Marcadores de prognóstico na leucemia linfocítica crônica

Prognostic factors in chronic lymphocytic leukemia

ARTIGO ARTICLE

Marcadores de prognóstico na leucemia linfocítica crônica

Prognostic factors in chronic lymphocytic leukemia

Yuri Vasconcelos

Instituto Goiano de Oncologia e Hematologia - INGOH

^{Endereço de correspondência}

RESUMO

A leucemia linfocítica crônica (LLC) é reconhecida pela evolução clínica heterogênea que não consegue ser prevista com exatidão pelos sistemas de estadiamento clínico a nível individual. Isto levou à investigação de outros marcadores de prognóstico que poderiam agregar valor preditivo aos sistemas de estadiamento ou até mesmo substituí-los. Entre os marcadores clínicos e biológicos inicialmente encontrados, as aberrações cromossômicas e o estado mutacional dos genes de imu­noglobulinas demonstraram uma alta precisão na avaliação de prognóstico na LLC. No entanto, as técnicas empregadas nestes estudos são laboriosas e inacessíveis à maioria dos serviços de oncohematologia, o que motivou a busca por marcadores substitutos (surrogate). Entre os potenciais marcadores surrogate, CD38 e Zap-70 possuem um papel independente de prognóstico na LLC, com um poder de predição evolutiva tão (ou mais) preciso quanto o perfil mutacional das imunoglobulinas, possibilitando sua substituição definitiva num futuro próximo. Novos marcadores como LPL, LPL/ADAM29 e Vimentina têm apresentado resultados preliminares bastante atrativos, porém ainda aguardam validação em outras séries de pacientes. Mesmo com a identificação de marcadores biológicos altamente precisos, os sistemas de estadiamento clínico ainda não devem ser abandonados.

Palavras-chave: Leucemia linfocítica crônica; prognóstico.

ABSTRACT

Chronic lymphocytic leukemia is characterized by a variable clinical course that cannot be predicted accurately by clinical staging systems in individual patients. This prompted the investigation of other prognostic factors capable of adding predictive power to clinical staging systems or even substituting them. Among the clinical and biological markers found initially, genomic aberrations and the mutational status of immunoglobulin genes demonstrated a high level of prognostic prediction in CLL. However, the techniques employed in these studies are laborious and inaccessible for most hematology-oncology facilities, which motivated the hunt for surrogate markers. Among the potential surrogates, CD38 and Zap-70 play an independent prognostic role in CLL, with a predictive power as precise as (or even better than) the immunoglobulin mutational profile, pointing for its replacement in the near future. Novel factors such as LPL, LPL/ADAM29 and Vimentin have showed quite attractive preliminary results, but still wait for validation in further series of patients. Besides the recognition of powerful biological markers, the clinical staging systems should not be abandoned so far.

Key words: Chronic lymphocytic leukemia; prognosis.

Introdução

A leucemia linfocítica crônica (LLC) é o tipo mais freqüente de leucemia em adultos nos países ocidentais, e é caracterizada por uma evolução clínica bastante heterogênea entre os indivíduos acometidos, com sobrevida que varia de alguns meses até algumas décadas.¹ Cerca de 70% dos pacientes apresentam-se assintomáticos ao diagnóstico, e mais da metade destes não irá apresentar quaisquer eventos secundários à doença hematológica. Por outro lado, os demais indivíduos costumam apresentar progressão da doença, demanda terapêutica e causas de morte relacionadas à LLC.²

Há quase trinta anos, os sistemas de estadiamento clínico desenvolvidos por Rai e Binet estratificaram os portadores de LLC em três grupos de risco: baixo (Rai 0, Binet A), intermediário (Rai I/II, Binet B) e alto (Rai III/IV, Binet C), apresentando uma mediana de sobrevida estimada em >10 anos, 5-7 anos e 1-3 anos, respectivamente.^3,4,5 Entretanto, ainda que tenham servido de um bom parâmetro para decisão terapêutica na prática médica, nenhum destes sistemas é capaz de aferir precisamente o prognóstico de um paciente com LLC.⁶ Esta limitação inerente aos sistemas de estadiamento clínico deu início a uma busca por marcadores clínicos e biológicos que pudessem aprimorar a predição evolutiva dos portadores de LLC. Alguns destes marcadores acabaram se revelando simples tradutores da carga tumoral, enquanto outros puderam desvendar alguns aspectos relevantes da patologia molecular na LLC.

Marcadores clínicos de prognóstico na LLC

Sistemas de estadiamento clínico

Os pacientes com LLC são mundialmente alocados em três grandes grupos de risco (baixo, intermediário e alto) baseando-se em dois sistemas de estadiamento clínico, seja o de Rai e/ou de Binet.^3,4 Nos países da América do Norte, utiliza-se mais freqüentemente o primeiro, ao passo que o segundo é mais empregado nos países europeus. No Brasil, a preferência entre Rai e Binet varia entre os serviços de oncohematologia. Há inclusive centros que lançam mão das duas classificações (ex.: Rai 0, Binet A). Aqui, como em vários países, não existe um consenso de qual deles poderia ser superior na avaliação de prognóstico na LLC.

Do ponto de vista prático, Binet parece ser mais objetivo que Rai na categorização dos portadores de LLC, pois os indivíduos Binet A correspondem ao dobro dos classificados em Rai 0 (63% vs. 31% dos casos de LLC, respectivamente), no entanto possuindo uma mediana de sobrevida equivalente (>10 anos para ambos).⁵ Infelizmente, apesar da fácil aplicação de um ou outro sistema de estadiamento na prática clínica (ambos dependem apenas de exame físico e hemo­grama), nenhum destes consegue prever as variações evolu­tivas individuais e acabam por somente refletir a carga tumoral.

Idade, raça e sexo

Nem idade nem raça possuem um papel relevante na avaliação de prognóstico na LLC. Pacientes idosos costumam evoluir menos favoravelmente em função de suas comor­bidades.⁷ Apesar de raramente encontrada em populações do extremo oriente, o prognóstico dos indivíduos acometidos por LLC não difere daqueles oriundos de outras raças.⁸ Por outro lado, além de uma incidência ligeira­mente maior de pessoas do sexo masculino entre os casos de LLC, estes geralmente evoluem de forma mais desfavorável quando comparados às pacientes do sexo feminino.⁹ O motivo desta distinção evo­lutiva ainda permanece especulativo.

Marcadores biológicos de prognóstico na LLC

Tempo de duplicação linfocitária

Um tempo de duplicação linfocitária =12 meses confere um pior prognóstico,¹⁰ e muitas vezes serve de parâmetro (se <6 meses) na decisão terapêutica de pacientes com LLC.¹¹ Apesar de classicamente utilizado, o tempo de duplicação linfocitária vem perdendo importância na estimativa de prognóstico na LLC, tanto pela longa espera na sua definição quanto pelo poder preditivo superior de outros parâmetros biológicos (imunofenotípicos e moleculares) que serão discutidos mais adiante.

Padrão de infiltração na histologia da medula óssea

Os portadores de LLC contendo um padrão difuso de infiltração linfocitária na histologia da medula óssea possuem historicamente um perfil evolutivo mais agressivo quando comparados aos pacientes que apresentam um padrão não-difuso.¹² Como a biópsia de medula óssea está atualmente reservada a raros casos em que auxilia no diagnóstico diferencial com outras doenças linfoproliferativas crônicas, o padrão histomorfológico da medula óssea encontra-se em desuso na análise de prognóstico na LLC.

Marcadores séricos

Os altos níveis séricos de beta2-microglobulina, desi­drogenase lática, timidina quinase e CD23 solúvel correla­cionam com uma sobrevida inferior em indivíduos com LLC, porém existe grande variação nos pontos de corte e na meto­dologia empregada entre as séries publicadas.^13-17 Além disso, estes estudos basearam-se exclusivamente em análises retrospectivas, sem uma seleção criteriosa dos pacientes envolvidos. Portanto, apesar de serem acessíveis à maioria dos serviços de onco-hematologia, o uso destes marcadores não parece contribuir de forma significativa à avaliação de prognóstico na LLC.

Imunofenótipo

O estudo do imunofenótipo celular é indispensável ao diagnóstico de LLC,¹⁸ e também serve como importante ferramenta na apreciação de três marcadores de prognóstico nesta doença: CD38, Zap-70 e lipoproteína lipase (LPL). Seus altos níveis de expressão nos linfócitos B da LLC estão fre­qüentemente associados a pacientes com prognóstico desfavorável, independentemente do estádio clínico,^19-26 o que parece correlacionar com um maior estado de ativação celular.^27-30 A metodologia mais comumente empregada na avaliação destes marcadores é a citometria de fluxo multi­pa­ra­mé­trica. Enquanto CD38 e Zap-70 possuem anticorpos comercialmente disponíveis, a LPL ainda carece desta disponibilidade. Os estudos realizados com CD38 e com Zap-70 oferecem dados contraditórios em relação ao valor de expressão utilizado como ponto de corte, porém o importante é considerar a porcentagem de linfócitos B com alta expressão destes marcadores, já que subpopulações celulares – contendo padrões distintos de expressão – podem coexistir numa mesma amostra analisada. De maneira geral, os pontos de corte mais amplamente utilizados são 30% e 20% para CD38 e Zap-70, respectivamente.^19,22 Para LPL, o valor ideal ainda requer validação em séries com maior nú­mero de pacientes.²⁶

Aberrações cromossômicas

A LLC, ao contrário de outras doenças linfo­pro­life­rativas crônicas, não possui nenhuma alteração cito­genética característica. Entre as aberrações genéticas mais conhecidas, algumas figuram como indicadores de bom prognóstico (13q- isolada) e outras como marcadores de risco intermediário (cariótipo normal, +12q) ou alto (11q-, 17p-). A deleção 17p confere um prognóstico especialmente reservado ao paciente com LLC, notadamente pela má resposta a tratamentos convencionais com agentes alquilantes e análogos de purina, e por uma mediana de sobrevida inferior a três anos.^31-32 As técnicas normalmente empregadas na avaliação citogenética de portadores de LLC são as de bandea­mento (cariótipo) e FISH. Apesar de uma visão mais ampla do perfil cromossômico, a técnica de bandeamento pode apresentar dificuldades em sua execução (os linfócitos B da LLC possuem baixa taxa mitótica) e resultados falso-negativos (ex.: uma pequena deleção pode passar despercebida e ser interpretada como cariótipo normal). Quanto ao FISH, o fator limitante é o custo, pois para uma análise precisa, seria necessário um painel mínimo com quatro sondas (para 11q-, +12, 13q- e 17p-).

Estado de mutação dos genes de imunoglobulinas

Nos últimos dez anos, alguns estudos constataram que o estado de mutação dos genes da região variável da cadeia pesada de imunoglobulinas (genes IgVH) confere uma predição evolutiva bastante acurada aos pacientes com LLC. De forma comparativa à seqüência germline de referência, indivíduos com uma homologia <98% costumam apresentar uma evolução clínica bastante indolente e mediana de sobrevida que excede os vinte anos. Por outro lado, os pacientes com uma homologia = 98% freqüentemente possuem doença de caráter agressivo, demanda terapêutica, alta incidência de morte por causas relacionadas à LLC, e uma mediana de sobrevida em torno de oito anos.^19,32,33

Desde então, os portadores de LLC passaram a ser categorizados em "mutados" e "não-mutados", com o perfil mutacional IgVH passando a ser considerado como padrão-ouro na avaliação de prognóstico na LLC. No entanto, a metodologia empregada é bastante laboriosa e pouco aplicável na prática rotineira dos serviços de onco-hematologia. Por esta razão, marcadores de prognóstico que pudessem ser substitutos (surrogate) à análise IgVH começaram a ser investigados. Entre os candidatos a surrogate, CD38, Zap-70, e LPL prevaleceram como os de maior potencial preditivo do perfil mutacional IgVH, sendo que a alta expressão dos mesmos geralmente se correlaciona com casos não-mutados, e a baixa expressão com indivíduos mutados.^19-26,34,35

Novos marcadores de prognóstico na LLC

Novos marcadores, como a razão de expressão LPL/ADAM2925 e a Vimentina (Nowakowski et al. Leukemia Lymphoma 2005;46(suppl 1):S37; abstract), também possuem alta predição do estado mutacional IgVH e um valor independente de prognóstico na LLC, porém necessitam estudos confirmatórios.

Discussão

Os sistemas de estadiamento clínico de Rai e Binet são marcos na estratificação de risco dos pacientes com LLC.^3,4 Embora tenham servido até os dias atuais na decisão terapêutica na prática médica, nenhum sistema consegue precisar o prognóstico individual de um paciente acometido pela doença. Tradicionalmente, os pacientes do grupo de baixo risco (Rai 0, Binet A) seguem uma conduta expectante ("esperar e ver") até apresentarem sinais de progressão da doença, enquanto os pacientes dos demais grupos de risco costumam ser sistematicamente tratados ao diagnóstico.^5,11

Outros marcadores clínicos e biológicos começaram a ser investigados para agregar valor preditivo aos sistemas de estadiamento, ou mesmo substituí-los. Nos últimos dez anos, com o advento de novas modalidades de tratamento na LLC, esforços foram intensificados para a identificação precoce de marcadores adversos numa fase ainda "latente" da doença, e conseqüentemente com menor carga tumoral. Assim, os resultados terapêuticos podem parecer bem mais promissores do que os classicamente relatados com clorambucil.

Dos novos marcadores, os níveis séricos de beta2-microglobulina, desidrogenase lática, timidina quinase e CD23 solúvel acabaram por se revelar em meros tradutores da carga tumoral. Por outro lado, o imunofenótipo celular, as aberrações cromossômicas e o estado mutacional IgVH se estabeleceram como fatores independentes e de alto impacto na predição de prognóstico individual dos portadores de LLC.

Num passado mais recente, as dificuldades inerentes aos estudos citogenéticos e moleculares motivaram à busca de marcadores surrogate mais acessíveis à rotina dos serviços de oncohematologia. Entre estes marcadores, sobressaem-se CD38, Zap-70 e LPL, todos passíveis de investigação por citometria de fluxo multiparamétrica, uma metodologia mais rápida e barata, mas que ainda carece de maior disponibilidade em nosso país.

Mesmo que algumas séries publicadas sugiram dis­cordâncias da ordem de 10%-30% na correspondência entre as expressões de CD38 e Zap-70 com o status IgVH, estes marcadores persistem como variáveis independentes de prognóstico na LLC, com poder de predição evolutiva tão (ou mais) preciso quanto o perfil mutacional IgVH. Além do potencial de definitivamente substituir as análises de citogenética e de imunoglobulinas, CD38 e Zap-70 podem se constituir em alvos terapêuticos. Os resultados preliminares do perfil de expressão de LPL, LPL/ADAM29 e Vimentina também têm sido muito atraentes. Por outro lado, o padrão histomorfológico da medula óssea e o tempo de duplicação linfocitária poderão configurar em breve entre os anais históricos da LLC.

Finalmente vale ressaltar que, até o momento, mesmo com a identificação de marcadores biológicos altamente precisos, os sistemas de estadiamento clínico ainda possuem um papel independente de prognóstico na LLC,³⁶ e que tampouco existem estudos prospectivos randomizados com resultados que já nos permitam tomar novos posicionamentos quanto ao manejo dos pacientes assintomáticos. Por enquanto, a aplicação prática de CD38 e Zap-70 deveria permanecer reservada a um contexto exclusivo de ensaios clínicos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005