Taxa de infecção em pacientes adultos com fratura exposta atendidos no hospital de pronto socorro e no hospital universitário Ulbra do município de Canoas, Rio Grande do Sul ^☆

RESUMO

Objetivo:

Identificar a taxa de infecção em pacientes adultos com fratura exposta atendidos em dois hospitais terciários no município de Canoas, Rio Grande do Sul.

Métodos:

Estudo quantitativo descritivo feito no Hospital de Pronto Socorro de Canoas (HPSC). Foram elegíveis os pacientes entre 18 e 60 anos internados com fratura exposta no setor de traumatologia e ortopedia da emergência do HPSC, de janeiro a maio de 2014, e que foram acompanhados por um ano.

Resultados:

Foram incluídos 133 pacientes com fratura exposta, a maioria do sexo masculino (92,48%), com média de 36 anos. Houve predomínio de fraturas do tipo III, de Gustilo e Anderson. A taxa de infecção foi de 18,80%, mais frequente em fraturas do tipo III, de Gustilo e Anderson (72%). As bactérias mais frequentemente identificadas nas infecções foramStaphylococcus aureuseEnterobacter aerogenes.

Conclusão:

A taxa de infecção em fraturas expostas de pacientes atendidos inicialmente na emergência do HPSC foi de 18,80%. As infecções ocorreram predominantemente em fraturas do tipo III, de Gustilo e Anderson. As bactérias com maior incidência nas infecções foramStaphylococcus aureuseEnterobacter aerogenes.

Palavras-chave:
Fraturas expostas; Infecção; Emergências

ABSTRACT

Objective:

To identify the infection rate in adult patients with open fractures treated at two tertiary hospitals in the city of Canoas, Rio Grande do Sul, Brazil.

Methods:

This quantitative descriptive study was conducted at Hospital de Pronto Socorro de Canoas. Eligible participants were adults aged 18-60 years with open fractures who were admitted to the orthopedic trauma service from January to May 2014 and followed-up for one year.

Results:

A total of 133 patients with open fractures were included; most were men (92.48%), with a mean age of 36 years. There was a predominance of Gustilo-Anderson type III fractures. The infection rate was 18.80%, being more frequent in Gustilo-Anderson type III fractures (72.00%). The most commonly observed bacteria were Staphylococcus aureus, and Enterobacter aerogenes.

Conclusion:

The infection rate in open fractures of patients initially treated at the emergency department of HPSC was 18.8%. The infections occurred predominantly in Gustilo-Anderson type III fractures. The bacteria with the highest incidence in infections were Staphylococcus aureus and Enterobacter aerogenes.

Keywords:
Open fractures; Infection; Emergencies

Introdução

Patologias traumáticas apresentam incidência crescente tanto nos diagnósticos como nas internações hospitalares,¹devido ao aumento da violência e dos acidentes automobilísticos, principais causas desses traumas em adultos. Como consequência, há um aumento dos gastos com emergência, comumente mais onerosos do que a maioria dos procedimentos convencionais.^2,3

A fratura exposta, também denominada fratura aberta, é uma das consequências do trauma. Nesses casos, os segmentos da fratura se comunicam com o ambiente contaminado através de uma perfuração da pele⁴e de tecidos moles adjacentes,⁵não importa o quão pequena seja a ruptura da cobertura.⁶A fratura exposta pode ser uma lesão isolada ou ocorrer em conjunto com um emaranhado de ferimentos múltiplos,⁴geralmente é acompanhada de um grande número de comorbidades associadas.

Estima-se que a incidência de fratura aberta de ossos longos seja de 11,5 casos por 100.000 pessoas por ano.⁷Fraturas expostas são mais comuns no sexo masculino e têm distribuição etária bimodal, a tíbia é o osso mais acometido por essa lesão.⁶

A presença de uma fratura exposta resulta em uma gama de situações clínicas, entre as quais a complicação mais comum e mais grave é a infecção.^8,9Com base nos critérios da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil (Anvisa), que envolvem características clínicas, histológicas e de imagem, a presença de um dos critérios alterados já é determinante para o diagnóstico de infecção.¹⁰A prevalência de infecções está intimamente relacionada à gravidade da fratura do paciente,^11,12ou seja, de acordo com a classificação de Gustilo e Anderson,¹³quanto maior o grau da lesão, maior a probabilidade de ocorrer infecção.¹⁴

Dada a grandeza dos números de vítimas de fratura exposta e de sua complexidade, faz-se necessário o estudo dos índices sobre fratura exposta em serviços terciários para possibilitar um melhor planejamento e organização da assistência a esses pacientes. Desse modo, este estudo teve como objetivo identificar a taxa de infecção em pacientes adultos com fratura exposta atendidos em dois hospitais do município de Canoas, Rio Grande do Sul.

Material e métodos

Estudo descritivo, com base em amostragem consecutiva, feito em um hospital de emergência e outro hospital terciário do município de Canoas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de ambas as instituições (protocolo n° 447594.15.2.0000.5349). Foram assegurados o anonimato dos participantes e o uso dos dados apenas pelo autor principal e exclusivamente para fins de estudo.

Foram elegíveis para o estudo todos os pacientes entre 18 e 60 anos atendidos e internados com fratura exposta pela traumatologia e ortopedia na emergência do hospital, de 1 de janeiro a 24 de maio de 2014, e que foram acompanhados por um ano nas instituições. Foram excluídos os pacientes que não puderam ser avaliados pelo período de um ano, a contar da data de internação, e os pacientes que não foram internados pela traumatologia e ortopedia da instituição.

Os dados dos pacientes foram coletados dos prontuários médicos nos hospitais de julho a agosto de 2015 pelo autor principal com um formulário específico para coleta. Os pacientes foram avaliados quanto a idade, sexo, tipo de fratura segundo a classificação de Gustilo e Anderson,¹³presença de infecção da fratura exposta segundo critérios da Anvisa¹⁰e perfil bacteriológico.

Um banco de dados foi gerado no programa Microsoft Office Excel 2007, os dados foram digitados pelo autor principal do trabalho. Após a digitação, todos os dados foram conferidos com os questionários originais de coleta, fez-se também a análise de consistência e coerência dos dados. Os dados foram então armazenados em um banco próprio com o programa Excel.

As variáveis quantitativas foram apresentadas por média e desvio padrão (DP) e as variáveis categóricas por frequências absolutas (n) e relativas (%). A associação entre as variáveis categóricas foi avaliada com o teste exato de Fisher, método adequado para essa avaliação quando mais de 25% dos valores se encontram abaixo do nível de significância (p < 0,05). Para as variáveis com distribuição normal, as médias foram comparadas com a análise de variância (Anova). As análises estatísticas foram feitas no programaStatistical Package for the Social Sciences(SPSS), versão 18.0 (SPSS Inc., IBM Company, Chicago, IL, EUA) e o nível de significância usado foi de 5% (p < 0,05).

Resultados

De 1 de janeiro a 24 de maio de 2014, 519 pacientes foram atendidos e internados pela traumatologia e ortopedia do hospital de emergência, com média de 1,08 caso por dia. Desses, 154 pacientes apresentavam fratura exposta e foram analisados para inclusão no estudo. Vinte e um pacientes foram excluídos por não apresentar acompanhamento de um ano, a contar a data de internação, o que resultou em 133 pacientes com fratura exposta incluídos no estudo.

A média de idade dos pacientes com fratura exposta foi de 36 anos (DP: 12,60 anos) e a maioria era do sexo masculino (n = 123; 92,48%). A média de idade foi de 35,50 anos (DP: 12,45 anos) entre os homens e 41,60 anos (DP: 14,50 anos) entre as mulheres.

O tipo de fratura mais prevalente foi o tipo III, representou 46,70% de todos os casos (62 pacientes). Dessas, 59,70% (37 pacientes) eram do tipo IIIA, 27,40% (17) IIIB e 12,90% (oito) IIIC. O tipo I foi o menos prevalente, com 24,70% (32), seguido do tipo II, com 29,30% (39).

As fraturas do tipo IIIC foram as mais frequentes entre as mulheres (25%), enquanto as fraturas do tipo II foram as mais frequentes entre os homens (97,40%). Não houve associação entre sexo e o tipo de fratura (p < 0,065) (tabela 1).

Tabela 1 -
Relação entre sexo e tipo de fratura de acordo com a classificação de Gustilo e Anderson

	Tipo
	I		II		IIIA		IIIB		IIIC
Sexo	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Feminino	1	3,10	1	2,60	3	8,10	3	17,60	2	25,00
Masculino	31	96,90	38	97,40	34	91,90	14	82,40	6	75,00

• Teste exato de Fisher, p < 0,065.

Vinte e cinco pacientes (18,80%) tiveram infecção. Desses, um (4%) foi classificado com fratura do tipo I, seis (24%) com fratura do tipo II e 18 (72%) com fratura do tipo III. As fraturas classificadas como tipo IIIB apresentaram a maior taxa de infecção (36%), enquanto as classificadas como tipo I apresentaram a menor taxa de infecção (4%). Houve associação significativa entre o tipo de fratura e ocorrência de infecção (p < 0,001) (fig. 1).

Figura 1 -
Relação entre taxa de infecção e tipo de fratura de acordo com a classificação de Gustilo e Anderson.

Teste exato de Fisher, p < 0,001.

Foram encontradas 27 culturas positivas em 17 pacientes (68%) infectados. Nessas culturas foram identificados 11 micro-organismos, descritos na tabela 2. Desses, 33,30% eram germes gram-positivos e 66,70% eram gram-negativos.

Tabela 2 -
Prevalência dos micro-organismos

Bactéria	n	%
Enterobacter aerogenes	5	18,50
Staphylococcus aureus	5	18,50
Acinetobacter sp	3	11,10
Enterococcus sp	3	11,10
Pseudomonas aeruginosas	3	11,10
Flora mista	2	7,40
Serratia sp	2	7,40
Bacilo gram - não fermentador	1	3,70
Enterobacter cloacae	1	3,70
Escherichia coli	1	3,70
Staphylococcus sp	1	3,70

A relação entre o uso de antibiótico profilático e a ocorrência de infecção está apresentada na tabela 3. Vinte e oito pacientes com fratura tipo III usaram dois ou mais antibióticos, enquanto 13 pacientes com fratura tipo I ou II usaram dois ou mais antibióticos profiláticos.

Tabela 3 -
Relação entre o uso de antibiótico (ATB) profilático e a ocorrência de infecção

	Infecção				p
	Não (n = 108)		Sim (n = 25)
	n	%	n	%
ATB profilático					0,615
Não	5	4,60	2	8,00
Sim	103	95,40	23	92,00
Número de ATBs profiláticos					< 0,001
0	5	4,60	2	8,00
1	76	70,40	7	28,00
2	24	22,20	12	48,00
3	3	2,80	4	16,00

Discussão

O presente estudo investigou a associação entre a incidência de infecções e fraturas expostas em dois serviços terciários do município de Canoas, na região sul do país. Evidenciou-se também a escassez de pesquisas na literatura brasileira. Foi encontrada uma taxa de infecção de 18,80% em fraturas expostas de pacientes atendidos inicialmente na emergência e acompanhados por um ano nos hospitais nos quais foram feitos os estudos. As infecções ocorreram predominantemente em fraturas do tipo III de Gustilo e Anderson.

O trabalho tem três limitações. Em primeiro lugar, o curto período do estudo, pois, em 25 de maio de 2014, foi instituído um protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia na emergência, o que poderia interferir nos resultados da pesquisa. Assim, o estudo foi interrompido em 24 de maio de 2014. Em segundo lugar, foram excluídos do estudo pacientes com fratura exposta que não foram internados pela traumatologia e ortopedia do hospital de pronto socorro. Esses hospitais são referência no Setor de Ortopedia e Traumatologia para 140 municípios gaúchos. Porém, alguns pacientes têm convênios privados e preferem ser atendidos em hospitais de sua escolha. Além disso, pacientes de cidades que não são referência do município de Canoas muitas vezes são levados pela SAMU a uma das duas instituições de saúde para receber o primeiro atendimento, retornam depois ao seu município de origem para acompanhamento. Em terceiro lugar, um número relevante de pacientes com fratura exposta (n = 21) foi excluído do estudo por terem sido transferidos ou porque perderam o vínculo com as instituições de saúde, o que impossibilitou a análise desses pacientes por um ano a contar a data de internação.

No presente estudo, a maioria dos pacientes com fratura exposta era do sexo masculino, com média de 36 anos, condizente com a literatura, que estima a maior prevalência entre homens na quarta década.⁶A faixa etária feminina apresentada na literatura é acima de 60 anos,⁶diferente da encontrada no presente estudo, que foi de 41,60 anos, possivelmente devido ao intervalo de idade estipulado como critério de inclusão (18 a 60 anos).

Fraturas do tipo III, da classificação de Gustilo e Anderson, foram prevalentes (46,70%), dado comum a estudos anteriores de fratura exposta.^15,16Para os demais tipos de fratura, os valores encontrados também foram semelhantes aos relatados na literatura, de 15,80% para o tipo I e 29,50% para o tipo II15.

A taxa de infecção encontrada (18,80%) foi maior do que a taxa de 10% descrita em estudos internacionais semelhantes,¹⁷porém menor do que a relatada em estudos nacionais, com taxas superiores a 20%.¹⁶A taxa estimada de infecção para as fraturas do tipo I é de 0 a 2%, para o tipo II é de 2 a 7% e para o tipo III é de 10 a 25%, valores inferiores aos encontrados no presente estudo (tipo I: 4%, tipo II: 24% e tipo III: 72%).

Em relação aos agentes presentes nas infecções, oStaphylococcus aureuse oEnterobacter aerogenesapresentaram a maior incidência, o que concorda com a literatura.¹⁷Além disso, houve maior incidência de agentes gram-negativos, o que pode ser justificado pelo aclive desses germes nas infecções de fratura exposta^17,18e pela prevalência de germes em cada instituição.¹⁷O estudo de Collingeet al.,¹⁹no qual apenas cefazolina intravenosa foi usada nos pacientes, demonstrou que o tempo esteve diretamente associado à taxa de infecção, mas a quantidade de antibióticos não apresentou impacto estatisticamente significativo na taxa de infecção.

Conclusão

O presente estudo buscou identificar a taxa de infecção em fraturas expostas em dois hospitais terciários, HPSC e HU, por meio das variáveis, sexo, idade, gravidade da fratura exposta, infecção e agente infeccioso. A taxa de infecção em fratura exposta encontrada nos pacientes admitidos por meio da emergência do HPSC foi de 18,80% e os germes mais frequentes foramEnterobacter aerogeneseStaphylococcus aureus. Cabe ressaltar que a infecção não está diretamente ligada ao número de antibióticos usados. Diante dos dados obtidos, ressalta-se a importância do seguimento dos estudos para, assim, haver constantemente a melhoria da assistência aos pacientes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2017

Histórico

• Recebido
  26 Ago 2016
• Aceito
  01 Set 2016