Avaliação do ambiente e políticas hospitalares: rumo a um hospital amigo das pessoas idosas

Resumo

O declínio funcional é um dos principais problemas decorrentes da hospitalização nas pessoas idosas (PI). Ambientes e políticas hospitalares centrados na funcionalidade são determinantes para mitigar a incapacidade associada à hospitalização. Este estudo observacional realizou-se em quatro serviços de medicina interna. Objetivou avaliar ambiente e políticas hospitalares como etapas integrantes da implementação de um programa de promoção do Cuidado Centrado na Funcionalidade (CCF), que se encontra a ser implementado em Portugal. Os resultados do ambiente hospitalar sugerem que o design e os produtos de apoio, ainda que existentes, são escassos face às necessidades, complexidade e especificidade das PI hospitalizadas. Das políticas assinala-se a existência de projetos institucionais, que refletem uma preocupação com a funcionalidade. No entanto, mais da metade dos critérios avaliados necessitam de desenvolvimento no sentido de integrar o CCF. Esses dados sublinham que, embora tais serviços caminhem para serem mais "amigos das PI", pode e deve ser empreendido um conjunto de iniciativas que visem orientar o processo de implementação do CCF. Este irá beneficiar o utente/família, os profissionais e a instituição.

Palavras-chave:
Idoso; Hospitais; Ambiente; Políticas.

Abstract

Functional decline is one of the main problems arising from the hospitalization of elderly persons. Hospital environments and policies focused on functionality are crucial for diminishing disabilities associated with hospitalization. This observational study was performed in four internal medicine services and aimed to evaluate the hospital environment and policies as an integral step in implementing the Function-Focused Care (FFC) programme being established in Portugal. The results of the hospital environment analysis suggest that design and product support, while present, are limited given the needs, complexities and specificities of hospitalized elderly persons. Policy evaluation indicated the existence of institutional projects that reflect a concern with functionality. However, more than half of the criteria evaluated need to be developed further in order to integrate the FFC programme. These results highlight that, while these services aim to be more "age-friendly environments", a number of initiatives can and should be undertaken in order to guide the FFC implementation process. This will benefit patients and their families, professionals and institutions.

Keywords:
Elderly; Hospitals; Environment; Policy.

INTRODUÇÃO

Em Portugal, os dados do último censo (2012) indicam que 19% da população tem 65 ou mais anos de idade¹. Esse grupo etário apresenta as mais elevadas taxas de internamento hospitalar comparativamente com outros grupos etários². O impacto negativo da hospitalização tem sido evidenciado na literatura, nomeadamente a "incapacidade associada à hospitalização (IAH)"³. Pelo menos 30% das pessoas com 70 ou mais anos têm alta com uma incapacidade em uma das atividades de vida diária, que não tinham previamente ao internamento⁴. O modelo da IAH é considerado uma síndrome geriátrica, pois os fatores de risco apresentam-se de forma concêntrica interativa. Essa síndrome pode ocorrer antes (início da doença aguda), durante e após a hospitalização. Dentre os fatores de risco, destacam-se: a reserva funcional antes da doença aguda (idade avançada, declínio da função física, declínio da função cognitiva, síndromes geriátricas, depressão e falta de suporte social)^3,5,6, a severidade da doença aguda; fatores da hospitalização (ambiente físico estressante e pouco adaptado às pessoas idosas, a restrição da mobilidade, a desnutrição, a dependência forçada); e fatores pós-hospitalização (qualidade do planeamento da alta, condições habitacionais, recursos socioeconômicos e suporte comunitário). Com base na etiologia intrínseca e extrínseca dos fatores de risco para a IAH, Resnick et al.⁷ desenvolveram a filosofia Cuidado Centrado na Funcionalidade (CCF) que tem como objetivos promover e alcançar o mais elevado grau de funcionalidade e prevenir o descondicionamento físico e cognitivo. O CCF tem por base o Modelo Ecológico Social que enquadra a interrelação entre os fatores intrapessoais, interpessoais, ambiente e políticas, que podem contribuir para o impacto da hospitalização nas PI⁸. O uso desse modelo é também fundamental para orientar o processo de implementação do CCF que beneficia tais utentes⁸. Esse processo inclui quatro etapas: a) avaliação das políticas e ambiente; b) educação; c) estabelecimento de metas/objetivos para o CCF; e d) motivação e mentoria. O estudo "Promoção do CCF das PI hospitalizadas" decorreu em quatro serviços de medicina interna de um hospital académico na região centro de Portugal. Trata-se de um estudo quasi-exprimental, com duas enfermarias no grupo de caso (cuidado habitual) e duas no grupo de controlo (implementação do programa CCF). A etapa A da implementação tem por base o enquadramento do "hospital amigo das PI" que procura promover a segurança, minimizar o declínio funcional e mitigar resultados médicos e sociais adversos para as PI⁹. Deste modo, esta comunicação breve tem como objetivo reportar os resultados dessa primeira fase do estudo sobre o CCF.

MÉTODO

Desenvolveu-se um estudo observacional descritivo em quatro unidades de medicina interna de um hospital localizado na região centro do país. Inicialmente, o estudo foi apresentado ao diretor de serviço das unidades de medicina interna e aos respetivos enfermeiros chefes tendo sido formalizada a visita aos serviços (março de 2016).

A avaliação das políticas e ambientes promotores da funcionalidade e da atividade física teve por base as checklists desenvolvidas por Resnick e colegas⁸. Essas foram traduzidas e adaptadas pelos investigadores (JT, LG e LN). A checklist relativa às políticas do serviço/instituição inclui 15 itens que traduzem as políticas/protocolos que otimizam a funcionalidade e atividade física (exemplo: restrições físicas, contenção e deambulação). A checklist do ambiente inclui 18 itens que traduzem os fatores ambientais promotores ou inibidores do CCF (exemplo: área para deambular desimpedida, iluminação dos espaços, altura das cadeiras, camas e sanitários). Para cada um dos itens dessas grelhas é assinalada a presença (1 ponto) ou ausência (zero ponto) de medidas favorecedoras do CCF. Na análise procedeu-se ao somatório das respostas. Quanto mais elevados os scores, mais o ambiente e as políticas desses serviços são "amigos das PI" e promotores da funcionalidade.

A recolha de dados realizou-se por entrevista aberta aos enfermeiros chefes/responsáveis de serviço e foi realizada uma visita guiada dos três investigadores (externos) às unidades. Essas tiveram uma duração média de 1 hora e 30 minutos e foram orientadas pelas checklists. Procurou-se minimizar os vieses através da familiarização dos investigadores com os itens das grelhas, tendo sido definidas características específicas para cada um dos itens. Cada investigador preencheu individualmente as grelhas. Posteriormente, procedeu-se à análise das respostas, verificando-se uma concordância de 100% em todos os itens.

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital, com parecer n.º CHUC-065-14.

RESULTADO

Os resultados da avaliação do ambiente e das políticas promotoras do CCF apresentam-se na Tabela 1. Em relação aos scores do ambiente, verificou-se que variaram entre cinco e nove pontos, com uma média de 6.8±1.7, ao contrário das políticas/protocolos, com uma média de 7±0, que foram de sete em todos os serviços. Globalmente, a altura das camas, cadeiras e sanitários são adequados, há luz de presença noturna, existe um espaço comum agradável (sala de estar), embora, com diferenças pontuais entre os serviços. Os produtos de apoio são escassos e centram-se em cadeiras de rodas, andarilhos, canadianas, elevadores de transferência, camas articuladas elétricas com trapézios para a mobilização e mesas de trabalho para cadeiras de rodas. O calçado (chinelos de quarto) disponibilizado pela instituição é pouco facilitador da deambulação, bem como, as mesas de apoio que não facilitam a alimentação fora da cama. Verificou-se que a área dessas unidades é gerida em função do espaço e necessidade de acomodação dos equipamentos. Devido às limitações de espaço, as áreas livres para promover a funcionalidade (deambulação, treino de marcha) são limitadas e pouco seguras.

Tabela 1
Resultados da avaliação do ambiente e das políticas promotoras do Cuidado Centrado na Funcionalidade em quatro serviços de medicina interna, num hospital central. Coimbra, Portugal, 2016.

Serviço	Ambiente (18 ítens) n (%)	Política (15 ítens) n (%)
1	7 (38,9%)	7 (46,7%)
2	9 (50%)	7 (46,7%)
3	5 (27.8%)	7 (46,7%)
4	6 (33.3 %)	7 (46,7%)

Da análise das políticas/protocolos assinala-se a existência de projetos institucionais, tais como o da prevenção de lesão por pressão, avaliação de desempenho e do sistema informático de documentação em Enfermagem, que refletem uma preocupação com a funcionalidade. No entanto, mais de metade dos itens da grelha de avaliação (exemplo: restrições físicas, contenção, cateter de foley, deambulação entre outros) necessita de desenvolvimento no sentido de integrar o CCF.

DISCUSSÃO

Esta avaliação enquadra-se na primeira etapa da implementação de um programa promotor da funcionalidade⁷, tendo por base os pressupostos do Modelo Ecológico Social. Neste sentido, o modelo não se circunscreve ao desenvolvimento do cuidado, mas analisa também a forma como o ambiente (serviços) e as políticas (instituição) devem-se mobilizar e orientar com vistas a promover a funcionalidade. Os resultados apontam que o ambiente e as políticas hospitalares devem focar-se na promoção da independência com objetivo de prevenir e/ou mitigar a IAH. O ambiente hospitalar tem um impacto na mobilidade das pessoas idosas¹⁰. Quando esse é pouco familiar, com equipamentos técnicos, jargão frequente e disrupção das rotinas e hábitos torna-se gerador de stresse para as PI, ao desafiar a suas capacidades adaptativas e ao impedir a sua recuperação⁹. Importa considerar que o hospital em análise foi arquitetado na década 50 e edificado na década de 80, em que a transição demográfica, epidemiológica e social não se verificava em Portugal. Deste modo, as áreas interiores e exteriores não refletem as preocupações atuais dos hospitais "amigos das PI". Adicionalmente, a escassez de produtos de apoio, com destaque para a alimentação, vestuário, higiene e deambulação, pode dificultar a prática do CCF⁷.

Hospitais com sensibilidade gerontogeriátrica, patente no design físico e políticas/protocolos, podem compensar o declínio das capacidades dessa população. Uma visão centrada na funcionalidade pode proteger esse grupo etário, maximizar a sua independência e amenizar as alterações associadas ao envelhecimento primário, compensando o declínio cognitivo, sensorial e físico.

A maior variabilidade nos scores do ambiente pode resultar dos recursos existentes, da gestão dos espaços e do enfoque que é dado na atividade física e promoção da independência das PI hospitalizadas. A homogeneidade nos resultados das políticas/protocolos decorre do facto dos projetos serem institucionais, reforçando a ideia que quanto mais orientações que procurem refletir a funcionalidade ou a prevenção da IAH, maior o impacto nas PI.

Esta avaliação limitou-se a uma visita a quatro serviços, sendo a generalização impossível para outras unidades na mesma instituição. Um período mais alargado de avaliação poderia permitir aprofundar alguns dos itens considerados, bem como observar a interação do ambiente no desenvolvimento do cuidado. As checklists utilizadas centram-se em aspetos gerais, pelo que devem ser considerados outros instrumentos mais específicos com uma visão multidimensional⁸. Por último, este estudo só analisou as áreas internas do hospital, contudo, um ambiente ajustado deve considerar, igualmente, as áreas externas.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo sublinham que, embora essas unidades caminhem no sentido de serem mais "amigas das PI", pode e deve ser empreendido um conjunto de iniciativas para que a hospitalização não represente perda de funcionalidade. Demonstrou que, embora existam boas práticas institucionais, importa incorporar outros protocolos/procedimentos que considerem a deambulação, os espaços promotores da funcionalidade, a contenção física, entre outros. O foco na prevenção das complicações decorrentes da hospitalização nas PI deve orientar as lideranças hospitalares visto que se pode obter uma melhoria do cuidado com ganhos para o utente/família, para os profissionais e para a instituição. Este estudo sobre a égide da Direção de Enfermagem denota uma preocupação crescente da organização com tal problemática.

AGRADECIMENTO

À Direção de Enfermagem, na pessoa do Sr. Enfermeiro Diretor do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), António Marques.

REFERENCES

• ¹
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• ²
  Direção Geral da Saúde. Centros de Saúde e Unidades Hospitalares: Recursos e produção do SNS: ano de 2008. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; 2009. p. 122.
• ³
  Covinsky KE, Pierluissi E, Story THEPS. Hospitalization-Associated Disability " She Was Probably Able to Ambulate , but I ' m Not Sure ." J Am Med Assoc. 2011;306(16):1782-93.
• ⁴
  Covinsky KE, Palmer RM, Fortinsky RH, Counsell SR, Stewart AL, Kresevic D, et al. Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illness: Increased vulnerability with age. J Am Geriatr Soc. 2003;51:451-8.
• ⁵
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• ⁷
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• ⁸
  Boltz M, Resnick B, Capezuti E, Shuluk J, Secic M. Functional decline in hospitalized older adults: can nursing make a difference? Geriatr Nurs. 2012;33(4):272-9.
• ⁹
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• ¹⁰
  Zisberg A, Syn-Hershko A. Factors related to the mobility of hospitalized older adults: a prospective cohort study. Geriatr Nurs. 2016;37(2):96-100.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2017

Histórico

• Recebido
  16 Jun 2016
• Revisado
  05 Jan 2017
• Aceito
  28 Mar 2017