Análise clínica e terapêutica dos pacientes oncológicos atendidos no programa de dor e cuidados paliativos do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho no ano de 2003

Análisis clínico y terapéutico de los pacientes oncológicos atendidos en el programa de dolor y cuidados paliativos del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho en el año 2003

Resumos

BACKGROUND AND METHODS: The main goal of palliative care is the control of pain and other symptoms in patients with chronic diseases without possibility of cure, especially advanced cancer. About 75% of patients with advanced cancer experience severe pain, which interferes with quality of life and, according to the WHO, it is considered a worldwide medical emergency. This study evaluated the profile of oncology patients enrolled in the Chronic Pain Treatment and Palliative Care Program of the HUCFF/FM/UFRJ, focusing on the role of the anesthesiologist, medications used, humanization of the treatment, and improvement in patient's quality of life. METHODS: The 2003-oncology patients' charts were analyzed retrospectively. Several parameters were compared: age, race, gender, preexisting conditions organ the cancer originated from, type of pain and other symptoms, medications, hospital routine, and end of treatment. RESULTS: The types of pain included nociceptive, neuropathic, and incidental, which were evaluated using the unidimensional faces pain rating scale. In the first week, patients were treated with home-based patient controlled analgesia (PCA) with oral methadone. After this period, the patient returned to the clinic to calculate the regular dose of methadone. Other opioids used included codeine, tramadol, morphine, and oxycodone. Besides pain, patients experienced: constipation, vomiting, delirium, sleep disturbances, and dyspnea. Neuroleptics, corticosteroids, and laxatives were also used as adjuvant therapy. CONCLUSIONS: Patient controlled analgesia with methadone is safe and effective, since there were no significant side effects. The clinical and pharmacological knowledge of the anesthesiologist in the multidisciplinary team provided for better patient care, relief of symptoms, and humanization of the final stages of life.

ANALGESICS, Opioids; PALLIATIVE CARE; PAIN, Oncologic; PAIN, Oncologic

ARTIGO CIENTÍFICO

Análise clínica e terapêutica dos pacientes oncológicos atendidos no programa de dor e cuidados paliativos do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho no ano de 2003^*

Análisis clínico y terapéutico de los pacientes oncológicos atendidos en el programa de dolor y cuidados paliativos del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho en el año 2003

Giselane Lacerda Figueredo Salamonde^I; Nubia Verçosa^II; Louis Barrucand^III; Antônio Filpi Coimbra da Costa^IV

^IMestre em Anestesiologia do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Geral, Setor Anestesiologia da FM/UFRJ; Responsável pelo Tratamento da Dor e Cuidados Paliativos da Onco-Hematologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (UFRJ); Anestesiologista do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (INTO)

^IIProfessora Adjunta Mestre e Doutora do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJ; Coordenadora da Graduação e Pós-Graduação em Anestesiologia da FM/UFRJ; Anestesiologista Responsável pelo Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da FM/UFRJ

^IIIProfessor Titular de Patologia do Departamento de Anatomia Patológica da FM/UFRJ

^IVMédico do Serviço de Psicologia Médica e Saúde Mental do HUCFF/UFRJ; Mestrando da Clínica Médica — Reumatologia FM/UFRJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os cuidados paliativos têm como meta principal o controle da dor e de outros sintomas nos pacientes com doenças crônicas, sem possibilidade de cura, sobretudo no câncer avançado. A dor intensa acomete 75% dos pacientes com câncer avançado, interferindo na qualidade de vida e segundo a OMS é considerada uma emergência médica mundial. Este estudo avaliou o perfil dos pacientes oncológicos do Programa de Tratamento da Dor Crônica e Cuidados Paliativos do HUCFF/FM/UFRJ, ressaltando a atuação do anestesiologista, as medicações utilizadas, a humanização do tratamento e a melhor qualidade de vida do paciente.

MÉTODO: Retrospectivamente, foram analisados os prontuários dos pacientes oncológicos no ano de 2003. Destacaram-se os parâmetros: idade, raça, sexo, doenças preexistentes, órgão de origem do câncer, tipo de dor e outros sintomas, medicações utilizadas, rotinas hospitalares e o término do tratamento.

RESULTADOS: Os tipos de dor encontrados foram nociceptiva, neuropática e incidental, avaliadas utilizando-se a escala unidimensional de faces. Verificou-se a analgesia controlada pelo paciente (PCA) com metadona, via oral, em ambiente domiciliar na 1ª semana. Após esse período, o paciente retornava ao ambulatório para o cálculo da dose regular da metadona. Outros opióides utilizados foram codeína, tramadol, morfina e oxicodona. Além da dor, os pacientes apresentaram: constipação, náuseas, vômitos, delirium, alteração do sono e dispnéia. Os neurolépticos, corticóides e laxantes foram usados como fármacos adjuvantes.

CONCLUSÕES: A analgesia controlada pelo paciente utilizando a metadona mostrou-se segura e eficaz pela não-ocorrência de efeitos colaterais significativos. O conhecimento clínico e farmacológico do anestesiologista na equipe multiprofissional proporcionou melhor atendimento para o alívio dos sintomas dos pacientes e humanização no período final de vida.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: metadona; CUIDADOS PALIATIVOS; DOR, Oncológica: neuropática, nociceptiva.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los cuidados paliativos tienen como meta principal el control del dolor y de otros síntomas en los pacientes con enfermedades crónicas, sin posibilidad de cura, especialmente en el cáncer avanzado. El dolor intenso le acomete a 75% de los pacientes con cáncer avanzado, interfiriendo en la calidad de vida y según la OMS se considera una emergencia médica mundial. Ese estudio evaluó el perfil de los pacientes oncológicos del Programa de Tratamiento del Dolor Crónico y Cuidados Paliativos del HUCFF/FM/UFRJ, resaltando la actuación del anestesiólogo, las medicaciones utilizadas, la humanización del tratamiento y la mejor calidad de vida del paciente.

MÉTODO: Se analizaron retrospectivamente las hojas clínicas de los pacientes oncológicos en el año de 2003. Se destacaron las variables: edad, raza, sexo, enfermedades preexistentes, órgano de origen del cáncer, tipo de dolor y otros síntomas, medicaciones utilizadas, rutinas hospitalarias y el término del tratamiento.

RESULTADOS: Los tipos de dolor encontrados fueron nociceptivo, neuropático e incidental evaluados utilizando la escala unidimensional de fases. Se verificó la analgesia controlada por el paciente (PCA) con metadona, vía oral, en ambiente domiciliar en la primera semana. Después de ese período, el paciente volvía al ambulatorio para el cálculo de la dosis regular de la metadona. Otros opioides utilizados fueron codeína, tramadol, morfina y oxicodona. Además del dolor, los pacientes presentaron: constipación, náuseas, vómitos, delirium, alteración del sueño y disnea. Los neurolépticos, corticoides y laxantes fueron usados como fármacos adyuvantes.

CONCLUSIONES: La analgesia controlada por el paciente utilizando la metadona se mostró segura y eficaz por la no incidencia de efectos colaterales significativos. El conocimiento clínico y farmacológico del anestesiólogo en el equipo multiprofesional proporcionó una mejor atención para el alivio de los síntomas de los pacientes y la humanización en el término de la vida.

INTRODUÇÃO

Os Cuidados Paliativos são definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como: "O cuidado ativo e total nas doenças que não respondem ao tratamento curativo. O controle da dor, de outros sintomas e os problemas psicológicos, social e espiritual são os mais importantes. A sua meta é melhorar a qualidade de vida para os pacientes e seus familiares. Muitos aspectos dos Cuidados Paliativos são aplicáveis mais cedo, no curso da doença, em conjunto com o tratamento oncológico" ^1,2. Esse acompanhamento é multiprofissional, contando com a participação de: anestesiologistas, clínicos, cirurgiões, psiquiatras, fisioterapeutas, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos, e muitas vezes é necessário um apoio religioso.

Nos Estados Unidos, o primeiro programa de Cuidados Paliativos foi implantado em 1974, em Connecticut. Hoje há cerca de 1.500 programas. Ainda assim, entre 15% e 20% dos pacientes (400.000) morrem de câncer sem ter a possibilidade de serem assistidos por uma equipe de Cuidados Paliativos ³. No Brasil, os Cuidados Paliativos iniciaram-se em 1990 no Instituto Nacional do Câncer (INCa) no Rio de Janeiro. Atualmente, em vários estados do Brasil, existem serviços especializados nesse tipo de tratamento. Três instituições estão envolvidas na divulgação dos Cuidados Paliativos: a Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e a Academia Nacional de Cuidados Paliativos.

Os pacientes com câncer em fase avançada enfrentam simultaneamente vários problemas. O conceito denominado dor total abrange vários componentes: a luta contra a doença e seus respectivos tratamentos, os problemas emocionais (raiva, depressão, desesperança, desespero, culpa, proximidade da morte) e a mudança dos planos de sua vida, pois deixam de lado os de longo prazo, fixando-se em metas de curto prazo ⁴.

A OMS declarou que a dor associada ao câncer é uma emergência médica mundial. A dor é de grande intensidade nos pacientes oncológicos. Nos casos avançados, ela ocorre em 50% a 75% deles. Alguns pacientes apresentam mais de um tipo de dor. Quanto ao tratamento foi estabelecido no Primeiro Consenso Nacional de Dor Oncológica que os analgésicos opióides deveriam ser a base do tratamento da dor oncológica. É imprescindível para o controle da dor o conhecimento e a utilização da escada analgésica e dos medicamentos específicos, por via oral, em 85% a 95% dos pacientes ^4-6 .

O objetivo deste trabalho foi fazer a avaliação e a análise clínica e farmacológica dos pacientes atendidos pelo Programa de Tratamento da Dor Crônica e Cuidados Paliativos do HUCFF/UFRJ.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM/UFRJ), foram avaliados em estudo retrospectivo, 118 prontuários, pertencentes ao Serviço de Documentação Médica da instituição. Foram selecionados os pacientes atendidos no ano de 2003 no Ambulatório do Programa de Tratamento de Dor Crônica e Cuidados Paliativos da Divisão da Saúde da Comunidade do HUCFF/UFRJ, os quais foram encaminhados pelo Serviço de Oncologia, Radioterapia e Onco-Pneumologia, para solicitação de parecer.

Os critérios de inclusão foram idade acima de 18 anos, pacientes portadores de neoplasias encaminhadas para os Cuidados Paliativos; e com mais de três atendimentos ambulatoriais.

Quanto aos critérios de exclusão foram selecionados os pacientes portadores de neoplasias encaminhados somente para o controle de dor e retornando para a oncologia; com um ou dois atendimentos no ambulatório; aqueles acompanhados somente na enfermaria e a falta de dados conclusivos nos prontuários.

Todos os dados colhidos nos prontuários foram anotados na ficha de protocolo específica para a pesquisa.

Os parâmetros estudados foram idade, raça, sexo, órgão de origem do câncer, doenças preexistentes, incidência de dor e de outros sintomas, medicamentos mais utilizados (destacando-se os opióides), rotinas hospitalares e término do tratamento.

Na análise estatística foi utilizado o teste de proporções, para avaliar a diferença entre dois parâmetros; a prova de Mann-Whitney para a comparação das distribuições não-paramétricas e o teste t de Student para confrontar as médias com a dispersão normal dos valores. As diferenças foram significativas quando a probabilidade era p < 0,05.

RESULTADOS

Dos 118 pacientes relacionados pelo programa no ano de 2003, 85 pertenciam ao sexo feminino. Após análise dos dados existentes nos prontuários apenas 60 mulheres foram incluídas no estudo. Vinte e cinco pacientes não foram incluídas na pesquisa pelos seguintes motivos: cinco foram encaminhadas ao ambulatório, mas não compareceram às consultas; quatro faleceram no início de 2003; nove foram atendidas uma ou duas vezes no ambulatório e sete foram encaminhadas para o tratamento da dor e retornaram ao serviço de oncologia. No total, a pesquisa incluiu 33 pacientes do sexo masculino e 60 do sexo feminino.

A média de idade do grupo foi de 60,46 ± 12,52 anos, sendo 60 mulheres e 33 homens com médias de 58,83 ± 12,93 e de 63,29 ± 11,39, respectivamente, evidenciando, com relação à média do grupo, uma média menor para as mulheres e maior para os homens. Referindo-se a raça os resultados foram branca (56), negra (9) e parda (28) (Tabela I).

Quanto à origem do câncer, o de pulmão (33 pacientes) e o de útero (22) foram os mais prevalentes, perfazendo um total de 59% dos pacientes. Os outros locais de origem, em ordem decrescente foram intestino grosso, mama, próstata, medula óssea, rim, fígado, estômago, pâncreas e intestino delgado (Tabela II).

No que se refere às doenças preexistentes, a avaliação mostrou a ocorrência de várias delas, sendo alguns pacientes portadores de doenças associadas. O total foi de 113 doenças (74 para as mulheres e 39 nos pacientes do sexo masculino). As de maior prevalência foram tabagismo, hipertensão arterial, diabete e etilismo, que corresponderam a 81,4% do total (Tabela III). Observou-se que a hipertensão arterial e a diabete melito predominaram nas mulheres (22 e 10) em relação aos homens (7 e 3), respectivamente. Quanto à doença pulmonar, o resultado foi significativo (p = 0,0473, pelo teste de proporção) quando comparados mulheres (três) e homens (um).

Destacando-se os sintomas, todos os pacientes apresentaram mais de quatro. Os de maior prevalência foram dor, gastrintestinais, psiquiátricos e respiratórios. O total dos sintomas foram 370, 235 para as mulheres e 135 para os homens. A dor esteve presente em 82 dos pacientes. Onze deles, porém não se queixaram de dor. Houve diferença significativa ao se comparar o sexo, dentro da faixa de idade. A constipação, o vômito, a anorexia e a náusea foram as principais queixas dentro dos sintomas gastrintestinais. Dentre os sintomas psiquiátricos (64%), os mais prevalentes foram o delirium e a alteração do sono. Quanto aos problemas respiratórios 47% dos pacientes estudados apresentaram dispnéia. Houve diferença significativa (p = 0,0130) nos sintomas respiratórios, sendo mais elevada nos homens do que nas mulheres. Ocorreram alterações na pele, genitourinárias, neurológicas, vasculares e metabólicas (Tabelas IV e ^V).

Com relação à dor, houve diferença significativa entre os sexos, para os tipos de dor neuropática e nociceptiva, e dor incidental (Tabela VI). Para a análise do uso dos opióides pelos pacientes foi utilizada a Ficha de Acompanhamento Domiciliar padronizada pelo programa (Quadro I). Esta era entregue ao paciente ou ao seu cuidador desde a primeira consulta, com a finalidade de registrar as doses utilizadas dos analgésicos.

Para a avaliação subjetiva da intensidade da dor foi utilizada a escala unidimensional de faces (EF), segundo os critérios da OMS, nos quais são atribuídos escores de forma crescente a cada representação facial (Figura 1).

Para o alívio da dor foi padronizada a analgesia controlada pelo paciente (PCA) após a caracterização da dor e avaliação da sua intensidade por meio da escala de faces. A titulação da metadona obedeceu aos seguintes critérios: 1º) iniciava-se com 2,5 mg; 2º) aguardava-se 30 minutos; 3º) avaliava-se novamente a intensidade da dor; 4º) se o escore na EF fosse > 2, administrava-se mais 2,5 mg de metadona; 5º) após 30 minutos realizava-se nova avaliação; 6º) se o escore na EF fosse > 2, recebia mais 2,5 mg, aguardava-se meia hora e nova reavaliação era feita quanto à intensidade da dor; 7º) se o escore fosse > 2, recebia mais 2,5 mg e assim por diante, até alcançar na EF o escore de 0 ou 1. Ao se atingir o 0 ou 1 finalizava-se a titulação. A dose final era o somatório de todas as doses.

O paciente era encaminhado ao seu domicílio, com as seguintes orientações a dose titulada da metadona poderia ser repetida até a cada quatro horas em caso de dor se o escore atingisse na EF > 2. O programa estabeleceu que a PCA fosse realizada por via oral, em âmbito domiciliar. Em caso do aparecimento de sintomas desagradáveis era permitido ao paciente telefonar ao médico que o acompanhava solicitando orientações sobre as condutas a serem tomadas, dirimindo também as dúvidas existentes.

Após sete dias avaliava-se a ficha de acompanhamento domiciliar no ambulatório observando-se a dose utilizada nos últimos três dias. Finalmente, prescrevia-se a dose fixa e o intervalo de tempo regular da metadona. O paciente e seu cuidador retornavam a cada semana ou quinzena ao ambulatório, para avaliação da dor e das doses da metadona, tanto as regulares quanto as de resgate. Eram avaliadas as respostas dadas a um pequeno questionário como também as queixas quanto aos sintomas gastrintestinais, respiratórios, psiquiátricos entre outros.

Quanto ao uso da morfina, após a titulação individualizada no ambulatório, mantinha-se a dose em intervalos regulares de quatro horas.

As medicações analgésicas prescritas aos pacientes neste estudo foram opióides fortes, fracos e analgésicos (Tabela VII). As doses diárias dos opióides, mínimas e máximas, e as medianas foram doses de metadona 2,5 mg, 180 mg e 25 mg; de morfina 15 mg, 420 mg e 60 mg; e de codeína 60 mg, 360 mg e 180 mg, respectivamente.

Para o tratamento dos sintomas dos pacientes foram usados, os medicamentos adjuvantes como neurolépticos (haloperidol 18 pacientes); benzodiazepínicos (14); antidepressivos (imipramina 18, amitriptilina 14, fluoxetina 11); anticonvulsivantes (carbamazepina 24); corticóides (prednisona 27); laxantes (sal de magnésio 28, chá de senne 27, leite de magnésio 12). Vale ressaltar que os laxantes foram a medicação mais utilizada, seguida pelos antidepressivos, os corticóides e os neurolépticos (Tabela VIII).

As rotinas hospitalares especificaram o tempo de espera para atendimento; em média foi de 3,9 dias (mulheres 3,7 dias e homens 4,3). O número de consultas foi em média 12 para cada paciente. O tempo médio de atendimento ambulatorial foi de 150 dias. Oito pacientes foram reanimados durante a sua internação. Houve mais óbitos em casa (55) do que em ambiente hospitalar (33). A diferença entre os sexos não evidenciou nenhum valor significativo para todos esses parâmetros. Ao final do estudo, cinco dos pacientes permaneciam vivos (Tabela IX).

DISCUSSÃO

A Clínica de Dor foi organizada e dirigida pelo Dr. Peter Spiegel no período entre 1983 e início de 1997. Em 2001, além das outras opções já existentes, implantou para o tratamento da dor nos Cuidados Paliativos a analgesia controlada pelo paciente (PCA) utilizando a metadona no domicílio. As orientações quanto ao uso das doses eram fornecidas durante as consultas ambulatoriais. A PCA foi o método escolhido porque tem a finalidade de equilibrar o fármaco no plasma e aliviar a dor dos pacientes oncológicos nos Cuidados Paliativos. Revelou-se um método seguro e de baixo custo, podendo ser utilizado por via oral e em ambiente domiciliar. Dentro das doses utilizadas, as complicações não foram expressivas. Em geral, a PCA é realizada com o paciente hospitalizado, utilizando-se de preferência a via venosa, sendo necessário o uso de bomba de infusão e equipo especializado, que encarecem o tratamento.

A importância do anestesiologista na implantação de uma clínica de dor e cuidados paliativos é relevante, no sentido de fornecer ao paciente o tratamento adequado para o alívio da dor, que lhe impõe limitações e o impede de se adequar de forma correta às suas necessidades diárias.

Os cuidados paliativos exigem um tipo de acompanhamento feito por uma equipe multiprofissional (anestesiologistas, psiquiatras, clínicos, psicólogos, fisioterapeutas, enfermeiros, assistentes sociais, farmacêuticos) com o objetivo de proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente. Postulam a qualidade do viver, em confronto com a quantidade de vida, objetivando uma diminuição do sofrimento. O grau progressivo da dependência física, que acompanha o avanço da doença (perda da mobilidade, alterações urinárias), piora a dificuldade em lidar com a dor, influenciando de forma negativa a sua qualidade de vida (QV). A QV é definida como "a percepção do paciente sobre o seu estado físico, emocional e social" ⁴.

Quanto ao órgão de origem, o câncer de pulmão e o de colo do útero foram os que apresentaram maior prevalência. Vale ressaltar que o serviço de Oncopneumologia do HUCFF mantém boa interação com a equipe de cuidados paliativos, encaminhando os pacientes para o referido programa.

Verifica-se na literatura que o câncer de mama é a primeira causa de morte entre as mulheres brasileiras ⁷. Surpreendentemente, o número de pacientes encaminhadas ao programa foi bastante reduzido.

A segunda causa de morte de homens no Brasil decorrente do câncer de próstata, já comprovada em estudos anteriores ⁷. Nessa pesquisa, apenas quatro pacientes foram acompanhados pelo programa de Cuidados Paliativos, o que representa um número baixo. Esses dados demonstram como é importante o vínculo formado entre os médicos dos Cuidados Paliativos com os oncologistas. Tem-se observado ao longo desses anos que os especialistas nem sempre encaminham os pacientes para esse tipo de atendimento. Esses comentários já haviam sido feitos em 1950, por Bonica ⁸, nos EUA. Essa dificuldade seria menor, se logo no início do tratamento a equipe de Cuidados Paliativos prestasse atendimento em conjunto com os oncologistas.

No que se refere às doenças preexistentes, a seqüência em ordem decrescente foi tabagismo, hipertensão arterial, diabete melito e etilismo. O diabete melito e a hipertensão arterial, também foram encontrados em outro estudo ⁹.

Os pacientes com câncer podem apresentar insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica e Alzheimer, dificultando o controle dos sintomas. Os portadores dessas doenças tendem a apresentar dispnéia progressiva de difícil controle. Na doença de Alzheimer, por causa da dificuldade na comunicação verbal, torna-se mais complicado fornecer ao paciente o conforto necessário ¹⁰. Nesta pesquisa, nenhum paciente era portador dessa doença.

Os resultados comprovaram que a dor foi o sintoma de maior incidência (presente em 88% dos pacientes). A maioria dos portadores de câncer avançado apresentava simultaneamente dois tipos de dor: a nociceptiva e a neuropática. Alguns pacientes ainda referiam dor incidental. Esses dados obtidos correlacionaram-se com a literatura pesquisada ^4,5.

Existem alguns problemas que dificultam o controle do quadro álgico, como a dor incidental, a dor neuropática, a tolerância, os históricos de transtornos psicológicos e o abuso de substâncias ⁴. O vício nesses pacientes não é motivo de preocupação porque é importante aliviar a dor, que em geral é de grande intensidade associando-se também ao prognóstico da doença que é sempre "sombrio".

A avaliação da dor do paciente com câncer é essencial e de grande importância. Deve-se caracterizar a dor, abordando os seguintes pontos: localização, irradiação, intensidade, variação temporal e fatores associados à melhora ou à piora. Verifica-se também se o paciente está apresentando alguma síndrome dolorosa relacionada com o câncer ou o tratamento, ou se é consequência do próprio câncer, que é a causa mais comum de dor oncológica ^5,6.

A dor episódica e temporária (tipo breakthrough pain) caracteriza-se por dor de curta duração (40 minutos) e pode ocorrer quando o paciente se movimenta ^4,11. Atualmente, nos Estados Unidos e no Reino Unido, para o seu tratamento utiliza-se o citrato de fentanil transmucoso como fármaco de resgate. Tem início e término de ação em torno de 2 e 40 minutos, respectivamente ^4,11-13. Neste estudo, 23 pacientes apresentaram dor incidental e foram tratados com dose-resgate de morfina, tendo em vista que no Brasil o fentanil transmucoso ainda não está disponível. O custo dessa medicação é bastante elevado, tornando-se um obstáculo à sua utilização. A prevalência de dor incidental em mulheres foi superior em relação aos homens. Onze delas tinham câncer de mama e 14 no pulmão, sendo esses locais primários os que apresentam maior incidência de metástase óssea. Quanto aos pacientes do sexo masculino os órgãos de origem do câncer foram a próstata (4) e o pulmão (19), seguindo a mesma correlação já descrita. A dor incidental também pode ocorrer nas pacientes com câncer de útero durante a micção, a evacuação e o ato sexual. Vinte e duas pacientes deste estudo estavam enquadradas nesse contexto. Esses resultados assemelham-se com outros trabalhos ^11,12 .

Quanto ao tratamento, a utilização de opióides fracos é de extrema importância. A OMS elegeu a codeína como o fármaco-padrão do segundo degrau da escada analgésica. As vantagens da codeína são menor incidência de vômitos, tratamento da tosse, além de se apresentar também sob a forma de solução oral. As desvantagens consistem em maior incidência de constipação, que em determinadas situações é de difícil tratamento e os intervalos curtos entre as doses (quatro horas) ^4,14. Trinta e quatro pacientes deste estudo utilizaram codeína. Nessa pesquisa, quatro pacientes utilizaram tramadol, que já estava prescrito. As doses e os intervalos foram otimizados, antes do início do uso dos opióides fortes.

No que tange ao terceiro degrau da escada analgésica, a metadona foi utilizada como o opióide de primeira escolha, por ter ótima absorção por via oral, baixo custo, atuar tanto na dor nociceptiva como na neuropática, tendo ação sobre os receptores NMDA ^4,14-16. Não tem metabólitos ativos, possuindo impregnação em outros tecidos (em média cinco dias). Pode ser utilizada com maior intervalo entre doses ^17-20. A dose da metadona na primeira semana é individualizada, com grande variabilidade entre os pacientes e a sua interação com outros fármacos (rifampicina, fenitoína, espirolactona, álcool, verapamil, estrogênios) diminui sua concentração no plasma, sendo esses os maiores empecilhos para o seu uso ^21-23.

A ligação da metadona à proteína plasmática corresponde de 60% a 90% dos casos, sendo a alfa-1-glicoproteína ácida a determinante da fração livre desse opióide; e dos outros opióides fortes com exceção da morfina que se liga à albumina. Esse fato é relevante, porque nos pacientes oncológicos e naqueles em uso de amitriptilina, essa proteína está elevada no sangue, diminuindo as frações livres desse medicamento e fazendo com que esses pacientes precisem de doses maiores de metadona em intervalos menores de tempo, até que se alcance o equilíbrio entre os tecidos e o plasma. O pH urinário é determinante na diminuição da depuração da metadona, isto é, quanto menor o pH urinário menor a concentração da metadona no sangue ^19-22.

Neste estudo, após a PCA com a metadona, os pacientes não apresentaram efeitos colaterais na primeira semana como sedação, náuseas e vômitos, mioclonias, depressão respiratória e alucinação. Existe um estudo ²³ que utilizou a PCA e os resultados coincidiram com os dessa pesquisa. Outros trabalhos ^24-26 utilizaram a metadona na primeira semana, em doses fixas. No estudo em questão, após a primeira semana, foram utilizadas as doses em intervalos regulares proporcionando o alívio da dor e melhorando as condições e a qualidade de vida dos pacientes. As vias de administração da metadona são oral, peridural, venosa, retal e subcutânea ^27-29. Os pacientes pesquisados utilizaram somente a via oral.

Há relato de pacientes que utilizaram de forma simultânea a metadona e outros fármacos e apresentaram disritmias ventriculares ³⁰. Nessa pesquisa, alguns utilizaram dose diária superior a 100 mg de metadona, porém não apresentaram disritmias cardíacas. Essa avaliação foi realizada pelo exame físico (ausculta cardíaca e palpação do pulso).

Em determinadas situações, fez-se necessária a troca de opióides fortes, porque ao ser atingida a dose analgésica ocorreram efeitos colaterais incontroláveis. Alguns estudos ^12,31 aconselharam um rodízio de opióides, indicando a metadona como fármaco a ser incluído. Nos prontuários estudados, foi observada troca de opióides em alguns pacientes. Os motivos não estavam registrados.

Quantos aos demais sintomas, os mais relatados na literatura ^32-35 são a fadiga, a anorexia, a caquexia, a náusea e o vômito, a constipação, o delirium e a dispnéia. No grupo estudado, a fadiga e a caquexia não foram tão freqüentes.

A fadiga inclui múltiplos componentes, tais como o cansaço, a falta de energia, a diminuição da capacidade mental e a fraqueza associada à dificuldade na realização das tarefas diárias da vida. O tratamento associa medidas não-farmacológicas, como o descanso entre as tarefas diárias. O medicamento mais utilizado é a dexametasona (2 a 20 mg por dia em uma dose matinal) ³⁶. No presente estudo, a prednisona foi o corticóide mais usado.

A síndrome consumptiva caracteriza-se por diminuição do apetite (anorexia), fadiga e caquexia (diminuição de peso). A caquexia oriunda do câncer é decorrente da produção de substâncias inflamatórias, como o fator de necrose tumoral, o interferon e as citocinas, que levam às alterações metabólicas, isto é, há aumento do catabolismo e diminuição da síntese de proteína. Não há relação entre o tamanho do tumor e o grau de caquexia. A alteração no peso não é corrigida por mudança alimentar ^36,37.

Alguns pacientes não têm boa absorção oral, em virtude dos vômitos e da estase gástrica, sendo a via subcutânea a preferida ^14,15. Em 70% dos pacientes incluídos no trabalho, os sintomas como náuseas e vômitos foram representativos, prejudicando a qualidade de vida. As causas mais importantes foram os opióides e os quimioterápicos. Nos Cuidados Paliativos, optou-se pelo uso do haloperidol (0,5 a 2 mg) até à cada seis horas por via oral, podendo atingir 10 a 15 mg por dia. O mecanismo de ação para o tratamento do vômito é sua atuação na zona de gatilho do sistema nervoso central. Em determinadas situações foram associados os pró-cinéticos (bromoprida) ou anti-histamínicos (prometazina) ^3-40.

A constipação foi o sintoma gastrintestinal mais freqüente (78 pacientes). Em geral é causada pelos opióides e as outras medicações adjuvantes. Profilaticamente, foram utilizados laxantes, tais como chá de senne e sulfato de magnésio. Esses resultados coincidem com os de outros autores ^40-43.

Os sintomas psiquiátricos são relevantes, levando-se em consideração a qualidade de vida do paciente e dos cuidadores (pessoas que cuidam do paciente sendo ou não familiares). Os mais freqüentes são o delirium (alteração do nível da consciência, atenção e percepção acompanhado muitas vezes de alucinação visual sobretudo à noite, com alteração orgânica diferenciando-se de delírio que é a alteração do pensamento) e a alteração do sono (ciclo sono-vigília). O quadro de delirium pode ser desencadeado por constipação, opióides e benzodiazepínicos. Vinte e sete pacientes deste estudo apresentaram delírio e 18 deles utilizaram haloperidol. A alteração do sono relatada pelos pacientes foi induzida por fatores psicológicos e físicos, tais como dor, dispnéia, freqüência do despertar durante a noite para urinar e o uso de medicamentos ^44-47.

A dispnéia foi o sintoma respiratório mais encontrado. Diversos autores ^48-50 relataram que esse sintoma pode atingir 70% dos pacientes com câncer avançado. A intensidade da dispnéia depende do envolvimento pulmonar pelo câncer e da ansiedade. São utilizados os opióides fortes e os sedativos como opção de tratamento farmacológico. O tratamento não-farmacológico incluiu manobras para ativar o V par craniano com um ventilador em direção a face (diminuindo a dispnéia do paciente), relaxamento, distração e massagem terapêutica. Esses resultados foram corroborados por outros trabalhos ^48-50.

Quanto às rotinas hospitalares no que se refere ao término de vida, observou-se que os pacientes preferiram morrer em suas residências. Oito pacientes que estavam internados foram submetidos às manobras de reanimação cardiopulmonar.

As bases fundamentais para o tratamento de pacientes, em Cuidados Paliativos, não é encurtar nem prolongar o processo de morrer e, sim, proporcionar o alívio da dor e de outros sintomas. É essencial a participação de equipe multiprofissional, com a presença de anestesiologista cuja meta principal é o alívio da dor, objetivando humanização e dignidade no momento da morte.

Concluiu-se que os conhecimentos farmacológico e clínico do anestesiologista na equipe multiprofissional proporcionou melhor atendimento para o alívio da dor nos pacientes em Cuidados Paliativos, ressaltando-se o método do controle da dor com o uso da metadona por meio da analgesia controlada pelo paciente em âmbito domiciliar, tornando-se uma opção segura e eficaz, não causando efeitos colaterais significativos. É de extrema importância o entrosamento entre as diversas clínicas especializadas para que todos os pacientes oncológicos possam ser acompanhados precocemente pelo Programa dos Cuidados Paliativos. Neste estudo, o maior número de pacientes incluídos na pesquisa foi encaminhado pelo Serviço de Oncopneumologia e Radioterapia em virtude do relacionamento entre as equipes.

Apresentado em 05 de janeiro de 2006

Aceito para publicação 29 de agosto de 2006

• 01. Magno JB Hospice care: an overview. Henry Ford Hosp Med J,1991;39:72-73.
• 02. Melo AGC, Caponero R Cuidados paliativos, em: Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) Primeiro Consenso Nacional de Dor Oncológica, 1Ş ed., São Paulo, Editora Projetos Médicos (EPM), 2002;105-112.
• 02. De Lima L , Bruera E The Pan American Health Organization: its structure and role in the development of a palliative care program for Latin America and the Caribbean. J Pain Symptom Manage, 2000;20:440-448.
• 04. Soares LGL Dor em Pacientes com Câncer, em: Cavalcanti IL, Maddalena ML Dor, 1Ş ed., Rio de Janeiro, SAERJ, 2003; 285-299.
• 05. Schoeller MT Dor Oncológica, em: Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) Primeiro Consenso Nacional de Dor Oncológica, 1Ş ed., São Paulo, Editora Projetos Médicos (EPM), 2002; 13-18.
• 06. Bonica JJ, Ventafridda V, Twycross RG Cancer Pain, em: Bonica JJ The Management of Pain, 2^nd ed., EUA, International Copyright Union, 1990;400-460.
• 07. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer — Prevenção e controle de câncer: normas e recomendações do INCA. Rev Bras Cancer, 2000; 48:317-332.
• 08. Bonica JJ History of Pain Concepts and Therapies, em: Bonica JJ The Management of Pain, 2^nd ed., EUA, International Copyright Union, 1990;2-50.
• 09. Hoekstra J, Bindels PJ, van Duijn NP et al The symptom monitor. A diary for monitoring physical symptoms for cancer patients in palliative care: feasibility, reliability and compliance. J Pain Symptom Manage, 2004;27:24-35.
• 10. Stewart B Advanced cancer and comorbid conditions: prognosis and treatment. Cancer Control, 1999;6:168-175.
• 11. Zeppetella G, O'Doherty CA, Collins S Prevalence and characteristics of breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice. J Pain Symptom Manage, 2000;20:87-92.
• 12. Soares LG Methadone for cancer pain: what have we learned from clinical studies? Am J Hosp Palliat Care, 2005; 22:223-227.
• 13. Ayonrinde OT, Bridge DT The rediscovery of methadone for cancer pain management. Med J Aust, 2000;173:536-540.
• ¹⁴
  Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer — Cuidados Paliativos Oncológicos: Controle de Dor, 1ª ed., Rio de Janeiro, INCA, 2002;15-118.
• 15. Levy MH Pharmacologic treatment for cancer pain. N Engl J Med, 1996;335:1124-1132.
• 16. Dickenson AH NMDA receptor antagonists: interactions with opioids. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41:112-115.
• 17. Ripamonti C, Zecca E, Bruera E An update on the clinical use of methadone for cancer pain. Pain, 1997;70:109-115.
• 18. Fainsinger R, Schoeller T, Bruera E Methadone in the management of cancer pain: a review. Pain, 1993; 52:137-147.
• 19. Ettinger DS, Vitale PJ, Trump DL Important clinical pharmacologic considerations in use of methadone in cancer patients. Cancer Treat Rep, 1979;63:457-459.
• 20. De Connor F, Groff L, Brunelli C et al Clinical experience with oral methadone administration in the treatment of pain in 196 advanced cancer patients. J Clin Oncol, 1996;14:2836-2842.
• 21. Sawe J High-dose morphine and methadone in cancer patients. Clinical pharmacokinetic considerations of oral treatment. Clin Pharmacokinet, 1986;11:87-106.
• 22. Gourlay GK, Cherry DA, Cousins MJ A comparative study of the efficacy and pharmacokinetics of oral methadone and morphine in the treatment of severe pain in patient with cancer. Pain, 1986;25:297-312.
• 23. Spiegel P, Campos ASF, Silva MVV Metadona: titulação e manutenção inicial. Rev Dor, 2003;4:35-41.
• 24. Mercadante S, Sapio M, Serretta R et al Patient-controlled analgesia with oral methadone in cancer pain: preliminary report. Ann Oncol, 1996;7:613-617.
• 25. Mercadante S, Casuccio A, Agnello A et al Methadone response in advanced cancer patients with pain followed at home. J Pain Symptom Manage, 1999;18:188-192.
• 26. Mercadante S, Casuccio A, Agnello A et al Morphine versus methadone in the pain treatment of advanced-cancer patients followed up at home. J Clin Oncol, 1998;16:3656-3661.
• 27. Bruera E, Fainsinger R, Moore M et al Local toxicity with subcutaneous methadone. Experience of two centers. Pain, 1995; 45:141-143.
• 28. Bruera E, Watanabe S, Fainsinger RL et al Custom-made capsules and suppositories of methadone for patients on high-dose opioids for cancer pain. Pain, 1995;62:141-146.
• 29. Shir Y, Shapira SS, Shenkman Z Continuous epidural methadone treatment for cancer pain. Clin J Pain, 1991;7:339-341.
• 30. Walker PW, Klein D, Kasza L High-dose methadone and ventricular arrhythmias: a report of three cases. Pain, 2003; 103:321-324.
• 31. Ayonrinde OT, Bridge DT The rediscovery of methadone for cancer pain management. Med J Aust, 2000;173:536-540.
• 32. Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2^nd ed., New York, Oxford University Press, 1999;11:1283.
• ³³
  Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer — Cuidados Paliativos Oncológicos: Controle de Sintomas, 1ª ed., Rio de Janeiro, INCa, 2001;11-61.
• 34. De Conno F, Panzeri C, Brunelli C et al Palliative care in a national cancer: results in 1987 vs 1993 vs 2000. J Pain Symptom Manage, 2003;25:499-511.
• 35. Ross DD, Alexander CS Management of common symptoms in terminally ill patients: Part I. Fatigue, anorexia, cachexia, nausea and vomiting. Am Fam Physician, 2001;64:807-814.
• 36. Mock V Fatigue management, evidence and guidelines for practice. Cancer, 2001;92:(Suppl6):1699-1707.
• 37. Malik UR, Makower DF, Wadler S Interferon-mediated fatigue. Cancer, 2001;92:(Suppl6):1664-1668.
• 38. Winter SM Terminal nutrition: framing the debate for the withdrawal of nutritional support in terminally ill patients. Am J Med, 2000;109:723-726.
• 39. Haughney A Nausea and vomiting in end-stage cancer. Am J Nurs, 2004;104:40-48.
• 40. Ross DD, Alexander CS Management of common symptoms in terminally ill patients: Part II. Constipation, delirium and dyspnea. Am Fam Physician, 2001;64:1019-1026.
• 41. Dean A The palliative effects of octreotide in cancer patients. Chemotherapy, 2001;47:(Suppl2):54-61.
• 42. Choi YS, Billings JA Opioid antagonists: a review of their role in palliative care, focusing on use in opioid-related constipation. J Pain Symptom Manage, 2002;24:71-90.
• 43. Broder G, Sandoval-Cross C, Berger A Complications of cancer. Cancer Control, 1999;615:509-516.
• 44. Hirst A, Sloan R Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care (Cocharane Review). In: The Cocharane Library, Issue 4, 2004.
• 45. Morita T Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage, 2004; 28:445-450.
• 46. Sykes N, Thorns A The use of opioids and sedatives at the end of live. Lancet Oncol, 2003;4:312-318.
• 47. Jackson KC, Lipman AG Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Library, Issue 4, 2004.
• 48. Legrand SB Dyspnea: the continuing challenge of palliative management. Curr Opin Oncol, 2002;14:394-398.
• 49. Edmonds P, Higginson I, Altmann D et al Is the presence of dyspnea a risk factor for morbidity in cancer patients? J Pain Symptom Manage, 2000;19;15-22.
• 50. Bruera E, Schmitz B, Pither J et al The frequency and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage, 2000;19:357-362.

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Recebido do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Geral, Setor de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM/UFRJ), Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Recebido
  05 Jan 2006
• Aceito
  29 Ago 2006