Déficit proprioceptivo em indivíduos com ruptura unilateral do ligamento cruzado anterior após a avaliação ativa do senso de posição articular^☆

Resumos

Objetivo:

Verificar se o déficit proprioceptivo no SPA permanece quando pacientes com um membro LCA deficiente são avaliados por meio do teste de reprodução ativa da posição articular, em comparação com o membro contralateral.

Métodos:

Participaram do estudo 20 pacientes com ruptura unilateral do LCA. Foi feito o teste de reprodução ativa da posição articular no membro LCA deficiente e contralateral saudável. Foram usadas as posições meta de 20% e 50% da amplitude articular máxima. O desempenho proprioceptivo foi determinado por meio dos valores de erro absoluto (EA), erro variável (EV) e erro constante (EC).

Resultados:

Diferenças significativas foram encontradas para o EA em ambas as posições avaliadas e para o EC em 50% AAM.

Conclusão:

O déficit proprioceptivo quando avaliado pelo EA permanece mesmo quando a avaliação do senso de posição articular é ativa e, consequentemente, envolve a atividade de receptores intramusculares e tendíneos.

LCA; Sistema somatossensorial; Joelho

Objective:

To ascertain whether the proprioceptive deficit in the sense of joint position continues to be present when patients with a limb presenting a deficient anterior cruciate ligament (ACL) are assessed by testing their active reproduction of joint position, in comparison with the contralateral limb.

Methods:

Twenty patients with unilateral ACL tearing participated in the study. Their active reproduction of joint position in the limb with the deficient ACL and in the healthy contralateral limb was tested. Meta-positions of 20% and 50% of the maximum joint range of motion were used. Proprioceptive performance was determined through the values of the absolute error, variable error and constant error.

Results:

Significant differences in absolute error were found at both of the positions evaluated, and in constant error at 50% of the maximum joint range of motion.

Conclusion:

When evaluated in terms of absolute error, the proprioceptive deficit continues to be present even when an active evaluation of the sense of joint position is made. Consequently, this sense involves activity of both intramuscular and tendon receptors.

Anterior cruciate ligament; Somatosensory system; Knee

Introdução

A cinemática apropriada do joelho depende da estabilidade mecânica da articulação exercida por componentes estáticos e dinâmicos.¹,² Os ligamentos fornecem estabilização estática e sua principal função é permitir a cinemática articular normal e prevenir movimentos anormais e rotações que possam danificar as superfícies articulares,² enquanto que a estabilização dinâmica é dada pela atividade contrátil muscular coordenada, modulada pelo sistema neuromuscular.³,⁴ Essa última necessita de informações proprioceptivas da cinestesia e posição articular⁵–⁷ e da força desenvolvida pelos músculos.⁸–¹⁰

Essas informações são obtidas por meio da aquisição de sinais aferentes dos mecanorreceptores periféricos, encontrados nos músculos, tendões, ligamentos, nas cápsulas articulares e na pele.¹¹ Mecanorreceptores também foram identificados no ligamento cruzado anterior (LCA)¹² e acredita-se que contribuam para a propriocepção do joelho.¹³,¹⁴ Dessa maneira, a ruptura do LCA levaria à instabilidade articular não apenas pelo comprometimento da restrição mecânica, mas também por perturbar a propriocepção¹⁴,¹⁵ e diminuir a capacidade dos músculos que atuam no joelho de responder adequadamente às cargas aplicadas.¹⁵,¹⁶

Déficits proprioceptivos foram observados em pacientes com ruptura do LCA e associados com a redução da capacidade funcional.⁷,¹⁷ Tais déficits foram identificados para o limiar de detecção do movimento passivo (LPMP) e para o senso de posição articular (SPA) quando comparados a indivíduos normais¹⁸,¹⁹ e com o membro contralateral saudável.¹⁹,²⁰ As avaliações do LPMP e de SPA passivo têm sido adotadas preferencialmente nos estudos.¹⁸,²¹,²² Essa prática se baseia no pressuposto de que as baixas velocidades angulares usadas estimulariam especificamente os receptores das estruturas cápsulo-ligamentares, sem a estimulação dos receptores intramusculares e tendíneos. Nesses procedimentos, a atividade muscular voluntária dos indivíduos não é envolvida. Contudo, em condições normais do movimento humano, a atividade muscular voluntária está sempre presente.

Poucas evidências demonstraram que déficits proprioceptivos, da maneira como são avaliados, afetariam adversamente os pacientes com LCA insuficientes ou reconstruídos cirurgicamente.²² Assim, procedimentos que envolvam a ação muscular voluntária e, consequentemente, a estimulação dos receptores músculo-tendíneos devem receber maior atenção em avaliações proprioceptivas. A avaliação do SPA com posicionamento e reprodução ativas pode ser uma opção de verificação da capacidade proprioceptiva de maneira mais funcional. Dessa forma, o presente estudo objetivou verificar se o déficit proprioceptivo no SPA permanece quando pacientes com um membro LCA deficiente são avaliados por meio de um teste de reprodução ativa da posição articular, em comparação com o membro contralateral saudável.

Materiais e métodos

Sujeitos

Participaram do estudo 20 pacientes (12 homens e oito mulheres, idade 30,6 ±4,5 anos; peso 72,3 ±14,2 kg; estatura 169,2 ±8,9 cm) com ruptura unilateral do LCA. Foram selecionados aleatoriamente a partir da lista de espera para reconstrução cirúrgica do LCA. Os critérios de inclusão foram: 1) idade entre 20 e 40 anos; 2) ausência de lesão do LCA ou qualquer outra estrutura do joelho contralateral; 3) não ter sido submetido a cirurgia no membro com ruptura do LCA; 4) não ter sinais de degeneração articular (caracterizado por crepitação articular em qualquer um dos compartimentos do joelho). Os critérios de exclusão foram: 1) lesão condral diagnosticada no exame de ressonância magnética e 2) sinais de osteoartrose na radiografia do joelho. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente pelo mesmo ortopedista (tabela 1). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e os sujeitos foram informados dos objetivos e procedimentos por meio do termo de consentimento livre e esclarecido, conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Tabela 1
Exames clínicos

Lachman e gaveta anterior
	−	+/+++	++/+++	+++/+++
Lachman	5	13	2	0
Gaveta anterior	0	7	13	0
McMurray e Pivot
	−	+
Bocejo	1	19
Pivot	12	8

Avaliação do senso de posição articular

Instrumento

Foi usado um dinamômetro isocinético (CSMI, Humac Norm) em todos os procedimentos.

Posicionamento

Os sujeitos foram posicionados sentados, com o côndilo lateral do fêmur alinhado ao eixo de rotação do aparelho e o tornozelo fixado a haste do acessório de avaliação do joelho por uma tira de velcro (fig. 1). Cuidado foi tomado para posicionar a fossa poplítea afastada do limite do acento para, assim, permitir o completo movimento articular e minimizar as estimulações cutâneas dessa região. A precisão usada nas mensurações angulares foi de 1°.

Figura 1
Sujeito posicionado no dinamômetro isocinético para a execução do teste de reprodução da posição articular (senso de posição).

Amplitude articular máxima

A AAM do movimento de flexo-extensão foi determinada com a mensuração da amplitude entre a extensão máxima (0°) e a flexão máxima do joelho.

Teste de reprodução da posição articular

Os indivíduos tiveram de vivenciar e posteriormente reproduzir posições articulares, ambos com movimentos voluntários. Os comandos para execução da tarefa foram fornecidos verbalmente pelo avaliador e o sentido do movimento foi de flexão para extensão. Foram usadas duas posições metas para ser vivenciadas, 20% e 50% da AAM (0% = extensão máxima). Ambos os membros foram avaliados e a escolha da ordem foi aleatória. Durante todo o procedimento os pacientes tiveram os olhos vendados. Variações de ± 5° em torno da posição meta foram permitidas. Quando o sujeito violou essa margem, a tentativa foi descartada. Foram feitas cinco tentativas para cada posição meta (10 no total).

Determinação do erro individual e cálculo da acuidade proprioceptiva

O valor de erro individual para cada tentativa feita foi determinado pela diferença entre a posição reproduzida e a posição vivenciada. O desempenho proprioceptivo foi determinado por meio dos valores de erro absoluto (EA), erro variável (EV) e erro constante (EC). Schmidt e Lee²³ descreveram em detalhes os cálculos de cada variável. Brevemente, o EA é obtido pela média aritmética dos erros individuais em módulo e determina a acurácia do individuo de reproduzir a posição; o EV é o desvio padrão dos erros individuais e determina a consistência nas reproduções feitas; e o EC é a média aritmética dos erros individuais com os sinais e determina a tendência de reproduzir a posição acima ou abaixo da meta (viés ou bias).

Análise estatística

Foi usada estatística descritiva (média ± DP) para descrição dos dados. As variáveis dependentes foram os EA, EV e EC. Os dados foram submetidos ao teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Comparações foram feitas entre o membro LCA e o contralateral (controle). Os valores determinados para 20% e 50% AAM foram comparados com teste t para medidas pareadas. Os cálculos foram feitos no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e os gráficos no Sigma Plot (Systat Inc. Chicago, IL, EUA). A significância estatística estabelecida foi de p ≤ 0,05.

Resultados

Tempo de lesão, causa da lesão e lesões associadas

O tempo médio de lesão até a coleta dos dados era de 3,7 ± 1,2 anos. As lesões ocorreram na maioria por entorse em situações do cotidiano (45%), lesões sem contato em futebol recreativo (35%), quedas (15%) e acidente automobilístico (5%). Foram verificadas lesões associadas de 14 pacientes, 13 no menisco medial e apenas uma no lateral.

AAM, 20% AAM, 50% AAM e posições vivenciadas

A amplitude articular máxima determinada para o membro LCA foi de 105,3° ±11,8° e para o controle 111,2° ± 10,2°. As posições metas calculadas para o LCA 20% e 50% AAM foram 21,1° ±2,4° e 52,6° ±5,9°, respectivamente. As posições metas calculadas para o controle 20% e 50% AAM foram 22,2° ± 2,0° e 55,6° ±5,1°, respectivamente. As posições vivenciadas usadas no teste de reprodução articular foram 20,3° ± 3,8° e 50,5° ± 7,2° LCA, enquanto que as posições vivenciadas usadas no teste de reprodução articular foram 21,1° ± 3,0° e 52,4° ± 5,9° no controle.

Erros individuais

Os valores determinados para os erros individuais estão demonstrados graficamente nas figuras 2 e 3.

Figura 2
Distribuição dos erros individuais no teste de reprodução da posição articular: 20% AAM. Círculos pretos são referentes ao membro LCA e os brancos ao membro controle. A linha contínua representa graficamente a posição meta.

Figura 3
Distribuição dos erros individuais no teste de reprodução da posição articular: 50% AAM. Círculos pretos são referentes ao membro LCA e os brancos ao membro controle. A linha contínua representa graficamente a posição meta.

EA, EV e EC

Os valores determinados para os EA, EV e EC estão listados na tabela 2. O membro com LCA em geral demonstrou valores maiores (piores). Diferenças significativas foram encontradas para o EA em ambas as posições avaliadas e para o EC em 50% AAM.

Tabela 2
EA, EV e EC determinados para 20% e 50% AAM (média±DP)

20% AAM
	EA	EV	EC
LCA	4,3° ± 2,0°a	3,2° ± 2,0°	−2,2° ± 3,3°
Controle	2,9° ± 1,3°	3,0°± 1,4°	−0,6° ± 1,5°
50% AAM
	EA	EV	EC
LCA	4,2° ± 2,1°a	2,8° ± 1,1°	−3,3° ± 3,1°a
Controle	3,5° ± 1,3°	2,8° ± 1,0°	−1,6° ± 2,8°

• ^a
  Significativamente diferente do membro controle.

Discussão

Os ligamentos têm a função de restringir mecanicamente a amplitude articular e limitar o movimento por meio de um arco estável.¹,² Além disso, fornecem informações proprioceptivas²⁴,²⁵ e possibilitam a estabilização dinâmica da articulação modulada pelo sistema neuromuscular.³,⁴ Se esse sistema estiver íntegro, possibilita respostas motoras reflexas apropriadas e diminui a possibilidade de ocorrência de movimentos articulares anormais e subluxações.²,¹⁶,²⁶

Pacientes com lesão do LCA apresentam déficit proprioceptivo¹⁸,²⁰ e esse déficit tem sido proposto como responsável pela sensação de falseio e quedas relatadas pelos pacientes com instabilidade anterior do joelho.²⁷ Comumente a propriocepção do joelho tem sido avaliada com o uso de testes passivos,⁶,²⁸ nos quais a ação muscular voluntária dos indivíduos não está presente. Os equipamentos geram movimentos passivos com o uso de baixas velocidades angulares (aproximadamente 0,5°/s) com o intuito de avaliar seletivamente os receptores cápsulo-ligamentares.²⁹ A estimulação dos receptores intramusculares e tendíneos ocorre continuamente durante atividades motoras voluntárias. Sendo assim, é importante verificar se déficits no senso de posição articular continuam presentes ao se usar um método ativo para testar o SPA.

Neste estudo avaliamos o SPA em pacientes com lesão do LCA unilateral com o uso de um dinamômetro isocinético com as medidas ativas em 20% e 50% da amplitude articular máxima. O uso do percentual da AAM, em vez de valores absolutos, foi adotado para tornar a comparação entre os sujeitos relativizada.³⁰ Foram encontradas diferenças significativas em ambas as posições avaliadas para o EA, o que demonstra que o membro LCA deficiente tem menor acurácia na reprodução da posição articular quando comparado ao membro contralateral saudável. Corroborando os resultados de Lee et al.,¹⁹ Carter et al.,²⁰ ao avaliar o SPA de 50 pacientes com lesão unilateral do LCA com o uso de um dinamômetro isocinético, encontraram um EA significativamente diferente entre os membros lesionados e controle 9,42° ±3,14° e 7,1° ±2,32°, respectivamente.

Diferenças significativas para o EV não foram identificadas, o que demonstra que os indivíduos apresentaram as mesmas consistências na reprodução da posição articular independentemente da lesão. O EC determinado, tanto para o membro LCA deficiente quanto para o contralateral saudável, tiveram valores negativos (reposicionamento do membro abaixo da posição meta). Esse comportamento também foi identificado por nosso grupo em indivíduos livres de lesões ortopédicas (dados não publicados). Neste presente estudo, apenas o EC de 50% AAM alcançou diferença estatística. Porém, pelos métodos aplicados não é possível obter uma resposta fisiológica para esse comportamento. Os valores de EV e EC não são comumente usados na literatura, o que impede a comparação dos resultados.

Conclusão

O déficit proprioceptivo quando avaliado pelo EA permanece mesmo quando a avaliação do senso de posição articular é ativa e, consequentemente, envolve a atividade de receptores intramusculares e tendíneos. Estudos futuros deverão incluir o cálculo dos erros variáveis e erro constante, possibilitar comparações de resultados e, assim, ampliar o conhecimento do comportamento dessas variáveis.

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Laboratório de Pesquisa Neuromuscular, Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  12 Jun 2013
• Aceito
  30 Jul 2013