Valvoplastia mitral percutânea por balão: sobrevivendo ao teste do tempo

Palacios, Igor F.; Silva, Guilherme V.

doi:10.1590/S2179-83972012000300004

EDITORIAL

Valvoplastia mitral percutânea por balão: sobrevivendo ao teste do tempo

Igor F. Palacios^I; Guilherme V. Silva^II

^IDiretor de Cardiologia Intervencionista do Massachusetts General Hospital. Professor adjunto de Medicina na Harvard Medical School. Boston, Estados Unidos

^IIFellow em Doença Cardíaca Estrutural no Massachusetts General Hospital. Boston, Estados Unidos

^{Correspondência} Correspondência: Igor F. Palacios. Massachusetts General Hospital 55 Fruit Street Boston, MA, USA 02114 E-mail: ipalacios@partners.org

A doença cardiovascular continua a ser a doença mais importante do Mundo Ocidental. Como tal, muitos avanços contra a doença cardiovascular foram feitos nas últimas décadas, especialmente quando se considera a doença arterial coronária. Cardiologistas passaram de uma era de "espera vigilante" em um paciente com infarto agudo do miocárdio e doença coronária grave a uma era de revascularização cirúrgica e, finalmente, evoluíram para a era da intervenção percutânea, que culminou com os stents farmacológicos. Assim, nasceu uma nova subespecialidade, a cardiologia intervencionista.

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Conquistar o território das doenças cardíacas estruturais tem sido o sonho dos cardiologistas intervencionistas há muito tempo. O tratamento das doenças cardíacas valvares se encaixa perfeitamente no perfil de atuação que motiva os cardiologistas intervencionistas. Esse tratamento progrediu da "espera vigilante" para a correção cirúrgica, e, posteriormente, para os inovadores e revolucionários procedimentos percutâneos minimamente invasivos. A valvoplastia pulmonar percutânea por balão foi o primeiro tratamento percutâneo para as doenças cardíacas valvares¹, seguida, de perto, pela valvoplastia mitral percutânea por balão, que pode ser considerada um dos procedimentos percutâneos mais inovadores. Esse procedimento abriu caminho para o nascimento de uma nova subespecialidade: a intervenção percutânea para as doenças cardíacas estruturais.

Como acontece com qualquer inovação tecnológica, no começo houve avaliação minuciosa e oposição à mudança do então status quo: a comissurotomia mitral cirúrgica. Está bem estabelecido, por meio de vários estudos, comparando os resultados dos seguimentos imediato e precoce da valvoplastia mitral percutânea por balão à comissurotomia cirúrgica fechada, que, em pacientes ideais para essas técnicas, a valvoplastia mitral percutânea por balão^2,3 apresentou resultado superior ou a diferença entre ambas não foi significativa.^4-6 A avaliação dos candidatos a valvoplastia mitral percutânea por balão requer análise precisa tanto da morfologia como da função da valva, para a tomada de decisão antes do procedimento e o acompanhamento clínico posterior. A seleção dos pacientes é fundamental para predizer os resultados imediatos e do seguimento da valvoplastia mitral percutânea por balão. O artigo de Aguiar Filho et al.⁷, publicado nesta edição da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, destaca a questão fundamental da seleção dos pacientes, com uma média do escore de Wilkins de 7,6 com apenas 32 pacientes (16%) com escore > 8. Esses dados não causam nenhuma surpresa, dada a conhecida perícia e a experiência desse grupo de investigadores clínicos, com operadores notáveis como Esteves e Abizaid, que estiveram envolvidos no desenvolvimento e no aperfeiçoamento das técnicas de tratamento percutâneo valvar desde seus primórdios.

Está bem definido que outros fatores ligados aos pacientes, tais como idade avançada, presença de fibrilação atrial e regurgitação mitral pré-procedimento, podem afetar negativamente os resultados da valvoplastia mitral percutânea por balão. Diferenças na idade e na morfologia da valva podem ser responsáveis pela menor sobrevida e pela sobrevida livre de eventos das séries de pacientes tratados por valvoplastia mitral percutânea por balão nos Estados Unidos e na Europa. Por exemplo, na série do Massachusetts General Hospital, 497 pacientes com escore ecocardiográfico ≤ 8 e média de idade de 51 ± 14 anos tiveram sobrevivência de 85% e sobrevivência livre de eventos de 45% em seguimento de 8 anos. Ao contrário, 237 pacientes com escore ecocardiográfico > 8 e média de idade de 63 ± 14 anos tiveram sobrevivência de 55% e apenas 20% estavam livres de eventos combinados em 8 anos de seguimento. Em relação à série brasileira atual, os autores relatam um seguimento muito tardio pós-valvoplastia mitral percutânea por balão em um grupo de pacientes jovens (média de idade de 32 anos), a maioria em ritmo sinusal e com regurgitação mitral presente em apenas 13% dos pacientes. A probabilidade de 85% de estarem livres de reestenose em 5 anos provavelmente reflete as características da população de pacientes. Entretanto, aos 10 anos e aos 20 anos de evolução, a probabilidade de estarem sem reestenose diminuiu para 60% e 36%, respectivamente, e 25 pacientes necessitaram de uma segunda valvoplastia mitral percutânea por balão, com 27 pacientes submetidos a cirurgia após o diagnóstico de reestenose. Isso confirma que a valvoplastia mitral percutânea por balão deve ser a primeira linha de tratamento para estenose mitral reumática, considerando que, a longo prazo, alguns pacientes vão necessitar de uma segunda valvoplastia mitral percutânea por balão ou de cirurgia para a válvula mitral.

Por fim, não existe uma técnica única de valvuloplastia mitral percutânea com balão. No relato atual, a maioria dos pacientes foi submetida à técnica anterógrada com duplo balão. A maioria das técnicas de valvoplastia mitral percutânea por balão requer cateterização transeptal e uso da abordagem anterógrada. Há controvérsias se a técnica de duplo balão oferece resultados superiores aos da técnica de Inoue, imediatos e a longo prazo. Comparada com a técnica de Inoue, a técnica de duplo balão resulta em maior área valvar mitral e menor ocorrência de regurgitação mitral grave pós-valvoplastia mitral percutânea por balão, particularmente nos pacientes com escores ecocardiográficos ≤ 8. Entretanto, apesar da diferença no resultado imediato entre as duas técnicas, não há diferenças significativas na sobrevida, na sobrevida livre de eventos e na reestenose no seguimento clínico a longo prazo.

A valvoplastia mitral percutânea com balão definitivamente sobreviveu ao teste do tempo. Aguiar Filho et al.⁷ confirmaram mais uma vez o sucesso dessa inovadora intervenção percutânea estrutural como tratamento de primeira linha para a estenose mitral reumática. O sucesso histórico e bem estabelecido da valvoplastia mitral percutânea por balão deve inspirar a nova geração de intervencionistas a seguir inovando no tratamento das doenças cardíacas estruturais e a mudar, de uma vez por todas, o cenário do tratamento das doenças cardíacas valvares.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 9/10/2012

Aceito em: 10/10/2012

1. Kan JS, White RI Jr, Mitchell SE, Gardner TJ. Percutaneous balloon valvuloplasty: a new method for treating congenital pulmonary-valve stenosis. N Engl J Med. 1982;307(9): 540-2.
2. Patel JJ, Sharma D, Mitha AS, Blyth D, Hassen F, Le Roux BT, et al. Balloon valvuloplasty versus closed commissurotomy for pliable mitral stenosis: a prospective hemodynamic study. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1318-22.
3. Shrivastava S, Mathur A, Dev V, Saxena A, Venugopal P, SampathKumar A. Comparison of immediate hemodynamic response of closed mitral commissurotomy, single-balloon, and double-balloon mitral valvuloplasty in rheumatic mitral stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104(5):1264-7.
4. Turi ZG, Reyes VP, Raju BS, Raju AR, Kumard N, Rajagopal P, et al. Percutaneous balloon versus surgical closed commissurotomy for mitral stenosis: a prospective, randomized trial. Circulation. 1991;83(4):1179-85.
5. Arora R, Nair M, Kalra GS, Nigam M, Kkhalillulah M. Immediate and long-term results of balloon and surgical closed mitral valvotomy: a randomized comparative study. Am Heart J. 1993;125(4):1091-4.
6. Reyes VP, Raju BS, Wynne J, Stephenson LW, Raju R, Fromm BS, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. N Engl J Med. 1994;331(15):961-7.
7. Aguiar Filho GB, Lluberas S, Gomes NL, Andrade LFP, Maldonado M, Meneghelo ZM, et al. Evolução muito tardia da valvotomia percutânea por balão na estenose mitral grave. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2012;20(3):253-9.