA, en los puntos previamente marcados. Después de la inyección de 10 mL de levobupivacaína en exceso enantiomérico de 75% a 0,35% en el punto del estímulo del nervio tibial, la aguja se echó hacia atrás y se redirigió en el subcutáneo para el punto de estímulo del nervio fibular común hasta encontrar la respuesta motora de la flexión dorsal o eversión del pie, y entonces se inyectaron 10 mL de levobupivacaína en exceso enantiomérico entre un 75% a un 0,35%.

Todos los bloqueos fueron realizados por los autores. El paciente fue considerado listo para el procedimiento quirúrgico cuando presentaba una completa pérdida de la sensación dolorosa a la picada de la aguja en la distribución de los nervios tibial y fibular común.

Un observador independiente, y que no estaba involucrado en la realización del bloqueo, observó los tiempos para la localización de los nervios tibial y fibular común, utilizando el estimulador percutáneo de nervios para hacer la realización del bloqueo desde el momento de la introducción de la aguja hasta el inicio de la inyección del anestésico, además de la profundidad de introducción de la aguja en que el estímulo eléctrico se dio, de la latencia (medida desde el término de la inyección hasta la pérdida de la sensibilidad dolorosa a la picada de la aguja), y de la eficacia del bloqueo en la región de los nervios tibial, sural, fibular profundo y fibular superficial. La descripción de los valores se hizo con un promedio y una desviación estándar.

RESULTADOS

No se pudo incluir en este estudio, un individuo inicialmente seleccionado, debido a su negativa en participar en el estudio y entonces se adoptó otra técnica anestésica. Los datos antropométricos de los 28 participantes en el estudio aparecen en la Tabla I.

En los 28 individuos que participaron en el estudio, el nervio fibular común y el nervio tibial fueron identificados con la respuesta a un estímulo mínimo de 0,5 mA.

En la Tabla II, están descritos los tiempos para la localización de los nervios y la profundidad de la aguja para el nervio tibial, mientras que en la Tabla III aparece el tiempo para la realización y la latencia de los bloqueos. El tiempo para la realización tiene en cuenta el momento de la introducción de la aguja hasta el inicio de la inyección del anestésico, mientras que la latencia se refiere al tiempo entre el término de la inyección hasta la pérdida de la sensibilidad dolorosa a la picada de la aguja.

La identificación percutánea del nervio tibial fue de 57,1 segundos, mientras que la del nervio fibular común fue de 32,8 segundos. La profundidad de la introducción de la aguja para el nervio tibial fue como promedio 10,7 mm, siendo que, en un paciente obeso, la profundidad fue de 19 mm.

Fue usado el torniquete en 10 pacientes debido a la necesidad del procedimiento quirúrgico. En los pacientes sometidos a la amputación y desbridamiento, el torniquete no fue utilizado, como tampoco en aquellos sometidos a cirugías de retirada de material de síntesis y hálux valgus.

En los pacientes sometidos a la artroscopia de tobillo, se realizó el bloqueo asociado al nervio femoral. En 12 pacientes, fue necesario realizar el bloqueo del nervio safeno, ya que el área a ser operada envolvía sus ramas sensitivas.

Los procedimientos quirúrgicos realizados en los pacientes estudiados están en la Tabla IV.

No se apreció aspiración de sangre, parestesias, signos clínicos de intoxicación anestésica o compromiso hemodinámico durante o después de la realización de la técnica adoptada para el bloqueo del nervio isquiático en la región poplítea. No hubo déficit sensorial o motor después de completada la recuperación del bloqueo.

DISCUSIÓN

Las técnicas regionales de bloqueos de nervios periféricos han obtenido cada vez un mayor enfoque debido a la estabilidad hemodinámica, a la analgesia postoperatoria y a la posibilidad de su utilización en cirugías ambulatoriales ^1,2. La utilización de los estimuladores de nervios periféricos con agujas eléctricamente aisladas, facilita la identificación de las ramas nerviosas y posibilita el desarrollo de las técnicas que buscan una mayor comodidad para el paciente ¹⁸.

El surgimiento de nuevos recursos, como por ejemplo, el estimulador percutáneo de nervios, permite la exploración nerviosa percutánea antes de la introducción de la aguja, y permite la identificación de las variaciones anatómicas que ocurren en las ramas nerviosas periféricas ^11,12. Algunos estudios usaron la ultrasonografía para localizar el nervio isquiá tico en la fosa poplítea ^13-17. En ellos, las imágenes fueron realizadas próximas a la fosa poplítea mostrando los nervios tibial y fibular común como estructuras hiperecóicas redondea das superficial y lateralmente a la arteria tibial, facilitando la introducción de la aguja y la identificación de los nervios por el estimulador de nervios periféricos ^13,14,17.

El conocimiento de la anatomía de la región poplítea nos permite un abordaje seguro y sencillo de los nervios tibial y fibular común, con un único punto de punción, debido a su superficialidad. La literatura nos muestra una gran variación anatómica al nivel de la división del nervio isquiático que, en algunos casos, nos conduce a relatos de fallos en uno de los componentes (nervio tibial o fibular común), durante las técnicas tradicionales ^6,7. En nuestro estudio, la utilización del estimulador percutáneo de nervios facilitó la identificación previa de las ramas nerviosas deseadas, habiendo sido encontrado un estímulo en todos los casos, con el tiempo promedio de ejecución inferior a un minuto, siendo la técnica utilizada por tanto, eficaz y de fácil ejecución.

Según Winnie, la anestesia regional es sencillamente un ejercicio de anatomía aplicada ¹⁹. El nervio isquiático consiste de dos componentes, el fibular común y el tibial, que están envueltos en un tejido conectivo común (vaina), formando un único tronco. La división en dos ramas puede ocurrir en niveles que varían, como lo demuestran diversos autores ^6-8,13,14. Vloka y col. ⁶ analizaron las implicaciones anatómicas para los bloqueos en la fosa poplítea conforme a la división del nervio isquiático y relacionaron las variaciones a eventuales causas de fallos. Analizando 14 cadáveres, ellos verificaron que al introducir la aguja 5, 7 y 10 cm proximal al pliegue poplíteo, existe el chance de un 46%, un 57% y de casi un 100% respectivamente, de quedar proximal a la división del nervio isquiático. Eso muestra que las técnicas tradicionales ^4,5 que preconizan el abordaje entre 6 ó 7 cm por encima del pliegue, corren considerables chances de fallos ^6-8.

La discusión sobre la necesidad de encontrar uno o dos estímulos con el estimulador de nervio periférico para la realización del bloqueo, también es objeto de controversias en la literatura ^7,8. Xavier y col. ²⁰ mostraron que al realizar la punción lo más proximal posible al pliegue poplíteo (10 cm), no hubo diferencia en la latencia ni en el número de fallos cuando se comparó el estímulo único con el doble. En nuestro estudio, la aguja se introdujo, como promedio, 10,7 mm después del estímulo en la región del nervio tibial y después de la inyección del anestésico, fue redirigida superficialmente hacia el punto marcado para el nervio fibular común con la inyección del resto de la medicación.

El abordaje aquí descrito no presentó fallos habida cuenta de que, en el nivel estudiado, ya hubo una división del nervio isquiático en la totalidad de los casos ^6,7. La superficialidad de las estructuras, confirmada por las imágenes obtenidas con el ultrasonido, es otra de las ventajas y es posible lograr el estímulo previo con el estimulador percutáneo de nervios. Así podemos obtener una precisión mayor en la búsqueda por el estímulo con la aguja conectada al neuroestimulador.

El uso de la ultrasonografía ha venido obteniendo un espacio en los bloqueos de nervios periféricos en los últimos 10 años ¹³. La utilización de ese recurso nos aporta grandes ventajas con relación a las técnicas tradicionales como por ejemplo, la visualización directa de los nervios y de las estructuras vasculares proximales, constatación de la deposición del anestésico local alrededor de los nervios y la disminución de las complicaciones como la inyección intraneural e intravascular de anestésicos locales.

La fosa poplítea, vista con el ultrasonido, principalmente al nivel del pliegue, donde se realiza el abordaje aquí descrito, presenta los nervios tibial y fibular común como estructuras superficiales. Los vasos poplíteos aparecen como estructuras profundas y mediales con relación al nervio tibial. La referencia a ser utilizada en el abordaje ultrasonográfico es la cabeza lateral del músculo gastrocnemio que se interpone entre el nervio tibial y el nervio fibular común (Figura 2).

El bloqueo del nervio periférico con el uso del neuroestimulador permite la exacta localización del fascículo nervioso sin la necesidad de investigar la parestesia ²¹. La inyección única asociada a la estimulación periférica se relaciona con un mayor índice de éxito al bloqueo. Prácticamente no hay fallos del bloqueo cuando la inyección de la solución se hace después de la inducción de contracciones musculares con corriente eléctrica menor o igual a 0,5 mA, como ya ha quedado demostrado en el estudio anterior de Fonseca y col. ¹⁸ y confirmado en este estudio. Observamos que las contracciones aisladas de la musculatura de la pantorrilla pueden conllevar a un fallo del bloqueo y no es el estímulo correcto, porque en un estudio realizado con cadáveres, observamos ramas musculares del nervio tibial (Figura 3).

De los pacientes estudiados, cuatro eran portadores de vasculopatía periférica como consecuencia de complicaciones patológicas, particularmente de diabetes mellitus y por tanto, pacientes enfermos crónicos y con tratamiento diversificado a causa de la multiplicidad de afectación de diversos órganos. En ellos, el bloqueo de los nervios tibial y fibular común fue algo útil, especialmente en aquellos con un compromiso importante del sistema cardiorrespiratorio, debido a la baja manipulación y a la poca repercusión hemodinámica, una vez que no se observaron alteraciones en esos parámetros a causa de la técnica anestésica usada ²².

Fanelli y col. ²¹ mostraron una baja aceptación del paciente a las técnicas de inyecciones múltiples con el auxilio del estimulador del nervio periférico en las diferentes técnicas de bloqueo del nervio isquiático en que se investigó la identificación de las dos ramas del isquiático. En nuestro estudio, la punción única fue utilizada para reducir la molestia y para mejorar la satisfacción del paciente. Ese nuevo abordaje fue de fácil ejecución y no arrojó fallos de bloqueo en el grupo estudiado, además de la fácil identificación del punto de referencia debido a la utilización del estimulador percutáneo de nervios.

El gran diámetro del nervio isquiático puede hacer con que la latencia del bloqueo sea menos previsible que en otros bloqueos periféricos. Y aunque la latencia reciba la influencia de las propiedades químicas del anestésico utilizado, como la concentración y el volumen ¹¹, otras interfieren, destacándose el tipo de respuesta motora obtenida al neuroestimulador ^23,24 o la intensidad de la corriente por el cual el nervio es estimulado ^23-27. La latencia encontrada para los nervios tibial y fibular común fueron, respectivamente, de 15 y 12 minutos como promedio, tiempo considerado normal, debido a los diámetros de los nervios estudiados.

El conocimiento de la anatomía en la anestesia regional, junto con los nuevos recursos tecnológicos, propicia abordajes más seguros y efectivos, con gran satisfacción por parte del paciente, representada por el bajo índice de fallos y complicaciones. El abordaje de los nervios tibial y fibular común con la punción única en la fosa poplítea utilizando el estimulador percutáneo de nervios, es una excelente opción para la anestesia y la analgesia en cirugías del pie.

Futuros estudios comparativos de ese nuevo abordaje con las técnicas tradicionalmente descritas pueden ser desarrollados, como también los bloqueos guiados por ultrasonografía en la técnica descrita.

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Bloqueo de los nervios tibial y fibular común en fosa poplítea con punción única utilizando el estimulador percutáneo de nervios: consideraciones anatómicas y descripción ultrasonográfica

Viviane de Oliveira Rangel^I; Raphael de Almeida Carvalho^II; Beatriz Lemos da Silva Mandim, TSA^III; Rodrigo Rodrigues Alves^II; Roberto Araújo Ruzi, TSA^IV; Neuber Martins da Fonseca, TSA^V

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  28 Set 2011
• Fecha del número
  Oct 2011

Histórico

• Acepto
  21 Feb 2011
• Recibido
  15 Ene 2011