Artroplastia de joelho com implante constrito e rotatório: uma opção para casos complexos primários e de revisão^☆

RESUMO

Objetivo:

Apresentar as indicações, os aspectos técnicos e os resultados iniciais dos primeiros casos do uso do implante constrito Endo-Model^® no Brasil.

Métodos:

Foi conduzido um estudo prospectivo que incluiu nove pacientes submetidos a artroplastia total de joelho, seis primárias e três revisões, exclusivamente com o implante Endo-Model^®. Esses pacientes foram acompanhados por uma média de 12 meses e avaliados com os escores funcionais do Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Knee Society Score (KSS) e escala visual analógica de dor (EVA).

Resultados:

Todos os escores avaliados apresentaram melhorias estatisticamente significantes em todos os pacientes. Somente uma complicação pós-operatória foi observada (apraxia do nervo fibular), sem necessidade de revisão da cirurgia.

Conclusão:

O uso de implante em dobradiça rotatória em artroplastia de joelho é uma nova opção para casos complexos com instabilidade grave no Brasil, com resultados iniciais satisfatórios.

Palavras-chave:
Artroplastia do joelho; Articulação do joelho; Amplitude de movimento articular; Instabilidade articular; Prótese do joelho

ABSTRACT

Objective:

To present the indications, technical aspects, and initial results of the first cases using Endo-Model™ implants in Brazil.

Methods:

A prospective study was conducted. It included nine patients submitted to a total knee arthroplasty, of which six were primary and three were revisions, using exclusively the Endo-Model™ implant. These patients were followed for an average of 12 months and evaluated with functional scores, such as the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Knee Society Score (KSS), and visual analog pain scale (VAS).

Results:

There were statistically significant improvements in all scores evaluated in every patient. Only one complication occurred postoperatively (apraxia of the peroneal nerve) and did not require surgery revision.

Conclusion:

The use of a rotating-hinge implant for knee arthroplasty is a new option for complex cases with severe instability in Brazil; the initial results are satisfactory.

Keywords:
Knee arthroplasty; Knee joint; Range of articular motion; Joint instability; Knee prosthesis

Introdução

Devido ao envelhecimento da população e, consequentemente, ao aumento do número de pacientes com osteoartrose, a indicação da artroplastia total do joelho (ATJ) e de sua revisão é cada vez mais frequente.¹ Implantes convencionais são usados na maioria dos casos, mas em uma parcela dos pacientes pode haver comprometimento grave das estruturas ligamentares, deformidades severas ou perdas ósseas, o que impõe a necessidade de um implante completamente constrito.^2,3

Próteses em dobradiça (hinge) são uma solução para a instabilidade nesses casos mais graves, mas apresentam a desvantagem de uma maior transmissão de estresse para a interface implante-osso e padrão de movimento pouco fisiológico.^2,4,5 Hastes femorais e tibiais se fazem necessárias para tolerar esse estresse maior e evitar a soltura precoce do implante.⁵ Adicionalmente, o volume ocupado pelos componentes da dobradiça exige ressecções ósseas maiores do que as feitas em implantes convencionais. Implantes com dobradiças rotatórias são uma evolução dos modelos de dobradiça fixa, que combinam o movimento de flexoextensão com rotação e melhoram o aspecto da mecânica do movimento e diminuem a transmissão de estresse na fixação.^4,6

Recentemente, tornou-se disponível em nosso meio a prótese em dobradiça rotatória (Waldemar LINK GmbH and Co, Hamburgo, Alemanha). Esse modelo consiste de uma dobradiça metálica, cujo eixo se apoia sobre uma superfície de polietileno (fig. 1). A amplitude de flexoextensão permitida pelo implante é 0-165°. Em extensão, não há rotação entre os componentes. Com 120° de flexão, há rotação interna de 50° e rotação externa de 35°. O modelo usa hastes femoral e tibial cimentadas e apresenta uma tróclea metálica para articulação com a patela.

Figura 1
Implante Endo-Model^® Rotational Knee (Waldemar LINK GmbH and Co, Hamburgo, Alemanha).

O objetivo deste estudo é apresentar as indicações, os aspectos técnicos e os resultados iniciais dos primeiros casos do uso do implante Endo-Model^® em nosso meio.

Material e métodos

Indicações

As possíveis indicações sugeridas para o uso de prótese em dobradiça rotatória são paciente com pelo menos uma das seguintes condições:⁷

• - Insuficiência total de um dos ligamentos colaterais;

• - Destruição óssea maciça do planalto tibial ou côndilos femorais, com perda da origem ou inserção ligamentar;

• - hiperfrouxidão ligamentar, com espaços de flexão ou extensão de tamanho excessivo;

• - deformidade em varo ou valgo fixa maior do que 20°;

• - artrite reumatoide grave;

• - doenças neuromusculares que cursam com hiperextensão do joelho excessiva.

Adicionalmente, diferenças grosseiras dos espaços de extensão e flexão e joelhos rígidos em que a liberação ligamentar necessária para ganho de mobilidade inviabiliza o balanceamento e a estabilidade são situações clínicas em que o uso desse tipo de implante pode ser útil.

Outra indicação possível e de grande aceitação desse tipo de implante é a infecção em ATJ, uma vez que a estabilidade dos componentes permite um debridamento agressivo de partes moles, inclusive resseção completa da cápsula articular e ligamentos colaterais se isso for necessário para o controle do processo infeccioso.⁸

Contraindicações relativas seriam pacientes com menos de 75 anos em que a estabilidade possa ser obtida com implantes não constritos.⁷

Técnica cirúrgica

Usamos uma incisão de pele mediana no joelho e uma via parapatelar medial transquadricipital de rotina. A desinserção completa dos colaterais lateral e medial pode ser feita caso se faça necessário, o que facilita muito a exposição e evita manobras de tração excessivas em casos de uma retração grande de um dos compartimentos do joelho.

No lado femoral, é feita a fresagem manual do canal até o diâmetro de haste desejado. O tamanho do implante femoral é definido para se acomodar melhor à anatomia do paciente, dá-se atenção para o ponto de emergência do corte na cortical anterior. A rotação do componente femoral é determinada logo antes do inicio dos cortes, a mão livre, com o uso da linha biepicondilar ou da linha de Whiteside como referência. A rotação correta é essencial para um bom tracking patelofemoral. A seguir, são feitos cortes e brocagens sequenciais com o uso de instrumental próprio, esculpe-se o fêmur distal para receber o implante.

No lado tibial, após ponto de entrada adequado da haste intramedular de acordo com o planejamento pré-operatório, é feita fresagem manual do canal até o diâmetro desejado. O corte da tíbia é feito com guia baseado na haste intramedular colocada, 90° com o eixo mecânico e com slope tibial neutro, 10 mm distal à superfície da tíbia em casos primários. Para casos de revisão, a plataforma tibial pode ser elevada com calço de polietileno caso isso se faça necessário. A rotação do componente tibial é determinada com o alinhamento do centro da plataforma com o terço médio da tuberosidade da tíbia. Em seguida, são usadas brocas e raspas para finalização da metáfise para receber o componente.

O encaixe correto dos componentes de prova são testados, com atenção para o tracking patelar. A ferida e as superfícies ósseas são irrigadas copiosamente com solução salina para remoção de debris e preparo da superfície óssea que irá ficar em contato com o cimento. São colocados restritores de cimento do canal femoral e tibial e é aplicado cimento nos canais e nas superfícies de corte para receber os implantes definitivos. A dobradiça é encaixada e um dispositivo antiluxação de polietileno é inserido. Após o travamento do polietileno, não ocorre mais o jump distance, ou seja, a altura de salto que pode ocorrer entre os componentes femoral e tibial da dobradiça, o que impossibilita uma eventual luxação desse implante.

É usado um dreno, que é mantido por no máximo 48 horas. A ferida é fechada por planos de forma convencional. A deambulação imediata é permitida com carga parcial logo após a cirurgia, com progressão para carga total conforme a evolução de cada paciente.

Resultados

Foram feitas nove cirurgias com o implante Endo-Model^®, seis primárias e três revisões (figs. 2 e 3). As indicações foram instabilidade grave em seis (66,7%) casos e infecção em três (33,3%) casos. Os dados epidemiológicos são descritos na tabela 1. A média de idade foi de 67,3 anos (55 a 83). O seguimento médio foi de 12 meses.

Figura 2
A, radiografia pré-operatória evidencia instabilidade grave, com insuficiência total do ligamento colateral medial, e falha femoral e tibial lateral importante; B, imagem clínica de instabilidade grave; C, imagem intraoperatória de falha tibial grave; D, radiografia pós-operatória.

Figura 3
A, radiografia pré-operatória de paciente com prótese se revisão instável; B, imagem intraoperatória com falha óssea e insuficiência de colaterais, com gap de extensão grosseiramente aumentado; C, imagem intraoperatória após implante definitivo cimentado; D, radiografia pós-operatória.

Tabela 1
Dados epidemiológicos dos pacientes submetidos a artroplastia de joelho com implante com dobradiça

Pacientes	Idade	Sexo	Comorbidades	Indicação
1	69	F	Hipertensão Dislipidemia	Varo 20o
2	55	F	Artrite reumatoide	Revisão de ATJ após infecção
3	72	F	Hipertensão Dislipidemia	Revisão de ATJ após infecção
4	60	M	Hipertensão Artrite gotosa	Varo 30o
5	68	M	Sem comorbidades	Varo 25o
6	55	F	Hipertensão	Valgo 20o
7	79	F	Hipertensão Arritmia cardíaca	Valgo 40o
8	65	F	Hipertensão	Recurvato 20o
9	83	F	Hipertensão Coronariopatia Obesidade	Revisão de ATJ após infecção

Houve melhoria do escore clínico objetivo do Knee Society Score (KSS) e de todos os parâmetros do escore de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) no pré-operatório em comparação com o pós-operatório. A escala de dor prévia dos pacientes era de 8,7 no pré-operatório, passou a 2 no pós-operatório. A tabela 2 mostra os resultados clínicos de cada paciente individualmente e a tabela 3 compara a média dos escores no pré-operatório e pós-operatório.

Tabela 2
Escores funcionais pré e pós operatórios dos pacientes avaliados

Pacientes	1			2			3			4			5			6			7			8			9
	Pré	Pós		Pré	Pós		Pré	Pós		Pré	Pós		Pré	Pós		Pré	Pós		Pré	Pós		Pré	Pós		Pré	Pós
KOOS
Dor	32,2	94,4		27,8	80,6		30,6	80,6		44,4	77,8		43	91,7		36,1	77,8		33,3	91,7		41,7	82,1		22,2	97,2
Sintomas	25	92,9		28,6	72,1		21,5	71,4		32,1	82,4		42,9	92,8		28,6	82,1		32,1	92,9		35,7	91,7		39,3	92,9
AVD	41,2	92,5		35,3	81,2		25	44,1		39,71	57,4		27,9	77,9		42,7	73,5		29,4	89,7		41,2	77,9		30,9	83,8
Esportes	0	40		0	85		0	0		0	0		0	0		0	0		0	0		0	0		0	0
Qualidade	25	87,5		0	84		0	18,7		0	62,5		18,7	56,3		0	75		0	75,0		12,5	81,3		0	93,8
Total	28	86,3		25	88		22	51,2		29,8	61		25	72,0		25	72,1		31	61		32,7	72,6		23,8	79,2
KSS
Objetivo	38	94		50	100		45	81		19	88		30	94		26	65		15	97		25	94		8	95
Subjetivo	40	100		35	65		5	-10		20	20		10	40		35	65		20	85		35	70		-20	55
EAD	9	0		10	0		9	5		8	5		8	0		7	0		7	3		10	5		10	0

• AVD, atividade de vida diária; EAD, escala analógica de dor; KOOS, Knee Injury And Osteoarthritis Outcome Score; KSS, Knee Society Score.

Tabela 3
Média dos escores pré e pós-operatórios

Pacientes	Pré-operatório	Pós-operatório	p-valor
KOOS
Dor	35,4 (±6,25)	86,13 (±7,3)	< 0,001
Sintomas	31,8 (±6,8)	85,7 (±9,1)	< 0,001
AVD	34,8 (±6,7)	75,3 (±15,5)	< 0,001
Esportes	0	13,9 (±29,8)	0,181
Qualidade	6,3 (±9,9)	70,5 (±22,7)	< 0,001
Total	26,9 (±3,7)	72,9 (±11,9)	< 0,001
KSS
Objetivo	28,4 (±13,9)	89,8 (±10,8)	< 0,001
Subjetivo	20,0 (±19,4)	54,4 (±33,6)	0,017
EAD	8,7 (±1,2)	2,0 (±2,5)	< 0,001

• AVD, atividade de vida diária; EAD, escala analógica de dor; KOOS, Knee Injury And Osteoarthritis Outcome Score; KSS, Knee Society Score.

Houve um caso de apraxia do nervo fibular comum no pós-operatório imediato na paciente nº 1, com retorno da dorsiflexão do pé após quatro meses de observação.

Discussão

O uso de implantes constritos em dobradiça em ATJ deve ser restrito a casos selecionados primários ou de revisão, devido às desvantagens inerentes desse tipo de prótese,⁷ inclusive maior transmissão de estresse à interface de prótese-osso, necessidade de hastes longas para fixação e necessidade de ressecção óssea maior do que o habitual dos implantes não constritos.^2,4,5 Porém, o uso desse tipo de implante é uma opção cirúrgica valiosa para casos de instabilidade grave com insuficiência ligamentar, destruição óssea de inserções ligamentares, deformidades fixas ou assimetria nos espaços de flexão e extensão que tornem o balanceamento adequado inviável.^2,7,9 O design em dobradiça rotatória é desejado, uma vez que diminui o estresse na fixação e permite um movimento mais fisiológico do joelho.^4,6

Resultados do uso de implantes constritos em dobradiça rotatória não são uniformes na literatura, inclusive séries com excelentes resultados e outras com altas taxas de complicações.

Com o uso do implante Endo-Model^®, Petrou et al.¹⁰ descreveram 100 casos de ATJ primária, com uma sobrevida em 15 anos de 96,1% e resultados excelentes ou bons em 91% dos casos. Também com bons resultados clínicos pós-operatórios, Bistolfi et al.¹¹ reportaram 98 casos de ATJ primária, com 75% de sobrevida do implante em 15 anos, apesar de uma taxa de complicação mais elevada. Ainda com o mesmo implante somente em casos de artroplastia primária com instabilidade extrema, Yang et al.¹² demostraram 50 casos com 14% de infecções pós-operatórias com necessidade de revisão. Numa série mais extensa, Gehrke et al.⁷ apresentaram casuística de 238 ATJ primárias, com 90% de sobrevida total em 13 anos, foi de 94% em pacientes com mais de 60 anos e de apenas 77% em pacientes com menos de 60.

Nas séries em que esse mesmo implante foi usado como material de revisão, também encontramos divergências. Sanguineti et al.¹³ reportaram 20 casos com seguimento de cinco anos, com apenas duas complicações no período: uma luxação do implante e uma infecção profunda. Zahar et al.⁸ descreveram 70 casos de revisão em um tempo com 93% de controle de infecção em 10 anos e 75% de sobrevida sem reoperações no período. Já Guenoun et al.¹⁴ demostraram 85 casos, 52 em ATJ primária e 33 em revisões, com alto índice de complicação (28%), inclusive nove infecções, quatro casos de complicação patelares e três solturas assépticas, com 89% de sobrevida do implante em três anos.

Outros estudos, com implantes constritos diferentes do Endo-Model^®, também divergem em resultados e apresentam uma taxa de complicação elevada quando comparada com a de implantes não constritos. Vaquero-Hernandez et al.¹⁵ avaliaram o resultado de 26 próteses constritas, somente em casos primários com instabilidade ligamentar, e apresentaram resultados funcionais satisfatórios, porém com taxa de complicação alta (30%) e sobrevida de cinco anos em 68% dos casos. Resultado bastante semelhante ao de Pour et al.,⁴ que mostraram uma série de 33 casos, usaram implantes constritos em artroplastia primárias e revisão e apesar de resultados satisfatórios conseguiram uma sobrevida de cinco anos em 68,2% dos casos. Bistolfi et al.¹⁶ também apresentaram 33 pacientes exclusivos de revisão, quase metade dos casos apresentava complicações pós-operatórias e três necessitaram de nova revisão. Em uma série mais extensa, com 69 joelhos, Springer et al.⁵ tiveram 49% de complicações. Ambos os trabalhos recomendam o uso desse tipo de implante devido à falta de opções em casos mais graves, mas sugerem que se faça em pacientes com menor demanda da vida diária e como um último procedimento de salvamento devido à alta taxa de complicações.

Já Neumann et al.¹⁷ e Kowalczewski et al.¹⁸ apresentaram séries menores, com 24 e 12 pacientes respectivamente, porém com resultados mais satisfatórios. Ambos com número mínimo de complicações e bons resultados funcionais, apesar de divergirem nas indicações: o primeiro fez somente revisões e o segundo somente primárias em paciente com deformidade grave.

Interpretamos que a variabilidade de resultado encontrada na literatura é resultante da variabilidade das populações nas séries, todas envolvem casos complexos e de difícil homogeneização, é difícil quantificar o grau de gravidade inicial de cada um dos pacientes avaliados.

Na série atual, os resultados de curto prazo demonstram a possibilidade de feitura desse tipo de procedimento, com resultados clínicos satisfatórios em pacientes com casos de alta complexidade. O implante se mostrou uma solução para os casos de instabilidade grave, perdas ósseas maciças e infecção com debridamento extenso, que não teriam solução satisfatória com os implantes convencionais não constritos disponíveis em nosso meio.

Em relação a implantes constritos disponíveis anteriormente, uma única série de casos recente do nosso meio reportou um índice de complicações em torno de 70%,⁹ considerando complicações maiores e menores, o que desencoraja seu uso, mesmo como única opção disponível para a solução desses casos até então. Consideramos, portanto, que a série atual demonstra a possibilidade de melhores resultados para esse subgrupo de paciente com o presente implante, quando comparados com os implantes previamente disponíveis em nosso meio. De forma geral, percebemos que os trabalhos que usaram o implante Endo-Model^® apresentaram menores taxas de complicação quando comparados com outros tipos de implantes constritos, mas, por se tratar ainda de um implante recente, ainda deve ser observado com cautela e necessita de mais tempo de seguimento.

O estudo atual apresenta algumas limitações. É uma descrição de casos, com número reduzido de pacientes de uma única instituição e com seguimento curto, o que não permite conclusões sobre o resultado definitivo desse procedimento. Cientes dessas limitações, no entanto, o presente estudo descreve o sucesso no uso inicial desse modelo de implante em nosso meio, ilustra uma opção para muitos cirurgiões que cuidam dessa parcela de casos muito graves de ATJ e revisão de ATJ. Resultados do uso desse implante em outros países já são conhecidos e considerados de sucesso.

Conclusão

O uso de implante em dobradiça rotatória em ATJ é uma nova opção para casos complexos com instabilidade grave em nosso meio, com resultados iniciais satisfatórios.

• ☆
  Trabalho desenvolvido na Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clinicas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Divisão de Cirurgia de Joelho, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2018

Histórico

• Recebido
  5 Out 2016
• Aceito
  17 Jan 2017