Incidência de cirurgia cardíaca em octogenários: estudo retrospectivo

Incidence of cardiac surgery in octogenarian patients: retrospective study

Incidencia de cirugía cardíaca en octogenarios: estudio retrospectivo

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Incidência de cirurgia cardíaca em octogenários: estudo retrospectivo^*

Incidence of cardiac surgery in octogenarian patients: retrospective study

Incidencia de cirugía cardíaca en octogenarios: estudio retrospectivo

Luciano Brandão Machado^I; Sílvia Chiaroni^II; Paulo Oliveira Vasconcelos Filho^III; José Otávio Costa Auler Júnior, TSA^IV; Maria José Carvalho Carmona, TSA^V

^IPós-Graduando da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP

^IIMédica Assistente da Divisão de Anestesiologia do Instituto Central do HC da FMUSP

^IIIMédico Estagiário de Especialização em Anestesiologia e Pós-Operatório de Anestesia Cardiovascular e Torácica

^IVProfessor Titular da Disciplina da Anestesiologia da FMUSP; Diretor do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC da FMUSP

^VProfessora Doutora da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Médica Supervisora do Serviço de Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC da FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O aumento da expectativa de vida faz com que pacientes cada vez mais idosos tenham indicação de tratamento cirúrgico de cardiopatias. Este estudo tem como objetivo avaliar a incidência de pacientes com mais de 80 anos submetidos à cirurgia cardíaca no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, nos últimos 16 anos.

MÉTODO: Foram analisados, no período de 1986 a 2001, o número de cirurgias de revascularização do miocárdio (RM) e cirurgia valvar (CV) e, em cada grupo, o número de cirurgias em pacientes com mais de 80 anos. Os dados foram analisados descritivamente.

RESULTADOS: Os dados revelam aumento progressivo do número de octogenários submetidos à cirurgia cardíaca. As cirurgias de revascularização do miocárdio tiveram aumento de 0,13% em 1986 para 3,5% em 2001. As cirurgias valvares aumentaram de 0% em 1986 para 1,44% em 2001, registrando o maior valor de 3,02% em 1999.

CONCLUSÕES: Os conhecimentos da fisiopatologia, da senilidade e os avanços no manuseio do trauma cirúrgico estão permitindo estender os recursos da cirurgia cardíaca no grupo de paciente mais idoso. A escolhas da técnica anestésica deve ser criteriosa, bem como a hidratação, a assistência ventilatória e a analgesia pós-operatória, permitindo redução da morbimortalidade neste grupo de maior risco cirúrgico.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: octogenários

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Increased life expectancy makes increasingly older patients to be submitted to cardiac surgeries. This study aimed at evaluating the incidence of octogenarian patients submitted to cardiac surgeries in the Heart Institute, Hospital das Clínicas, FMUSP, in the last 16 years.

METHODS: The number of myocardial revascularization (MR) and valvar surgeries (VS) was analyzed for the period 1986 to 2001 and, within each group, the number of surgeries in octogenarian patients. Data were descriptively analyzed.

RESULTS: Data have shown a progressive increase in the number of octogenarian patients submitted to cardiac surgeries. Myocardial revascularization surgeries have increased from 0.13% in 1986 to 3.5% in 2001. Valvar surgeries have increased from 0% in 1986 to 1.44% in 2001, with the highest rate of 3.02% in 1999.

CONCLUSIONS: The understanding of pathophysiology and senility, and the advances in surgical trauma handling are allowing cardiac surgery resources to be expanded to elderly patients. Anesthetic technique should be carefully chosen, as well as hydration, ventilatory assistance and postoperative analgesia, to provide decreased morbidity and mortality in this higher surgical risk group.

Key Words: SURGERY, Cardiac, octogenarian

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El aumento de la expectativa de vida hace con que pacientes cada vez mas edosos tengan indicación de tratamiento quirúrgico de cardiopatias. Este estudio tiene como objetivo evaluar la incidencia de pacientes con más de 80 años sometidos a cirugía cardíaca en el Instituto del Corazón del Hospital de Clínicas de la FMUSP, en los últimos 16 años.

MÉTODO: Fueron analizados, en el período de 1986 a 2001, el número de cirugías de revascularización del miocardio (RM) y cirugía valvar (CV) y, en cada grupo, el número de cirugías en pacientes con más de 80 años. Los datos fueron analizados descriptivamente.

RESULTADOS: Los datos revelan aumento progresivo del número de octogenarios sometidos a cirugía cardíaca. Las cirugías de revascularización del miocardio tuvieron aumento de 0,13% en 1986 para 3,5% en 2001. Las cirugías valvares aumentaron de 0% en 1986 para 1,44% en 2001, registrando el mayor valor de 3,02% en 1999.

CONCLUSIONES: Los conocimientos de la fisiopatología, de la senilidad y los avanzos en el manoseo del trauma quirúrgico están permitiendo extender los recursos de la cirugía cardíaca en el grupo de pacientes más edosos. La elección de la técnica anestésica debe tener criterio, bien como la hidratación, la asistencia ventilatoria y la analgesia pos-operatoria, permitiendo reducción de la morbimortalidad en este grupo de mayor riesgo quirúrgico.

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares como a hipertensão arterial, a insuficiência coronariana e a insuficiência cardíaca apresentam alta prevalência na população geriátrica. O aumento da expectativa de vida e os progressos da anestesia e cirurgia cardiovascular permitem que pacientes cada vez mais idosos tenham indicação de tratamento cirúrgico de cardiopatias.

O maior número de pacientes idosos submetidos ao tratamento cirúrgico da doença cardiovascular chama a atenção para o conhecimento das particularidades fisiológicas deste grupo de pacientes.

O número de indivíduos acima de 80 anos de idade vem crescendo nos últimos anos em diversas partes do mundo. O Brasil segue a mesma tendência de envelhecimento populacional, sendo considerado idoso aquele com mais de 65 anos de idade ¹. O Censo de Bureau, em 1990, publicou que 47% dos americanos chegarão aos 80 anos e viverão em média mais 7,7 anos. Em 2050, estima-se uma população de 25 milhões de octogenários em todo estado americano ².

O objetivo deste estudo foi verificar a incidência de pacientes com mais de 80 anos submetidos à cirurgia cardíaca no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, nos últimos 16 anos.

MÉTODO

Os dados foram obtidos dos arquivos mensais das cirurgias, elaborado pelo Departamento de Controle Cirúrgico do Instituto do Coração (INCOR). Foram analisados, no período de 1986 a 2001, o número de cirurgias de revascularização miocárdica (RM) e cirurgia valvar (CV) e, em cada grupo, o número de cirurgias em pacientes com mais de 80 anos (³ 80a). Os dados foram analisados descritivamente.

RESULTADOS

No período de 1986a 2001, foram realizadas 22081 cirurgias valvares ou de revascularização miocárdica no Instituo do Coração (INCOR), sendo 349 em pacientes com mais de 80 anos. O número de octogenários submetidos à revascularização do miocárdio aumentou de 0,13% em 1986 para 3,50% em 2001. Houve também aumento das cirurgias valvares no grupo dos octogenários que representavam 0% em 1996, chegando a 1,44% em 2001. A tabela I e as figura 1 e figura 2 mostram o número de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio ou cirurgia valvar e o percentual daqueles com mais de 80 anos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 5: 646 - 653

Incidência de Cirurgia Cardíaca em Octogenários: Estudo Retrospectivo

Luciano Brandão Machado; Sílvia Chiaroni; Paulo Oliveira Vasconcelos Filho;

José Otávio Costa Auler Júnior; Maria José Carvalho Carmona

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Luciano Brandão Machado; Sílvia Chiaroni; Paulo Oliveira Vasconcelos Filho;

José Otávio Costa Auler Júnior; Maria José Carvalho Carmona

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Incidência de Cirurgia Cardíaca em Octogenários: Estudo Retrospectivo

Luciano Brandão Machado; Sílvia Chiaroni; Paulo Oliveira Vasconcelos Filho;

José Otávio Costa Auler Júnior; Maria José Carvalho Carmona

DISCUSSÃO

O envelhecimento é um processo contínuo e a população, heterogênea. Esta "variação" populacional determina indivíduos idosos "fisiologicamente jovens" (reserva orgânica preservada) na mesma faixa etária de indivíduos "fisiologicamente envelhecidos". Para o planejamento anestésico deve-se sempre considerar a idade fisiológica ou biológica e não a cronológica.

A figura 3 ilustra a reserva orgânica que pode ser definida como a capacidade funcional presente além da necessária para manter a homeostasia, na ausência de estresse. Pode-se conceituar o idoso como aquele indivíduo cuja reserva funcional como um todo está diminuída ³.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 5: 646 - 653

Incidência de Cirurgia Cardíaca em Octogenários: Estudo Retrospectivo

Luciano Brandão Machado; Sílvia Chiaroni; Paulo Oliveira Vasconcelos Filho;

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O conhecimento da fisiopatologia da senilidade é importante na escolha da técnica anestésica mais adequada para cada paciente.

No sistema nervoso central encontramos perda de, aproximadamente, 20% de massa cerebral aos 80 anos com aumento proporcional de volume liquórico. Ocorre diminuição de neurotransmissores e queda do fluxo sangüíneo cerebral. A autorregulação cerebral e a resposta ao PCO₂ estão preservados. O sistema nervoso autônomo periférico apresenta um "b-bloqueio endógeno" devido a uma depressão da resposta do receptor adrenérgico quando exposto às catecolaminas. Tal fenômeno causa uma elevação da noradrenalina endógena cujos níveis plasmáticos se encontram duas a quatro vezes maior que no jovem, durante o sono, em repouso e até durante o exercício ³. A resposta aos b-agonistas como o isoproterenol também diminui graças à ação deste bloqueio endógeno. Ocorre atrofia da glândula supra-renal com diminuição dos níveis de cortisol em 30%. A diminuição da autorregulação pressórica postural predispõe à hipotensão arterial durante a indução anestésica.

As principais alterações do sistema cardiovascular consistem na hipertrofia do ventrículo esquerdo, aterosclerose, elevação da pressão arterial sistólica e diminuição da freqüência cardíaca basal. O potencial para fibrilação atrial aumenta com a idade e ocorre em 2% a 4% dos pacientes acima de 60 anos ².

O sistema respiratório mostra aumento do volume de fechamento com tendência a hipóxia (PaO₂ mmHg =100-0,4 x idade). Também ocorre diminuição da elasticidade e complacência pulmonares. Diminuem volume corrente, volume de reserva inspiratório e expiratório. Aumentam volume residual e capacidade residual funcional.

A função renal está comprometida com diminuição da capacidade de concentração urinária. Os valores de creatinina séricos podem estar normais devido à perda de massa muscular. Há diminuição do fluxo sangüíneo renal, diminuição da taxa de filtração glomerular 10% a 15% por década de vida. Os níveis de renina e aldosterona estão diminuídos. Estas alterações renais junto de pouca ingestão de líquidos e uso de diuréticos predispõem o paciente à desidratação.

Alterações da função hepática constituem na diminuição do fluxo sangüíneo hepático e, portanto, diminuição do metabolismo fase I. Observa-se diminuição dos níveis de colinesterase. Diminuem os níveis de albumina, aumentando a fração livre de drogas de alta ligação protéica.

O metabolismo está alterado com predisposição à hipotermia, perda do dobro de calor que o jovem durante o ato cirúrgico e necessidade de maior tempo de reaquecimento. Ocorre diminuição das reservas hepáticas e musculares de glicogênio com tendência à hipoglicemia. O aumento da temperatura e produção de glóbulos brancos, em resposta à infecção, estão diminuídos; levando ao maior índice de infecção pós-operatória nos idosos ².

Estudos mostram que a mortalidade pós-operatória entre octogenários é maior quando comparado aos mais jovens, variando em torno de 8% a 9%, sendo ainda maior nas cirurgias que envolvem a válvula mitral (Tabela II e Tabela III).

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Luciano Brandão Machado; Sílvia Chiaroni; Paulo Oliveira Vasconcelos Filho;

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Este grupo de pacientes também apresenta maior número de complicações peri-operatórias, tendo destaque para disritmias cardíacas (principalmente fibrilação atrial), intercorrências cérebro-vasculares e complicações respiratórias (Tabela IV).

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Dentre as principais causas de óbito estão o infarto agudo do miocárdio, a insuficiência respiratória e a falência de múltiplos órgãos ¹⁵. O maior índice de morbimortalidade parece estar ligado não à idade cronológica, mas sim ao número de comorbidades pré-operatórias destes pacientes como insuficiência renal ou diabetes melittus ¹⁷.

Freqüentemente esse grupo de pacientes apresenta maior número de comorbidades além da doença cirúrgica no período pré-operatório. Além disso, o número de leitos vasculares obstruídos geralmente é maior que nos mais jovens, exigindo maior número de enxertos, maior tempo de circulação extracorpórea e maior tempo cirúrgico fatores sabidamente determinantes do prognóstico.

Fruitman e col. ¹¹ estudaram a qualidade de vida nos pacientes maiores que 80 anos submetidos à cirurgia cardíaca sendo que, após o procedimento, 83,7% dos pacientes estavam morando na sua própria casa, não precisando de auxílio de familiares, 74,8% se sentiram melhor após a cirurgia e 82,5% continuaram favoráveis ao tratamento cirúrgico.

Heijmeriks e col. ¹⁶ estudaram a qualidade de vida através de questionários específicos aplicados após 30 dias de cirurgia. Uma melhora na qualidade de vida foi relatada por 73,3% no grupo menor que 75 anos e 69,9% no grupo maior ou igual a 75 anos.

Finalmente, há evidências que, desde que bem estudados e selecionados, levando em conta principalmente as doenças preexistentes, o tratamento cirúrgico para coronariopatia em octogenários é um procedimento viável, na atualidade.

Apresentado em 24 de setembro de 2002

Aceito para publicação em 13 de janeiro de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Luciano Brandão Machado

Av. Brás Leme, 2241/81

02022-010 São Paulo, SP

*

Recebido do CET/SBA do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Set 2003

Histórico

• Recebido
  24 Set 2002
• Aceito
  13 Jan 2003