Revisão sistemática sobre os efeitos da reabilitação vestibular em adultos de meia-idade e idosos

Resumos

OBJECTIVE: To summarize the results of clinical trials on vestibular rehabilitation (VR) in middle-aged and elderly people with vestibular disorders. METHODS: A search for relevant trials was performed in the databases LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge and virtual libraries of theses and dissertations. Randomized controlled trials published in the last 10 years and written in English, Portuguese or Spanish were included. The methodological quality of the studies was assessed by the PEDro scale. Results from the included studies were analyzed through a critical review of content. RESULTS: Nine studies were included in the review. Four studies reported on participants aged over 40 years (middle-aged and elderly) and five studies consisted exclusively of elderly subjects (over 60 years). Findings of vestibular dysfunction were diverse and the most common complaints were body imbalance or postural instability (3 studies), and vertigo or dizziness (3 studies). The Visual Analogue Scale (VAS) was the most commonly used instrument to assess subjective perception of symptoms of vestibular dysfunction (4 studies). According to the PEDro scale, four studies were considered to be of good quality. The most common experimental intervention was the Cawthorne & Cooksey protocol (4 studies). For most outcome measures, the studies comparing VR with another type of intervention showed no differences between the groups after the therapy. CONCLUSIONS: The studies included in this review provide evidence for the positive effects of VR in elderly and middle-aged adults with vestibular disturbances.

vestibular diseases; rehabilitation; older adults

REVISÃO SISTEMÁTICA

Revisão sistemática sobre os efeitos da reabilitação vestibular em adultos de meia-idade e idosos

Natalia A. Ricci^I; Mayra C. Aratani^II; Flávia Doná^III; Camila Macedo^IV; Heloísa H. Caovilla^IV; Fernando F. Ganança^IV

^I Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil

^IIPrograma de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil

^IIIPrograma de Pós-Graduação em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social, Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN), São Paulo (SP), Brasil

IVDepartamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, EPM, UNIFESP

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Sistematizar os resultados de ensaios clínicos sobre reabilitação vestibular (RV) em indivíduos de meia-idade e idosos com distúrbios vestibulares.

MÉTODOS: A busca de publicações sobre a RV em indivíduos com distúrbios vestibulares foi realizada nas bases de dados LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais de teses e dissertações. Foram selecionados ensaios clínicos aleatórios e controlados dos últimos 10 anos em língua inglesa, portuguesa e espanhola. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pela escala PEDro. A análise dos resultados dos estudos foi feita por meio de revisão crítica dos conteúdos.

RESULTADOS: Nove estudos foram revisados na íntegra, sendo a faixa etária dos participantes acima de 40 anos (n=4) e composta exclusivamente por idosos (n=5). Os achados de disfunção vestibular foram diversificados, sendo os mais comuns queixa de desequilíbrio corporal ou instabilidade postural (n=3) e queixa de vertigem ou tontura (n=3). A Escala Visual Analógica (EVA) foi o instrumento mais utilizado para avaliar a percepção subjetiva da sintomatologia da disfunção vestibular (n=4). A escala PEDro revelou que quatro dos artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a condução do estudo experimental. A proposta de intervenção mais utilizada foi o protocolo de Cawthorne & Cooksey (n=4). Os estudos que compararam a RV com outro tipo de intervenção não apresentaram, na maioria dos desfechos analisados, diferença entre os grupos após a terapia.

CONCLUSÃO: Estudos aleatorizados controlados disponibilizaram evidências de efeitos positivos da RV em idosos e adultos de meia-idade com distúrbios vestibulares.

Palavras-chave: tontura; doenças vestibulares; reabilitação; idosos.

Introdução

A manutenção do equilíbrio postural é dependente da harmoniosa interação entre as informações dos sistemas sensoriais (visual, proprioceptivo e vestibular), o processamento do sistema nervoso central (SNC) e a adequada execução pelo sistema efetor (neuromuscular). A integração das informações sensoriais pelo SNC desencadeia dentre outros, os reflexos vestíbulo-ocular (RVO) e vestíbulo-espinhal que atuam na estabilização do campo visual e na manutenção da postura ereta durante a movimentação corporal e cefálica. Quando há conflito na integração das informações sensoriais, especialmente por disfunção vestibular, tornam-se frequentes os sintomas e sinais de perturbação do equilíbrio corporal^1,2 .

A queixa de vertigem ou outras tonturas em indivíduos com disfunção vestibular manifestam-se, habitualmente, por meio de desequilíbrios posturais, aumento da oscilação corporal, redução do limite de estabilidade, distúrbio de marcha, quedas e redução da capacidade funcional^2,3.

A tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal, enquanto a vertigem é uma sensação de desorientação espacial do tipo rotatória. A vertigem e outras tonturas de origem vestibular estão presentes em 5 a 10% da população mundial, sendo o sintoma mais comum após os 65 anos, atingindo 80% dos idosos atendidos em ambulatório geriátrico⁴. A tontura no idoso é considerada uma síndrome geriátrica, condição de saúde multifatorial, decorrente de alterações próprias do envelhecimento e/ou patológicas, a qual resulta em instabilidade e maior predisposição às quedas⁴. Entretanto, já aos 40 anos, é possível observar alterações microscópicas sinápticas no nervo vestibular; aos 50 anos há o aumento da degeneração dos receptores vestibulares nas cristas dos canais semicirculares e sáculo, e, aos 60 anos, dentre tantas alterações, pode-se citar o aumento do atrito das fibras nervosas do nervo vestibular e a redução da velocidade de condução do estímulo elétrico no nervo vestibular⁴.

A reabilitação vestibular (RV) é um recurso terapêutico aplicado em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal de origem vestibular. Sua proposta de atuação é baseada em mecanismos centrais de neuroplasticidade, conhecidos como adaptação, habituação e substituição, cujo objetivo é a compensação vestibular⁵. Os exercícios de RV visam melhorar a interação vestibulovisual durante a movimentação cefálica e ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes.

A RV apresenta efeitos positivos na melhora do equilíbrio estático e dinâmico, da marcha, do sentimento de autoconfiança, da qualidade de vida e na diminuição dos sintomas de tontura, ansiedade e depressão^4,5. A RV pode promover a cura completa em 30% dos casos e diferentes graus de melhora em 85% dos indivíduos⁶. Existem diversos protocolos de RV na literatura, sendo os mais usados o de Cawthorne & Cooksey, de Herdman³⁹, da Associação Italiana de Otoneurologia e de Norré. No entanto, há uma escassez de informações sobre a RV e a eficácia dos protocolos em adultos de meia-idade e idosos, tendo em vista as peculiaridades dessa população quanto aos problemas de ordem vestibular. Dessa forma, uma revisão sistemática da literatura auxiliaria no planejamento das intervenções ao disponibilizar uma síntese das evidências sobre os efeitos da RV como recurso terapêutico para tal população.

Esta revisão tem como objetivo sistematizar os resultados das pesquisas sobre a RV em indivíduos de meia-idade e idosos com distúrbios vestibulares a fim de esclarecer os efeitos desta intervenção.

Materiais e métodos

Para verificar o conjunto de publicações sobre o tema, realizou-se levantamento bibliográfico no mês de novembro de 2008, nas bases de dados eletrônicas LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais de teses e dissertações (Universidade de São Paulo (USP), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Universidade Estadual Paulista (UNESP). Utilizou-se, como estratégia de pesquisa, nas bases de dados, a combinação das palavras-chave: "aged" ou "elderly" ou "middle aged" ou "older people" e "vestibular diseases" ou "vestibular disorder" e "vestibular rehabilitation" ou "exercises" ou "balance training" ou "balance exercises" ou "virtual reality rehabilitation" ou "rehabilitation". As buscas foram limitadas por idioma (inglês, português e espanhol) e data de publicação (últimos dez anos-novembro/1998 a novembro/2008).

As publicações que resultaram da estratégia de seleção inicial foram analisadas, por dois avaliadores independentes, quanto aos seguintes critérios de inclusão para a revisão na íntegra: 1) amostra com idade acima de 40 anos, 2) sujeitos com disfunção vestibular, 3) processo de amostragem aleatória dos sujeitos, 4) presença de grupo assistido por RV e grupo controle ou com outra intervenção; 5) intervenção definida como exercícios de estimulação para restauração da função vestibular e equilíbrio corporal por meio da neuroplasticidade vestibular. Foram excluídos os estudos que apresentaram a média de idade da amostra sem especificar a faixa etária, devido ao primeiro critério de inclusão para a revisão na íntegra, e pesquisas com intervenções farmacológicas, eletrofisiológicas ou por manobras de reposicionamento sem a associação de exercícios vestibulares, devido ao quinto critério.

Os artigos selecionados para a revisão na íntegra foram analisados por meio de roteiro estruturado que contemplava os seguintes itens: características da amostra, desfechos primários e secundários, desenho metodológico, características da intervenção, resultados e efeitos da intervenção.

Os desfechos primários foram selecionados de acordo com a praticidade e relevância clínica em ambulatórios e centros de reabilitação, sendo estes a avaliação subjetiva da intensidade da tontura e do desequilíbrio corporal, testes clínicos para avaliar o equilíbrio e a marcha, e questionários e/ou escalas para mensurar o impacto das disfunções vestibulares nas atividades de vida diária. As medidas secundárias escolhidas foram os exames laboratoriais, que avaliam o equilíbrio corporal, marcha e acuidade visual, ultrassonografia doppler e escalas para avaliar sintomas secundários à vestibulopatia (ex.: depressão e ansiedade).

Para verificar a qualidade metodológica das pesquisas, foi consultada a Escala PEDro que consiste em 11 critérios sobre a validade interna e interpretação dos resultados de estudos experimentais na área da reabilitação⁷. A pontuação da escala é feita pela atribuição de um ponto na presença de indicadores da qualidade da evidência apresentada e zero ponto na ausência desses indicadores, sendo que o primeiro critério (critérios de seleção da amostra) não deve ser pontuado. Quanto maior a pontuação, mais adequado é o desenho do estudo e maior é a possibilidade de reprodutibilidade dos dados apresentados. As análises dos ensaios clínicos, com suas respectivas notas, estão disponíveis na base de dados PEDro e são feitas por pareceristas treinados⁷.

As discordâncias entre os pesquisadores nas fases de seleção e avaliação dos estudos foram solucionadas em consenso com o auxílio de um terceiro pesquisador que analisou as questões divergentes. Realizou-se a análise por revisão crítica dos conteúdos e confrontou-se com outras publicações sobre o assunto.

Resultados

Resultaram da busca inicial por meio das palavras-chave 105 estudos. Pela leitura do resumo, foram identificadas 28 pesquisas com características passíveis de entrarem para a revisão. Contudo, pela leitura na íntegra, 19 estudos não preencheram os critérios de inclusão devido à idade da amostra ser inferior à estipulada (n=14)^8-21, falta de aleatorização na seleção dos sujeitos (n=4)^22-25 e amostra com ausência de queixa ou de distúrbios vestibulares (n=1)²⁶. Assim, nove estudos clínicos aleatórios controlados com intervenção por RV apresentaram os critérios determinados para esta revisão e foram selecionados para a análise crítica do conteúdo. A sinopse dos principais dados das publicações revisadas está exposta na Tabela 1.

Características das amostras

O tamanho das amostras variou de 14²⁷ a 215²⁸ sujeitos submetidos à intervenção por RV ou controle. Em quatro trabalhos, a faixa etária dos participantes foi acima de 40 anos (meia-idade e idosos)^27,29-31 e, em cinco estudos, foi composta exclusivamente por idosos (acima de 60 anos)^28,32-35. As amostras foram constituídas por participantes de ambos os genêros, porém com prevalência de mulheres^{28,29,31,33-35}. Os dados de disfunção vestibular foram diversificados entre os estudos, sendo os mais comuns a queixa de desequilíbrio corporal ou instabilidade postural^28,32,35, de tontura ou vertigem^31,33,35. A topografia da disfunção vestibular foi pouco relatada, sendo a mais comum a hipofunção vestibular^27,29. Para a obtenção do diagnóstico topográfico da síndrome vestibular, foram empregados a eletronistagmografia^29,30,32 e outros exames, como audiometria tonal liminar^28,32 , provas rotatórias^27,29,33 e pesquisa de potenciais auditivos de tronco encefálico²⁸. Não houve controle da dieta alimentar em nenhum dos estudos e, quanto ao uso de medicação antivertiginosa, somente um estudo²⁷ restringiu a sua utilização durante o tratamento por RV.

Desfechos avaliados

Desfechos primários: A percepção subjetiva da sintomatologia da disfunção vestibular foi avaliada pela maioria dos estudos^{27,28,30-33,35}, sendo a Escala Visual Analógica (EVA)^27,31,32,35 o instrumento mais empregado para tal finalidade. Outros desfechos com destaque nas avaliações foram o equilíbrio corporal estático^28,30-33,35 e dinâmico^30,31,33,35. As escalas funcionais que analisam o impacto da tontura nas atividades de vida diária e qualidade de vida foram aplicadas em quatro estudos^30,32-34, sendo o instrumento Dizziness Handicap Inventory (DHI) o mais usado^30,33.

Desfechos secundários: Os testes laboratoriais utilizados foram a posturografia computadorizada^28,32,35, plataforma de força para marcha²⁹, teste computadorizado de acuidade visual²⁷ e ultrassonografia intracraniana com mapeamento doppler²⁸.

Desenho metodológico

Todos os estudos eram de caráter experimental, com seleção dos participantes de forma aleatória para a composição dos grupos. A eficácia da RV foi analisada pela comparação entre as medidas pré e pós intervenção por RV com o grupo controle^{27,28,30,31,33-35} ou com outro protocolo^29,32 . Os estudos de Vereeck et al.³⁰ e Hånsson, Mansson e Håkansson³¹ realizaram análise de seguimento após o período de intervenção.

A análise metodológica pela escala PEDRo revelou que quatro dos artigos^27,30,33,35 apresentaram delineamento de boa qualidade para a condução do estudo experimental e, consequentemente, com elevada evidência científica (Tabela 2).

Protocolo de intervenção

A proposta de intervenção mais utilizada foi o protocolo de RV de Cawthorne & Cooksey^28,32-34. A maioria dos estudos recomendou, por meio de orientações e cartilhas, que os exercícios fossem realizados no domicílio^27-30,33. Em três estudos^27,28,30, os exercícios eram realizados exclusivamente no domicílio, de três³⁰ a cinco²⁷ vezes ao dia, sendo realizadas visitas ao terapeuta semanalmente²⁷ ou a cada três semanas³⁰ para orientar a progressão do tratamento. Nos demais estudos^28,29,33, a inserção dos exercícios domiciliares foi feita para complementar a terapia realizada no centro de reablitação. As sessões de terapia foram realizadas em grupo pela maioria dos estudos^29,31,33-35, administradas semanalmente^29,33 e duas vezes por semana^31,34,35. O tempo total de aplicação dos protocolos de exercícios variou entre o mínimo de cinco³⁴ e o máximo de 20 semanas^28,30.

A maioria dos estudos comparou o protocolo de RV com grupo controle formado por aqueles que não realizavam qualquer tipo de exercício^30,33-35 ou por aqueles que realizavam exercícios placebo²⁷. No estudo de McGibbon et al.²⁹, o grupo controle realizou o Tai Chi Chuan e no de Simoceli, Bittar e Sznifer³² , o protocolo de Tusa e Herdman para a comparação com o grupo de RV tradicional.

Efeitos da intervenção

Os estudos que compararam a RV com outro tipo de intervenção^29,32 não apresentaram diferença entre os grupos após a terapia na maioria dos desfechos analisados. No estudo de Simoceli, Bittar e Sznifer³² , tanto o grupo no qual foi aplicado o protocolo de Cawthorne & Cooksey como o grupo do protocolo de Tusa e Herdman, para adpatação do RVO, tiveram melhora da EVA e da escala funcional, porém sem diferença nos limites de estabilidade à posturografia dinâmica após a intervenção. Na comparação entre os exercícios de RV e o Tai Chi Chuan²⁹ também não foram verificadas diferenças entre os grupos nos parâmetros de função neuromuscular e estabilidade de tronco após a intervenção.

Em relação ao grupo controle, a proposta de intervenção por meio de exercícios no domicílio^27,30 mostrou-se estatisticamente superior no ganho da acuidade visual dinâmica²⁷, Time Up and Go Test (TUGT)³⁰ e Dynamic Gait Index (DGI)³⁰, porém não foi encontrada diferença significante para a estabilização do RVO²⁷, marcha tandem³⁰, equilíbrio estático³⁰ e DHI³⁰.

No estudo de Hånsson, Mansson e Håkansson³¹, no seguimento de três meses, o grupo de intervenção permaneceu com melhora significativa no apoio unipodal em relação ao grupo controle. Já o estudo³⁰ que analisou os efeitos após seis meses e um ano da intervenção verificou que ambos os grupos (experimental e controle) atingiram seus níveis funcionais prévios e mantiveram os ganhos obtidos no período. Nesse estudo, verificou-se que, após cirurgia para retirada de neuroma acústico, o grupo controle, sem realizar exercícios, atingiu no seguimento os mesmos valores funcionais do grupo que realizou a RV no pós-operatório. Contudo, nas fases iniciais, a recuperação do grupo experimental idoso foi estatisticamente superior à do grupo controle.

Entre os estudos que utilizaram como intervenção o protocolo de Cawtorne & Cooksey, houve melhora significativa em relação ao grupo controle no DHI³³, na velocidade da marcha³³, no número de casos anormais na posturografia²⁸ e na escala de atividades de vida diária e desordens vestibulares³⁴. Contudo, após a intervenção, não foram verificadas diferenças entre os grupos no limite de estabilidade³² , escala funcional³² , EVA³² , ultrassom doppler das artérias carótidas internas²⁸, posição tandem³³ e nas escalas psicocognitivas Vertigo Symptom Scale (VSS), Spielberger's Trait Anxiety Inventory (STAI-t) e Beck Depression Inventory (BDI)³³.

Dos quatro estudos^27,31,32,35 que avaliaram a sintomatologia de tontura pela EVA, dois^32,35 verificaram melhora significativa após a intervenção. Quanto ao equilíbrio estático, houve melhora em dois^31,35 dos seis estudos^28,30-33,35 que analisaram esse desfecho, assim como na marcha^29-31,33,35, em que somente dois trabalhos^33,35 apresentaram resultados superiores ao controle após a intervenção.

Nenhum dos estudos revisados relatou efeitos adversos relacionados à intervenção por RV.

Discussão

Estudos randomizados com intervenção por RV específica para a população de meia-idade e idosa são restritos na literatura. Entretanto, apesar da escassez em números, os artigos selecionados nesta revisão mostraram evidências positivas da RV no controle postural, capacidade funcional e qualidade de vida de idosos e adultos de meia-idade com queixas ou diagnóstico de síndrome vestibular. Entretanto, a diferença metodológica entre eles torna difícil estabelecer o melhor protocolo, tempo de intervenção, entre outros parâmetros.

Embora quatro estudos tenham apresentado qualidade científica adequada pela escala PEDro, falta, nesses trabalhos, a ocultação na aleatorização, no mascaramento dos sujeitos, terapeutas e avaliadores. Isso pode levar a um viés dos efeitos encontrados pela intervenção e diminuir a evidência apresentada. O estudo de Simoceli, Bittar e Sznifer³² ainda não teve sua avaliação pela base PEDro, mas apresenta as mesmas dificuldades metodológicas dos demais. Além disso, o pequeno tamanho amostral de alguns estudos^27,32,33,35 pode ser insuficiente para garantir a validade externa dos resultados. Devido à variabilidade nas avaliações e intervenções propostas não foi possível realizar a metanálise dos resultados.

Foram incluídos os trabalhos realizados tanto com adultos de meia-idade como idosos para permitir uma discussão mais ampla sobre os efeitos dessa intervenção, visto que as alterações estruturais e fisiológicas no sistema vestibular começam a surgir, de fato, aos 40 anos, isto é na meia-idade⁴. Diversos estudos foram excluídos por apresentarem amostras compostas por jovens, adultos e idosos. Tal fato evidencia a necessidade de pesquisas com amostras homogêneas, envolvendo exclusivamente a população idosa, por se tratar de um grupo com características físicas e funcionais peculiares.

A diversidade dos critérios de inclusão nos estudos dificultou a comparação entre as amostras. Agrupar pela topografia da síndrome vestibular pode ser incerto, uma vez que o idoso, mesmo com sintomas vestibulares, pode apresentar prova calórica normal⁶. Os exames complementares, como pesquisa de potenciais auditivos de tronco encefálico e audiometria tonal liminar, entre outros, não caracterizam os distúrbios vestibulares sobre os aspectos funcionais do equilíbrio corporal e, em idosos, apresentam pouca significância para a monitorização do tratamento clínico. Em contrapartida, considerar simplesmente as manifestações clínicas de tontura e instabilidade postural no diagnóstico do distúrbio vestibular não possibilita a reprodutibilidade do estudo devido à heterogeneidade de afecções que podem resultar nesses sintomas. Assim, agrupar idosos com somente uma etiologia de disfunção vestibular pode ser desafiador, visto que muitos deles têm mais do que um diagnóstico responsável pela manifestação da tontura⁶.

Apesar da dificuldade, trabalhar com amostras homogêneas permite maior controle dos vieses de confusão que podem interferir na análise da efetividade da RV. A adequada identificação da vestibulopatia e da sua causa são indispensáveis para a implementação do melhor tipo de tratamento⁶.

Estima-se que 20% dos idosos com disfunção vestibular apresentam vestibulopatia de origem vascular³⁶. Os principais distúrbios circulatórios que podem causar comprometimento periférico ou central dos sistemas auditivo e vestibular são hiper ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, arritmias, hipersensibilidade dos reflexos dos seios carotídicos, estenose aórtica e aterosclerose³⁶. A ultrassonografia intracraniana com mapeamento doppler foi utilizada em um dos estudos²⁸ e identificou redução no fluxo sanguíneo das artérias carótida interna, oftálmica e basilar em idosos com queixas de tontura crônica e desequilíbrio corporal. Os autores observaram aumento significativo do fluxo sanguíneo na artéria carótida interna após a RV realizada por oito semanas.

Dentre os desfechos, a EVA foi o instrumento mais utilizado para avaliar a percepção subjetiva dos pacientes em relação ao grau ou à intensidade da tontura^31,35, oscilopsia²⁷, instabilidade postural³⁵ e/ou desequilíbrio corporal^27,28,32 . Outros instrumentos subjetivos empregados para mensurar o impacto da tontura na qualidade de vida e nas atividades de vida diárias em idosos foram DHI^30,33, Disability Index³² , VSS³³ e Escala de Atividade Diária e Disfunções Vestibulares³⁴. As medidas objetivas, como os testes de equilíbrio, conseguem revelar maiores limitações no desempenho. Entretanto, as medidas subjetivas consideram a percepção do indivíduo frente ao impacto de sintomas de difícil quantificação objetiva, como é o caso da tontura no cotidiano.

O controle postural foi avaliado por meio de testes de equilíbrio estático^30,31,33,35 e dinâmico^30,31, escalas funcionais³⁰ e pela posturografia computadorizada^28,32,35. Os testes de equilíbrio estático (Romberg e suas versões sensibilizadas) são práticos e rápidos de serem aplicados, porém não avaliam os aspectos funcionais do equilíbrio corporal e mobilidade. Os testes dinâmicos e funcionais, como o DGI e o TUGT, utilizados em um dos estudos³⁰, avaliam o desempenho do indivíduo em tarefas baseadas nas atividades de vida diária básica e instrumental, bem como características do equilíbrio, marcha e mobilidade. Embora os testes funcionais sejam úteis no delineamento do prognóstico funcional, pouco contribuem para determinar fraqueza ou encurtamento muscular ou incoordenação motora, sinais importantes no planejamento de um tratamento personalizado que pode refletir na efetividade da RV. Já a posturografia computadorizada é aplicada na avaliação laboratorial do equilíbrio corporal. Entre os desfechos avaliados em três estudos^28,32,35 que utilizaram a posturografia computatorizada, destacaram-se o limite de estabilidade³² , a latência para o início do movimento³² , a excursão do centro de pressão^28,35 e a influência da interação sensorial sobre o equilíbrio corporal^28,35. A posturografia computadorizada complementa os testes convencionais para o estabelecimento do diagnóstico vestibular e tem valor na abordagem clínica, documentação e monitorização do tratamento dos distúrbios do equilíbrio corporal³⁰.

A literatura^27-35 é concordante em afirmar que os exercícios de RV personalizados ou em grupo, realizados na clínica e diariamente no domicílio, minimizam o conflito sensorial em idosos com tontura e desequilíbrio corporal. O fator idade não é considerado limitante para a resposta final do tratamento. Um estudo retrospectivo observou similaridade da efetividade da RV personalizada realizada em jovens e em idosos quanto à sintomatologia e qualidade de vida³⁷.

Nos estudos analisados, não houve comparação da efetividade entre a intervenção por RV personalizada e em grupo, ou sob orientação domiciliar. No entanto, a forma mais utilizada foi o tratamento em grupo^{28,29,31,33-35} e com orientações domiciliares^27-30,33. Tais estratégias de atendimento seriam mais adequadas tendo em vista a grande demanda e custos na prestação dos serviços de saúde à população idosa. Em revisão sistemática sobre a RV em adultos com disfunção vestibular periférica unilateral, os protocolos com enfoque na educação, demonstração e exercícios para casa apresentaram resultados satisfatórios³⁸; entretanto, de acordo com Herdman³⁹, os exercícios de RV personalizados levam à remissão dos sintomas em 85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto os genéricos apresentam resolução completa em 64% dos casos.

As propostas de intervenção utilizadas pela maioria dos estudos foram o protocolo de Cawthorne & Cooksey^28,32-34, exercícios de adaptação da Herdman³⁹ e exercícios de equilíbrio corporal estático e dinâmico^27,29-31,35. Essas propostas têm como objetivo promover a estabilização visual aos movimentos da cabeça, melhorar a estabilidade postural nas situações em que surgem os conflitos sensoriais, minimizar a sensibilidade à movimentação cefálica e melhorar o equilíbrio corporal estático e dinâmico. Entre os estudos^28,32-34 que utilizaram como intervenção o protocolo de Cawthorne & Cooksey, houve melhora significativa em relação ao grupo controle no equilíbrio dinâmico, na posturografia e na escala de vida diária. Não foram verificadas diferenças entre os grupos após a RV no limite de estabilidade, posição tandem, EVA e nas escalas psicocognitivas. Esses resultados podem ser decorrentes da ausência, no protocolo de Cawthorne & Cooksey, de exercícios de manipulação da informação proprioceptiva com a visual, modificação da base de sustentação e outros componentes sensório-motores.

O período de aplicação dos protocolos de exercícios e a frequência das sessões variou amplamente entre os estudos, o que impossibilitou a determinação da melhor duração do tratamento a fim de garantir a efetividade da RV. Todavia, a maioria dos autores mostrou, após a RV, redução ou remissão dos sintomas tontura, oscilopsia ou instabilidade postural e desaparecimento gradual do desequilíbrio corporal estático e dinâmico.

Os exercícios de Tai Chi utilizados por McGibbon et al.²⁹ mostraram-se efetivos na avaliação laboratorial da marcha em idosos com hipofunção vestibular em relação ao grupo submetido à RV. O Tai Chi é uma modalidade de ginástica chinesa de alta aderência entre os idosos e tem sido citado^40,41 como capaz de incrementar, nessa população, ganhos de condicionamento físico, força e equilíbrio e prevenir quedas.

As consequências somatopsíquicas da tontura causadas por afecções vestibulares podem incluir angústia, ansiedade e ataques de pânico, medo de sair sozinho, interferência nas atividades diárias e sentimentos de estar fora da realidade, despersonalização e humor deprimido⁴² . Um dos estudos analisados revelou que a terapia cognitivo-comportamental associada à RV reduziu significativamente a tontura e melhorou a qualidade de vida em idosos vestibulopatas, quando comparados ao grupo que recebeu simplesmente a RV³³.

Esta revisão sistemática sintetiza evidências sobre os efeitos da RV e instrumentos de avaliação do equilíbrio corporal que podem contribuir para subsidiar as ações clínicas de profissionais que trabalham nessa área, favorecendo a prática baseada em evidências. Os estudos reforçam a sensibilidade do emprego de medidas e instrumentos comuns na prática clínica para avaliar os resultados da intervenção frente aos defechos primários e o uso de protocolos simples e com baixo custo como mais adequados para o tratamento dessa população. Contudo, novos estudos com desenhos metodológicos mais otimizados devem ser feitos para esclarecer algumas dúvidas que ainda existem sobre a RV, como o prognóstico frente a determinadas doenças, o tempo necessário para evitar recorrências da sintomatologia e a comparação com protocolos de multicomponentes do controle postural.

Recebido: 19/05/2009 – Revisado: 13/10/2009 – Aceito: 12/12/2009

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Dez 2010
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Revisado
  13 Out 2009
• Recebido
  19 Maio 2009
• Aceito
  12 Dez 2009