Lesão muscular: perspectivas e tendências atuais no Brasil^☆

Resumos

Objetivo:

Avaliar as condutas, os procedimentos e as perspectivas do médico do esporte e ortopedista do Brasil no diagnóstico e no tratamento de lesões musculares.

Métodos:

Questionário com 20 questões relacionadas ao tema lesão musculares. Foi aplicado em médicos do esporte e ortopedistas durante o II Congresso Brasileiro de Artroscopia e Traumatologia do Esporte, em 2013.

Resultados:

Responderam completamente o questionário 168 médicos do esporte e ortopedistas. Foram entrevistados médicos de todas as regiões do Brasil, com média de 11 anos de experiência no tratamento da lesão muscular. Membros inferiores são acometidos em 97% dos casos, principalmente quadríceps, adutor e tríceps sural. A lesão ocorre na fase excêntrica para 62% dos entrevistados, 39% fazem ultrassom (USG) e 37% ressonância magnética (RM) para diagnóstico da lesão. Medicação, repouso e crioterapia na fase aguda (87,5%) e medicação, repouso e fisioterapia durante o tratamento da lesão (56%) são as opções prevalentes. Os critérios de retorno ao esporte foram bastante subjetivos e díspares entre as opções apresentadas e a maioria dos entrevistados já usou alguma terapia adjuvante às tradicionais.

Conclusão:

O número de lesões musculares tratadas anualmente é superior a 30, independentemente de se no setor público ou privado. Ocorre principalmente na junção miotendínea, nos membros inferiores e na fase excêntrica da contração muscular. O USG é o exame mais feito e a RM o considerado ideal. Para a maioria dos entrevistados o tratamento de escolha envolve repouso, medicação e fisioterapia. Além disso, 52% acreditam na eficiência do plasma rico em plaquetas (PRP) e 42% referem já tê-lo usado.

Lesão muscular; Perspectivas; Tratamento; Conduta; Epidemiologia

Objective:

To evaluate the management, procedures and perspectives of sports physicians and orthopedists in Brazil with regard to diagnosing and treating muscle injuries.

Methods:

A questionnaire containing 20 questions relating to the topic of muscle injury was applied to sports physicians and orthopedists during the Second Brazilian Congress of Arthroscopy and Sports Traumatology, in 2013.

Results:

Completely answered questionnaires were received from 168 sports physicians and orthopedists. Doctors from all regions of Brazil with a mean of 11 years of experience of treating muscle injuries were interviewed. Lower limbs were affected in 97% of the cases, particularly the quadriceps, adductor and sural triceps. The injury occurred during the eccentric phase in 62% of the interviews; 39% underwent ultrasound examination and 37% magnetic resonance imaging (MRI) for the injury to be diagnosed. Medication, rest and cryotherapy during the acute phase (87.5%) and medication, rest and physiotherapy during treatment of the injury (56%) were the prevalent options. The criteria for returning to sports were very subjective and disparate among the options presented, and most of the interviewees had already used some therapy that was adjuvant to traditional methods.

Conclusion:

The number of muscle injuries treated per year was greater than 30, independent of whether in the public or private sector. These injuries occurred mainly at the muscle–tendon junction, in the lower limbs and during the eccentric phase of muscle contraction. Ultrasound was the examination most performed, while MRI was considered ideal. For most of the interviewees, the preferred treatment involved rest, medication and physiotherapy. In addition, 52% believed that platelet-rich plasma was an efficient treatment and 42% said that they had already used it.

Muscle injury; Perspectives; Treatment; Management; Epidemiology

Introdução

Nas últimas décadas o número de praticantes de atividades esportivas ao redor do mundo tem aumentado progressivamente. Grande parte desse aumento ocorre em função da ampla divulgação pelos meios de comunicação dos benefícios para a saúde resultantes da prática de exercícios regulares, que proporcionam melhoria da qualidade de vida e redução do risco de inúmeras doenças.¹–³

No entanto, sabemos que benefícios da pratica esportiva são contrastados pelo aumento no número de lesões osteomusculares:⁴ quase 10 milhões de lesões relacionadas ao esporte ocorrem anualmente nos Estados Unidos.⁵ A maioria não é de extrema gravidade, mas é dolorosa e muitas vezes incapacitante, pois afasta as pessoas de suas atividades físicas e profissionais.⁶

As lesões musculares são as mais comuns e representam de 10% a 55% de todas as lesões esportivas. Consistem principalmente de contusões, estiramentos, lacerações.⁷ As lesões por estiramento geralmente afetam músculos superficiais e biarticulares (reto femoral, flexores do joelho e gastrocnêmio) e ocorrem durante a fase excêntrica da contração.⁸ As causas são multifatoriais e há alguns fatores de risco, como idade, lesão muscular pregressa da mesma região, etnia, sobrecarga, desequilíbrio de forças e alteração na capacidade de alongamento do grupamento muscular em questão.⁹

Porém, pouco mudou nas últimas décadas na forma de se entender e tratar a lesão muscular. O objetivo deste estudo é avaliar os conceitos, os métodos de diagnóstico e tratamento e as perspectivas de médicos especialistas por meio do preenchimento de questionário sobre a lesão muscular no Brasil. A partir desses resultados, será possível delimitar as tendências nacionais sobre um tema pouco estudado e orientar o seguimento de novas pesquisas na área.

Métodos

Estudo descritivo, com aplicação de questionário a uma amostra formada principalmente por médicos do esporte e ortopedistas. O questionário composto por 20 questões fechadas foi elaborado pelos autores de maneira simples e objetiva e abordou os principais tópicos do tema lesões musculares (^{anexo 1}).

O questionário foi aplicado aos médicos habituados a tratar lesões musculares presentes no II Congresso Brasileiro de Artroscopia e Traumatologia do Esporte (Sbrate), ocorrido em Fortaleza em 2013.

Foram preenchidos 168 questionários sob a orientação de um dos pesquisadores para esclarecimento de eventuais dúvidas.

A partir dos dados obtidos nos questionários preenchidos, foi feita estatística descritiva das variáveis envolvidas para caracterização da amostra.

Os dados foram analisados no programa SPSS for Windows, versão 16.0, e uma significância de 5% foi adotada.

Resultados

Foram 168 questionários preenchidos por médicos de 20 estados de todas as cinco regiões do Brasil (tabela 1): 118 eram ortopedistas, 43 ortopedistas e médicos do esporte, cinco médicos do esporte e dois de outras especialidades.

Tabela 1
Distribuição geográfica dos participantes do estudo

	Médicos
Norte	9 (5%)
Nordeste	44 (27%)
Centro-Oeste	18 (10%)
Sudeste	79 (47%)
Sul	18 (10%)
Total	168

O tempo médio de atuação dos profissionais entrevistados no tratamento de lesão muscular foi de 11 anos. A maior parte dos entrevistados atende a lesões musculares nos serviços público e privado e em número superior a 30 por ano (tabela 2).

Tabela 2
Número de lesões musculares tratadas nos sistemas público e privado durante um ano

Tratamento de lesões musculares/ano	Serviço público	Serviço privado	Público e privado
< 10	4 (27%)	9 (13%)	11 (15%)
10 - 20	5 (33%)	13 (19%)	10 (13%)
20 - 30	2 (13%)	10 (15%)	25 (33%)
> 30	4 (27%)	35 (52%)	29 (39%)
Total	15	67	75

A maioria das lesões citadas ocorre nos membros inferiores (97%), 30% no quadríceps, 28% nos adutores da coxa e 21% no tríceps sural. A lesão ocorre mais comumente na fase excêntrica do movimento para 62% dos entrevistados e na maior parte das vezes acomete a junção miotendínea (53%) e o corpo muscular (45%) (tabela 3).

Tabela 3
Principais características das lesões musculares: local de acometimento e tipo de contração durante a lesão

Membro acometido
	Inferior	97%
	Superior	3%
Grupamento muscular
	Quadríceps	30%
	Adutores da coxa	28%
	Tríceps sural	21%
	Isquiotibiais	16%
	Bíceps braquial	3%
	Outros	2%
Tipo de contração
	Excêntrico	62%
	Concêntrico	30%
	Isométrico	3,50%
	Não soube	4,50%
Região acometida
	Junção miotendínea	53%
	Corpo muscular	45%
	Avulsão óssea	2%

O exame mais feito pelos médicos entrevistados no auxílio diagnóstico da lesão foi o ultrassom (39%), mas a maioria deles (84%) considera a ressonância magnética como o melhor exame para diagnóstico (tabela 4). Por meio do exame de imagem é possível classificar a lesão com o método de escolha da maioria dos entrevistados (73%): aquele que a divide em três graus, de acordo com o número de fibras lesadas. Além desse, 24% dos entrevistados preferem classificar apenas com a descrição da região anatômica lesada; 48% consideram lesão muscular crônica aquela que se apresenta há mais de seis semanas, 35% há pelo menos três semanas e 15% acima de três meses.

Tabela 4
Comparação entre o exame mais feito e aquele considerado ideal para diagnóstico da lesão muscular

	Exame feito	Exame ideal
USG	65 (39%)	23 (14%)
RM	62 (37%)	142 (84%)
USG + RM	29 (17%)	0
não usa	12 (7%)	3 (2%)

• USG, ultrassom; RM, ressonância magnética.

O tratamento de escolha na fase aguda da lesão para a maioria dos entrevistados é a combinação de repouso, crioterapia e medicação. Quanto às opções medicamentosas, a maioria (35%) prescreve apenas anti-inflamatório, seguido de analgésico (25%) e associação de anti-inflamatório e analgésico (12%). O tratamento após a fase aguda, para a maioria dos entrevistados (56%), é composto de medicação, repouso e fisioterapia. Nesse caso, a medicação mais prescrita é o analgésico (tabelas 5 e 6).

Tabela 5
Principais medicações usadas para o tratamento da lesão muscular no momento da lesão (aguda) e durante o período de tratamento (pós-lesão)

Tratamento	Agudo	Pós-lesão
AINH	59 (35%)	39 (23%)
AG	42 (25%)	74 (44%)
AINH + AG	20 (12%)	7 (4%)
AINH + AG + RM	20 (12%)	6 (3,5%)
AINH + RM	18 (10,5%)	9 (5,5%)
Analgésico + RM	5 (3%)	9 (5,5%)
RM	3 (2%)	15 (9%)
Outro	1 (0,5%)	9 (5,5%)

• AINH, anti-inflamatório não hormonal; AG, analgésico; RM, relaxante muscular.

Tabela 6
Opções terapêuticas para o tratamento da lesão muscular no momento da lesão e após a lesão

Tratamento	Agudo	Tratamento	Pós-lesão
Medicação + repouso + crio	147 (87,5%)	Medicação + repouso + fisio	95 (56%)
Medicação + repouso	10 (6%)	Fisio + repouso	28 (17%)
Crio + repouso	7 (4%)	Fisio	25 (15%)
Medicação	0	Medicação + repouso	15 (9%)
Crio	0	Medicação	0
Outro	4 (2,5%)	Outro	5 (3%)

• Crio, crioterapia; Fisio, fisioterapia.

Para as lesões classificadas como grau I, a média de afastamento das atividades esportivas é de 13 dias, grau II de 28 dias e grau III de 48 dias. Os principais critérios usados para retorno ao esporte foram a comparação isolada da força muscular do membro lesado com o contralateral e a combinação da avaliação da escala de dor, força muscular comparativa contralateral e grau de confiança do próprio paciente (tabela 7).

Tabela 7
ritérios usados para o retorno ao esporte do paciente tratado de lesão muscular

Critérios de retorno ao esporte	N.°
FM contralateral	24 (14%)
Dor + FM contralateral + confiança	23 (13,5%)
Dor + FM contralateral	22 (13%)
Todas as opções	19 (11%)
Dor	16 (9,5%)
Outras opções	14 (8,5%)
Confiança	13 (7,5%)
Dor + confiança	12 (7%)
Exame de imagem	5 (3%)
Dor + Exame de imagem	5 (3%)
FM contralateral + confiança	5 (3%)
Dor + FM contralateral + exame de imagem	3 (2%)
FM + exame de imagem + confiança	2 (1%)
FM + exame de imagem	1 (0,5%)
Dor + exame de imagem + confiança	1 (0,5%)
Dor + FM + circunferência membro lesado	1 (0,5%)
Dor + confiança + circunferência membro lesado	1 (0,5%)
FM + exame de imagem + circunferência do membro lesado	1 (0,5%)
Circunferência do membro lesado	0

Os entrevistados foram ainda indagados sobre outras possíveis terapias citadas na literatura que poderiam atuar no tratamento da lesão muscular: 52% acreditam que o tratamento com PRP é eficiente, mas apenas 42% já usaram essa modalidade terapêutica, 14% não acreditam em qualquer das modalidades apresentadas e 24% nunca usaram alguma dessas modalidades terapêuticas (tabela 8).

Tabela 8
Opinião dos entrevistados em relação à eficiência das novas terapias apresentadas na literatura para tratamento de lesões musculares e se já tiveram a oportunidade de usar as respectivas opções terapêuticas

Terapias	Eficiência	Usadas
PRP	88 (52%)	70 (42%)
Ondas de choque	45 (27%)	45 (27%)
Terapia gênica	11 (6,5%)	0
Infiltração local	7 (4%)	36 (21%)
Outras	20 (12%)	18 (11%)
Não opinaram	24 (14%)	40 (24%)

• PRP, plasma rico em plaquetas.

Discussão

A lesão muscular é a mais comum lesão musculoesquelética. Pode ocorrer em até 50% das queixas ortopédicas e na maioria das vezes o paciente é capaz de retornar às atividades no mesmo nível prévio à lesão sem déficit funcional.¹⁰,¹¹ Mesmo assim, pouco se sabe a respeito dessa lesão. Não existe consenso sobre a melhor forma de definir a gravidade, o tratamento mais adequado e a reabilitação mais eficiente.

O presente estudo avaliou os principais tópicos que abordam a lesão muscular e indagou uma população de médicos extremamente especializados e acostumados a lidar com essa patologia.

Foram perguntados a respeito 168 médicos do esporte e/ou ortopedistas de todas as regiões do Brasil com uma experiência média de 11 anos no tratamento da lesão muscular.

Quando avaliado o número de lesões musculares tratadas em um ano, percebe-se que, independentemente da subespecialização do médico ortopedista ou do esporte, provavelmente essa é a lesão mais tratada no local de atendimento da maioria dos entrevistados. Independentemente de se o atendimento ocorreu no sistema público ou no privado, o número ultrapassa, em média, 30 lesões por ano. A grande maioria refere que a lesão mais comum é nos membros inferiores, o que condiz com as praticas esportivas mais populares do nosso meio, como o futebol e o atletismo. O resultado é um número maior de lesões nos grupamentos musculares envolvidos, por exemplo, no movimento do chute: quadríceps, adutor da coxa e tríceps sural.

A literatura relaciona a lesão muscular com a contração excêntrica¹²–¹⁵ e 62% dos entrevistados também consideram que a maioria das lesões ocorre nessa fase da contração, o que deve servir de informação para a correta preparação e prevenção de lesões em atletas praticantes de atividades físicas diversas.

Embora inúmeras classificações já tenham sido descritas para melhor entender os tipos de lesão muscular, acreditamos que ainda não existe consenso sobre a melhor forma de diferenciá-las.¹⁶ A dificuldade de homogeneizar uma amostra torna a comparação entre diferentes lesões bastante complexa. Podemos falar em classificação anatômica, região de acometimento da fibra muscular, tempo de lesão, entre muitas outras. No presente estudo, a maioria dos participantes opta por definir o tipo de lesão de acordo com o número de fibras lesadas e o divide em três tipos: graus I, II e III. Mas essa classificação, embora dependa de um exame de imagem, ainda é bastante subjetiva e resultado da opinião do médico avaliador. Mesmo assim, é a classificação que melhor conduz o profissional ao tipo de tratamento e tempo de afastamento do atleta. Percebe-se que quanto maior o grau da lesão, mais tempo os participantes do estudo optaram por afastar o atleta de suas atividades. Quando a discussão trata do tempo necessário para definir uma lesão como aguda ou crônica, a disparidade de opiniões também é bastante evidente. Pouco se descreveu na literatura com embasamento científico sobre a definição de uma lesão crônica.¹⁶ No estudo, 48% acreditam que são aquelas que ocorrem há mais de seis semanas, 35% com mais de três semanas e 15% com mais de três meses.

Em relação ao método diagnóstico, houve concordância com a literatura sobre a ressonância magnética ser o exame ideal,¹⁷ embora a maioria use o ultrassom. Esse dado pode ser explicado pela diferença de custo entre os exames, embora essa possa não ser mais uma regra em outros países, nos quais o custo da RM não é tão elevado quanto em nosso país.

O tratamento da lesão muscular é sem dúvida o item mais controverso. Embora o mesmo tratamento seja empregado há mais de 40 anos, algumas terapias têm sido descritas e começam a ser feitas em nosso meio, mesmo que em algumas situações com pouco embasamento da literatura. Na fase aguda, a grande maioria dos entrevistados usa medicação principalmente analgésica e anti-inflamatória, associada a repouso e crioterapia.

O tratamento subsequente, que na maioria das vezes é guiado pelo tipo de lesão, é composto de fisioterapia, repouso e medicação para 56% dos entrevistados. Essa é a tríade convencional do tratamento da lesão muscular há muitos anos. Nesse intervalo, muito se falou sobre terapias adjuvantes que poderiam acelerar a cicatrização muscular e proporcionar um retorno mais precoce ao esporte. Indagamos dos participantes se consideravam eficientes os tratamentos com PRP, ondas de choque, infiltração local e terapia gênica. A maioria acredita que o tratamento com PRP seja eficiente, seguido por ondas de choque, terapia gênica e infiltração. Mas quando indagados se aplicam essas terapias, um número menor de participantes respondeu que sim. Nesse caso, 42% já usaram PRP, 27% ondas de choque e 21% infiltração. Não houve menção a terapia gênica.

Para retornar à prática esportiva, o principal critério usado pelos participantes foi a comparação da força muscular com o lado contralateral e a associação resultado da escala visual analógica da dor, força muscular contralateral e confiança do paciente. O grande desafio para o tratamento da lesão muscular provavelmente está relacionado ao momento exato em que o paciente lesado possa retornar às suas atividades esportivas em alto desempenho. Hoje são muitos os critérios usados para mensurar essa capacidade de retorno, mas na maioria das vezes ainda é subjetiva e com pouca evidência científica.

Embora este seja um estudo puramente descritivo, com baixo nível de evidência, se torna bastante importante para analisar a forma como especialistas lidam com uma lesão tão comum e ao mesmo tempo tão pouco estudada no que tange aos principais aspectos dessa patologia.

Conclusão

O número de lesões musculares tratadas anualmente é superior a 30, independentemente de se no setor público ou privado. Ocorre principalmente na junção miotendínea, nos membros inferiores e na fase excêntrica da contração muscular. O USG é o exame mais empregado e a RM o considerado ideal. O tratamento de escolha envolve repouso, medicação e fisioterapia para a maioria dos entrevistados. Além disso, 52% dos médicos acreditam na eficiência do PRP e 42% referem já ter usado.

Anexo 1. Questionário aplicado durantecongresso para indagar dos profissionais da área suas condutas relacionadas à lesãomuscular

References

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Centro de Traumatologia do Esporte, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  03 Out 2013
• Aceito
  31 Out 2013