Tradução e adaptação cultural do questionário “Thumb Disability Exam - TDX” para o português brasileiro^*

Resumo

Objetivo

Realizar a tradução, adaptação cultural e validação do questionário Thumb Disability Exam (TDX) para o português brasileiro.

>Método

O questionário foi traduzido, com tradução reversa. As traduções foram avaliadas e sintetizadas por um comitê, chegando ao THUMB DISABILITY EXAM - BRASIL (TDX-BR). Foram selecionados 31 pacientes com diagnóstico de rizartrose que responderam ao questionário. Foram avaliados parâmetros de qualidade, como consistência interna, reprodutibilidade e efeito teto e piso.

Resultados

Os questionários foram traduzidos e adaptados conforme protocolos definidos. A consistência interna, através do coeficiente α de Cronbach para o TDX-BR foi de 0,962. A confiabilidade do questionário, através do coeficiente de correlação intraclasse (CCI) também se mostrou bastante elevada, com κ = 0,953 (0,947-0,959). A concordância, medida através do erro padrão de medição manteve-se com valores padronizados < 5%. Não houve efeito teto e piso.

Conclusão

Através de metodologia específica, consideramos o TDX-BR como traduzido e válido para a língua portuguesa do Brasil.

Palavras-chave
osteoartrite; inquéritos e questionários; tradução; articulações carpometacarpais; reprodutibilidade dos testes

Abstract

Objective

To perform the translation, cultural adaptation and validation of the Thumb Disability Exam (TDX) questionnaire into Brazilian Portuguese.

Method

The questionnaire was translated, with reverse translation. The translations were evaluated and synthesized by a committee, resulting in the THUMB DISABILITY EXAM - BRASIL (TDX-BR). A total of 31 patients diagnosed with rhizarthrosis were selected and answered the questionnaire. Quality parameters were evaluated, such as internal consistency, reproducibility and ceiling and floor effect.

Results

The questionnaires were translated and adapted according to defined protocols. Internal consistency, through the Cronbach α coefficient for the TDX-BR, was 0.962. The reliability of the questionnaire, through intraclass correlation coefficient (ICC )also proved to be quite high, with κ = 0.953 (0.947-0.959). Agreement, measured using the standard error of measurement, remained with standard values < 5%. There was no ceiling and floor effect.

Conclusion

Through specific methodology, we consider TDX-BR as translated and valid for the Portuguese language of Brazil.

Keywords
osteoarthritis; surveys and questionnaires; translation; carpometacarpal joints; reproducibility of tests

Introdução

A artrose da articulação carpometacarpal do polegar, ou rizartrose, é uma doença de alta prevalência, chegando a acometer 33% das mulheres pós-menopausa e 8 a 12% da população geral. Há um aumento progressivo da afecção com o envelhecimento populacional, podendo chegar a uma prevalência de 40% em pessoas > 80 anos.¹ É uma doença potencialmente limitante, que leva a dor no polegar e reduz a qualidade de vida e independência para o trabalho, lazer e atividades diárias.²,³

O diagnóstico é baseado em sinais e sintomas clínicos associados ao exame radiográfico.³,⁴ Esse quadro consiste em edema na base do polegar, desvio angular e crepitação associados a dor progressiva e limitação de atividades de pinça. Entretanto, muitas vezes, os sintomas sãovagose inespecíficos.³ Os achados radiográficos consistem em alterações degene- rativas progressivas da articulação carpometacarpal do polegar. Eaton et al. classificaram essa afecção através de imagens radiográficas de frente e perfil da articulação carpometacarpal do polegar, dividindo-a em 4 estágios progressivos.⁴ A classificação de Eaton et al., apesar de muito utilizada,⁵-⁸ é criticada pela baixa reprodutibilidade intraobservador e interobservador e por nem sempre corresponder aos sintomas do paciente. Sendo assim, a estratégia de tratamento muitas vezes é guiada subjetivamente através da percepção delimitação pelo próprio paciente ou médico.⁵,⁹

Questionários são amplamente utilizados com a finalidade de sistematizar e pontuar características específicas de cada doença. Estes podem categorizar variáveis subjetivas e assim guiar melhor em qual estágio de limitação clínica cada paciente se encontra. São utilizados para diagnóstico ou avaliação de evolução clínica após o cuidado médico.¹⁰ O Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score, como exemplo, tem mais de 6 mil citações, mostrando a relevância do instrumento principalmente na comparação de desfechos. Entretanto, são raros questionários específicos na avaliação da rizartrose, e não foram encontrados questionários em português.¹⁰,¹¹

Obviamente, a adaptação para a língua do país onde cada questionário deve ser aplicado é primordial. O objetivo do nosso trabalho é traduzir e realizar a adaptação cultural e validação do questionário Thumb Disability Examination (TDX) para a língua portuguesa do Brasil. Tal método é amplamente utilizado na literatura, como no DASH score, traduzido e adaptado em 2005.¹²

Materiais e Método

O projeto de pesquisa foi enviado ao comitê de ética em pesquisa, sendo março 2018 (CAAE - 80666617.4.0000.5505). Nosso trabalho foi autorizado pelos pesquisadores responsáveis pelo questionário original.

Noback et al.¹⁰ propuseram um questionário específico para rizartrose, o TDX, com a finalidade de melhorar a acurácia quando comparados os desfechos terapêuticos.¹⁰,¹¹ O questionário avalia atividades realizadas pelos pacientes na última semana e os 20 itens são divididos em 3 subdivisões, todas graduadas em 5 graus (seguindo a Escala Likert)¹⁰:

1. Avaliação de função (11 itens) - variando da função normal (1 ponto), até a completa disfunção (5 pontos);

2. Nível de dor (5 itens) - considerando a ausência de dor (1 ponto) até dor contínua (5 pontos);

3. Avaliação de satisfação em características globais da mão e polegar (4 itens) - variando de muita insatisfação (1 ponto), até muita satisfação (5 pontos).

Os resultados obtidos são transformados em uma variável entre 0 e 100, seguindo a fórmula: $$\mathit{\text{Score}}=(\frac{N}{Q-B}-1)\ast 25$$, onde N é a soma total, Q é a quantidade de questões totais e B a quantidade de questões deixadas em branco.

Foi utilizada a diretriz descrita por Beaton et al.¹³ como guia para todo o processo de tradução e adaptação. Primeiramente, o questionário original foi traduzido para o português por dois tradutores com o português como língua nativa, e as duas traduções foram comparadas e sintetizadas. Depois, foi feita a tradução reversa, por dois tradutores de língua inglesa nativa que não conheciam a versão original, e essas duas novas traduções foram comparadas com as versões originais. Assim, através de um comitê de experts, composto por um ortopedista, um especialista professor de inglês, um fisioterapeuta, além dos dois pesquisadores principais, foram sanadas as discrepâncias, chegando a uma versão pré-final. Assim, foi realizada a validação com 31 pacientes previamente selecionados com diagnóstico prévio de rizartrose, sendo avaliado o entendimento dessa versão pré-final e realizadas quaisquer alterações que o comitê julgou necessárias para melhorar o entendimento do público alvo. Enfim, foi criada uma versão em português, TDX-BR.

Foi realizado um teste, e um reteste foi feito após 2 a 4 semanas, por e-mail ou por contato telefônico. O processo de validação do questionário foi realizado com o cálculo das variáveis psicométricas. A consistência interna, medida de relação homogênea dos itens do questionário, foi calculada através do coeficiente α de Cronbach de cada um dos itens, com α 0,70, conforme descrito por Norman et al.¹⁴ A confiabilidade foi avaliada através do coeficiente de correlação intraclasse (CCI) obtido através do teste e reteste. Utilizamos a escala de classificação de correlação segundo Landis et al.,¹⁵ através do coeficiente kappa de Cohen, κ, no qual há variação de-1 a 1, no qual 1 significa total concordância,-1 significa total discordância e o valor zero significa aleatoriedade. A concordância foi avaliada através do erro padrão de medição (EPM), que reflete o erro intrínseco do instrumento. O EPM é calculado como o desvio padrão (DP) das diferenças entre os escores das duas sessões de teste e reteste, divididos pela raiz quadrada de 2.16 O efeito teto e piso foi considerado quando > 15% dos entrevistados atingem a pontuação máxima ou mínima.¹⁶

Resultados

Após o último estágio, chegou-se à versão final que foi configurada, sendo que o TDX-BR foi disposto em duas páginas, frente e verso, em sistema de múltipla escolha, com configuração vertical (►Figuras 1 to 2). O questionário manteve um total de 20 questões, divididas em 3 subdivisões. Dos 31 pacientes, 83,9% eram mulheres, com idade média de 63 anos. Os resultados das variáveis psicométricas ava- liadas estão na ►Tabela 1.

Discussão

A rizartrose é uma doença de alta prevalência e de interesse multidisciplinar dentre reumatologistas, geriatras, fisioterapeutas e ortopedistas. É a forma mais frequentemente relatada de artrite clinicamente impactante na mão e a condição artrítica mais frequentemente tratada cirurgicamente da extremidade superior.¹⁰

Desde a descrição dos estágios de Eaton, que posteriormente foram adaptados por Eaton et al.,⁴ os cirurgiões vêm orientando suas indicações de tratamento a partir dos estágios radiográficos. Porém, vimos que tal classificação muitas vezes não reproduz sintomas e limitações, além de ter critérios de reprodutibilidade fracos ou moderados.⁵,⁷,⁸,¹⁰,¹⁷,¹⁸

O diagnóstico da doença é simples, baseado num quadro clínico caraterístico, associado a exames de imagem.⁴ Porém, a facilidade no diagnóstico não se reflete na terapêutica. Os critérios para decisão entre terapias não cirúrgicas ou procedimentos cirúrgicos são bastante subjetivos. Tais fatores tornam a rizartrose um desafio para cirurgiões de mão.¹⁷,¹⁸ A questão chave no manejo de qualquer doença é a definição da melhor indicação para cada tipo de tratamento.

Os questionários na prática clínica têm como finalidade estratificar cada caso conforme o estágio de evolução da doença, e assim poder guiar o melhor tratamento destes. Um questionário autoadministrado específico para a rizartrose é uma forma simples e barata de, a partir de relatos do próprio paciente, poder classificar a gravidade da disfunção em questão e avaliar desfechos de tratamentos de forma homogênea.¹⁰ Várias diretrizes são criadas a fim de padronizar estudos clínicos com o intuito primordial de poder comparar resultados após as conclusões.¹⁹ O que percebemos na literatura é que não há uma padronização para a rizartrose. Revisões sistemáticas diversas demonstram resultados pouco homogêneos que fazem os autores concluírem não haver diferenças nos desfechos.²,¹⁷,¹⁸

O objetivo do nosso trabalho foi proporcionar um método eficiente de avaliar os desfechos na rizartrose na língua portuguesa. Durante revisão da literatura, o questionário TDX foi considerado de boa qualidade metodológica. Fernandes et al.²⁰ já demostraram que a tradução e adaptação cultural de questionários é uma forma eficiente para avaliação e comparação para estudos multicêntricos. Os métodos de tradução e adaptação são amplamente descritos e utili- zados na literatura.¹²,¹³,²⁰-²²

Devido à sua maior difusão na literatura, foi utilizada a diretriz descrita por Beaton et al.¹³ como guia para todo o processo de tradução e adaptação, seguindo também as diretrizes do consensus-based standards for the selection of health status measurement instruments (COSMIN).²³

No questionário original, a paginação do questionário apresentava-se em um modelo horizontal, no qual cada pergunta correspondia às respostas em uma linha, em um quadro único. Foi escolhido o modelo longitudinal de múltipla escolha na paginação proposto previamente por Matsuo et al.²⁴

Apenas três pacientes relataram que acrescentariam ou alterariam itens dos questionários. Dessa forma, após discussão do comitê de experts, foi optado por não alterar os itens já descritos e nem por acrescentar ou extinguir quaisquer deles. Foi considerado que todos os itens têm uma correlação de interpretação e semântica com o idioma dos questionários originais. Nenhum paciente deixou > 2 itens em branco, mantendo dentro do padrão tolerado pelo TDX (de até 10% das 20 questões). Caso não houvesse o completo entendimento de pelo menos 10% dos pacientes, a versão pré-final (PF1) deveria ser alterada. Como isso não ocorreu, sendo que apenas 2 pacientes (6,5%) não tiveram o completo entendimento, julgamos a versão PF1 como versão final (F1), considerando o processo de tradução e adaptação cultural concluído.²³

Foram então usados os dados obtidos para realização de cálculos estatísticos para validação e avaliação da confiabilidade do instrumento de medida, traduzido e adaptado.

Através do índice α de Cronbach, foi avaliada a consistência interna. O resultado foi considerado adequado, com α = 0,962. A consistência interna é uma propriedade de medida importante para os questionários que pretendem medir um único conceito usando vários itens, ou mesmo avaliando em subdivisões. Em nossa avaliação, quando separados em subdivisões de “função”, “nível de dor” e “satisfação global”, todos os valores de α se mantiveram > 0,70. Essas subdivisões são os fatores clínicos mais importantes para definição de tratamento da rizartrose. O questionário original apresentou valor para consistência interna de α > 0,79.¹⁰

Fig. 1
Questionário traduzido e adaptado TDX-BR, parte 1.

Não foi encontrado efeitoteto ou piso noquestionário e nem nas subdivisões. A quantidade de questões e a presença de muitas alternativas diminuem a possibilidade desse efeito. O TDX-BR com 20 questões e 5 alternativas em cada questão leva a um número grande de possibilidades de resposta, diminuindo consideravelmente esse efeito. No questionário original, foi utilizado um parâmetro diferente do que empregamos, sendo considerado como efeito teto e piso resultados de 0 a10 (piso) e de 90 a 100 (teto). Dessa forma, houve efeito teto em apenas uma subdivisão, a que avalia a satisfação dos pacientes, com 13,2% dos pacientes com escores > 90. Porém, Terwee et al.¹⁶ consideram o efeito teto como > 15% dos pacientes resultando em pontuação máxima.¹⁰,¹⁶,²⁵

Os resultados demonstraram alta reprodutibilidade. Valores do CCI > 0,61 são considerados como boa correlação.²⁶ Em nosso estudo, esses valores variaram entre κ = 0,940 e κ = 0,968. Esses valores denotam uma alta correlação entre o teste e reteste e consideram o questionário como confiável em reproduzir os sintomas. O intervalo de 2 a 4 semanas entre o teste e o reteste é considerado suficiente para não haver mudança de sintomas ou progressão da doença e tampouco para que o paciente possa se lembrar das respostas que havia gerado no questionário anterior.²⁵,²⁷ No TDX original, os valores do CCI se mantiveram entre 0,88 e 0,98. Portanto, obtivemos resultados muito próximos.¹⁰,¹⁶,²⁷

Fig. 2
Questionário traduzido e adaptado TDX-BR, parte 2.

A concordância medida através do EPM manteve-se com valores muito bons, com EPM < 5% no TDX e em todas as suas subdivisões. Esses dados demonstram que o instrumento tem um erro intrínseco muito baixo, ou seja, os escores “verdadeiros” de cada paciente não se distanciam mais do que 5% dos escores medidos.

Como demonstrado na literatura, trabalhos relacionados a tradução e validação de questionários são amplamente utilizados e amplamente citados.⁵,¹⁰,¹³,¹⁶ Além disso, questionários específicos para cada doença têm se mostrado mais consistentes do que questionários abrangentes.¹⁰

Tabela 1
Consistência interna (α de Cronbach), efeitos de piso e teto (porcentagem ≤ 5 ou ≥ 95), confiabilidade (coeficiente de correlação intraclasse) e concordância (erro padrão de medição) para o questionário TDX-BR, (n = 31)

	α de Cronbach	Piso / Teto (em %)	CCI - κ (IC95%)	(EPM em %)
TDX	0,962	6,5% / 0,0%	0,953 (0,947-0,959)	3,68
Função	0,912	2,2% / 0,0%	0,940 (0,929-0,950)	4,64
Nível de dor	0,922	10,9% / 4,3%	0,968 (0,958-0,975)	3,76
Satisfação global	0,919	0,0% / 6,5%	0,963 (0,951-0,973)	4,43

Abreviações: CCI, coeficiente de correlação intraclasse; EPM, erro padrão de medição.

Conclusão

Consideramos o questionário TDX como traduzidos para a língua portuguesa do Brasil. A versão TDX-BR é válida. Seguindo uma tendência da literatura moderna, temos um método objetivo, comparável ao método original, que pode futuramente ser utilizado como padrão em pesquisas relacionadas a rizartrose no Brasil.

• Suporte Financeiro
  Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jan 2022
• Data do Fascículo
  Nov-Dec 2021

Histórico

• Recebido
  03 Abr 2020
• Aceito
  01 Jun 2020
• Publicado
  22 Set 2020