Adesão à dupla contracepção entre mulheres infectadas pelo HIV

Dual contraception adherence among HIV-infected women

Resumos

OBJETIVO:

Verificar a adesão à dupla contracepção entre mulheres infectadas pelo HIV usando acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) e condom.

MÉTODOS:

Corte transversal realizado em centro de referência de dezembro 2013 a setembro 2014. Entrevistadas 114 mulheres HIV (+), 15 a 49 anos, em uso de AMPD e condom para contracepção, aplicando questionário clínico epidemiológico, construído após painel Delphi e validação de conteúdo.

RESULTADOS:

As médias foram de 33,2±7,2 anos de idade, 8,1±5,2 anos de detecção do HIV, 6,8±5 anos de uso de terapia antirretroviral (TARV) e 737,6±341,1 células CD4/mm³. Adquiriram HIV pelo sexo 98,2% (112/114). Identificadas 85,9% (98/114) usuárias de TARV e 77,7% (84/114) com CD4>500/mm³. Relato de parceria fixa em 78,9% (90/114), havendo sorodiscordância para HIV em 41,2% (47/114), status sorológico do parceiro desconhecido em 21,9% e o parceiro desconhece que era infectada em 37,7% (43/114). Última gestação não planejada referida por 71,9% (82/114). Engravidaram no último ano 14,9%, sendo 70,5% (12/17) não planejadas. Relato de uso atual de AMPD em 64,9% (74/114) com sangramento genital em 48,2% (55/114) e ganho de peso em 67,5% (77/114). O uso de condom masculino foi referido por 62,2% (71/114). Três usuárias de condom feminino sempre e dez eventualmente. Tinham sexo desprotegido vaginal 37,7% (43/114) e anal, 32,4% (37/114). Relato de resistência do parceiro para usar preservativo em 30,7% (35/114). A dupla contracepção com AMPD e condom foi relatada por 42,9% (49/114). Resistência do parceiro para usar condom foi associada com má adesão (RP=0,3; IC95% 0,2-0,7; p<0,001). Parceiro desconhecer a infecção da parceira pelo HIV favoreceu a adesão (RP=1,8; IC95% 1,2-2,7; p=0,013).

CONCLUSÃO:

Neste estudo, adesão à dupla contracepção com AMPD e condomfoi de 42,9%, mantendo gestações não planejadas e sexo desprotegido. Resistência do parceiro para usar condom aumenta três vezes a chance de a mulher não aderir à dupla proteção e parceiro desconhecer a infecção da mulher quase duplica a chance de ela aderir. Metas: ampliar oferta de novos contraceptivos e envolver parceiros na contracepção e testagem.

HIV; Anticoncepção; Preservativos; Acetato de medroxiprogesterona

PURPOSE:

To determine adherence to dual contraception using depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) and condom among HIV-infected women.

METHODS:

A cross-sectional study carried out from December 2013 to September 2014 at a local reference center, with application of questionnaire elaborated after Delphi panel and content validation to 114 HIV(+) women aged 15 to 49 years, using DMPA plus condom for contraception.

RESULTS:

Mean age was 33.2±7.2 years, mean time since HIV detection was 8.1±5.2 years, mean time of antiretroviral use was 6.8±5 years and mean CD4 cells/mm³ count was 737.6±341.1. Sexual HIV acquisition was reported by 98.2% (112/114), antiretroviral use by 85.9% (98/114), and 77.7% (84/114) had a CD4>500/mm³ count. Having a single sex partner was reported by 78.9% (90/114), with HIV serodiscordance in 41.2% (47/114) of couples, 21.9% did not know the serological status of their partner and in 37.7% of cases (43/114) the partner was unaware of the HIV(+) status of the woman. The last pregnancy was unplanned in 71.9% of cases (82/114) and 14.9% of the women had become pregnant the year before, with pregnancy being unplanned in 70.5% (12/17) of cases. Current use of DMPA was reported by 64.9% (74/114), with genital bleeding in 48.2% (55/114) and weight gain in 67.5% (77/114). Use of a male condom was reported by 62.2% of the subjects (71/114). Three reported that they always used a female condom and ten that they eventually used it. Unprotected vaginal sex was reported by 37.7% (43/114) and unprotected anal intercourse was reported by 32.4% (37/114). Partner resistance to use a condom occurred in 30.7% of cases (35/114). Dual contraception using DMPA with condom was reported by 42.9% (49/114). A partner who resisted wearing a condom was associated with poor adhesion (PR=0.3; 95%CI 0.2-0.7; p<0.001). A partner who was unaware that a woman was infected with HIV favored adherence (PR=1.8; 95%CI 1.2-2.7; p=0.013).

CONCLUSION:

The percentage of dual contraception using DMPA plus condom was 42.9%, maintaining unplanned pregnancies and unprotected sex. Resistance of partners to use a condom increased three times the chance of a woman not adhering to dual contraception, and the partner not knowing women's HIV infection almost doubled the chance to adhere to safe contraception. Goals: to offer new hormonal contraceptives and to involve the partners in contraception and serologic detection tests.

HIV; Contraception; Condoms; Medroxyprogesterone acetate

Introdução

A morbimortalidade e o perfil epidemiológico das pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), responsável pela síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), vêm se modificando nas últimas décadas¹. Nesse período, houve aumento da sobrevida de pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) quando em uso de terapias antirretrovirais e no número de mulheres contaminadas pelo vírus em virtude do processo de feminilização da pandemia². O uso de métodos hormonais que sejam compatíveis com uso das terapias antirretrovirais e que possam trazer melhorias clínicas associadas ao uso regular de condom como método de barreira é o desejável³. A adesão à dupla contracepção permanece um desafio para a população geral, grupos vulneráveis e entre pessoas infectadas por doença sexualmente transmissível (DST)/HIV/AIDS^{4 , 5}. A taxa de adesão à dupla contracepção referida entre mulheres infectadas pelo HIV gira em torno de 27%^{6 , 7}, com chance maior que três vezes de engravidar de modo não planejado entre as não usuárias de dupla proteção contraceptiva⁸.

A taxa de eficácia isolada de uso de condom masculino e feminino atribuída na população geral em uso típico é baixa, com percentual alto de falhas contraceptivas, estimado em cerca de 18 a 21% de mulheres com gestações não planejadas em um ano e descontinuação de seu uso da ordem de 57-59%⁹.

A farmacocinética do acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) parece não ser afetada pelo uso dos principais esquemas antirretrovirais disponíveis, sendo uma opção contraceptiva frequentemente utilizada por essa população^{7 , 10 , 11}. O uso de AMPD está relacionado à redução de anemias associadas ao uso de terapias antirretrovirais, em especial nas combinações com AZT (azidotimidina ou zidovudina)^{6 , 12}. Alterações metabólicas como ganho de peso devem ser contornadas com dieta e exercícios físicos regulares, podendo ser atribuídas à droga e melhoradas por mudança comportamental das usuárias e de seu estilo de vida¹³. Recentemente, uma metanálise de estudos observacionais, com 39.560 mulheres na África subsaariana, apontou um aumento na aquisição e transmissão do HIV entre as usuárias de métodos contraceptivos hormonais, em especial o AMPD, que foi associado a 40% de aumento no risco¹⁴. Entretanto, não houve evidência clara de causalidade, sendo necessários ensaios clínicos randomizados que eliminem fatores de confusão e estabeleçam que os riscos são maiores que os benefícios^{15 , 16}. Sua eficácia contraceptiva quando em uso habitual é de 6% de gestações não planejadas em um ano com descontinuação no uso em torno de 44% na população geral⁹.

Há necessidade de conhecer o perfil da clientela assistida e traçar estratégias para melhorar a adesão às propostas de contracepção segura. Existe a expectativa de diminuir riscos e danos relacionados com a transmissão horizontal e vertical do HIV e outras DSTs através da redução da taxa de gravidez não planejada e uso consistente de condom associado a métodos hormonais em PVHA^{3 , 17 , 18}. Definir o perfil de manutenção do uso destes métodos contraceptivos, em especial a dupla proteção, se impõe. Essas definições ajudarão a nortear fluxogramas assistenciais no cotidiano dos serviços que assistem a essas pessoas.

O presente trabalho teve o objetivo de verificar a adesão à dupla contracepção entre mulheres infectadas pelo HIV que frequentam um centro de referência, quando em uso de condom e acetato de medroxiprogesterona para fins contraceptivos e, secundariamente, identificar possíveis fatores determinantes da adesão e quantificar o número de gestações não planejadas nessa amostra.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, de corte transversal, realizado no centro de referência em DST/HIV/AIDS do Estado da Bahia, o Centro Estadual Especializado em Diagnóstico, Assistência e Pesquisa (CEDAP), no período de dezembro 2013 a setembro 2014. Mulheres assistidas rotineiramente no centro foram convidadas a participar do estudo. Os critérios de inclusão foram: mulheres infectadas pelo HIV; em idade reprodutiva de 15 a 49 anos (OMS); expostas ao uso de acetato de medroxiprogesterona e condom para fins contraceptivos entre 2011 e 2013. Os critérios de exclusão foram: gestantes; histerectomizadas; com laqueadura tubária e parceiro fixo único vasectomizado.

Todas as participantes leram, esclareceram suas dúvidas e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes das entrevistas e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (CEP/SESAB) com parecer número 496373 CAAE 19664213.10000.0052.

Foi aplicado questionário construído por painel Delphi, com validação de conteúdo e aperfeiçoamento após aplicação de piloto. Foram entrevistadas 122 mulheres, 15 durante aplicação de questionário piloto e 107 após. Foram excluídas da análise oito entrevistas, sendo quatro por questionários incompletos, duas já submetidas à laqueadura tubária, uma sem vida sexual ativa e uma que usava injetável mensal e não trimestral. Permaneceram para análise 114 entrevistas.

O banco de dados foi construído com o programa EpiData versão 3.1 e analisado com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. Utilizados teste do χ², teste t de Student e de Mann-Whitney quando aplicáveis. Para a análise multivariada, variáveis com p<0,20 na análise univariada ou clinicamente relevantes foram inseridas em modelo de regressão logística, utilizando a técnica backwards. Variáveis que ficaram no modelo final com p<0,05 foram definidas como preditores independentes. A calibração desse modelo foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow. As Odds Ratio foram ajustadas para razão de prevalência pelo método delta.

Resultados

As mulheres incluídas nessa amostra foram na maioria adultas, com diagnóstico sorológico positivo para o HIV há mais de um ano, adquirido por transmissão sexual, relatando longo período em uso de terapia antirretroviral (TARV), com bom controle da infecção. A maioria era de cor negra, ensino médio completo, renda ≤3salários mínimos, católica, em relacionamento estável e com filhos, negando uso regular de álcool, cigarro, drogas ou sexo por dinheiro. Há relato de sorodiscordância para o HIV entre os parceiros em mais de um terço da amostra e muitos desconhecem a condição da parceria (Tabela 1).

Dentre as condições obstétricas de interesse, a última gestação foi referida como não planejada por mais de dois terços das mulheres (71,9%; 82/114), com média de 7,7±6,4 anos para data da última gestação e 8,1±5,1 anos de detecção do HIV. No último ano, em regime de dupla contracepção com AMPD e condom, foram 70,5% gestações não planejadas (12/17). Em quase um terço das entrevistas, os parceiros ainda queriam filhos.

Setenta e quatro mulheres, aproximadamente 65%, referiam uso atual de AMPD, informando uso correto, em média há mais de 1 ano. A motivação para uso da injeção trimestral ocorreu por indicação médica em 56% (64/114) e por desejo pessoal em 42,1% (48/114), podendo ter sido influenciada por ambas as circunstâncias. Destaque para o percentual de mulheres que já haviam descontinuado (35%; 40/114) e que desejavam suspender o uso do método (8,7%; 10/114). Os efeitos colaterais mais frequentes foram sangramento genital (48,2%; 55/114) e ganho de peso (67,5%; 77/114).

O uso de condom masculino sempre foi relatado por 62,2% (71/114), enquanto que o uso de condom feminino foi restrito a 3 usuárias regulares e 10 com uso eventual. Dentre as usuárias de condommasculino, muitas afirmaram fazer uso regular, mas chama a atenção o uso irregular de condom nas práticas sexuais com sexo desprotegido vaginal (37,7%; 43/114), anal (32,4%; 37/114) e oral (63,1%; 72/114).

Tabela 1
Características clínicas e epidemiológicas da amostra

• DP: desvio padrão; IC: intervalo interquartil; SM: salário mínimo; TARV: terapia antirretroviral; CV: carga viral.

A adesão à dupla proteção contraceptiva nessa amostra representou mais que um terço da amostra (Tabela 2). Nenhum dado sociodemográfico descrito neste estudo se revelou significante para predizer adesão à dupla contracepção com AMPD e condom. Permaneceram significantes como preditores dois aspectos relacionados aos parceiros. O relato de resistência do parceiro para usar condom apresentou-se como fator associado à não adesão a essa dupla contracepção, com chance 3 vezes maior de não aderir (OR=0,1; IC95% 0,04-0,42; RP=0,3; IC95% 0,2-0,7). Quando o parceiro desconhece que a mulher é infectada pelo HIV, existe uma chance de quase 2 vezes mais de a mulher aderir à dupla contracepção referida (OR=3,2; IC95% 1,3-8,1; RP=1,8; IC95% 1,2-2,7) (Tabela 3).

Tabela 2.
Prevalência de uso de condom, acetato de medroxiprogesterona e de ambos (dupla contracepção)

	n (%)	IC (%)
AMPD	74 (64,9)	55-73
Condom sempre*	71 (62,2)	52-71
AMPD + condom sempre	49 (42,9)	34-52

• *Condom masculino sempre (nenhuma usuária de condom feminino da amostra se manteve usando AMPD). IC: intervalo de confiança calculado pelo teste exato de Fisher; AMPD: acetato de medroxiprogesterona.

Tabela 3.
Preditores de adesão à dupla contracepção com condome acetato de medroxiprogesterona na amostra

Características	Adesão (n=49)	Não adesão (n=65)	Valor p
	Média (DP)
Idade (anos)	34 (7,2)	32 (7,2)	0,17
Usuárias de TARV	45 (92)	53 (81)	0,06
Renda familiar (≤3 salários mínimos)	47 (96)	55 (85)	0,05
Tabagismo	9 (18)	4 (6,1)	0,12
Parceiro desconhece sua condição de infectada pelo HIV	22 (45)	21 (32)	0,06
Parceiro resiste em usar condom	7 (14)	28 (43)	0,002
Preditores	OR (IC95%)	RP (IC95%)	Valor p
Parceiro desconhece sua condição de infectada pelo HIV	3,2 (1,3-8,1)	1,8 (1,2-2,7)	0,013
Parceiro resiste em usar condom	0,1 (0,04-0,42)	0,3 (0,2-0,7)	<0,001

• *Primeira análise univariada: incluídas na análise multivariada por p<0,20 na análise do χ2 de Pearson; **segunda análise multivariada: preditores considerados com p<0,05 na regressão logística por backwards com calibração (teste de Hosmer-Lemeshow) - p=0,92 e ajuste da OR para RP por método delta. DP: desvio padrão; TARV: terapia antirretroviral; OR: Odds Ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; RP: razão de prevalência.

Discussão

O achado mais importante do presente estudo foi o percentual de adesão à dupla contracepção maior que o relatado na literatura, sem destaque para nenhum caráter sociodemográfico como preditor^{17 , 18}.

A taxa de gestação não planejada nessa amostra foi semelhante à de populações incluídas em outros estudos com proporção estimada de 62% numa coorte africana e 83,1% entre puérperas infectadas pelo HIV em corte transversal também na África^{8 , 19}. Isso alerta para o fato de que, mesmo nessa amostra de conveniência, com acesso a informações, aos insumos sugeridos e à equipe multidisciplinar, ainda existe um grupo que não adere às práticas de contracepção e sexo seguros, apresentando alta taxa de gestação não planejada.

O sexo desprotegido chama a atenção nesse estudo apresentando um percentual elevado de pessoas expostas ao risco, em especial quando se nota a parcela de casais sorodiscordantes. Clinicamente, existe o risco de transmissão para parcerias negativas, mas também há a preocupação com a superinfecção entre os casais soroconcordantes, que corrobora maior resistência viral à TARV, e ainda a aquisição de outras DSTs, prejudicando ou interferindo na evolução natural das doenças HIV-relacionadas^{12 , 15 , 20 , 21}. O percentual de sexo anal desprotegido é um dado preocupante. Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)²², de cada 10 mil relações sexuais, ocorrem 138 infecções no sexo anal receptivo para 11 no sexo anal insertivo, 8 no sexo vaginal receptivo e 4 no sexo vaginal insertivo. Em uma metanálise de 2010, Baggaley et al.²³estimaram que o risco de adquirir o HIV através do sexo anal é 18 vezes maior que no vaginal. Na abordagem do risco, após sexo desprotegido, deve-se atentar para a necessidade de o casal e parcerias realizarem testagens sorológicas para infecção sexualmente transmitida (IST) e realizar a profilaxia pós-exposição sexual quando houver sorodiscordância para o HIV^{24 , 25}.

Na última versão do "Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos", publicado em 2014 pelo Ministério da Saúde Brasileiro (Secretaria de Vigilância em Saúde/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais), já há recomendação de início precoce da TARV para tornar a carga viral indetectável e reduzir as taxas de transmissão horizontal²⁵. Evidências atuais demonstram o impacto da TARV nessa redução para cerca de três vezes menos transmissão entre usuários regulares de TARV²⁶. Segundo estimativas de Del Romero et al.²⁷, a transmissão horizontal chega a zero para casais sorodiscordantes quando o sujeito positivo para o HIV usa regularmente os antirretrovirais, tem carga viral indetectável por mais de seis meses e não tem outras DSTs. Mas basta adquirir uma nova DST ou alguns dias sem uso da TARV para que o quadro se modifique e volte a transmitir, com taxa estimada em 8,6% sem intervenções. A via sexual sem barreiras de proteção continua promovendo a aquisição de outras doenças como hepatites B e C, sífilis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, papilomavírus humano, entre outros²¹. Permanece o desafio do sexo seguro universal, que, por sua vez, perpassa uma série de modificações culturais e estruturais que o tornam distante^{5 , 28 , 29}.

O uso e manutenção da injeção trimestral nessa amostra foram superiores às estimativas da população geral e de outras casuísticas da literatura em populações relacionadas ao HIV^{12 , 30 , 31}. A continuidade de uso do AMPD na população geral é citada em torno de 56%, segundo dados da Joint United Nations Programme on HIV/AIDS ¹⁷; em amostra de mulheres soropositivas para o HIV em um site inglês, foi de 40% e em publicação africana, 15%^{15 , 19}. Numa revisão da Cochrane em 2013, envolvendo trabalhos desenvolvidos em populações africanas, totalizando 8.882 mulheres infectadas pelo HIV, observou-se maior descontinuidade do uso de hormônios contraceptivos nessas mulheres quando comparadas a mulheres soronegativas para HIV, quase 3 vezes mais (OR=2,52; IC95% 1,53-4,14)³².

A adaptação ao uso de condom feminina é uma barreira citada constantemente nos trabalhos sobre contracepção e sexo seguro, figurando sempre com baixas taxas de uso, mesmo entre infectados pelo HIV²⁸. Nesta casuística, apenas três usuárias mantinham o método cotidianamente, a despeito de, no centro onde ocorreu o estudo, terem sido distribuídas 8.831 unidades de preservativo feminino entre 2011 e 2014, segundo controle de dispensação da farmácia da unidade. Mesmo promovendo uma proteção mais ampla às ISTs pela barreira gerada ao cobrir o vestíbulo vulvar, o condom feminino se limita ao uso no sexo vaginal. As práticas de sexo oral e anal exigem outros materiais de proteção, sendo adequado o uso de condom masculino. Portanto, mesmo que o condomfeminino fomente o empoderamento da mulher no sexo, ele se limita ao sexo convencional. Na prática, há que se ter flexibilidade e olhar individualizado para utilização do material de barreira disponível e que contemple as demandas individuais.

Na elaboração de uma linha de cuidado, o envolvimento da parceria tem sido cada vez mais relevante^{2 , 18 , 25}. Neste estudo, a população apresentou maior percentual de parceria fixa única e um terço de sorodiscordância. O único preditor isolado de má adesão à dupla contracepção foi a resistência do parceiro em usar condom e as mulheres aderiram mais quando seus parceiros desconheciam que era infectada pelo HIV. Na assistência ao HIV, assim como frente às demais DSTs, classicamente, a abordagem deve assegurar terapia, testagens e aconselhamento sexual às parcerias.

Existe uma limitação para análises, na medida em que a amostra é composta de usuárias que aderem ao serviço e que estão em seguimento regular, com bom controle de doença HIV-relacionada. Na literatura, há uma percepção de que determinados grupos populacionais tenham maior tendência a não aderir às propostas contraceptivas, como adolescentes, usuárias de drogas, pessoas de baixa renda e escolaridade, aquelas com diagnóstico recente para o HIV e aquelas com dificuldades de acesso aos insumos e serviços de saúde^{20 , 21 , 30}. Grupos de maior vulnerabilidade não foram contemplados nessa amostra, apontando uma necessidade de ampliação de seu acesso ao serviço.

Este estudo se propôs a determinar a adesão à dupla contracepção entre mulheres HIV-positivas, usando acetato de medroxiprogesterona e condom, num centro de referência em DST/HIV/AIDS. Seu cálculo amostral inicial se baseou nesse objetivo, não havendo a pretensão de ter poder para detectar associações entre determinantes e a adesão ou não. Muitas das variáveis testadas não se mostraram associadas ao desfecho principal, mas talvez outros preditores se destacassem caso a amostra fosse ampliada. Caberia ainda uma coorte com seguimento temporal dos eventos.

Em conclusão, a prevalência da adesão à dupla contracepção, proposta num centro de referência, realizada pela combinação dos métodos acetato de medroxiprogesterona de depósito trimestral e condom, entre mulheres infectadas pelo HIV, foi maior que o relatado em outros estudos, porém aquém das expectativas para sua efetiva proteção contraceptiva, com taxas altas de falhas contraceptivas e gestação não planejada. A oferta de novas opções contraceptivas, por exemplo, os métodos reversíveis de longa duração (LARC), poderá colaborar para o aumento da adesão e eficácia contraceptivas nessa população, assim como ocorre na população geral^{33 - 35}. A resistência do parceiro em usar condom foi um preditor, com chance três vezes maior de má adesão à dupla contracepção e o desconhecimento do parceiro quanto à condição da mulher ser soropositiva para o HIV como determinante de maior adesão com chance quase que duas vezes maior de aderir à dupla contracepção. O envolvimento das parcerias nas escolhas contraceptivas, testagens sorológicas, estratégias de profilaxia e prevenção, assim como aumento da oferta de contraceptivos são metas a serem alcançadas, objetivando aumento da adesão contraceptiva e redução da taxa de gestações não planejadas, transmissão vertical e horizontal do vírus.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  06 Abr 2015
• Aceito
  08 Jul 2015