Hipercapnia acentuada durante circulação extracorpórea em cirurgia para revascularização do miocárdio: relato de caso

Hipercapnia acentuada durante circulación extracorpórea en cirugía para revascularización del miocárdio: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Bypassing heart blood and returning it oxygenated to systemic circulation is achieved at the expenses of major cardiopulmonary physiologic changes. The aim of this report was to present an anesthetic complication during CPB and to warn for the need of interaction of the whole anesthetic-surgical team to prevent adverse perioperative events. CASE REPORT: A brown female patient, 56 years old, 95 kg, height 1.65 m, physical status ASA IV, with chronic renal failure under hemodialysis was admitted for myocardial revascularization. Monitoring consisted of ECG, invasive blood pressure, pulse oximetry, capnography, esophageal temperature, central venous pressure and anesthetic gases analysis. Patient was premedicated with intravenous midazolam (0.05 mg.kg-1). Anesthesia was induced with fentanyl (16 µg.kg-1), etomidate (0.3 mg.kg-1) and pancuronium (0.1 mg.kg-1), and was maintained with O2, isoflurane (0.5 - 1 MAC) and fentanyl continuous infusion. Blood gas analysis after induction has shown: pH: 7.41; PaO2: 288 mmHg; PaCO2: 38 mmHg; HCO3: 24 mmol.L-1; BE: 0 mmol.L-1; SatO2 100%. A second blood gases analysis, sampled soon after CPB, returned in 30 minutes, showing: pH 7.15; PaO2: 86 mmHg; PaCO2 224 mmHg; HCO3: 29 mmol.L-1; BE: -3 mmol.L-1; SatO2 99%. Thorough and urgent checking of anesthetic and perfusion equipment was performed and revealed that the gas blender was connected to the O2 line and to a CO2 cylinder, when it should be connected to the compressed air cylinder. CONCLUSIONS: Bypass circuit mechanical problems may occur in the intraoperative period, and demand prompt repairs. Technological advances in anesthesia equipment, monitoring and safety standards will lessen the possibility of cases such as this to be repeated, but will never replace anesthesiologists surveillance.

COMPLICATIONS; SURGERY, Cardiac

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Hipercapnia acentuada durante circulação extracorpórea em cirurgia para revascularização do miocárdio. Relato de caso^*

Hipercapnia acentuada durante circulación extracorpórea en cirugía para revascularización del miocárdio. Relato de caso

Maurício Serrano Nascimento, TSA^I; Cassiano Franco Bernardes, TSA^II; Roberta Louro de Medeiros^III

^IInstrutor do CET/SBA do Hospital Santa Rita, Anestesiologista do Hospital Santa Rita de Cássia

^IICo-responsável pelo CET/SBA do Hospital Santa Rita de Cássia, Anestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Vitória e do Hospital e Maternidade Santa Paula

^IIIME₁ do CET/SBA do Hospital Santa Rita de Cássia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A função primordial de desviar o sangue do coração e retorná-lo oxigenado à circulação sistêmica é conseguida às custas de importantes alterações na fisiologia cardiopulmonar. O objetivo deste relato é apresentar uma complicação anestésica que ocorreu durante a CEC e alertar para a necessidade da interação de toda a equipe anestésico-cirúrgica na prevenção de eventos adversos per-operatórios.

RELATO DO CASO: Paciente feminina, parda, 56 anos, 95 kg, altura 1,65 m, estado físico ASA IV, portadora de insuficiência renal crônica em hemodiálise, foi admitida para realização de revascularização do miocárdio. A monitorização constou de eletrocardiograma (ECG), medida invasiva da pressão arterial, oximetria de pulso, capnografia, temperatura esofágica, pressão venosa central e análise dos gases anestésicos. A paciente recebeu como medicação pré-anestésica, midazolam (0,05 mg.kg^-1), por via venosa. Iniciou-se indução venosa com fentanil (16 µg.kg^-1), etomidato (0,3 mg.kg^-1) e pancurônio (0,1 mg.kg^-1). A manutenção foi feita com oxigênio, isoflurano (0,5 - 1 CAM) e infusão contínua de fentanil. A gasometria arterial colhida após a indução demonstrou: pH: 7,41; PaO₂: 288 mmHg; PaCO₂: 38 mmHg; HCO₃: 24 mmol.L^-1; BE: 0 mmol.L^-1; SatO₂: 100%. A segunda gasometria arterial, colhida logo após o início da CEC, chegou em 30 minutos e apresentou: pH 7,15; PaO₂: 86 mmHg; PaCO₂ 224 mmHg; HCO₃: 29 mmol.L^-1; BE: -3 mmol.L^-1; SatO₂: 99%. Foi feita verificação completa e urgente dos equipamentos anestésicos e de perfusão. Foi constatada conexão do misturador de gases de perfusão (blender) à rede de O₂ e a um cilindro de dióxido de carbono (CO₂), quando deveria estar conectado ao cilindro de ar comprimido.

CONCLUSÕES: Falhas mecânicas dos componentes do circuito de extracorpórea podem ocorrer no per-operatório e exigem correções rápidas. Os avanços tecnológicos nos equipamentos de anestesia, monitorização e normatizações de segurança atenuarão a possibilidade de que casos como esse se repitam, porém jamais substituirão a presença vigilante do anestesiologista.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: revascularização do miocárdio; COMPLICAÇÕES: hipercapnia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La función primordial de desviar el sangre del corazón y retornarlo oxigenado a la circulación sistémica es conseguida a expensas de importantes alteraciones en la fisiología cardiopulmonar. El objetivo de este relato es presentar una complicación anestésica que ocurrió durante la CEC y alertar para la necesidad de la interacción de todo el equipo anestésico-quirúrgico en la prevención de eventos adversos per-operatorios.

RELATO DE CASO: Paciente femenina, parda, 56 años, 95 kg, altura 1,65 m, estado físico ASA IV, portadora de insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, fue admitida para realización de revascularización del miocardio. La monitorización constó de eletrocardiograma (ECG), medida invasiva de la presión arterial, oximetria de pulso, capnografia, temperatura esofágica, presión venosa central y análisis de los gases anestésicos. La paciente recibió como medicación pré-anestésica, midazolam (0,05 mg.kg^-1), por vía venosa. Se inició inducción venosa con fentanil (16 µg.kg^-1), etomidato (0,3 mg.kg^-1) y pancuronio (0,1 mg.kg^-1). La manutención fue hecha con oxígeno, isoflurano (0,5 - 1 CAM) e infusión continua de fentanil. La gasometria arterial cogida después de la inducción demostró: pH: 7,41; PaO₂: 288 mmHg; PaCO₂: 38 mmHg; HCO₃: 24 mmol.L^-1; BE: 0 mmol.L^-1; SatO₂: 100%. La segunda gasometria arterial, cogida luego después del inicio de la CEC, llegó en 30 minutos y presentó: pH 7,15; PaO₂: 86 mmHg; PaCO₂ 224 mmHg; HCO₃: 29 mmol.L^-1; BE: -3 mmol.L^-1; SatO₂: 99%. Fue hecha una verificación completa y urgente de los equipamientos anestésicos y de perfusión. Fue constatada conexión del mezclador de gases de perfusión (blender) a la red de O₂ y a un cilindro de dióxido de carbono (CO₂), cuando debería estar conectado al cilindro de aire comprimido.

CONCLUSIONES: Fallas mecánicas de los componentes del circuito de extracorpórea pueden ocurrir en el per-operatorio y exigen correcciones rápidas. Los avanzos tecnológicos en los equipamientos de anestesia, monitorización y normatizaciones de seguridad atenuaron la posibilidad de que casos como ese se repitan, más jamás substituirán la presencia vigilante del anestesiólogo.

INTRODUÇÃO

A introdução da circulação extracorpórea (CEC) na prática clínica ocorreu na década de 50 e foi o apogeu dos estudos que se iniciaram no século XIX. Em 1953, Gibbon realizou o primeiro procedimento cirúrgico bem sucedido, para a correção de um defeito de septo atrial. O desenvolvimento de técnicas, equipamentos e o conhecimento adquirido com a utilização da CEC possibilitou grandes avanços na cirurgia cardíaca ¹. A função primordial de desviar o sangue do coração e retorná-lo oxigenado à circulação sistêmica é conseguida às custas de importantes alterações na fisiologia cardiopulmonar. Inúmeras complicações foram descritas com a utilização da CEC; portanto, os anestesiologistas envolvidos com cirurgia cardíaca necessitam entender os mecanismos, princípios e possíveis intercor- rências advindas de sua utilização ^1,2.

O objetivo deste relato é apresentar uma complicação anestésica que ocorreu durante a CEC e alertar para a necessidade da interação de toda a equipe anestésico-cirúrgica na prevenção de eventos adversos per-operatórios.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, parda, 56 anos, 95 kg, altura 1,65 m. Portadora de insuficiência renal crônica em programa de hemodiálise, foi admitida para realização de revascularização do miocárdio. Apresentava, na ocasião, insuficiência coronariana aguda (angina de repouso), tendo sido submetida à hemodiálise no dia anterior. O estado físico foi classificado como ASA IV com exames pré-operatórios apresentando: uréia: 35 mg.dl^-1, creatinina: 7,6 mg.dl^-1, hematócrito: 31,8% e hemoglobina: 10,4 mg.dl^-1, ritmo sinusal ao ECG e fração de ejeção de 53% com hipertrofia ventricular esquerda.

A monitorização constou de ECG, medida invasiva da pressão arterial, oximetria de pulso, capnografia, temperatura esofágica, pressão venosa central e análise dos gases anestésicos. A medicação pré-anestésica utilizada foi midazolam (0,05 mg.kg^-1) por via venosa. Iniciou-se indução venosa com fentanil (16 µg.kg^-1), etomidato (0,3 mg.kg^-1) e pancurônio (0,1 mg.kg^-1). A manutenção foi feita com oxigênio (O₂), isoflurano (0,5 - 1 CAM) e infusão contínua de fentanil. A gasometria arterial colhida após a indução demonstrou: pH: 7,41; PaO₂: 288 mmHg; PaCO₂: 38 mmHg; HCO₃: 24 mmol.L^-1; BE: 0 mmol.L^-1; SatO₂: 100%. A estabilidade hemodinâmica foi mantida até o início da circulação extracorpórea. A segunda gasometria arterial, colhida logo após o início da CEC, chegou em 30 minutos e apresentou: pH 7,15 / PaO₂: 86 mmHg; PaCO₂: 224 mmHg; HCO₃: 29 mmol.L^-1; BE: -3 mmol.L^-1; SatO₂: 99%. Neste momento questionou-se a possibilidade de erro laboratorial. Em seguida foi contatado o laboratório e houve a confirmação do resultado gasométrico. A hipercapnia acentuada obrigou a equipe de perfusionista e anestesiologistas a efetuarem uma verificação completa e urgente dos equipamentos anestésicos e de perfusão. Foi constatada conexão do misturador de gases de perfusão (blender) à rede de O₂ e a um cilindro de dióxido de carbono (CO₂), quando deveria estar conectado ao cilindro de ar comprimido. Imediatamente efetuou-se a troca dos cilindros de CO₂ pelo de ar comprimido e na seqüência foram colhidas duas outras gasometrias que evidenciaram o retorno gradual aos valores anteriores à circulação extracorpórea (Tabela I). A circulação extracorpórea durou 205 minutos e o desmame ocorreu com o uso de drogas vasoativas em doses usuais. Ao fim do procedimento cirúrgico, que durou 345 minutos, a paciente foi encaminhada ao CTI e 12 horas após foi extubada. A evolução pós-operatória foi satisfatória e não apresentou seqüelas neurológicas.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 2: 231-235

Hipercapnia acentuada durante circulação extracorpórea em cirurgia para revascularização do miocárdio. Relato de caso

Maurício Serrano Nascimento; Cassiano Franco Bernardes; Roberta Louro de Medeiros

DISCUSSÃO

Cooper e col. ³ revisaram 1.089 incidentes críticos em cirurgias, os quais ocasionaram setenta complicações anestésicas graves. Estes autores concluíram que 82% dos acidentes estavam associados a erros humanos por parte dos integrantes da equipe de anestesia, e somente 4% dos mesmos estavam relacionados a erros técnicos e falhas de equipamentos anestésicos, confirmando a impressão de que os erros humanos são fatores preponderantes nos incidentes anestésicos. Os erros mais freqüentemente relatados foram desconexões do circuito respiratório, troca de seringas e controle inadequado do fluxo de gases. Os pacientes críticos são os mais afetados por estes erros. O autor sugere medidas de prevenção como melhor treinamento dos profissionais, vigilância, organização e monitorização adequada. Williamson e col. ⁴ avaliaram a participação do erro humano em 2.000 relatos de incidentes anestésicos e observaram sua presença em 83% dos casos, sendo que 25% deles estavam relacionados ao erro de verificação do equipamento. Caplan e col. ⁵ analisaram 1.541 relatos de incidentes e observaram que os eventos respiratórios constituíram 34% das queixas e ocasionaram 85% de morte ou seqüela neurológica. A monitorização adequada poderia ter prevenido 72% destes episódios. Caplan e col.⁶ alertaram que a utilização inadequada do equipamento de anestesia é três vezes mais freqüente que uma falha mecânica propriamente dita. Falhas mecânicas dos componentes do circuito de extracorpórea podem ocorrer no per-operatório. Estes problemas exigem respostas rápidas por parte dos integrantes da equipe anestésico-cirúrgica sob pena de causar graves danos aos pacientes. Protocolos específicos para detecção e resolução de problemas nos momentos de crise ajudam a ganhar tempo precioso e diminuir a morbidade ². A perda do fornecimento dos gases medicinais pode ser devida à diminuição da pressão da rede, vazamentos nos engates, desconexões e troca não intencional dos gases. A única maneira, até recentemente, de monitorizar os gases sangüíneos era com gasometrias seriadas. Atualmente já existem monitores acoplados ao circuito da circulação extracorpórea que permitem medidas contínuas dos gases sangüíneos, facilitando o diagnóstico precoce ². A hipercapnia per-operatória causa distúrbios do equilíbrio ácido-básico como a acidose respiratória, arritmias e aumenta a possibilidade de edema cerebral devido à vasodilatação arterial.

A troca do cilindro de ar comprimido pelo de CO₂ ocorreu porque houve a possibilidade de engate nas conexões, o que não deveria ocorrer. Com o incremento das cirurgias laparoscópicas, utilização de serras e furadeiras pneumáticas a nitrogênio, aumentou o número de cilindros nos centros cirúrgicos para as mais diversas finalidades. Portanto, devemos estar alertas para a possibilidade de conexões errôneas, porque mesmo com as normatizações elaboradas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), ainda enfrentamos situações de risco causadas por ausência de normatização para todas as conexões no nosso meio. Neste caso, se houvesse retardo no diagnóstico, possivelmente teríamos tido problemas no desmame da circulação extracorpórea ou até mesmo um desfecho fatal. Os avanços tecnológicos nos equipamentos de anestesia, monitorização e normatizações de segurança atenuarão a possibilidade de que casos como esse se repitam, porém jamais substituirão a presença vigilante do anestesiologista.

Apresentado em 13 de agosto de 2001

Aceito para publicação em 16 de outubro de 2001

• 01. Braz JRC, Auler Jr JOC, Amaral JLG et al - O Sistema Cardiovascular e a Anestesia. Săo Paulo, Editora UNESP, 1996; 147-162.
• 02. Hensley FA, Martin DE - A Practical Approach to Cardiac Anesthesia. 2^nd Ed, Boston, Little Brown, 1995;465-481.
• 03. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ - An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology, 1984;60: 34-42.
• 04. Williamson JA, Webb RK, Sellen A et al - The Australian incident monitoring study. Human failure: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care, 1993;21:678-683.
• 05. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ et al - Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 1990;72:828-833.
• 06. Caplan RA, Vistica MF, Posner KL et al - Adverse anesthetic outcomes arising from gas delivery equipment: a closed claims analysis. Anesthesiology, 1997;87:741-748.

^* Recebido do Hospital Santa Rita de Cássia, Vitória, ES

Recebido do Hospital Santa Rita de Cássia, Vitória, ES

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Aceito
  16 Out 2001
• Recebido
  13 Ago 2001