Opções terapêuticas atuais para diabetes mellitus tipo 2 e doença arterial coronariana: prevenção secundária intensiva focada no treinamento físico versus revascularização percutânea ou cirúrgica

Sixt, Sebastian; Korff, Nicolai; Schuler, Gerhard; Niebauer, Josef

doi:10.1590/S1517-86922004000300012

Resumos

O diabetes mellitus é um dos maiores fatores de risco para a doença arterial coronariana. A doença progride mais rápido em pacientes diabéticos e está associada com pior prognóstico. Embora a cirurgia de revascularização ou intervenção percutânea com a implantação de stent garanta rápido alívio dos sintomas em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida, não existe substancial benefício prognóstico. Uma intervenção multifatorial incluindo medidas dietéticas, controle glicêmico, tratamento anti-hipertensivo e exercícios físicos regulares tem influência positiva nos fatores de risco modificáveis, na melhora de outras funções cardiovasculares e na tolerância ao exercício livre de angina.

Diabetes mellitus; Doença arterial coronariana; Cirurgia de revascularização miocárdica; Intervenção multifatorial; Exercício físico

La diabetes mellitus es uno de los factores de riesgo mayores para la enfermedad de la arteria coronaria. La enfermedad progresa más rápidamente en los pacientes diabéticos y está asociada con uno de los más peores pronósticos. Aunque la cirugía de desviación o las intervenciones percutaneas con la implantación del stent proporcionan un alivio sintomático rápido para los pacientes con esta enfermedad de la arteria coronaria establecida, no tiene el beneficio de un pronóstico sustancial. Una intervención multi-factorial que incluye las medidas dietéticas, mando de sangre-glucosa, el tratamiento del antihipertensivo y ejercicio físico regular tiene una influencia positiva en los factores de riesgo modificables, y mejora entre otros la aptitud cardiovascular y la tolerancia del ejercicio libre de anginas.

Diabetes mellitus; Enfermedad coronaria; Injertos coronarios de la desviación; Implantación de stent; Intervención multi-factorial; Ejercicio físico

Diabetes mellitus is one of the major risk factors for coronary artery disease. The disease progresses faster in diabetic patients and is associated with a worse prognosis. Although bypass surgery or percutaneous interventions with stent implantation provide quick symptomatic relief for patients with stable coronary artery disease, it has no substantial prognostic benefit. A multifactorial intervention including dietary measures, blood-glucose control, anti-hypertensive treatment, and regular physical exercise does have a positive influence on the modifiable risk factors, and improves among others cardiovascular fitness and angina-free exercise tolerance.

Diabetes mellitus; Coronary artery disease; Coronary artery bypass graft; Stent implantation; Multi-factorial intervention; Physical exercise

ARTIGO DE REVISÃO

Opções terapêuticas atuais para diabetes mellitus tipo 2 e doença arterial coronariana: prevenção secundária intensiva focada no treinamento físico versus revascularização percutânea ou cirúrgica

Las opciones terapeuticas actuales en la diabetes mellitus 2 y la enfermedad coronaria: la prevención secundaria intensiva con el enfoque en el entrenamiento del ejercicio contra la revascularización quirurgica y percutanea

Sebastian Sixt; Nicolai Korff; Gerhard Schuler; Josef Niebauer

Universidade de Leipzig - Centro do Coração, Departamento de Medicina Interna/Cardiologia

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência PD Dr. Dr. Josef Niebauer Herzzentrum der Universität Leipzig Strümpellstraße 39 04289 Leipzig Germany Tel.: +49-341-865-0, fax: +49-341-865-1461 e-mail: j.niebauer@medizin.uni-leipzig.de

RESUMO

O diabetes mellitus é um dos maiores fatores de risco para a doença arterial coronariana. A doença progride mais rápido em pacientes diabéticos e está associada com pior prognóstico. Embora a cirurgia de revascularização ou intervenção percutânea com a implantação de stent garanta rápido alívio dos sintomas em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida, não existe substancial benefício prognóstico. Uma intervenção multifatorial incluindo medidas dietéticas, controle glicêmico, tratamento anti-hipertensivo e exercícios físicos regulares tem influência positiva nos fatores de risco modificáveis, na melhora de outras funções cardiovasculares e na tolerância ao exercício livre de angina.

Palavras-chave:Diabetes mellitus. Doença arterial coronariana. Cirurgia de revascularização miocárdica. Intervenção multifatorial. Exercício físico.

RESUMEN

La diabetes mellitus es uno de los factores de riesgo mayores para la enfermedad de la arteria coronaria. La enfermedad progresa más rápidamente en los pacientes diabéticos y está asociada con uno de los más peores pronósticos. Aunque la cirugía de desviación o las intervenciones percutaneas con la implantación del stent proporcionan un alivio sintomático rápido para los pacientes con esta enfermedad de la arteria coronaria establecida, no tiene el beneficio de un pronóstico sustancial. Una intervención multi-factorial que incluye las medidas dietéticas, mando de sangre-glucosa, el tratamiento del antihipertensivo y ejercicio físico regular tiene una influencia positiva en los factores de riesgo modificables, y mejora entre otros la aptitud cardiovascular y la tolerancia del ejercicio libre de anginas.

Palabras-clave:Diabetes mellitus. Enfermedad coronaria. Injertos coronarios de la desviación. Implantación de stent. Intervención multi-factorial. Ejercicio físico.

EPIDEMIOLOGIA

O diabetes mellitus tipo 2 é uma das doenças mais comuns em países desenvolvidos e um dos maiores fatores de risco para o desenvolvimento de micro e macrodoenças cardiovasculares. Complicações vasculares são causas de morte em até 80% desses pacientes e 75% das mortes são devidas à doença arterial coronariana^(1,2).

Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 desenvolvem mais freqüentemente doença coronariana multivascular difusa e insuficiência cardíaca. Após um infarto do miocárdio, o resultado é pior e a mortalidade é maior do que em pacientes normoglicêmicos⁽³⁾. Atualmente, está sendo discutido qual é a melhor terapia para esses pacientes (tabela 1).

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CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA

Nos últimos anos ocorreram grandes realizações e desenvolvimentos em cirurgia cardíaca. Hoje, enxertos arteriais (a. mamária interna, a. radial) são usados nas cirurgias de revascularização e amparados cientificamente, entre outros, por uma análise de subgrupo do estudo BARI 1, que demonstrou que pacientes diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização após o infarto do miocárdio tiveram taxa de sobrevida maior quando enxertos arteriais, ao invés de venosos, foram usados^(5,6).

Também um crescente número de cirurgias minimamente invasivas tem sido realizado sem o auxilio de circulação extracorpórea, sempre que possível. Esse procedimento minimiza os traumas cirúrgicos e, assim, ocorrem menores taxas de complicações pós-operatórias, bem como possibilita mais rápida mobilização. Como mostrado em estudos recentes, essas técnicas cirúrgicas modernas resultam em mais rápido alívio de sintomas, mas não aumentam a taxa de sobrevida quando comparadas com o tratamento percutâneo (PTCA)^(1,5).

ANGIOPLASTIA CORONARIANA E IMPLANTAÇÃO DE STENT

A intervenção coronariana percutânea é a terapia de escolha para pacientes com angina pectoris instável ou com infarto agudo do miocárdio⁽⁷⁾. Se a estenose está localizada no tronco coronariano esquerdo, a revascularização da artéria descendente anterior esquerda está associada a significativa maior taxa de sobrevida. Portanto, de um ponto de vista prognóstico, a revascularização cirúrgica ou percutânea é obrigatória para esses pacientes⁽⁸⁾. Para pacientes com doença arterial coronariana estabelecida e estenose em outros segmentos do sistema vascular coronariano, falta uma evidência clara^(9,10).

Foi demonstrado através do estudo RITA-2 que o benefício do tratamento PTCA é maior em pacientes altamente sintomáticos em termos de angina e com aptidão cardiorrespiratória reduzida. Pacientes com sintomas mais moderados não se beneficiam da revascularização. Nenhum desempenho melhor em testes de estresse depois do tratamento PTCA pôde ser observado em pacientes com boa performance pré-intervenção. Adicionalmente, não apenas nenhum beneficio de prognóstico pôde ser documentado no grupo PTCA em pacientes assintomáticos ou levemente sintomáticos, mas também houve maior risco de insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio significativo após uma média de 2,7 anos⁽¹¹⁾.

Portanto, a PTCA com implantação de stent em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida deve ser vista como uma terapia estritamente sintomática, que garante rápido alivio dos sintomas sem nenhum benefício prognóstico⁽¹²⁾. Apesar de nenhuma reestenose ter sido inicialmente encontrada em estudos com stents recobertos⁽¹³⁾, dados mais recentes mostram taxa de reestenose de até 9% (18% para pacientes diabéticos e até 38% para diabéticos dependentes de insulina) em coronárias com lesões complexas tratadas com stent⁽¹⁴⁾.

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA MULTIFATORIAL

Em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida, sem estenose hemodinamicamente relevante em tronco coronariano ou da artéria descendente anterior esquerda, a terapia conservadora é a melhor opção. A estratégia de tratamento leva em consideração a patogênese multifatorial da doença e visa uma influência positiva em todos os fatores de risco modificáveis (figura 1).

CONTROLE DA GLICEMIA

A importância de um diagnóstico precoce de diabetes foi mostrado no Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido (UKPDS). Os resultados mostram que é necessário manter os níveis de HbA1c < 6,0mmol/l, de maneira a reduzir a incidência de eventos cardiovasculares⁽¹⁾. Esses dados foram confirmados por um estudo conduzido por Hu et al. com 84.941 enfermeiros, em que pôde ser demonstrado em um subgrupo com perfil de baixo risco (índice de massa corporal < 25, dieta saudável, > 30min de exercícios físicos por dia, não fumantes, > meia dose de bebida alcoólica por dia) que a incidência de diabetes mellitus tipo 2 era significativamente menor que para o resto dos enfermeiros⁽¹⁵⁾. Foi também mostrado que 91% dos casos de diabetes recentemente desenvolvidos poderiam ter sido evitados por um estilo de vida semelhante ao dos enfermeiros com o perfil de baixo risco.

Tuomilehto et al.⁽¹⁶⁾ estudaram 522 pacientes acima do peso com diminuição da tolerância à glicose para descobrir a influência do aconselhamento dietético e das recomendações de exercícios regulares na incidência da diabetes mellitus tipo 2. Após quatro anos, a incidência de casos de diabetes recentemente desenvolvidos foi significativamente menor no grupo de intervenção (11%), quando comparado com o grupo controle (23%).

Outro estudo comparou a influência de um estilo de vida saudável com a prevenção ou o retardo no desenvolvimento de diabetes pelo uso da metformina⁽¹⁶⁾. Após uma média de 2,8 anos, foi demonstrado que um estilo de vida saudável poderia prevenir o diabetes mellitus tipo 2 mais eficientemente (58%) do que a terapia com metformina (31%).

O estudo STENO-2 investigou a influência da terapia conservadora e de uma terapia intensificada (mudança de hábitos visando à redução de peso, aumento da atividade física e terapia farmacológica otimizada) em pacientes com diabetes tipo 2 com microalbuminúria⁽¹⁷⁾. Após um tempo médio de estudo de 7,8 anos, a terapia otimizada estava apta a reduzir os eventos cardiovasculares e microvasculares em 50%⁽¹⁷⁾ (tabela 2).

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Nos estudos mencionados, o treinamento físico foi apenas recomendado, mas nunca conduzido sob supervisão⁽¹⁷⁾. Estudos futuros devem mostrar se o aumento da realização de exercícios devido a sessões de exercício em grupo ou a supervisão de exercícios em casa com o auxilio da telemedicina podem argumentar em prol destes efeitos benéficos. Nossos próprios dados mostram que não apenas o treinamento estacionário, mas também os em grupo ambulatorial, além de exercícios domésticos diários, podem melhorar o perfil dos fatores de risco⁽²⁹⁾.

EXERCÍCIOS FÍSICOS

A incidência de diabetes mellitus relaciona-se inversamente com o grau de atividade física. Isso é mais bem documentado para pacientes com alto risco de desenvolver diabetes⁽³⁰⁾. Exercícios físicos regulares (ex.: 30min/dia de exercícios aeróbicos em intensidade moderada) podem reduzir o risco da intolerância à glicose pela metade e os riscos de diabetes em até três quartos^(19,22).

Exercícios de resistência são possíveis para pacientes com doença arterial coronariana estabelecida. Essa prática melhora o desempenho dos exercícios, melhora o perfil de risco cardiovascular^(31-33), reduz a taxa de complicação cardiovascular^(34,35), melhora a perfusão miocárdica⁽³³⁾ e também retarda a evolução da doença arterial coronariana^(32,36). Apesar de, até agora, não existir prova de que a disfunção endotelial leva à arteriosclerose, foi mostrado que a disfunção endotelial está associada com o aumento da mortalidade cardiovascular⁽³⁷⁾. A disfunção endotelial pode ser melhorada pela prática intensa de exercícios fisicos^(37-41). Não apenas o óxido nítrico (NO) age antiaterogenicamente, como também a falta de NO tem efeito pró-aterogênico^(40-42). Se isso se aplica ou não ao diabetes está atualmente sendo examinado por nós em diferentes estudos.

Uma metanálise poderia mostrar que pacientes normoglicêmicos⁽⁴³⁾ tiram proveito de exercícios de resistência como parte de programas de reabilitação para os com doença arterial coronariana, com redução da mortalidade em 31%. A importância do exercício físico, especialmente para pacientes diabéticos, e o efeito prognóstico foram demonstrados por muitos estudos^(24,30) (tabela 2). O treinamento físico regular reduz os riscos de doença arterial coronariana em 33% e a taxa de mortalidade em 40%⁽²¹⁾. O consumo de energia deveria estar idealmente entre 1.000 e 2.000kcal/semana, que corresponde a 3-5 horas de treinamento submáximo de resistência por semana⁽²⁰⁾.

TRATAMENTO DE DIMINUIÇÃO DE LIPÍDIOS

A terapia hipolipemiante com estatinas só é recomendada se o nível de colesterol LDL for > 3,0mmol/l⁽⁴⁴⁾. Para pacientes com diabetes mellitus tipo 2, os níveis de triglicérides estão freqüentemente aumentados e o nível de soro HDL está freqüentemente reduzido apesar do bom controle metabólico⁽⁴²⁾. Stammler et al. já demonstraram que ambos os grupos (diabéticos e não diabéticos) se beneficiam da redução do colesterol HDL em 1mmol/L por uma redução linear do risco de desenvolver doença arterial coronariana apesar de seus níveis iniciais de LDL⁽⁴⁵⁾. Entretanto, a taxa de mortalidade para os diabéticos era 3-5 vezes maior quando comparada com a do grupo de não diabéticos.

Os dados do UKPDS poderiam confirmar essa correlação linear entre o nível de colesterol LDL e o risco de doença arterial coronariana⁽⁴⁶⁾.

Apesar do maior risco de complicações cardiovasculares em pacientes diabéticos, apenas um pequeno número de pacientes diabéticos foi incluído em estudos aleatórios com estatinas^(27,28). O Heart Protection Study comparou os efeitos da sinvastatina versus placebo em 5.963 pacientes diabéticos tipo 2 com relação às complicações cardiovasculares⁽²⁶⁾. Em um tempo médio de 4,8 anos, a sinvastatina retardou o tempo até o primeiro infarto do miocárdio, evento cerebrovascular ou a necessidade de revascularização em 22%. Novas manifestações de doenças cardiovasculares foram reduzidas em 33%. Uma redução dos níveis de colesterol em 1,0mmol/L coincidiu com uma taxa de redução de todas as complicações cardiovasculares em um quarto.

Outro estudo realizou uma intervenção multifatorial com controle glicêmico rigoroso, redução dos níveis tensionais em 11mmHg e diminuição do colesterol HDL em 0,9mmo/L. Quando foi comparada com a terapia padrão, redução significativa de complicações cardiovasculares (20%) e microvasculares (50%) foram documentadas⁽¹⁷⁾.

Os fatores de risco para pacientes normoglicêmicos com doença arterial coronariana, tais como dislipoproteinemia, hipertensão e obesidade, podem ser tratados com sucesso com exercícios físicos intensos e dieta individualmente adaptada. Entretanto, apenas o impacto do controle de lipídios tem sido avaliado até agora e resultou em redução da mortalidade cardiovascular^(47,48).

CONCLUSÃO

Pacientes diabéticos com infarto agudo do miocárdio, estenose do tronco coronariano esquerdo ou artéria descendente anterior esquerda, ou angina grave se beneficiam da revascularização, que está associada com alívio imediato dos sintomas e com melhor prognóstico.

Não existe tal evidência para pacientes diabéticos com doença arterial coronariana e estenose em outros segmentos cardiovasculares, ao passo que estudos mais recentes progressivamente salientam a importância de uma intervenção multifatorial intensiva.

Apesar de a abordagem multifatorial ser a única intervenção que resulta na redução da velocidade de progressão da doença, superioridade com relação ao alívio dos sintomas ou mesmo prognóstico melhorado deverá ser comprovada em estudos randomizados prospectivos atualmente em andamento.

Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Recebido em 24/1/04

Aceito em 30/4/04

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Endereço para correspondência

PD Dr. Dr. Josef Niebauer

Herzzentrum der Universität Leipzig

Strümpellstraße 39

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j.niebauer@medizin.uni-leipzig.de

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
13 Ago 2004
Data do Fascículo
Jun 2004

Histórico

Aceito
30 Abr 2004
Recebido
24 Jan 2004

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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