Lesão parcial do manguito rotador no atleta - bursal ou articular? ^☆

RESUMO

O ombro doloroso é uma queixa muito comum entre os atletas, especialmente no caso dos arremessadores. As lesões parciais do manguito rotador podem ser muito dolorosas e causar limitação funcional importante na pratica esportiva do atleta. A incidência das lesões parciais do manguito é variável (13% a 37%). O diagnóstico clínico e radiológico é difícil e deve ser considerado em todo atleta que apresente sintomatologia da síndrome do manguito rotador, inclusive nos pacientes diagnosticados apenas com tendinopatia. OBJETIVO: Avaliar o comportamento epidemiológico das lesões parciais do manguito rotador nos atletas tanto amadores como profissionais de diferentes modalidades esportivas. MÉTODOS: Avaliamos 720 prontuários de atletas atendidos no serviço de ombro da disciplina de medicina esportiva no Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de São Paulo, a maioria (65%) homens. Dentre todos, 83 pacientes foram diagnosticados com lesão parcial do manguito rotador por meio da ultrassonografia ou ressonância magnética e em alguns casos por ambas. Aplicamos o teste binomial para comparar as proporções encontradas. RESULTADO: Verificou-se um predomínio das lesões intra-articulares (67,6%) e que essas ocorreram com maior frequência nos arremessadores (66%). Já com relação às lesões bursais, essas ocorreram em 32,4% dos atletas e predominam nos de musculação (75%). CONCLUSÃO: As lesões intra-articulares são mais frequentes em relações às bursais e predominam nos atletas arremessadores, enquanto que as lesões bursais foram mais prevalentes nos atletas de musculação.

Palavras-chave:
Bainha rotadora/lesões; Bursite; Esportes; Treinamento de resistência

ABSTRACT

A painful shoulder is a very common complaint among athletes, especially in the case of those in sports involving throwing. Partial lesions of the rotator cuff may be very painful and cause significant functional limitation to athletes' sports practice. The incidence of partial lesions of the cuff is variable (13-37%). It is difficult to make the clinical and radiological diagnosis, and this condition should be borne in mind in the cases of all athletes who present symptoms of rotator cuff syndrome, including in patients who are diagnosed only with tendinopathy. OBJECTIVE: To evaluate the epidemiological behavior of partial lesions of the rotator cuff in both amateur and professional athletes in different types of sports. METHODS: We evaluated 720 medical files on athletes attended at the shoulder service of the Discipline of Sports Medicine at the Sports Traumatology Center, Federal University of São Paulo. The majority of them were men (65%). Among all the patients, 83 of them were diagnosed with partial lesions of the rotator cuff, by means of ultrasonography or magnetic resonance, or in some cases using both. We applied the binomial test to compare the proportions found. RESULT: It was observed that intra-articular lesions predominated (67.6%) and that these occurred more frequently in athletes in sports involving throwing (66%). Bursal lesions occurred in 32.4% of the athletes, predominantly in those who did muscle building (75%). CONCLUSION: Intra-articular lesions are more frequent than bursal lesions and they occur predominantly in athletes in sports involving throwing, while bursal lesions were more prevalent in athletes who did muscle building.

Keywords:
Rotator cuff/injuries; Bursitis; Sports; Resistance training

Introdução

O ombro doloroso é uma queixa muito comum entre os atletas, especialmente no caso dos arremessadores. As lesões parciais do manguito rotador podem ser muito dolorosas e causar limitação funcional importante na pratica esportiva do atleta. ^{1 and 2}

O diagnóstico clínico e radiológico das lesões parciais é difícil. Alguns estudos sugerem que as lesões parciais sejam mais dolorosas quando comparadas com as lesões totais, ^{3 4 and 5}apesar de o exame clínico e a dor serem indicadores ruins do tamanho da lesão, ⁶além de não servir na diferenciação entre as lesões parciais e totais. ⁷

A lesão parcial do manguito rotador deve ser considerada em qualquer paciente que tenha sido identificado nos exames pré-operatórios com tendinopatia do manguito rotador ou nos paciente com lesões totais, pois existem evidências de que um significante número das lesões parciais não tratadas evolua para lesões maiores ou totais. ⁸

A incidência das lesões parciais varia entre 13% a 37%. ^{9 10 11 12 and 13}Fukuda ⁴reportou em seu estudo 13% de lesões parciais. Dessas, 18% eram bursais, 55% intratendíneas e 27% intra-articulares do tendão do supraespinhal.

Na literatura atual as lesões do manguito rotador em atletas já foram descritas em diversos estudos. ^{4 6 7 12 14 and 15}No entanto, os atletas mais estudados são os arremessadores. O presente estudo observou o padrão da lesão parcial do manguito tanto nesses atletas quanto nos atletas praticantes de musculação. Não encontramos na literatura estudo que abordasse essa lesão nessa modalidade esportiva.

A lesão de manguito típica dos arremessadores ocorre na porção articular do tendão e na junção entre os tendões do supra e infraespinhal. ^{4 6 7 12 14 and 15}

Existem basicamente duas terias sobre a etiologia das lesões parciais, a extrínseca e a intrínseca.

A teoria extrínseca ^{16 and 17}descreve a abrasão do manguito por uma acrômio anormal, impacto que resultaria na lesão bursal. Para as lesões intra-articulares tem sido descrito outro tipo de impacto, o impacto interno, no qual o supraespinhal seria impactado contra a glenoide, especialmente nos atletas de arremesso na posição acima da cabeça. ^{18 and 19}

Já a teoria intrínseca é baseada na degeneração interna do tendão. Nos estudos histológicos essa degeneração é mais proeminente no lado articular do tendão do supraespinhal intacto. ²⁰

Outros fatores são descritos, como: trauma, movimentos repetitivos, instabilidade e início insidioso associado a alterações degenerativas relacionadas à idade. ^{21 22 23 24 25 and 26}

Objetivo

Estudar a epidemiologia das lesões parciais em atletas de diferente esportes atendidos no ambulatório de ombro do atleta do CETE - Centro de Traumatologia do Esporte da Unifesp.

Material e método

O trabalhou constou na avaliação inicial de 720 prontuários médicos provenientes do ambulatório de ombro do atleta da disciplina de medicina esportiva da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo). Do total de pacientes 252 (35%) eram mulheres e 468 (65%) homens, com idade média de 28,3 anos. Desses pacientes, 34% eram competitivos e 66% eram recreacionais.

Dividimos os atletas em dois grupos, considerando os esportes de arremesso (voleibol, tênis e handebol) e os esportes relacionados à musculação, como fisiculturismo, basismo e academia. No primeiro grupo tivemos 44 atletas e no segundo 39.

Os critérios de inclusão foram atletas avaliados em nosso serviço diagnosticados com lesão parcial do manguito rotador. Foram excluídos pacientes com outros diagnósticos, que não praticavam esportes rotineiramente, com ruptura de espessura completa do manguito e com patologias glenoumerais associadas, tais como artrose e infecção.

Os dados foram coletados por meio de um formulário no qual foram considerados dados clínicos como a dor e o tempo de evolução, sexo, modalidade esportiva e tratamento prévio. Ainda foram avaliados no exame físico os testes provocativos de Neer e Hawkins-Kennedy, além do teste de Jobe.

O diagnóstico foi confirmado tanto por ultrassonografia quanto por ressonância magnética. Em alguns casos o paciente foi submetido aos dois exames.

Todos assinaram o consentimento livre e esclarecido para participação neste estudo, submetido à avaliação e aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos.

Os dados foram avaliados e processados por meio do teste da binomial para comparação entre duas proporções. Foi usado o programa Bioestat 5.0. ²⁷Adotamos o valor referência de significância de 5% (p < 0,05).

Resultados

Entre os 720 atletas avaliados, 83 (11,5%) foram diagnosticados com lesão parcial do manguito rotador. O diagnóstico da lesão do manguito rotador foi confirmado por ultrassonografia em 74% dos casos e por meio de ressonância magnética em 87% dos casos.

O mecanismo de lesão relacionado ao esporte teve origem traumática em 35,3% dos atletas estudados e em 64,7% estava associado a movimentos repetitivos.

Nós encontramos uma incidência de 67,6% de lesões intra-articulares. Dessas, 66% eram em atletas arremessadores. Já as lesões bursais tiveram uma incidência de 32,4% e 75% dessas ocorreram nos atletas que praticavam musculação ( Figura 1, Figura 2and Figura 3).

Figura 1
Distribuição das lesões parciais do manguito rotador nos atletas.

Figura 2
Prevalência das lesões bursais.

Figura 3
Prevalência das lesões intra-articulares.

Após aplicar o teste binomial entre as proporções encontradas, observamos que houve significância estatística entre as lesões intra-articulares e as lesões bursais (p = 0,0001). As primeiras prevaleceram em relação às bursais.

Dentre as lesões intra-articulares foi observada significância estatística na prevalência das lesões encontradas nos arremessadores (p = 0,0007). Nas lesões bursais houve a prevalência nos praticantes de musculação (p = 0,0004).

Os esportes mais frequentemente acometidos foram voleibol, handebol, tênis e musculação, com 18, 15, 11 e 39 atletas acometidos, respectivamente ( fig. 4).

Figura 4
Distribuição por modalidade esportiva.

Trinta e quatro (40%) pacientes eram sintomáticos, refratários ao tratamento conservador, e foram submetidos artroscopia. Os demais pacientes tiveram remissão dos sintomas apenas com o tratamento conservador.

Discussão

A lesão parcial do manguito rotador no esporte é bastante estudada. Tanto a literatura nacional quanto internacional é vasta com relação a essa lesão nos atletas de arremesso. Todavia, lesão no ombro do atleta é multifatorial e com alguns padrões diferentes da população em geral que devem ser observados. Além disso, desconhecemos na literatura estudos que abordem esse tipo de lesão em atletas de musculação.

Observamos neste estudo uma incidência maior das lesões intra-articulares, na ordem de aproximadamente 2 para 1, o que vai de encontro à literatura atual, que sugere que as lesões articulares são pelo menos duas vezes mais frequentes em relação às bursais ^{1 12 21 28 29 30 31 32 and 33}e que a maioria das lesões parciais envolve o tendão do supraespinhal. ^{22 33 and 34}

Esse predomínio das lesões intra-articulares talvez seja explicado pelas características bursais e intra-articulares do tendão, que são diferentes. A camada bursal é composta primariamente por bandas tendinosas com uma maior capacidade de alongamento e, portanto, maior resistência à ruptura. Enquanto que a face articular é composta por um complexo de tendões, cápsula e ligamentos. Tem como característica pouca distensibilidade e maior predisposição para rupturas. ¹⁴

No presente estudo 40% dos pacientes diagnosticados com lesão parcial do manguito rotador permaneceram sintomáticos após o tratamento conservador, um valor bem superior ao encontrado na literatura representada pela revisão sistemática de Reilly et al.,³⁵na qual estimou-se que 5% a 10% dos ombros dolorosos apresentam lesões parciais do manguito sintomáticas. Consideramos que essa importante diferença se dê por estarmos avaliando o universo dos atletas, em vez da população em geral. Outro fator seria a faixa etária também diferente entre os dois trabalhos, nos quais a metanálise variou entre 43 a 54 anos, e no nosso estudo a média de idade foi de 28,3 anos.

O diagnóstico clínico e radiológico em algumas situações pode ser difícil, uma vez que a correlação clínico-radiológica pode ser baixa. A literatura sugere que a dor seja mais significativa nas lesões parciais ^{3 4 and 5}e que um padrão de dor não pode ser estabelecido para diferenciação entre as lesões parciais e as de ruptura de espessura completa do tendão.⁷O padrão-ouro para diagnóstico seria mesmo intraoperatório durante a artroscopia, porém a artrorressonância, de acordo com estudos mais recentes, é apontada como o melhor exame radiológico para tal. ³⁶É superior à ressonância convencional e à ultrassonografia e apresenta uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 96%. Entretanto, a acurácia interobservador, ao classificar as lesões tanto com relação a parciais e completas quanto ao grau de lesão parcial, é pobre, conforme observado por Kuhn et al. ³⁷e Spencer et al., ³⁸respectivamente.

No universo desportivo uma série de fatores associados faz com que essa lesão adquira algumas características peculiares e torne seu diagnóstico mais difícil, o que a faz fugir de certa forma do padrão epidemiológico da população em geral. Nessa perspectiva, a dor no ombro dos arremessadores vem sendo associada a diversas afecções ou disfunções, tais como: impacto subacromial, ^{17 and 38}instabilidade glenoumeral anterior, ^{39 and 40}impacto interno, ^{17 40 41 42 43 44 45 46 and 47}contratura da cápsula posterior, ^{43 48 and 49}déficit de rotação medial, ^{43 48 and 49}retroversão umeral, ⁵⁰disfunção do tronco, da escápula e da musculatura do ombro, ⁵¹distúrbios biomecânicos. ²¹

Em indivíduos arremessadores e atletas que usam o membro superior na posição acima da cabeça, o impacto interno parece ser a principal causa de dor ombro. ⁵²No estágio de preparação do arremesso, abdução entre 60° e 70° do úmero, que está em rotação externa máxima. Nessa posição estudos artroscópicos e de imagem (RNM) observaram a ocorrência de um impacto da face articular da porção posterior do tendão do supraespinhal e superior do tendão do infraespinhal contra a borda posterossuperior da glenoide e seu labrum, ^{17 40 41 42 43 44 45 46 and 47}o que sugere uma explicação biomecânica para predomínio das lesões intra-articulares.

Apesar de ser plausível a relação estabelecida acima e de alguns estudos apontarem nessa direção, outros autores, como Walch, ⁴¹Jobe e Sidles ⁴⁶e McFarland et al., ⁴⁴acreditam que esse impacto entre a glenoide e o tendão possa ser fisiológico.

Nessa perspectiva, observamos padrões diferentes nos grupos (arremessadores e atletas de musculação) estudados. Houve um predomínio de lesões intra-articulares nos arremessadores (66%) e um predomínio das lesões bursais nos levantadores de peso (75%).

A relação dessa lesão nos esportes de lançamento, como beisebol, voleibol e handebol, nos quais os mecanismos e padrões de lesão são muito semelhantes, se não os mesmos, é bem definida. Uma combinação do impacto interno, menor vascularização da porção articular, maior módulo de elasticidade e concentração de forças excêntricas em uma superfície menos favorável à curva de tensão máxima ^{52 and 53}favorece a lesão articular do manguito. A extensão da lesão para camadas mais internas do manguito é notavelmente reconhecida nos arremessadores com impacto interno. ^{17 and 54}Porém desconhecemos na literatura estudos que abordam a relação dessa lesão com atletas de academia praticantes de musculação, como observado neste estudo.

Ainda com relação a algumas características da lesão, sabe-se que a inabilidade do tendão de se curar tem sido parcialmente atribuída a suprimento vascular pobre no tendão do supraespinhal. ^{55 56 and 57}Também se observou que o suprimento vascular é mais expressivo no lado bursal do tendão. ^{55 and 58}

Em contrapartida, estudos in vivodemonstraram um aumento do fluxo sanguíneo nas bordas da lesão total ⁵⁹e uma hipervascularização em uma pequena amostra de lesões parciais. ⁶⁰E ainda estudos histológicos sugerem que os aumentos da vascularização são inversamente proporcionais ao tamanho da lesão. ⁶¹

Conclusão

Em nosso estudo os atletas foram divididos em duas modalidades: arremessadores, englobando os atletas do voleibol, handebol e tênis; e praticantes de musculação, seja ela recreacional ou competitiva, fisiculturismo ou basismo. Concluímos que as lesões parciais bursais são mais frequentes nos atletas praticantes de musculação, enquanto que as lesões intra-articulares predominaram nos atletas arremessadores.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul.Aug 2015

Histórico

• Recebido
  24 Out 2013
• Aceito
  07 Jul 2014