Utilização de métodos contraceptivos entre as usuárias da rede pública de saúde do município de Maringá-PR

Contraceptive methods in the public health service ("Sistema Único de Saúde") in Maringá-PR

ARTIGOS ORIGINAIS

Utilização de métodos contraceptivos entre as usuárias da rede pública de saúde do município de Maringá-PR

Contraceptive methods in the public health service ("Sistema Único de Saúde") in Maringá-PR

Jovita Maria Matarezi de Souza^I; Sandra Marisa Pelloso^II; Nelson Shozo Uchimura^III; Fernando de Souza^IV

^IProfessora Assistente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia do Departamento de Medicina da Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá (PR), Brasil

^IIProfessora Associada do Departamento de Enfermagem – UEM, Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde – Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá (PR), Brasil

^IIIProfessor Adjunto da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia do Departamento de Medicina da UEM e Chefe da Divisão da Área de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário de Maringá (PR), Brasil

^IVProfessor Adjunto da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Medicina da Universidade Estadual de Maringá – Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá (PR), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: avaliar os métodos contraceptivos adotados e o perfil das usuárias da rede pública de saúde do município de Maringá-PR, em relação às orientações para o seu uso, indicações, contra-indicações e razões para interrupção dos métodos.

MÉTODOS: estudo transversal, descritivo, obtido por 284 entrevistas domiciliares de mulheres selecionadas das 62 equipes do Programa de Saúde da Família, mediante consentimento livre e esclarecido. O questionário foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Estadual de Maringá. Os questionários utilizados foram pré-testados e então aplicados, interessando para este estudo as seguintes seções: caracterização da entrevistada; indicadores socioeconômicos; métodos contraceptivos. Análise estatística das distribuições de freqüências, pelo Statistical Package for the Social Sciences, versão 12.0.

RESULTADOS: a maioria das mulheres eram de etnia branca, casadas, tinham idade entre 35 e 49 anos, escolaridade em nível médio, exerciam trabalho não remunerado e foram classificadas na classe econômica D e E. Quanto aos hábitos, 22,5% eram fumantes e 4,9% usuárias de bebida alcoólica. A pílula foi adotada em 50,3%, preservativo em 28,1% e laqueadura em 32%. A orientação quanto ao uso de métodos anticoncepcionais geralmente foi dos profissionais da área de saúde. Os motivos de interrupção dos métodos foram: desejo de engravidar, preferência por método definitivo e efeitos colaterais da pílula. O fator de risco mais prevalente para uso de pílula foi o tabagismo. Apenas 35,9% das entrevistadas iniciaram o uso da pílula após consulta prévia e quase a mesma proporção, 33,6%, não a fizeram antes do início de seu uso.

CONCLUSÕES: observou-se que as indicações do uso do método contraceptivo e as orientações realizadas por profissionais da área de saúde foram satisfatórias, apesar das elevadas taxas de laqueadura e de detecção de usuárias de pílulas com contra-indicações relativas, com mais de cinco anos de uso.

Palavras-chave: Anticoncepção; Saúde da mulher; Medicina reprodutiva; Serviços de planejamento familiar

ABSTRACT

PURPOSE: to evaluate the contraceptive methods adopted by the public health system of Maringá County, Paraná, regarding the orientations for using them, indications, contraindications and reasons for interrupting these methods, as well as the profile of the female users.

METHODS: transversal descriptive study, performed through 284 home interviews with women selected from the 62 groups of the Family Health Program, after their free and informed consent, and after the questionnaire had been approved by the Ethics in Research Committee involving human beings of the State University of Maringá (Universidade Estadual de Maringá - UEM). Before applying the questionnaires, they were pretested, focusing on the following sections: characterization of the interviewee, socioeconomical factors and contraceptive methods. Results were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences software 12.0 version.

RESULTS: most women were white, married, between 35 and 49 years old, with high school education, working without salary, and from D and E economical classes. Of them, 22.5% were smokers and 4.9% alcohol users. Contraceptive pills were adopted by 50.3% of the women; condom by 28.1% and tubal ligature by 32%, following, in general, the health professional orientation. Reasons for interrupting the contraceptive methods were the wish to get pregnant, preference for a permanent method, and also because of the side effects of the pill. Smoking was the most prevalent risk factor for pill use. Only 35.9% of the interviewed women started using the pill after a previous medical visit, and almost in the same proportion, 33.6%, without visit before starting to use it.

CONCLUSIONS: it was observed that the indications of the contraceptive method to be used, and the orientations accomplished by the health professionals were satisfactory, despite the high levels of tubal ligature and the detection of relative contraindications for pill users with more than 5 years of use.

Keywords: Contraception; Women's health; Reproductive medicine; Family planning services

Introdução

Dentre os vários aspectos da saúde reprodutiva, a anticoncepção adquire papel inigualável e seu uso de forma inadequada implica vários agravos à saúde da mulher, como gravidez indesejada, gravidez na adolescência, abortamentos ilegais e até mesmo aumento na mortalidade materna. Também não se pode desprezar as conseqüências geradas por uma cesariana indicada às vezes exclusivamente para se realizar uma laqueadura, o que implica potenciais riscos de morbidade (física e psicológica) e até de mortalidade destas intervenções sobre o processo de nascimento¹.

Realizar então o planejamento familiar é uma das prerrogativas da Medicina Preventiva, tendo como objetivos reduzir a morbidade e a mortalidade materno-infantil resultantes, principalmente, de algum abortamento provocado ou de uma gestação de alto risco. Números apresentados no relatório de 1997 do Fundo Populacional das Nações Unidas, demonstram a incontestável necessidade de sua implantação: 350 milhões de mulheres no mundo não têm acesso a métodos contraceptivos modernos e, por ano, 600 mil morrem de causas relacionadas a gestações, das quais 75 mil são causadas por complicações de abortamentos provocados².

Em relação à assistência em anticoncepção no Brasil, na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 1996 o método contraceptivo por laqueadura tubária representou 40% dos casos e a pílula anticoncepcional, 21%. A maioria das mulheres submetidas à laqueadura se encontravam dentro das classes de menores índices de escolaridade e nível econômico³. No estado de São Paulo, em 1988, observou-se que mais da metade das mulheres referiram ter sido submetidas à laqueadura antes dos 30 anos⁴. Também é significante e já discutido por alguns autores que a laqueadura não é isenta de conseqüências hormonais⁵, e a alta prevalência de laqueadura tubária contribui para aumentar o número de cesáreas desnecessárias^4,6, e estas por sua vez contribuem para aumentar os índices de mortalidade materna^1,7-9. Outro aspecto muito relevante neste contexto é que, em 1990, observou-se que metade dos nascimentos vieram de gestações não planejadas. Além disto, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no censo do ano 2000, vem ocorrendo aumento de gestações na faixa etária entre 15 e 19 anos, principalmente nas regiões mais pobres do país e entre as mulheres com menor nível de escolaridade, explicado pelo início precoce da puberdade e atividade sexual^10,11. A desinformação da população associada à dificuldade de acesso aos serviços de saúde de qualidade e limitações dos próprios métodos contraceptivos configuram-se como os fatores preponderantes a caracterizar a discutível qualidade da assistência em planejamento familiar no Brasil. Segundo a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS-2001), as ações do pla-nejamento familiar fazem parte da atenção básica e são responsabilidade da gestão municipal da saúde da mulher¹², mas, infelizmente, muitos municípios não implantam estratégias adequadas para fornecimento de anticoncepcionais para a população, programa educativo e de aconselhamento para livre escolha do método e, assim, garantir o acompanhamento das usuárias^10,12.

Também é importante acrescentar que as ações em anticoncepção são atreladas à prevenção de DST, dentre as quais a síndrome da imunodeficiência adquirida, agravos estes que vêm apresentando tendência de crescimento entre as mulheres e jovens^11,13. O uso de métodos adequados e eficazes associados à prevenção de DST esbarram em dificuldades de aceitabilidade, taxa de descontinuação e o próprio preconceito que o tema DST propicia^14,15. Todas as mulheres, solteiras, casadas, com ou sem filhos, grávidas ou não, deveriam ter acesso aos cuidados de saúde dirigidos à prevenção, detecção precoce, tratamento e reabilitação dos principais agravos à saúde a que estão expostas, dentre estes, as informações e orientações em contracepção¹⁶.

Em torno destas considerações, o presente trabalho tem como objetivo avaliar a utilização de métodos contraceptivos das mulheres usuárias dos serviços de saúde da rede pública do município de Maringá-PR, sob o ponto de vista da usuária, através de inquérito populacional.

Métodos

Estudo descritivo, de corte transversal, aplicado por meio de inquérito populacional aplicado no município de Maringá-PR, a mulheres cadastradas no Programa de Saúde da Família (PSF), no ano de 2004.

A população estimada para Maringá, pelo censo de 2000 do IBGE, foi de 288.465 habitantes, e a projeção para 2003, de 303.243 habitantes. A estimativa de mulheres em idade reprodutiva, 10-49 anos segundo a Organização Mundial da Saúde, residentes na cidade de Maringá-PR, pela projeção do último censo para o ano de 2003, foi de 99.783 mulheres¹⁷. A rede pública de saúde no município de Maringá faz parte da 15ª Regional de Saúde e compõe-se de 23 Unidades Básicas de Saúde (UBS). A população usuária das UBS e as equipes de PSF estão distribuídas em cinco regionais, que são de Pinheiros, Quebec, Iguaçu, Tuiuti e Zona Sul, que correspondem à área geográfica respectiva. No período do estudo o município estava cadastrado junto ao Ministério da Saúde com 62 equipes de PSF. A seleção dos endereços nos bairros, para as entrevistas, foi realizada em função do número total das 62 equipes de PSF distribuídas em 5 regionais, englobando as diferentes regiões da cidade de forma aleatória e estratificada, obtendo-se 284 entrevistas. Foi redigido um texto em forma de consentimento livre e esclarecido. A proposta do projeto foi registrada no Comitê Permanente de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá, sendo submetida à apreciação e obtendo parecer favorável, sob o nº 201/2004.

Os questionários utilizados foram pré-testados e então aplicados, interessando para este estudo as seguintes seções: caracterização da entrevistada, indicadores socioeconômicos e métodos contraceptivos.

Em relação ao tamanho da amostra, utilizou-se o modelo: N = (Z/d)². p(1-p), onde N é o tamanho da amostra, Z é a variável normal reduzida, p(1-p) é o desvio padrão amostral e d é o erro padrão¹⁸. Neste caso, o tamanho da amostra foi de 284 para um intervalo de confiança com 95% e um erro padrão de 5,82%. Os dados foram processados e submetidos a estudo estatístico utilizando-se o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 12.0. Inicialmente foi construída uma base de dados a partir dos dados coletados pelas entrevistadoras. Como primeiro passo efetuou-se o cálculo do coeficiente alfa de Cronbach e das correlações de Spearman e Kendall, a fim de garantir a consistência interna e sua precisão. O valor obtido do coeficiente alfa nas variáveis escalonadas foi 0,82. A partir dos resultados observou-se a fidedignidade do instrumento, o que veio garantir a consistência e precisão de sua medida. Os resultados estão apresentados por meio de tabelas de distribuição de freqüências.

A variável classe econômica foi baseada no Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2004)¹⁹, composta por sete classes A1, A2, B1, B2, C, D e E e baseada na posse de bens de consumo. As classes A1, A2, B1 e B2 foram agrupadas às classes B e a classe E foi agrupada à classe D, pois menos de 5% da amostra se enquadravam nessas categorias.

Os motivos pesquisados para a interrupção dos métodos contraceptivos foram baseados nas cinco categorias de Curtis e Hammerslough, que são: falha no uso, desejo de ficar grávida, efeito colateral, razões relacionadas ao uso (companheiro não gosta, contra-indicação, acesso/disponibilidade, queria método mais eficaz, inconveniente de usar/não gostou, custo e fatalismo) e outras²⁰. No presente estudo, estas categorias foram agregadas e adaptadas para: 1- desejo de engravidar, 2- preferência por método definitivo, 3- falha no uso, 4- efeito colateral, 5- dificuldades de acesso/custo e 6- outras.

Estes dados fazem parte de pesquisa mais ampla de caracterização da qualidade de assistência à saúde reprodutiva das mulheres usuárias dos serviços de saúde na rede pública do município.

Resultados

Foram analisados os resultados obtidos em 284 questionários das entrevistas realizadas. Observou-se 80,3% das mulheres do estudo eram de etnia branca, 66,5% casadas e 46,8% se encontravam na faixa etária entre 35 e 49 anos de idade. Quanto à escolaridade, 87% haviam chegado ao nível médio de ensino; 54,2% exerciam atividade de trabalho não remunerada e 55,3% eram pertencentes às classes econômicas D e E. Quanto aos hábitos, 22,5% eram fumantes e 4,9% faziam uso de bebida alcoólica (Tabela 1).

Constatou-se que dos métodos atualmente em uso, os classificados como pílula foram relacionados em 50,3%, o condom em 28,1% e a laqueadura em 32%. Os demais tipos, como contraceptivo injetável, preservativo feminino, espumas e geléias, aparecem em 1,7% das vezes e nenhuma mulher entrevistada usava diafragma, implantes ou endoceptivo (Tabela 2). Em relação aos métodos anticoncepcionais, as entrevistadas, para utilização do método natural, receberam orientações dos profissionais de saúde em 42,3% das vezes. Para utilização do condom, receberam, na mesma proporção, informações de parentes ou amigos e profissionais da área de saúde em 31,2% das vezes e, quanto ao uso de pílula, em 74% das vezes a orientação recebida foi através de profissionais da área de saúde (Tabela 3).

O motivo da interrupção dos métodos contraceptivos foram pesquisados, obtendo-se que, naquelas mulheres que se utilizavam métodos naturais, o desejo de engravidar foi o mais freqüente, em 31%. Entre aquelas mulheres que se utilizavam do condom, a razão para interrupção, na maior parte das vezes, em 24,6%, foi por ter sido submetida a método cirúrgico definitivo. No grupo de usuárias de pílula, em 23,8% a presença de efeitos colaterais foi a razão apontada para a interrupção do método (Tabela 4).

Em se tratando de contra-indicações ou fatores de risco para o uso de pílula anticoncepcional, observou-se que 49,3% das mulheres entrevistadas não apresentaram nenhum fator de risco, mas por outro lado, muitas delas apresentavam mais de um fator de risco, sendo o mais freqüente o tabagismo, constatado em 23,3%. Em relação ao tempo de uso de pílula, observou-se que 29,6% vêm utilizando-se da pílula por mais de cinco anos e igual proporção das mulheres entrevistadas a utilizaram por até um ano. Apenas 35,9% das entrevistadas iniciaram o uso da pílula após consulta prévia e quase a mesma proporção, 33,6%, não a fizeram antes do início de seu uso (Tabela 5).

Discussão

Os resultados deste estudo e os dados da literatura mostram a necessidade de se evoluir no aspecto de saúde integral da mulher, incluindo e respeitando os múltiplos aspectos da anticoncepção em saúde reprodutiva. Em relação ao planejamento familiar, observa-se elevado uso dos métodos anticoncepcionais. A qualidade dessa prática, entretanto, é discutível ao menos em relação aos principais métodos analisados e mais utilizados pelas mulheres, a pílula anticoncepcional, laqueadura tubária e o condom. Neste estudo, constatou-se elevada prevalência de uso de pílula anticoncepcional, relatado por 50,3% das entrevistadas, sendo submetidas à laqueadura 32% e em uso de condom 28,1%.

A laqueadura tubária, método de esterilização cirúrgica feminina, foi o método definitivo mais utilizado e o terceiro método entre os demais, sendo que este predomínio confirma a tendência nacional^3-5,21. Por ter caráter definitivo, a laqueadura deveria ser método de exceção e não o mais prevalente. Alguns aspectos negativos, como alta prevalência e dificuldades em critérios de indicação, tornam-se mais evidentes, quando se constata que 72% das laqueaduras realizadas no estado de São Paulo o foram por ocasião de cesáreas, momento inadequado para esta opção⁴. A laqueadura é realizada muitas vezes sem maior critério e sem a devida consideração de sua irreversibilidade²¹. Além de todos estes fatos, deve-se considerar ainda que os custos médicos, sociais e econômicos de uma cesárea indicada exclusivamente para realizar-se uma laqueadura implicam a anulação de possíveis investimentos do sistema de saúde em outras áreas carentes de recursos^1,6.

Os dados relatados pela PNDS de 1996, em São Paulo, mostrara baixa freqüência de métodos anticoncepcionais transitórios, totalizando 10% de freqüência de uso, sendo que o uso do condom representou 7% das mulheres entre 15 e 49 anos³. No presente estudo, a utilização de condom foi relatada em 28,1%. O fato de o condom ser o segundo método transitório mais utilizado reflete não apenas maior participação masculina na anticoncepção, mas pode estar refletindo maior preocupação da sociedade com a questão da AIDS^13-15.

Um dos principais problemas relacionado à elevada porcentagem de usuárias de pílula são os fatores de risco para seu uso. Esta situação se torna grave quando não ocorre indicação médica para este uso, situação esta relatada em alguns estudos, nos quais se observa que nem sempre há a indicação por profissional da área de saúde^3,16. No presente estudo, este percentual foi relativamente elevado, chegando a 74% das entrevistadas. Portanto, nem sempre a falha é da usuária, que não se submete à consulta médica, mas do serviço de saúde que se omite em discutir o problema da anticoncepção quando a mulher realiza a referida consulta, ressaltando que faz parte da responsabilidade do profissional que orienta a usuária atuar na detecção preventiva dos fatores de risco para uso dos contraceptivos. Para utilização do método natural, as entrevistadas receberam orientações dos profissionais de saúde em 42,3% das vezes, para utilização do condom, receberam, na mesma proporção, informações de parentes ou amigos e profissionais da área de saúde em 31,2% das vezes. Paralelamente à presença de fatores de risco, relacionados ao uso da pílula e demais métodos, configuram-se efeitos secundários que podem levar à interrupção do método e gerar seu uso inadequado^12,20,21.

Em relação à interrupção do uso dos métodos contraceptivos, os motivos pesquisados para a interrupção foram baseados nas cinco categorias de Curtis e Hammerslough²⁰ e adaptados para este estudo. Os principais motivos de interrupção encontrados foram o desejo de gravidez, principalmente naquelas mulheres que se utilizavam de métodos naturais, devido à realização de laqueadura naquelas que se utilizavam do condom, e devido a efeitos colaterais do método naquelas que se utilizavam de pílula. Vale pormenorizar que dentre as mulheres entrevistadas que interromperam o uso da pílula anticoncepcional, os motivos foram devido a efeitos colaterais do uso da pílula em 23,8% e realização da laqueadura em 16,8% das entrevistadas que utilizavam o método. Estes achados são semelhantes aos encontrados em estudo realizado na região Nordeste do Brasil, em 1991, onde se observou que a interrupção do uso de pílula foi decorrente de efeitos colaterais em 19,7%²⁰.

Em relação ao uso da pílula anticoncepcional, grande parte dos estudos mostram alta prevalência^3,12,20. O fato de a pílula anticoncepcional ser o método transitório mais utilizado pela população estudada não tem significado necessariamente positivo ou negativo. O mais importante, qualquer que seja o método anticoncepcional, é avaliar se as mulheres que o utilizam podem realizá-lo ou não²².

Desta forma, é importante a identificação das contra-indicações absolutas e relativas para o uso de pílula. Existem fatores de risco entre usuárias desse método que podem resultar em complicações graves e até óbito, principalmente na ausência de acompanhamento médico^3,23. Em se tratando de contra-indicações ou fatores de risco para o uso de pílula anticoncepcional, observou-se que cerca de metade das mulheres entrevistadas não apresentaram nenhum fator de risco, ao passo que outras apresentavam mais de um fator de risco, sendo o mais freqüente o tabagismo, constatado em 23,3% das vezes. É importante considerar-se a limitação do presente estudo quanto a caracterizar com rigor as contra-indicações absolutas e relativas ao uso dos contraceptivos, principalmente a pílula anticoncepcional. Dentre estas, sabe-se que o tabagismo, que foi a mais prevalente, pode não ser considerado contra-indicação em mulheres jovens. Quando analisadas as variáveis interdependentes como a idade e hábito de fumar entre as usuárias de pílula, como aplicado neste estudo, observou-se que a maioria, 56,4% destas mulheres, estava na faixa etária acima de 35 anos, justamente a faixa que passa a ser considerada de risco^24,25.

O problema do uso inadequado e da ausência de orientação médica para o uso da pílula agrava-se quando se verifica que um total de 29,6% das usuárias do método o estão utilizando por mais de cinco anos e apenas aproximadamente a terça parte das mulheres (35,9%) se submeteram à consulta prévia para o início do uso.

A análise deste estudo mostra como conclusões gerais: elevadas taxas de laqueadura (32%), expressivo uso de métodos transitórios tipo condom (28,1%), não-uso de métodos ditos modernos, como endoceptivos e implantes, e detecção de usuárias de pílulas com contra-indicações, embora não absolutas, com mais de 5 anos de uso.

Desde a divulgação no final da década de 1980 do marco conceitual, amplamente utilizado como referência para qualidade de atenção em planejamento familiar, contendo 6 elementos fundamentais (escolha livre de métodos, informação para as usuárias, competência técnica, relação usuária-serviço, acompanhamento de usuárias e integração do planejamento familiar ao atendimento em saúde reprodutiva)¹², muito se tem reinvidicado para alcançar o planejamento familiar dentro desta proposta. No entanto, a análise tanto de programas de menor abrangência, como também em âmbito nacional, revela inadequado uso de métodos anticoncepcionais como conseqüência da desinformação da população associada à dificuldade de acesso aos serviços de saúde de qualidade e aos próprios métodos^12-16. Portanto, caso não se promova a conscientização da classe médica, melhoria de acesso à informação às mulheres e melhor posicionamento nos programas e ações do Ministério da Saúde e entidades envolvidas, haverá progressiva piora nos indicadores em planejamento familiar refletidos na qualidade de vida e saúde reprodutiva da mulher.

Recebido em: 13/3/2006

Aceito com modificações em: 18/4/2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Maio 2006

Histórico

• Aceito
  18 Abr 2006
• Recebido
  13 Mar 2006