Adaptação transcultural e análise das propriedades psicométricas do Balance Evaluation Systems Test e do MiniBESTest em idosos e indivíduos com doença de Parkinson: aplicação do modelo Rasch

Resumos

CONTEXTUALIZAÇÃO:

Idosos e indivíduos com problemas neurológicos, como a doença de Parkinson (DP), apresentam déficits de equilíbrio que podem comprometer a mobilidade e independência. A avaliação do equilíbrio deve identificar a instabilidade e direcionar a intervenção.

OBJETIVOS:

Traduzir e adaptar transculturalmente o Balance Evaluation Systems Test (BESTest) e o MiniBESTest para o português-Brasil e analisar suas propriedades psicométricas.

MÉTODO:

Os testes foram traduzidos e adaptados para o português seguindo instruções padronizadas e foram submetidos à análise de confiabilidade teste-reteste (dez idosos; dez indivíduos com DP). As propriedades psicométricas foram avaliadas pela análise Rasch (35 idosos; 35 indivíduos com DP).

RESULTADOS:

Os coeficientes de confiabilidade dos testes para itens e indivíduos variaram de 0,91 a 0,98, indicando estabilidade e possibilidade de reprodução das medidas em aplicações subsequentes. No BESTest, os índices de separação dos indivíduos (4,19) e dos itens (5,36) determinaram, respectivamente, seis níveis de habilidade de equilíbrio e sete níveis de dificuldade. No MiniBESTest, os índices dividiram os indivíduos (3,16) em quatro níveis de habilidade e os itens (6,41) em nove níveis de dificuldade. Dois itens do BESTest não se adequaram às expectativas do modelo, o que não comprometeu sua validade de constructo. No MiniBESTest não houve item errático.

CONCLUSÕES:

Os resultados dão suporte à função de diagnóstico e triagem para o BESTest e MiniBESTest, respectivamente, e sugerem que as versões brasileiras apresentam adequada confiabilidade, validade de constructo, estabilidade das respostas e capacidade de discriminação entre diferentes níveis de habilidade do equilíbrio em idosos e indivíduos com DP.

equilíbrio postural; fisioterapia; doença de Parkinson; idosos; adaptação transcultural; análise Rasch

BACKGROUND:

Older adults and individuals with neurological problems such as Parkinson's disease (PD) exhibit balance deficits that might impair their mobility and independence. The assessment of balance must be useful in identifying the presence of instability and orient interventions.

OBJECTIVE:

To translate and perform a cross-cultural adaptation of the Balance Evaluation Systems Test (BESTest) and MiniBESTest to Brazilian Portuguese and analyze its psychometric properties.

METHOD:

The tests were translated and adapted to Portuguese according to a standard method and then subjected to a test-retest reliability assessment (10 older adults; 10 individuals with PD). The psychometric properties were assessed by the Rasch model (35 older adults; 35 individuals with PD).

RESULTS:

The reliability coefficient of the tests relative to the items and subjects varied from 0.91 and 0.98, which is indicative of the stability and reproducibility of the measures. In the BESTest, the person (4.19) and item (5.36) separation index established six balance ability levels and seven levels of difficulty, respectively. In the MiniBESTest, the person (3.16) and item (6.41) separation index established four balance ability levels and nine levels of difficulty, respectively. Two items in the BESTest did not fit with the model expectations, but the construct validity was not compromised. No item in the MiniBESTest was erratic.

CONCLUSIONS:

The results corroborate the diagnostic and screening functions of the BESTest and MiniBESTest, respectively, and indicate that the Brazilian versions exhibit adequate reliability, construct validity, response stability, and capacity to distinguish among various balance ability levels in older adults and individuals with PD.

postural balance; physical therapy; Parkinson's disease; older adults; cross-cultural adaptation; Rasch analysis

Introdução

O controle postural (CP) é definido como a habilidade de manter a projeção do centro de massa dentro dos limites da base de apoio em condição estática ou dinâmica e envolve o controle da posição do corpo no espaço para objetivos de estabilidade e orientação¹. O CP depende dos sistemas visual, vestibular, somatossensorial, nervoso, biomecânico e cognitivo^{1 2}, que são afetados por diferentes disfunções.

Indivíduos idosos sofrem distúrbios do equilíbrio devido a múltiplas deficiências, tais como perda multissensorial, fraqueza muscular, limitações ortopédicas e cognitivas³. Essas deficiências levam a perdas funcionais, sendo necessário avaliar e tratar adequadamente os transtornos do equilíbrio devido ao impacto que tais déficits causam na qualidade de vida e aos altos custos gerados com cuidados à saúde^{4 5}. Além disso, várias doenças neurológicas levam à instabilidade postural, sendo a doença de Parkinson (DP) a desordem do movimento mais comum. Estima-se uma prevalência de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes⁶. Clinicamente, a DP é caracterizada por disfunções motoras, como bradicinesia, tremor e rigidez. A instabilidade postural é mais facilmente observada com a progressão da doença, provocando quedas e limitações na mobilidade e independência⁷.

O déficit de equilíbrio é um dos problemas mais frequentemente tratados por fisioterapeutas, que precisam identificar aqueles indivíduos com instabilidade e decidir a abordagem mais apropriada para a reabilitação⁸. Os testes clínicos de avaliação do equilíbrio utilizados atualmente são direcionados a identificar alterações do equilíbrio e a predizer risco de quedas^{9 13}. Entre os mais utilizados, encontra-se a Escala de Equilíbrio de Berg, cujo efeito teto já foi identificado quando se trata da avaliação de alterações mais sutis do equilíbrio em idosos ou em indivíduos em fase inicial da DP^{12 14}.

Horak et al.⁸ desenvolveram o Balance Evaluation Systems Test (BESTest) para auxiliar na identificação do sistema que pode ser responsável pelo pobre equilíbrio apresentado, de modo a guiar o tratamento. Esse instrumento é versátil, apropriado para indivíduos de qualquer idade e gravidade, e pode ser aplicado em indivíduos acometidos por diversas doenças⁸. O BESTest contém 27 itens, com um total de 36 tarefas. Os itens são organizados em seis seções correspondentes aos sistemas que contribuem para a manutenção do equilíbrio: restrições biomecânicas, limites de estabilidade, transições e ajustes posturais antecipatórios, respostas posturais à perturbação, orientação sensorial e estabilidade na marcha. Cada item é pontuado em uma escala ordinal de quatro pontos, variando de zero a três (melhor desempenho). Foi criada também a versão reduzida ou MiniBESTest¹⁴, com 14 itens extraídos da versão longa. É um teste útil para o rastreio dos déficits no equilíbrio dinâmico e, por isso, sua aplicação é mais rápida¹⁴.

Como o BESTest e o MiniBESTest foram desenvolvidos originalmente na língua inglesa, é necessária, além da adaptação, a avaliação das propriedades psicométricas dos instrumentos para a população em que se pretende utilizá-los¹⁵. Portanto, os objetivos deste estudo foram realizar a tradução e a adaptação transcultural do BESTest e do MiniBESTest para a língua portuguesa-Brasil e analisar suas propriedades psicométricas em idosos e indivíduos com DP.

Método

Participantes

Uma amostra de conveniência foi constituída por 35 idosos recrutados na comunidade e 35 indivíduos com DP idiopática recrutados e diagnosticados no ambulatório da universidade. Nos dois grupos, foram incluídos indivíduos de ambos os sexos, e foram excluídos os que apresentassem déficits cognitivos avaliados pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM)^{16 17} e condições clínicas adversas que impedissem a participação no protocolo proposto, como instabilidade hemodinâmica e/ou clínica. Entre os idosos, foram incluídos aqueles com 65 anos ou mais e excluídos os que apresentassem diagnóstico prévio de doenças que comprometessem o equilíbrio. Entre os indivíduos com DP, foram incluídos aqueles com 50 anos ou mais e excluídos os que apresentassem outras doenças neurológicas. Tais indivíduos foram avaliados uma hora após o uso da medicação antiparkinsoniana.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil (parecer n° 0619.0.203.000-10), e os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Procedimentos e instrumentos de medida

Tradução e a adaptação transcultural

O processo de tradução e adaptação transcultural seguiu a metodologia proposta por Beaton et al.¹⁸, que consiste em seis fases.

Na fase I, os instrumentos foram traduzidos, de forma independente, para o português-Brasil por dois tradutores bilíngues, cujo idioma de origem era o português. Na fase II, foi produzida uma síntese das versões traduzidas (versão-consenso). A partir dela, foi realizada a retrotradução (fase III), de forma independente, por outros dois tradutores, cujo idioma original era o inglês. Eles não tinham conhecimento do objetivo do estudo, nem formação na área da saúde. Na fase IV, as versões finais dos instrumentos foram submetidas à revisão por uma comissão de especialistas, cujo papel foi consolidar as versões dos questionários e desenvolver a versão pré-final deles¹⁸.

A fase V do processo foi o pré-teste dos novos instrumentos, quando foram avaliados dez idosos e dez indivíduos com DP. Não houve dúvidas na compreensão dos itens ou ambiguidade nas respostas do BESTest, demonstrando não ser necessário adequações na sua versão traduzida. No MiniBESTest, o examinador teve dúvida na pontuação dos itens sete e oito. Os autores do teste foram consultados e recomendaram adequação na redação da última frase das instruções ao examinador de tais itens, que passou a ser: "Inclua inclinação ou estratégia do quadril como instabilidade, pontuando uma categoria inferior". Assim, chegou-se às versões finais brasileiras do BESTest (^{Anexo 1}) e MiniBESTest (^{Anexo 2}). Durante todo o processo, houve comunicação com os criadores do instrumento original, a fim de aprimorar a versão final (fase VI)¹⁸.

Primeiramente, foram coletados dados clínicos, demográficos e antropométricos. Depois, os indivíduos foram avaliados com o BESTest e MiniBESTest por uma examinadora treinada. Aqueles com diagnóstico de DP foram classificados por meio dos Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY)^{19 20}, que indicam a gravidade da doença. Os pacientes classificados no estágio zero não apresentam nenhum sinal da doença, aqueles classificados nos estágios de 1 a 2,5 apresentam incapacidade leve; no estágio 3, apresentam incapacidade moderada; enquanto os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave²¹. Tais indivíduos foram também avaliados pela subseção "Exploração Motora" da Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)²². Tal escala tem a finalidade de avaliar a progressão da DP e os efeitos das intervenções terapêuticas²².

Confiabilidade teste-reteste

O BESTest e o MiniBESTest foram aplicados nos primeiros dez idosos e dez indivíduos com DP incluídos no estudo, por duas vezes, num intervalo de sete dias para investigação da confiabilidade. Para isso, foram utilizados os Coeficientes de Correlação Intraclasse (CCI).

Análise estatística

Estatística descritiva foi utilizada para a caracterização da amostra. O CCI foi calculado com uso do software SPSS para Windows, versão 17.0.

Segundo Portney e Watkins²³, a confiabilidade teste-reteste é considerada adequada quando o CCI>0,75. Valores de CCI<0,75 são considerados de pobres a moderados.

A versão final dos instrumentos foi avaliada com base no modelo Rasch, um modelo probabilístico muito utilizado para investigar as qualidades psicométricas das escalas na área de reabilitação²⁴. Essa análise permite calibrar a dificuldade dos itens e o nível de habilidade dos indivíduos em um mesmo contínuo linear, dividido em intervalos iguais (logits), ao longo dos quais, cada item da escala e cada indivíduo estão alinhados^{24 25}. Neste estudo, o pressuposto básico desta análise é que, quanto melhor o equilíbrio do indivíduo, mais chances ele terá de obter pontuações altas nos testes.

A análise foi realizada por meio do programa Winsteps, versão 3.72.3/2011²⁶, que calcula valores como a MnSq e o valor t em seus dois formatos: Infit e Outfit. A estatística Infit é sensível à flutuação dos escores no nível da habilidade das pessoas, e a estatística Outfit reflete a ocorrência de respostas inesperadas^{25 27}. Esses valores são utilizados para verificar se os itens se enquadram no conceito de unidimensionalidade, sendo aceitáveis valores de MnSq=1±0,4 associado ao valor de t=±2²⁷. Escores erráticos representam ameaça para a validade do teste, devendo ser revisados. Quando mais de 5% dos itens de uma escala apresentam escore errático, isso sugere que os itens não se combinam para medir um constructo unidimensional²⁷. Caso contrário, pode-se inferir que os itens em conjunto colaboram para definir uma dimensão ou constructo^{24 25 27}. Como o BESTest tem 36 itens (considerando as tarefas pontuadas á direita e à esquerda), espera-se que não mais de 1,8 ou, arredondando, 2 itens, não se enquadrem no modelo.

O modelo Rasch fornece, ainda, índices de separação dos indivíduos e dos itens, os quais indicam em quantos níveis de habilidade os indivíduos podem ser separados e em quantos níveis de dificuldade os itens estão distribuídos^{24 25 27}. O número de estratos em que os itens e os indivíduos são separados foi calculado pela fórmula recomendada por Bond e Fox²⁷. Um bom teste divide os participantes em pelo menos três níveis de habilidade: baixo, médio e alto²⁵. Idealmente, os valores de confiabilidade estimados para a calibração das medidas deve ser >0,80²⁷.

Resultados

Caracterização da amostra

Os valores médios das características dos indivíduos no grupo de idosos foram: idade=73,8±7,4 anos (65-97); índice de massa corporal (IMC)=25,6±3,7 (19,1-33,6) e MEEM=24,5±4,3 (13-30). Além disso, quatro indivíduos eram analfabetos; a maioria (18) tinha até quatro anos de estudo; oito estudaram de cinco a oito anos; quatro concluíram o ensino médio e um, o ensino superior. Dos 35 indivíduos, 26 eram mulheres. Um indivíduo usava bengala canadense; 45,7% eram casados, 31,4% viúvos, 14,3% solteiros e 8,6 separados/divorciados. Quanto à prática de atividades físicas, 14 indivíduos eram sedentários e 21 praticavam uma das seguintes atividades: caminhada, dança, ioga, musculação.

No grupo DP, os valores médios foram: idade=66,5±10,3 anos (50-88); IMC=24,6±3,6 (17,6-32,9); MEEM=25,5±3,3 (16-31); UPDRS=20,2±8,8 (3-40); tempo de evolução da DP=9,9±6,4 anos (1-27). Quanto à classificação de HY, a média foi de 2,02±0,8 (1-4). A maioria (68,6%) tinha HY de 1 a 2; 8,6%, HY=2,5; 20%, HY=3 e 2,9%, HY=4. Três indivíduos eram analfabetos, a maioria (12) tinha até quatro anos de estudo; sete estudaram de cinco a oito anos; nove tinham o ensino médio e quatro o ensino superior completo. Dos 35 indivíduos, 14 eram mulheres; dois usavam bengala comum e um, bengala canadense. Nesse grupo, 62,9% eram casados; 17,1%, viúvos; 14,3, separados/divorciados e 5,8%, solteiros. Dezesseis indivíduos eram sedentários, enquanto 19 praticavam caminhada, hidroginástica, musculação ou Tai Chi Chuan.

Confiabilidade teste-reteste

Os valores do CCI foram adequados (>.90)²³ para ambos os testes. O CCI do BESTest para os idosos foi de 0,98 e, para os indivíduos com DP, foi de 0,92. No MiniBESTest, o CCI foi de 0,99 e 0,95, respectivamente.

Análise Rasch

Para o BESTest, a estabilidade de calibração dos itens e dos indivíduos foi de 0,97 e 0,95, respectivamente. Os resultados da análise Rasch para a aplicação do BESTest estão na Tabela 1, onde foram discriminados os valores de calibração ou dificuldade dos itens MnSq e t (infit e outfit). O índice de separação dos indivíduos foi de 4,19, indicando que os itens dividiram as pessoas em seis níveis de habilidade de equilíbrio. O índice de separação dos itens foi de 5,36, determinando, aproximadamente, sete níveis de dificuldade.

Tabela 1
Calibração dos itens do BESTest.

		Item	Calibração	Erro	Infit		Outfit
					MnSq	t	MnSq	t
27.	EM	TUG dupla tarefa	2.63	.17	1.31	1.7	1.34	1.1
4.	RB	Força lateral de quadril e tronco	1.59	.16	1.19	1.2	1.13	.7
11.	TR	De pé em uma perna - E	1.15	.16	.88	-.7	.92	-.4
11.	TR	De pé em uma perna - D	1.10	.16	.89	-.7	.89	-.5
2.	RB	Alinhamento do CDM	1.07	.16	1.43	2.5	1.37	1.8
3.	RB	Força e amplitude de tornozelo	1.07	.16	.89	-.6	.91	-.4
23.	EM	Andar com viradas de cabeça *	1.05	.16	1.46	2.6	1.43	2.1
5.	RB	Sentar no chão e levantar	.79	.16	1.46	2.5	1.32	1.6
17.	RR.	Correção com passo compensatório para trás	.77	.16	.96	-.2	.92	-.4
21.	EM	Marcha em superfície plana	.74	.16	.45	-4.2	.53	-3.1
24.	EM	Andar e girar sobre o eixo	.71	.16	1.29	1.7	1.28	1.5
19D.	OS	Olhos fechados, superfície de espuma	.66	.16	.73	-1.8	.79	-1.2
10.	TR	Ficar na ponta dos pés	.63	.16	.75	-1.6	.70	-1.8
7.	LE	Alcance funcional para frente	.38	.17	.70	-1.9	.75	-1.4
1.	RB	Base de apoio *	.33	.17	1.62	3.1	1.89	3.8
8.	LE	Alcance funcional lateral - E	.32	.17	.70	-1.9	.85	-.8
15.	RR	Resposta no lugar para trás	.30	.17	1.33	1.8	1.46	2.2
8.	LE	Alcance funcional lateral - D	.18	.17	.71	-1.8	.91	-.4
16.	RR	Correção com passo compensatório	.18	.17	.89	-.6	.90	-.5
26.	EM	TUG	.02	.18	.93	-.3	.80	-1.0
25.	EM	Passar sobre obstáculos	-.01	.18	.59	-2.6	.63	-2.1
6.	LE	Inclinação lateral - E	-.08	.18	.82	-1.0	.90	-.5
6.	LE	Inclinação lateral - D	-.11	.18	.89	-.5	.90	-.5
18.	RR	Correção com passo compensatório lateral - D	-.11	.18	1.23	1.2	.95	-.2
18.	RR	Correção com passo compensatório lateral - E	-.21	.19	1.46	2.2	1.23	1.1
12.	TR	Tocar degrau alternadamente	-.60	.20	.55	-2.6	.76	-1.1
19C.	OS	Olhos abertos, superfície de espuma	-.77	.21	.74	-1.3	.77	-.9
14.	RR	Resposta no lugar para frente	-.82	.22	1.16	.8	1.17	.7
22.	EM	Mudança na velocidade da marcha	-.97	.23	1.10	.5	.78	-.8
6.	LE	Verticalidade sentado - D	-1.12	.24	1.12	.6	1.25	.9
19B.	OS	Olhos fechados, superfície firme	-1.18	.24	.61	-1.9	.54	-1.8
6.	LE	Verticalidade sentado - E	-1.36	.25	1.10	.5	1.09	.4
13.	TR	De pé, levantar o braço	-1.43	.26	.71	-1.2	.71	-.9
20.	OS	Inclinação, olhos fechados	-1.57	.27	1.34	1.3	.82	-.4
19A.	OS	Olhos abertos, superfície firme	-2.53	.36	.93	-.1	.42	-1.2
9.	TR	Sentado para de pé	-2.82	.40	1.27	.8	1.02	.3

• *Itens erráticos MnSq>1,4 e t>2. Seções do teste: RB: Restrições biomecânicas; LE: Limites de estabilidade-verticalidade; TR: Transições-ajustes posturais antecipatórios; RR: Respostas posturais reativas; OS: Orientação sensorial; EM: Estabilidade na marcha.

Na Tabela 1, os itens estão organizados em ordem decrescente de dificuldade. O item 27 "TUG dupla tarefa" foi o mais difícil, e o item 9 "Sentado para de pé", o mais fácil. Em geral, os itens das seções do teste estão bem distribuídos, tendo itens fáceis, de média dificuldade e difíceis em praticamente todas as seções, exceto na "Restrições biomecânicas", cujos itens se concentram na parte alta do contínuo, sendo prioritariamente mais difíceis. Dos 36 itens do questionário, dois foram erráticos, ou seja, não se adequaram às expectativas do modelo: item 1 "Base de apoio" e 23 "Andar com viradas de cabeça".

A Figura 1 ilustra o mapa que representa o nível de dificuldade dos itens à esquerda e, à direita, o contínuo da habilidade de equilíbrio da amostra, medido pelo BESTest. Percebe-se que, para indivíduos nos extremos de habilidade, não há itens alinhados no mesmo nível. A maioria dos itens é de média dificuldade, faltando itens muito fáceis e muito difíceis, que poderiam discriminar melhor os indivíduos, entretanto não houve efeito-teto. Observa-se ainda que a maioria dos idosos tem habilidade de média a alta, enquanto a maioria dos indivíduos com DP tem habilidade média. Entre tais indivíduos, aqueles em fases iniciais da doença (HY=1 a 2,5; UPDRS=17,2±7,1) encontram-se predominantemente na região superior do contínuo, indicando melhor equilíbrio do que aqueles nas fases intermediária e grave (HY=3 e 4; UPDRS=30,4±5,7), cuja concentração ocorre na região média e inferior, indicando pior equilíbrio.

Figura 1
Mapa representativo da distribuição dos indivíduos e itens em relação ao equilíbrio medido pelo BESTest. Cada "X" à esquerda representa um item do teste, não identificado para facilitar a visualização. À direita, estão os indivíduos, sendo I=idoso e P=indivíduos com DP (sombreado). O número seguinte identifica a idade, e o número após o traço, a classificação de HY dos indivíduos com DP. M=representa a média dos itens à esquerda e dos indivíduos à direita.

Em relação à análise Rasch do MiniBESTest, o índice de separação dos indivíduos foi de 3,16, indicando que os itens dividiram as pessoas em aproximadamente quatro níveis de habilidade de equilíbrio. Para os itens, o índice de separação foi de 6,41, delimitando aproximadamente nove níveis de dificuldade do teste. A estabilidade de calibração dos itens e indivíduos foi de 0,98 e 0,91, respectivamente. Assim como ocorreu na versão longa, o item 14 "TUG dupla tarefa" foi o mais difícil, e o item 1 "Sentado para de pé" o mais fácil. Todos os itens do MiniBESTest se enquadraram nas expectativas do modelo (média da calibração foi 1,7 logits, os valores médios para os indivíduos foram: infit: [MnSq=0,98; t=0]; outfit: [MnSq=0,98; t=0,2] e para os itens: infit: [MnSq=1,0; t=0]; outfit: [MnSq=0,98; t=0]).

A Figura 2 ilustra o mapa com o contínuo de dificuldade dos itens à esquerda e, à direita, o contínuo da habilidade de equilíbrio da amostra, medido pelo MiniBESTest. Assim como na versão longa, a maioria dos itens é de média dificuldade, faltando itens para avaliar os indivíduos com habilidade muito alta ou muito baixa. Manteve-se também a tendência de os indivíduos com DP apresentarem pior equilíbrio que os idosos, com maior concentração de idosos na região superior e de indivíduos com DP na região mediana da figura. Os indivíduos com DP em fases iniciais (HY=1 a 2,5; UPDRS =17,2±7,1) tenderam a apresentar melhor equilíbrio, encontrando-se predominantemente na região superior do contínuo, enquanto aqueles em fases intermediária e grave (HY=3 e 4; UPDRS=30,4±5,7) tenderam a apresentar pior equilíbrio, concentrando-se nas regiões média e inferior da figura.

Figura 2
Mapa representativo da distribuição dos indivíduos e itens em relação ao equilíbrio medido pelo MiniBESTest. Números à esquerda representam os itens do teste. À direita, estão os indivíduos, sendo I=idoso e P=indivíduos com DP (sombreado). O número seguinte identifica a idade, e o número após o traço, a classificação de HY dos indivíduos com DP. M=representa a média dos itens à esquerda e dos indivíduos à direita.

Discussão

O presente estudo apresenta a versão traduzida e adaptada para o português-Brasil do BESTest e do MiniBESTest, novas ferramentas para avaliar o equilíbrio. O BESTest é o único teste que tem diferentes itens categorizados de acordo com a Teoria dos Sistemas de controle do equilíbrio e que permite aos terapeutas identificarem indivíduos caidores e determinarem o que contribui para o déficit do equilíbrio, direcionando a intervenção^{8 28}.

A análise Rasch deste estudo apontou estabilidade de calibração dos itens e dos indivíduos para o BESTest e MiniBESTest, indicando que as medidas foram estáveis e podem ser reproduzidas em aplicações subsequentes. Ambos os instrumentos, em suas versões originais, foram considerados confiáveis e válidos para a avaliação do equilíbrio de indivíduos com DP^{9 14}.

O item 27 "TUG com dupla tarefa", considerado o mais difícil, foi também assim considerado em outro estudo²⁹. Sabe-se que a tarefa cognitiva (efetuar cálculos ou soletrar palavras de trás para frente), quando desempenhada concomitantemente à marcha, impõe instabilidade sobre ela³⁰ exigindo mais habilidade na sua execução. O item 9 "Sentado para de pé" foi o mais fácil. Para a amostra, composta prioritariamente de indivíduos com habilidade de média a alta e com DP em estágios iniciais, tal tarefa não significou desafio ao equilíbrio, tendo sido desempenhada facilmente. A maioria dos itens do BESTest e do MiniBESTest é de média dificuldade (Figuras 1 e 2 à esquerda), faltando itens muito fáceis e muito difíceis para avaliar melhor os indivíduos, principalmente aqueles com altos níveis de desempenho. Assim, é importante que os testes sejam aplicados em populações diferentes daquelas apresentadas neste estudo, inclusive em jovens e indivíduos com distintos diagnósticos.

A análise Rasch para o BESTest detectou apenas dois itens erráticos (itens 1 e 23), demonstrando que os itens se combinaram de maneira adequada para avaliar um constructo unidimensional^{25 27}. O item 1 "Base de apoio" é pontuado de acordo com o julgamento do examinador (se há ou não deformidades consideráveis), e depende do julgamento do indivíduo quanto à existência de dor nos membros inferiores, o que pode favorecer o escore errático no item. A dor é uma experiência individual e subjetiva que pode estar associada a dano real ou potencial dos tecidos ou combinada a estados emocionais negativos que podem exacerbá-la³¹. Por outro lado, a cronicidade da dor pode produzir um comportamento adaptativo, fazendo com que os indivíduos não apresentem queixas quando questionados^{32 34}. Assim, os examinadores devem estar atentos para reconhecer indivíduos que apresentem comportamento depressivo e negativo frente à dor, não para pontuar o item de forma diferenciada, mas para coletar informações esclarecedoras sobre a perda de função. Em relação ao item 23 "Andar com viradas de cabeça", trata-se do envolvimento de duas atividades simultâneas: caminhar em linha reta e girar a cabeça, sendo, portanto, uma atividade complexa, que exige rápida reação do sistema vestibular¹. Tal sistema pode estar comprometido pelo processo do envelhecimento ou por doença^{1 3}. Sabe-se que indivíduos com DP têm dificuldades em realizar atividades simultâneas e, frequentemente, apresentam desempenho pior em uma delas³⁵. Ao examinar a pontuação dos indivíduos nesse item, quatro apresentaram respostas inesperadas (pontuação abaixo do esperado). Foram três idosos (I68, I69 e I78) e um com DP (P67; HY=2; UPDRS=25), que eram indivíduos independentes e funcionais, sendo, portanto, esperada uma pontuação alta no item 23, como aconteceu em outros itens do teste. Entretanto, eles pontuaram o mínimo nesse item, pois praticamente paravam de caminhar para virar a cabeça para os lados, o que pode significar a adoção de uma estratégia diferenciada de segurança. Além disso, como se pode observar na Tabela 1, o item 23 está entre os mais difíceis, portanto os examinadores devem levar em consideração os aspectos aqui abordados no momento de interpretar os resultados referentes a ele.

Por meio da Análise Rasch, observou-se uma tendência do BESTest e do MiniBESTest em discriminar o grupo de idosos do grupo com DP de acordo com a distribuição dos indivíduos no contínuo. O primeiro grupo apresentou nível de médio a alto de habilidade de equilíbrio, e o segundo apresentou, em geral, níveis médios de habilidade. Estudos que compararam os escores brutos do BESTest entre indivíduos controle e indivíduos com doenças neurológicas⁸ e fibromialgia²⁹ também encontraram pior habilidade de equilíbrio (escores mais baixos) nos indivíduos com as doenças^{8 29}.

Quanto ao grupo com DP, o fator determinante na distribuição dos indivíduos foi a gravidade da doença. Para ambos os testes, a maioria (77,1%) está em estágios iniciais da DP (HY=1 a 2,5), e se concentra na região superior do contínuo, enquanto aqueles em fase moderada e grave com HY=3 e 4 (22,9%) se concentram na região médio-inferior do contínuo. Embora a Escala de Equilíbrio de Berg seja a mais utilizada atualmente para avaliação clínica do equilíbrio, ela apresenta efeito teto em pessoas levemente afetadas pela DP, pois alcança pontuação máxima para esses indivíduos^{12 13}. Os resultados indicam que o BESTest e o MiniBESTest apresentam boa capacidade de detectar déficits sutis de equilíbrio, facilitando a discriminação entre os indivíduos^{28 36}. É possível que isso seja devido ao fato de eles avaliarem a marcha e as respostas posturais, além da mobilidade (também avaliada na Escala de Equilíbrio de Berg), já que tais tarefas podem manifestar algum comprometimento mesmo nas fases iniciais da doença¹³.

Quanto à aplicação clínica dos instrumentos, considerando o modelo Rasch, a principal diferença entre as versões é que, como o BESTest tem mais itens, mesmo que eles se agrupem na faixa mediana, eles cobrem uma maior porção do contínuo de habilidade. Isso resulta em maior separação dos indivíduos, como esperado em um instrumento mais voltado ao diagnóstico. No Mini, a calibração dos itens é mais espaçada, o que implica em menor precisão das medidas. Esses dados dão suporte à diferenciação esperada entre instrumentos para diagnóstico e triagem. Neste estudo, o tempo médio de aplicação do BESTest foi de 25 minutos, variando de 21 a 31 minutos no total. Um tempo médio de 17 minutos foi reportado por Jones et al.²⁹. O MiniBESTest leva de 12 a 15 minutos para ser aplicado^{14 36}. É importante que os examinadores estejam atentos às instruções dos testes e, principalmente, àqueles itens com tendência a variabilidade nas respostas.

A ausência de idosos frágeis e o pequeno número de indivíduos em fases mais avançadas da DP podem ser apontados como limitações do presente estudo. Além disso, o uso desses testes em outras populações brasileiras deve ainda ser examinado em estudos futuros para que a validade dos instrumentos seja mais amplamente avaliada.

A análise Rasch mostrou que o conjunto de itens que constitui a versão brasileira do BESTest e do MiniBESTest apresenta adequada validade de constructo, estabilidade das respostas e capacidade de discriminação entre diferentes níveis de habilidade de equilíbrio em idosos e indivíduos com DP.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (CNPq) e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Brasil.

Anexo 1 Versão traduzida para o português-Brasil do BESTest.

Anexo 2 Versão traduzida para o português-Brasil do MiniBESTest.

References

• ¹
  Horak FB, Macpherson JM. Postural orientation and equilibrium. In: Rowel LB, Shepherd JT, editors. Handbook of Phisiology. A critical, comprehensive presentation of physiological knowledge and concepts. New York: Oxford University Press; 1996. p. 255-92.
• ²
  Horak FB. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age Ageing. 2006;35 Suppl 2:ii7-ii11. PMid:16926210. http://dx.doi.org/10.1093/ageing/afl077
  » http://dx.doi.org/10.1093/ageing/afl077
• ³
  Matsumura BA, Ambrose AF. Balance in the Elderly. Clin Geriatr Med. 2006;22:395-412. PMid:16627085. http://dx.doi.org/10.1016/j.cger.2005.12.007
  » http://dx.doi.org/10.1016/j.cger.2005.12.007
• ⁴
  Gonçalves DFF, Ricci NA, Coimbra AMW. Functional balance among community-dwelling older adults: a comparison of their history of falls. Rev Bras Fisioter. 2009;13(4): 316-23. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552009005000044
  » http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552009005000044
• ⁵
  Borges LL, Garcia PA, Ribeiro SOV. Características clínico-demográficas, quedas e equilíbrio funcional de idosos institucionalizados e comunitários. Fisioter Mov. 2009;22(1):53-60.
• ⁶
  Tanner C, Hubble J, Chan P, editors. Epidemiology and genetics of Parkinson›s disease. In: Watts RL, Koller WC, editors. Neurologic principles and Practice. New York: McGraw-Hill; 1996. p.137-152.
• ⁷
  Lau LML, Breteler MMB. Epidemiology of Parkinson›s disease. Lancet Neurol. 2006;5:525-535. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(06)70471-9
  » http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(06)70471-9
• ⁸
  Horak FB, Wrisley DM, Frank J. The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to Differentiate Balance Deficits. Phys Ther. 2009;89(5):484-498. PMid:19329772 PMCid:2676433. http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20080071
  » http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20080071
• ⁹
  Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39:142-148. PMid:1991946.
• ¹⁰
  Berg KO, Maki B, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinée S. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992;70:1073-1080.
• ¹¹
  Tinetti ME, Inouye SK, Gill TM, Doucette JT. Shared risk factors for falls, incontinence and functional dependence: unifying the approach to geriatric syndromes. J Am Med Assoc. 1995;273:1348-1353. http://dx.doi.org/10.1001/jama.1995.03520410042024
  » http://dx.doi.org/10.1001/jama.1995.03520410042024
• ¹²
  Karuka AH, Silva JAM, Navega MT. Analysis of agreement of assessment tools of body balance in the elderly. Rev Bras Fisioter. 2011;15(6):460-6. PMid:22218711. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552011000600006
  » http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552011000600006
• ¹³
  King LA, Priest KC, Salarian A, Pierce D, Horak FB. Comparing the MiniBESTest with the Berg Balance Scale to Evaluate Balance Disorders in Parkinson's Disease. Park Dis. 2012;2012. Epub 2011 October 24. http://dx.doi.org/10.1155/2012/375419
  » http://dx.doi.org/10.1155/2012/375419
• ¹⁴
  Franchignoni F, Horak FB, Godi M, Nardone A, Giordano A. Using psychometric techniques to improve the balance evaluation systems test: The Mini-BESTest. J Rehabil Med. 2010;42:316-324.
• ¹⁵
  Guillemin F, Bombardier C, Beaton DE. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol. 1993;46:1417-1432. http://dx.doi.org/10.1016/0895-4356(93)90142-N
  » http://dx.doi.org/10.1016/0895-4356(93)90142-N
• ¹⁶
  Bertolucci PH, Brucki SM, Campacci SR, Juliano Y. O mini exame do estado mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr. 1994;52:1-7. PMid:8002795. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1994000100001
  » http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1994000100001
• ¹⁷
  Brucki S, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. Sugestões para o uso do Miniexame do estado mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr. 2003;61(3-B):777-781. PMid:14595482. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2003000500014
  » http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2003000500014
• ¹⁸
  Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(24):3186-3191. PMid:11124735. http://dx.doi.org/10.1097/00007632-200012150-00014
  » http://dx.doi.org/10.1097/00007632-200012150-00014
• ¹⁹
  Hoehn M, Yahr M. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology. 1967;17:427-442. http://dx.doi.org/10.1212/WNL.17.5.427
  » http://dx.doi.org/10.1212/WNL.17.5.427
• ²⁰
  Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C, et al. Movement Disorder Society Task Force Report on the Hoehn and Yahr Staging Scale: Status and Recommendations. Mov Disord. 2004;19(9):1020-1028. PMid:15372591. http://dx.doi.org/10.1002/mds.20213
  » http://dx.doi.org/10.1002/mds.20213
• ²¹
  Goulart F, Pereira LX. Uso de escalas para avaliação da doença de Parkinson em fisioterapia. Fisioter Pesqui. 2005;11(1):49-56.
• ²²
  Goetz C, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): Status and Recommendations. Mov Disord. 2003;18(7):738-750. PMid:12815652. http://dx.doi.org/10.1002/mds.10473
  » http://dx.doi.org/10.1002/mds.10473
• ²³
  Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research: Applications to Practice. 3rd ed. Upper Saddle River: Prentice-Hall; 2009. 892 p.
• ²⁴
  Kielhofner G. Research in Occuptional Therapy. Methods for Inquiry Practice. FA Davies; 2006. p.184-200.
• ²⁵
  Silverstein BF, Fisher WP, Kilgore KM, Harley JP, Harvey RF. Applying psychometric criteria to functional assessment in medical rehabilitation: Defining interval measures. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:507-518. PMid:1622298.
• ²⁶
  Linacre JM. Winsteps Rasch Measurement Version 3.72.3 [Software]. Available from: http://www.winsteps.com. 2011.
  » http://www.winsteps.com
• ²⁷
  Bond TG, Fox CM. Applying the Rasch model: fundamental measurement in the human sciences. Mahwal: Lawrence Erlbaum Associates; 2001. 288 p.
• ²⁸
  Leddy AL, Crowner BE, Earhart GM. Functional Gait Assessment and Balance Evaluation System Test: reliability, validity, sensitivity, and specificity for identifying individuals with Parkinson disease who fall. Phys Ther. 2011;91:102-113. PMid:21071506 PMCid:3017321. http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20100113
  » http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20100113
• ²⁹
  Jones KD, Horak FB, Winters KS, Morea JM, Bennett RM. Fibromyalgia is Associated with Impaired Balance and Falls. J Clin Rheumatol. 2009;15(1):16-21. PMid:19125137 PMCid:2836495. http://dx.doi.org/10.1097/RHU.0b013e318190f991
  » http://dx.doi.org/10.1097/RHU.0b013e318190f991
• ³⁰
  Hollman JH, Kovash FM, Kubik JJ, Linbo RA. Age-related differences in spatiotemporal markers of gait stability during dual task walking.Gait Postur. 2007;26(1):113-119. PMid:16959488. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2006.08.005
  » http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2006.08.005
• ³¹
  Da Silva JA, Ribeiro-Filho NP. Avaliação e Mensuração de Dor - Pesquisa, Teoria e Prática. São Paulo: FUNPEC; 2006. 467 p.
• ³²
  Philips HC, Grant L. The evolution of chronic back pain problems: a longitudinal study. Behav Res Ther. 1991;29(5):435-441. http://dx.doi.org/10.1016/0005-7967(91)90127-O
  » http://dx.doi.org/10.1016/0005-7967(91)90127-O
• ³³
  Hall AJ, Kalra L. Measuring quality of life: who should measure quality of life. BMJ. 2001;322(7299):1417-20. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.322.7299.1417
  » http://dx.doi.org/10.1136/bmj.322.7299.1417
• ³⁴
  Retinck ICM, Ketelaar M, Jongmans KJ, Gorter JW. Parents of children with cerebral palsy: a review of factors related to the process of adaptation. Child. 2006;33(2):161-169.
• ³⁵
  Berardelli A, Rothwell JC, Thompson PD, Hallett M. Pathophysiology of bradykinesia in Parkinson's disease. Brain. 2001; 124: 2131-46. PMid:11673316. http://dx.doi.org/10.1093/brain/124.11.2131
  » http://dx.doi.org/10.1093/brain/124.11.2131
• ³⁶
  Leddy AL, Crowner BE, Earhart GM. Utility of MiniBESTest, BESTest and BEStest sections for balance assessment in individuals with Parkinson's Disease. JNPT. 2011;35(2): 90-97. PMid:21934364 PMCid:3178037.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  30 Mar 2012
• Revisado
  23 Ago 2012
• Aceito
  20 Jan 2013