Tamponamento cardíaco fatal desencadeado na sala de recuperação pós-anestésica: uma complicação rara após lobectomia pulmonar

Resumo

Justificativa e objetivos:

O tamponamento cardíaco é uma condição médica potencialmente fatal, cuja ocorrência como uma complicação da lobectomia pulmonar é muito rara. Apresentamos o primeiro caso de tamponamento cardíaco desencadeado na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) após uma lobectomia pulmonar.

Relato de caso:

Paciente do sexo masculino, 54 anos, com carcinoma de células escamosas pulmonares, submetido à lobectomia pulmonar aparentemente sem complicações. Sua hemodinâmica não apresentou alteração durante toda a cirurgia e também inicialmente na sala de recuperação pós-anestésica. Porém, após cinco minutos na SRPA, o paciente apresentou hipotensão e dispneia de forma repentina e respondeu mal ao inotrópico e à reanimação hídrica. Uma ecocardiografia transesofágica feita por um anestesiologista que suspeitou de etiologia cardíaca revelou um derrame pericárdico que comprimia o coração. Após tentativa malsucedida de pericardiocentese, foi feita uma janela pericárdica de emergência. O paciente apresentou melhoria dramática com a descompressão do coração.

Conclusão:

Como o tamponamento cardíaco geralmente não é suspeito como causa de instabilidade hemodinâmica após lobectomia pulmonar, como ocorreu neste caso, um diagnóstico errado da condição do paciente poderia ter levado a um manejo inadequado, que resultaria em morte. Como os anestesiologistas estão frequentemente envolvidos na reanimação inicial de pacientes debilitados em salas de recuperação pós-anestésica, seu conhecimento de várias complicações pós-operatórias e competência na ecocardiografia para avaliar problemas cardíacos podem contribuir para a sobrevivência do paciente.

PALAVRAS-CHAVE
Tamponamento cardíaco; Ecocardiografia; Transesofágica; Pneumonectomia; Recuperação pós-anestésica

Abstract

Background and objectives:

Cardiac tamponade is potentially fatal medical condition, which rarely occurs as a complication of lung lobectomy. We present the first case of cardiac tamponade to develop in a Post-Anesthesia Care Unit following a lung lobectomy.

Case report:

A 54-year-old man with pulmonary squamous cell carcinoma underwent an apparently uncomplicated lung lobectomy. His hemodynamics was unremarkable throughout the surgery and initially in the Post-Anesthesia Care Unit. However, after 5 min in the Post-Anesthesia Care Unit, he suddenly became hypotensive and dyspneic. He responded poorly to inotropics and fluid resuscitation. Transesophageal echocardiography conducted by an anesthesiologist who suspected a cardiac etiology revealed a pericardial effusion compressing the heart. After a failed attempt of pericardiocentesis, an emergency pericardial window operation was performed. The patient improved dramatically once the heart was decompressed.

Conclusion:

Since cardiac tamponade is generally not suspected as a cause of hemodynamic instability after a lung lobectomy, as it was in this case, a misdiagnosis of the patient's condition may have led to improper management resulting in death. As anesthesiologists are often involved in the initial resuscitation of morbid patients in Post-Anesthesia Care Units, their acquaintance with various postoperative complications and competence in echocardiography for assessing cardiac problems may contribute to patient survival.

KEYWORDS
Cardiac tamponade; Echocardiography; Transesophageal; Pneumonectomy; Anesthesia recovery period

Introdução

O tamponamento cardíaco, uma emergência médica que pode ser fatal, raramente está associado à lobectomia pulmonar.^1-4 Descrevemos o primeiro caso de tamponamento cardíaco após lobectomia pulmonar diagnosticado por um anestesiologista na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Os sintomas de tamponamento cardíaco são vagos, muitas vezes levam a diagnósticos errados,^4,5 tratamento impróprio e até morte.⁴ Portanto, os anestesiologistas devem considerar o tamponamento cardíaco como uma possível complicação da lobectomia pulmonar para prevenir resultados fatais.

Relato de caso

Um paciente do sexo masculino, 54 anos, 169 cm, 86 kg, com tosse crônica, foi agendado para lobectomia pulmonar devido a um carcinoma de células escamosas no lóbulo inferior esquerdo (grau cT1aN0M0). O paciente também apresentava comunicação interatrial tipo ostium secundum e refluxo gastroesofágico.

O paciente foi submetido a uma lobectomia inferior esquerda (em manga), aparentemente sem complicações sob anestesia geral. O pulmão foi isolado com um tubo de duplo-lume (37 Fr) do lado direito, com uma SpO₂ de 96%-100% durante toda a operação. As pressões da artéria radial esquerda e venosa central foram monitoradas. Sob videotoracoscopia, a artéria lobar inferior esquerda e a divisão da veia pulmonar inferior foram mobilizadas e grampeadas. Devido à calcificação dos nódulos, a cirurgia foi então convertida em toracotomia aberta. O linfonodo subcarinal (cadeia 7) foi dissecado em bloco e todo o lobo pulmonar inferior esquerdo foi removido.

Após a cirurgia, o paciente foi extubado com respiração espontânea. Ao chegar à SRPA estava consciente e respirava espontaneamente (SpO₂ 90%, pressão arterial 136 x 107 mmHg). Cinco minutos depois de sua chegada, houve uma queda repentina da pressão arterial para 65 x 49 mmHg e o paciente apresentou dispneia. Infusão de dopamina (5 µg.kg⁻¹.min⁻¹) e infusão rápida de líquidos foram iniciadas. Os cirurgiões torácicos foram notificados da condição do paciente. Houve queda adicional da pressão arterial para 48 x 37 mmHg (10 minutos após a chegada à SRPA), de modo que sua perna foi elevada. O eletrocardiograma mostrou uma leve depressão inferolateral do segmento ST. O ingurgitamento da veia jugular foi detectado, mas foi atribuído à elevação da perna. Após injeção de fenilefrina e infusão de dopamina (7 µg.kg⁻¹.min⁻¹), a pressão arterial aumentou gradualmente para 92 x 71 mmHg, enquanto a SpO₂ diminuiu para 85% (30 minutos após a chegada à SRPA) e em seguida aumentou para 93%, com uma pressão positiva contínua das vias aéreas de 10 cm H₂O. A pressão arterial baixou gradualmente para 63 x 51 mmHg (105 minutos após a chegada à SRPA) e tornou-se refratária à epinefrina em dose alta e um bolus de fluído intravascular. Devido à pioria da dispneia e da taquipneia, o paciente foi intubado (duas horas após a chegada à SRPA). Uma radiografia de tórax mostrou nebulização no campo do pulmão esquerdo e um alargamento do coração com estreitamento da borda cardíaca esquerda.

Embora a perna do paciente tenha sido retornada à posição horizontal, sua veia jugular permaneceu distendida. Portanto, o anestesiologista envolvido no caso suspeitou de uma origem cardíaca ou obstrutiva para a hipotensão e fez uma ecocardiografia transesofágica (ETE); um derrame pericárdico moderado foi detectado (155 min após a chegada à SRPA) (fig. 1). A tentativa de uma pericardiocentese foi feita pelo cardiologista, mas a drenagem pericárdica foi insuficiente (três horas após a chegada à SRPA). Portanto, os cirurgiões fizeram uma janela pericárdica de emergência e aspiraram 600 mL de líquido pericárdico sanguinolento (fig. 2). Subsequentemente, o paciente apresentou uma melhoria dramática da hemodinâmica (pressão sanguínea 120 x 70 mmHg, SpO₂ 100%). A origem do derrame pericárdico não foi identificada durante a operação. O paciente recuperou-se bem e as radiografias de tórax ambulatoriais feitas durante o acompanhamento estavam claras.

Figura 1
Vista da via de saída do ventrículo esquerdo (esôfago médio) na SRPA antes da janela pericárdica (AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; VD, ventrículo direito; Ao, aorta; *, derrame pericárdico que comprimiu o ventrículo esquerdo e o direito).

Figura 2
Vista da via de saída do ventrículo esquerdo (esôfago médio) na sala de operação após janela pericárdica (AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; VD, ventrículo direito; Ao, aorta; *, derrame pericárdico resolvido).

Discussão

Em nosso caso, o anestesiologista diagnosticou um tamponamento cardíaco, o que prontificou a feitura de uma janela pericárdica de emergência e, consequentemente, salvou a vida do paciente. Nos casos relevantes anteriores, os anestesiologistas não estavam envolvidos no diagnóstico de tamponamento cardíaco porque a instabilidade hemodinâmica foi desenvolvida depois que os pacientes deixaram a SRPA.^1-4 Em SRPA, no entanto, os anestesiologistas geralmente são os primeiros a ser informados sobre os achados anormais dos pacientes pós-operados e, portanto, muitas vezes estão envolvidos no diagnóstico.

Os sinais de tamponamento cardíaco incluem hipotensão, distensão venosa jugular, abafamento de bulhas, pulso paradoxal, alterações do segmento ST e baixa voltagem do complexo QRS no eletrocardiograma, bem como dispneia.⁵ Esses sinais nem sempre podem estar presentes e são inespecíficos, imitam outras condições e complicam o diagnóstico.^6,7 Além disso, o tamponamento cardíaco após lobectomia pulmonar é considerado extremamente raro.^1-4 Portanto, os cirurgiões muitas vezes não o consideram até que uma toracotomia seja feita.^3,4 Também cometemos alguns erros na avaliação do paciente ao inicialmente ignorar a distensão da veia jugular e omitir a gasometria arterial e a monitoração da pressão venosa central (PVC) no pós-operatório, que pode elevar-se no tamponamento cardíaco.⁶ O diagnóstico incorreto pode levar à morte devido ao adiamento de tratamentos cruciais como a pericardiocentese e a janela pericárdica.^1,8 Portanto, uma abordagem sistêmica para o diagnóstico é necessária para avaliar de forma rápida e precisa a hipotensão refratária.

As causas de hipotensão refratária podem ser hipovolêmicas (ex., sangramento), cardiogênicas (ex., falha do bombeamento cardíaco), obstrutivas (ex., tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, embolia pulmonar) ou distributivas (ex., sepse).⁹ Dentre os quatro tipos, a distensão de veia jugular sugere uma etiologia cardiogênica ou obstrutiva e não hipovolêmica ou distributiva.⁹ A radiografia de tórax do paciente foi menos sugestiva de pneumotórax hipertensivo. Portanto, fizemos uma ecocardiografia transesofágica (ETE) em vez de ecocardiografia transtorácica (ETT) porque a ETE avalia o tamponamento cardíaco¹⁰ e a embolia pulmonar¹¹ com mais precisão e porque o paciente estava sedado e intubado. Em um caso de tamponamento cardíaco após cateterismo, a ETT não ofereceu informações adequadas, mas a ETE produziu imagens melhores e permitiu a avaliação do estado hemodinâmico.¹⁰ No entanto, a ETT é menos invasiva e mais facilmente executada. Embora o tamponamento cardíaco tenha sido detectado com sucesso com a ETE, geralmente a ETT subxifoide pode ser considerada como primeira opção, mesmo no presente caso, como sugerem vários protocolos para o uso de ultrassom no local do atendimento.^9,12

Demonstrou-se que, para os casos graves de hipotensão indiferenciada, o estado cardíaco, pulmonar e das grandes artérias e veias deve ser prontamente avaliado com o ultrassom no local em que o paciente estiver para o diagnóstico diferencial.^9,12

A causa do tamponamento cardíaco neste caso permanece especulativa, porque a origem da hemorragia não foi encontrada durante a janela pericárdica. Os cirurgiões torácicos acreditam que podem ter inadvertidamente causado uma lesão no pericárdio ao dissecar as estruturas hilares. As causas putativas de tamponamento cardíaco pós-lobectomia em outros casos incluem a punção do pericárdio por um grampo deformado,⁴ o sangramento de um vaso pulmonar que se retrai para o saco pericárdico^1,2 ou uma lesão inadvertida causada pela agulha pericárdica.³

Como neste caso, os pacientes com derrame pericárdico podem ficar gravemente enfermos de forma repentina após um período de estabilidade hemodinâmica,^1,2,4 o que enfatiza a necessidade de vigilância rigorosa na SRPA e durante o transporte para a unidade de terapia intensiva, mesmo depois de uma lobectomia pulmonar aparentemente sem complicações.

Em conclusão, a familiaridade de um anestesiologista com várias complicações pós-operatórias, com o uso de uma abordagem sistêmica para o diagnóstico, e sua competência na ecocardiografia podem permitir a diferenciação precoce da etiologia da hipotensão refratária na SRPA e prevenir resultados fatais.

References

• ¹
  McLean RH, Parandian BB, Nam MH. Pericardial tamponade: an unusual complication of lobectomy for lung cancer. Ann Thorac Surg. 1999;67:545-6.
• ²
  Pillai JB, Barnard S. Cardiac tamponade: a rare complication after pulmonary lobectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2003;2:657-9.
• ³
  Neema PK, Shah H, Sethuraman M, et al. Pericardial tamponade after left posterolateral thoracotomy for left upper lobectomy for pulmonary aspergilloma. Ann Card Anaesth. 2011;14:111-4.
• ⁴
  Chen J, Chen Z, Pang L, et al. A malformed staple causing cardiac tamponade after lobectomy. Ann Thorac Surg. 2012;94:2107-8.
• ⁵
  Cornily JC, Pennec PY, Castellant P, et al. Cardiac tamponade in medical patients: a 10-year follow-up survey. Cardiology. 2008;111:197-201.
• ⁶
  Booth SA, Norton B, Mulvey DA. Central venous catheterization and fatal cardiac tamponade. Br J Anaesth. 2001;87:298-302.
• ⁷
  Nasim A, Cooper GG, Ah-See AK. Cardiac tamponade due to central venous catheterization. J R Coll Surg Edinb. 1992;37:337-9.
• ⁸
  Collier PE, Blocker SH, Graff DM, et al. Cardiac tamponade from central venous catheters. Am J Surg. 1998;176:212-4.
• ⁹
  Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am. 2010;28:29-56, vii.
• ¹⁰
  Hosokawa K, Nakajima Y. An evaluation of acute cardiac tamponade by transesophageal echocardiography. Anesth Analg. 2008;106:61-2.
• ¹¹
  Shillcutt SK, Bick JS. Echo didactics: a comparison of basic transthoracic and transesophageal echocardiography views in the perioperative setting. Anesth Analg. 2013;116:1231-6.
• ¹²
  Ghane MR, Gharib MH, Ebrahimi A, et al. Accuracy of Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) exam for diagnosis of shock in critically ill patients. Trauma Mon. 2015;20:e20095.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2018

Histórico

• Recebido
  9 Mar 2017
• Aceito
  13 Out 2017
• Publicado
  12 Dez 2017