Intervenção precoce no transtorno bipolar: necessidades atuais, rumos futuros

Taylor, Matthew; Bressan, Rodrigo Affonseca; Pan, Pedro Mario; Brietzke, Elisa

doi:10.1590/S1516-44462011000600006

Resumos

OBJETIVOS: O objetivo do artigo é discutir os fundamentos para a intervenção precoce no transtorno bipolar. MÉTODO: Revisão narrativa. RESULTADOS: Frequentemente existe um atraso significativo com relação ao momento em que o transtorno bipolar é detectado e o início do tratamento. Evidências crescentes oriundas de estudos pré-clínicos e clínicos apontam para a clara necessidade de melhorar a detecção e o tratamento precoces no transtorno bipolar. Esforços também tem sido direcionados para a identificação de indivíduos em alto risco. Espera-se que a identificação do pródromo do transtorno bipolar permita a instauração de medidas preventivas. CONCLUSÕES: Existem bases claras para o investimento na melhora da detecção e tratamento precoces do transtorno bipolar.

Transtorno bipolar; Intervenção precoce; Revisão; Determinação; Resultado de tratamento

OBJECTIVES: The objective of this article is to discuss the rationale/background for early intervention in bipolar disorder. METHOD: Narrative review. RESULTS: There are often significant delays before the diagnosis of bipolar disorder is made and effective management initiated. Growing evidence from both preclinical and clinical literature points to a clear need for improved early identification and early intervention in bipolar disorder. Increasing efforts are being applied to the identification of those at high risk of onset of bipolar disorder. It is hoped that identification of an early prodrome of illness will allow preventative measures to be taken. CONCLUSIONS: There is a clear rationale for improved early identification and early intervention in bipolar disorder.

Bipolar disorder; Early intervention; Review; Determination; Treatment outcome

ARTIGOS

Matthew Taylor^I; Rodrigo Affonseca Bressan^II; Pedro Pan Neto^II; Elisa Brietzke^{II, III}

^IDepartment of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, King's College London

^IIPrograma de Reconhecimento e Intervenção em Indivíduos em Risco de Estados Mentais, Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil

^IIILaboratório Interdisciplinar de Neurociências Clínicas, Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil

Correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: O objetivo do artigo é discutir os fundamentos para a intervenção precoce no transtorno bipolar.

MÉTODO: Revisão narrativa.

RESULTADOS: Frequentemente existe um atraso significativo com relação ao momento em que o transtorno bipolar é detectado e o início do tratamento. Evidências crescentes oriundas de estudos pré-clínicos e clínicos apontam para a clara necessidade de melhorar a detecção e o tratamento precoces no transtorno bipolar. Esforços também têm sido direcionados para a identificação de indivíduos em alto risco. Espera-se que a identificação do pródromo do transtorno bipolar permita a instauração de medidas preventivas.

CONCLUSÕES: Existem bases claras para o investimento na melhora da detecção e tratamento precoces do transtorno bipolar.

Descritores: Transtorno bipolar; Intervenção precoce; Revisão; Determinação; Resultado de tratamento

ABSTRACT

OBJECTIVES: The objective of this article is to discuss the rationale background for early intervention in bipolar disorder.

METHOD: Narrative review.

RESULTS: There are often significant delays before the diagnosis of bipolar disorder is made and effective management initiated. Growing evidence from both preclinical and clinical literature points to a clear need for improved early identification and early intervention in bipolar disorder. Increasing efforts are being applied to the identification of those at high risk of onset of bipolar disorder. It is hoped that the identification of an early prodrome of illness will allow preventative measures to be taken.

CONCLUSIONS: There is a clear rationale for improved early identification and early intervention in bipolar disorder.

Descriptors: Bipolar disorder; Early intervention; Review; Determination; Treatment outcome

Introdução

O transtorno bipolar (TB) é um grande problema de saúde no mundo que leva a morbidade e mortalidade significativas durante a vida. Apesar de o início da doença ocorrer tipicamente na juventude, há geralmente grande demora até que o diagnóstico seja feito e o tratamento efetivo iniciado. Evidências crescentes tanto de estudos pré-clínicos como clínicos apontam para uma necessidade clara de se melhorar a identificação e a intervenção precoce em TB. Além dessas evidências no TB estabelecido, cada vez mais esforços estão sendo aplicados para a identificação daqueles em alto risco para o desenvolvimento de TB. Baseando-se no sucesso de tal abordagem em psicose não afetiva, espera-se que a identificação de um pródromo precoce da doença também permitirá a adoção de medidas preventivas. Neste artigo, descutimos as evidências atuais nessas áreas.

O TB continua sendo um diagnóstico clínico. Os dois maiores sistemas de classificação diagnóstica em nível mundial são a Classificação Internacional de Doenças - 10ª edição (CID-10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, 4ª edição (DSM-IV). Em ambos os sistemas, o TB se caracteriza por episódios de alteração de humor. A característica chave que diferencia o TB dos transtornos depressivos recorrentes (depressão maior ou unipolar) é a presença, durante a vida, de mania ou hipomania ou episódios mistos. Além disso, o DSM-IV distingue entre transtorno bipolar I, em que a mania é observada, e transtorno bipolar II, em que somente hipomania é observada juntamente com um ou mais episódios de depressão maior. Espera-se que esta classificação sofra pelo menos algumas alterações na futura quinta edição do DSM.

Impacto global

O TB possui uma distribuição mundial uniforme. É provável que as amostras clínicas subestimem sua prevalência. As estimativas mais precisas disponíveis provêm de minuciosas pesquisas epidemiológicas domiciliares. O recente National Comorbidity Survey - Replication (NCS-R)¹ obteve dados de 9.282 adultos anglófonos nos EUA continentais, encontrando estimativas de prevalência durante a vida de 1% para transtorno bipolar I e 1,1% para bipolar II, com outros 2,4% apresentando TB subclínico. Estimativas similares foram obtidas pela World Mental Health Survey Initiative², na qual foram realizadas entrevistas pessoais com 61.392 adultos em 11 países das Américas, Europa e Ásia. As prevalências durante a vida foram de 0,6% para bipolar I, 0,4% para bipolar II, 1,4% para TB subclínico e 2,4% para o espectro bipolar. Uma grande proporção dos indivíduos avaliados apresentava graves sintomas e prejuízo no funcionamento, confirmando o grave impacto do transtorno.

O TB está associado a mortalidade aumentada. Vários estudos com grande número de pessoas internadas em hospitais com TB encontraram elevada mortalidade. Em um estudo com mais de 15.000 pacientes na Suécia, as razões padronizadas de mortalidade (RPM) no TB para morte e suicídio foram de 15,0 para homens e de 22,4 para mulheres, e para causas naturais de morte as RPMs foram também significativamente elevadas, sendo a maioria das mortes excessivas devidas a causas naturais³. Achados similares foram observados na Dinamarca⁴. É interessante que, em uma amostra da comunidade, a identificação de todos os pacientes com uma primeira apresentação de TB I, não restrita àqueles internados em hospital, também foi descrito um elevado risco de suicídio (RPM 9,77; intervalo de confiança 95% [IC] 4,22-19,24), mas não foi observado aumento significativo nas mortes por outras causas⁵. Um elevado risco de suicídio não está restrito àqueles com TB I. Em uma meta-análise de 15 estudos, os índices de tentativa de suicídio não apresentaram diferenças entre transtorno bipolar I e bipolar II⁶.

Início precoce

O início da doença no TB se dá frequentemente no início da vida adulta. Em um estudo internacional com 1.566 pacientes em seis locais utilizando modernos critérios diagnósticos, a idade média de início de bipolar I foi de 24,3 anos e para bipolar II, 30,1⁷. Há algumas evidências de que a idade de início caracteriza diferentes subgrupos de pacientes com TB. Em um estudo recente no Reino Unido com mais de 1.000 participantes com transtorno bipolar I, três distribuições foram observadas: um grupo com idade média de início de 18,9 anos, outro com idade média de 28,3 anos e um terceiro grupo com idade média de início de 43,3 anos⁸. Observou-se que o grupo com idade de início mais precoce tinha histórico familiar mais forte de transtornos de humor e também alguns marcadores de maior gravidade clínica, tais como maior taxa de suicídios, ciclagem mais rápida, mais episódios de mania e depressão e escores mais altos de medidas de sintomas depressivos durante a vida.

O TB pode ser rapidamente recorrente, mesmo após um primeiro episódio. Em um estudo nos EUA com 166 pessoas acompanhadas por até dois anos após seu primeiro episódio de mania, 40% tiveram um novo episódio de mania ou de depressão, tendo 19% alternado fases da doença sem recuperação⁹. De forma similar, em um estudo no Canadá com 53 participantes com primeiro episódio de mania, mais da metade vivenciou um novo episódio de humor no primeiro ano de acompanhamento¹⁰ e idade de início mais precoce foi um preditor significativo de recorrência aumentada.

A polaridade do episódio inicial parece desempenhar um papel na predição do curso futuro da doença. Em um acompanhamento por mais de dois anos de 303 pacientes da Europa e dos EUA com primeiro episódio¹¹, a polaridade do primeiro episódio previu fortemente a preponderância de doença futura. Além disso, um estudo no Reino Unido com 553 participantes com transtorno bipolar I bem caracterizado descobriu que um episódio depressivo inicial no começo da doença estava associado à polaridade predominantemente depressiva e a episódios depressivos mais frequentes e mais graves¹².

Diagnóstico atrasado

O diagnóstico do TB parece ser comumente demorado na prática rotineira. Uma demora média de 10 anos entre os primeiros sintomas e o primeiro tratamento foi relatada em uma amostra internacional bem caracterizada de pacientes ambulatoriais¹³. Demoras similares foram descritas pelos participantes de grupos de apoio diagnosticados com TB nos EUA, um terço dos quais relatou ter esperado 10 anos ou mais antes do diagnóstico preciso¹⁴. Em um estudo retrospectivo com mais de 200 pessoas na Austrália, apesar dos sintomas terem começado aos 18 anos, em média, e da procura por tratamento médico ter ocorrido por volta dos 24, a idade média de diagnóstico foi de 30 anos¹⁵. O diagnóstico prévio mais comum em ambas as amostras foi o de depressão unipolar.

Um diagnóstico demorado pode ter uma série de efeitos adversos. Em estudos com pacientes ambulatoriais com TB, demora no diagnóstico e no início do tratamento apropriado tem sido associada a maior gravidade da depressão^16,17, menor qualidade de vida¹⁶ e maior probabilidade de tentativas de suicídio¹⁸. Não é de surpreender, dados esses efeitos clínicos adversos, que os custos da atenção médica tenham crescido a cada mês de demora no diagnóstico de TB¹⁹.

Erro de diagnóstico

Nas fases iniciais do TB, duas causas-chave do erro de diagnóstico podem ser a diferenciação entre transtorno depressivo maior ou outra doença psicótica. A diferenciação entre TB e depressão unipolar representa um desafio clínico comum. Na medida em que se torna mais claro que o gerenciamento ideal da depressão bipolar e da unipolar é diferente, tendo os antidepressivos demonstrado eficácia desapontadora em estudos recentes e acarretando riscos de maior instabilidade de humor, a importância de se fazer essa distinção se torna maior. Inevitavelmente, algumas pessoas que vivenciam somente episódios depressivos no início do curso de sua doença se "converterão" em bipolares ao vivenciarem seu primeiro episódio de hipomania ou mania. Uma série de tentativas foi feita para diferenciar episódios de depressão bipolar e unipolar com base nos sintomas observados.

Uma síntese recente observou que características "atípicas", tais como hipersonia, hiperfagia, e fadiga incapacitante, retardo psicomotor, características psicóticas, culpa patológica e labilidade de humor foram mais comuns na depressão bipolar²⁰. A depressão bipolar também esteve associada a uma idade mais precoce de início do primeiro episódio depressivo, mais episódios prévios de depressão, episódios depressivos mais curtos e um histórico familiar de TB. Uma validação prospectiva dessa abordagem "probabilística" produziu resultados promissores²¹. Outra comparação recente das características dos sintomas entre um grande número de pessoas com doença unipolar e bipolar vinculou, da mesma forma, o diagnóstico bipolar à presença de psicose, variação do humor diurno e hipersonia durante episódios depressivos e a um maior número de episódios depressivos mais curtos²². Estão emergindo, assim, indicadores da possibilidade de identificar aqueles que têm um maior risco de doença bipolar mesmo antes que a elevação de humor seja vivenciada.

Algumas pessoas que já vivenciaram hipomania são equivocadamente diagnosticadas com transtorno depressivo recorrente. Isso pode se tornar mais provável já que os sintomas hipomaníacos podem não necessariamente ser identificados como patológicos pelo paciente e, dessa forma, podem não ser espontaneamente relatados. Instrumentos de detecção, tais como o Questionário de Hipomania (HCL-32)²³ e a Escala Diagnóstica do Espectro Bipolar (BSDS)²⁴ podem ser úteis, ainda que os sintomas identificados possam não alcançar os limiares atuais de TB²⁵.

Há um crescente interesse ligado à presença de bipolaridade "subclínica" em pessoas atualmente diagnosticadas com depressão maior, de forma que poderiam ser identificadas por esses instrumentos de detecção. Isso tem o potencial de expandir muito os limites do TB. Em um estudo prospectivo de 20 anos com uma coorte da comunidade composta por adultos jovens, verificou-se que uma definição ampla do transtorno bipolar II origina um índice de prevalência cumulativa de 10,9%, comparado com 11,4% para depressão maior definida amplamente²⁶. Utilizando-se as classificações atuais, a prevalência de TB é mais baixa do que a da depressão unipolar; por exemplo, no estudo NCS-R, a prevalência durante a vida do transtorno depressivo maior foi de 16,6%, ao passo que a de bipolar I e II foi de 3,9%²⁷. No entanto, aproximadamente 40% dos participantes do estudo com um histórico de transtorno depressivo maior tinham um histórico de hipomania subclínica²⁸. Esse subgrupo "mais bipolar" tinha uma idade menor no início da doença, mais episódios de depressão e maiores índices de comorbidade do que aqueles sem histórico de hipomania, o que sugere que a diferença possa se tornar clinicamente significativa.

Uma proporção das pessoas que se apresentam com um primeiro episódio de psicose aparentemente não afetiva progredirá para ser finalmente diagnosticada com TB. As características psicóticas não são incomuns durante a mania. No McLean-Harvard First-Episode Mania Study, que estudou pessoas durante um primeiro episódio maníaco/misto de transtorno bipolar I, a maioria dos indivíduos (88,6%) tinha alguma característica psicótica inicial⁹. No McLean-Harvard International First Episode Project, os pacientes hospitalizados em um primeiro episódio psicótico foram avaliados pelos critérios padrão na linha de base e ao longo de 24 meses²⁹. Dos 500 participantes que completaram o estudo, os autores observaram que os diagnósticos iniciais de transtorno bipolar I permaneceram estáveis em 96,5% dos casos. Porém, mais de um quarto das alterações no diagnóstico consistiram na mudança do diagnóstico de outra doença psicótica na avaliação inicial para transtorno bipolar I após dois anos. É, portanto, importante estar alerta para o desenvolvimento de TB em pessoas com psicose precoce.

Comorbidade

A comorbidade é comum no TB. Na World Mental Health Survey Initiative, três quartos dos pacientes tinham pelo menos uma comorbidade, geralmente transtornos de ansiedade e de abuso de substâncias/álcool². O acompanhamento de uma coorte de 591 indivíduos (292 homens e 299 mulheres) em Zurique, Suíça, entrevistados em seis ocasiões ao longo de vinte anos³⁰, permitiram algum esclarecimento sobre a cronologia dessa comorbidade. Verificou-se que os participantes com sintomas maníacos tinham um risco elevado de posterior início de problemas com álcool, cannabis e benzodiazepínicos. O transtorno bipolar II foi preditor de problemas com álcool e benzodiazepínicos. Em contraste com isso, há evidências de que os transtornos de ansiedade tendem a preceder o início do TB³¹.

Transtornos de personalidade também podem constituir uma comorbidade importante³². A instabilidade emocional característica do transtorno de personalidade borderline pode fazer com que seja visto como um diagnóstico diferencial de TB ou atrasar o reconhecimento da bipolaridade comórbida. Na prática clínica, muitos pacientes com transtorno de personalidade borderline também preenchem critérios diagnósticos de TB³³.

Progressão da doença

Há evidências crescentes que apontam para a progressão da doença com o passar do tempo. Há quase um século atrás, Kraepelin observou que as pessoas com TB apresentavam um curso clínico progressivamente pior no decorrer do tempo, com um encurtamento dos períodos inter-episódios³⁴. Fortes evidências confirmam hoje que os índices de recorrência aumentam a cada episódio da doença^35-37. Esse efeito persiste mesmo quando são feitos ajustes para as diferenças individuais em termos de fragilidade para a recorrência.

Há evidências de estudos transversais de que um curso prévio pior da doença está associado a maior disfunção neuropsicológica³⁸. Mesmo no estágio precoce da doença, um funcionamento cognitivo prejudicado possui grande impacto no desfecho funcional³⁹. Consistentemente com isso, um maior número de episódios da doença que requerem internação hospitalar determina um grau maior de prejuízo funcional sustentado, mesmo em pacientes eutímicos⁴⁰.

Há evidências de que a progressão pode aumentar o risco de resistência ao tratamento. Em uma análise de ensaios clínicos múltiplos de olanzapina no tratamento de TB, verificou-se que aqueles que estavam nos estágios precoces da doença tinham uma resposta mais favorável ao tratamento⁴¹. Um efeito similar foi também relatado para a resposta ao lítio, ainda que isso não seja consistente ao longo do tempo em todos os estudos⁴². Um aumento potencial na ausência de resposta ao tratamento não está restrita ao gerenciamento farmacológico. Em uma meta-análise de intervenções psicológicas para prevenir a recaída no TB, as terapias psicológicas foram menos eficazes naqueles pacientes com maior número de episódios prévios⁴³.

Um corpo substancial de achados de neuroimagem demonstra hoje em dia as anormalidades na estrutura cerebral no TB. Por exemplo, uma grande meta-análise demonstrou o aumento dos ventrículos laterais e maiores índices de hiper-intensidade na substância branca profunda no TB⁴⁴. Mais recentemente, uma análise dos dados de pacientes individuais combinados em 11 grupos de pesquisa demonstrou uma redução no volume cerebral geral relacionado com maior duração da doença⁴⁵. Essa redução no volume cerebral em função da duração da doença é consistente com um processo neurodegenerativo na fisiopatologia do TB.

Como pode ser compreendida essa progressão da doença? Post e colaboradores propuseram o "modelo do abrasamento" (kindling model), no qual são traçados paralelos entre as observações na indução experimental de convulsões, na progressão da doença e na tolerância a drogas em transtornos afetivos tais como o TB^46,47. Essas observações clínicas podem ser compreendidas como o reflexo de alterações de longo prazo na expressão gênica e as suas consequências, que alteram o equilíbrio entre os sistemas patológico e compensatório. Mais recentemente, Kapczinski e colaboradores desenvolveram a idéia de uma "carga alostática", de acordo com a qual o background genético interage com uma sobrecarga acumulada de desgaste biológico devido aos diferentes estressores ambientais e aos efeitos dos próprios episódios da doença⁴⁸. Parece que a progressão da doença pode refletir uma interação entre múltiplos processos⁴⁹. Esses podem não estar restritos a alterações nos sistemas neurotransmissores, mas podem incluir alterações nas citocinas inflamatórias e neurotrofinas, tais como o BDNF⁵⁰, e disfunção mitocondrial⁵¹ com aumento do estresse oxidativo⁵². Deve-se ressaltar que a convergência de dados pré-clínicos e clínicos apontam para um papel chave de medidas preventivas precoces e duradouras, não somente para evitar os episódios da doença propriamente dita, mas também para prevenir o acúmulo potencial de fatores de vulnerabilidade neurobiológica associados.

Manejo

A orientação abrangente sobre o manejo do TB foge ao escopo deste artigo e pode ser encontrada alhures⁵³. Pode-se considerar que os grandes problemas clínicos são o tratamento dos episódios agudos de depressão bipolar, dos episódios maníacos ou mistos e a prevenção da recaída. O manejo farmacológico apropriado é uma pedra angular do tratamento eficaz, ainda que seja importante reconhecer que os agentes farmacológicos devem ser ministrados como parte de um pacote coerente de tratamento, que pode envolver ainda terapias psicológicas específicas⁵⁴ e outros tipos de apoio psicológico e social. Por exemplo, há evidências de que o tratamento eficaz do abuso de substâncias comórbido pode melhorar tanto a adesão como os desfechos. No estudo STEP-BD, os pacientes com TB e remissão sustentada de transtornos de uso de substâncias saíram-se melhor do que pacientes com transtornos de uso de substâncias ainda presentes, mas não tão bem como os indivíduos sem histórico de problemas relacionados a substâncias⁵⁵. Os anos recentes produziram uma base de evidências muito melhor para guiar o manejo geral do TB. Por um lado, a crescente disponibilidade de revisões e meta-análises sistemáticas permite que a literatura existente seja mais bem compreendida. Além disso, ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade começaram a prover as respostas a algumas das mais importantes questões clínicas no gerenciamento de episódios agudos da doença^56,57 e na prevenção de recaídas⁵⁸. Achados recentes importantes incluem as evidências de que a depressão bipolar pode requerer um manejo bem diferente do que o utilizado para a depressão unipolar⁵⁹. Os estudos futuros poderiam investigar se a presença de preditores de bipolaridade na depressão unipolar autoriza uma abordagem diferencial, mesmo se os critérios diagnósticos plenos de TB não forem preenchidos. A remissão dos sintomas depressivos é um importante objetivo de tratamento, já que mesmo os sintomas depressivos sub-sindrômicos estão associados a prejuízo funcional e incapacitação⁶⁰.

Reconhece-se, hoje, que o tratamento preventivo tem importância cada vez maior. Tradicionalmente, em particular nas diretrizes européias, a medicação profilática era geralmente reservada para aqueles casos em que múltiplos episódios da doença ocorriam em rápida sucessão⁶¹, entretanto, pode-se considerar propor uma medicação preventiva após um único episódio maníaco grave⁵³.

Como observamos acima, há uma lógica teórica crescente no sentido da prevenção precoce. Alguns dados iniciais sugerem que o lítio pode desempenhar um papel neuroprotetor, prevenindo alterações estruturais no hipocampo e na amígdala⁴⁵. Há também evidências clínicas concretas de benefícios substanciais sobre desfechos importantes. Os dados dos ensaios clínicos controlados indicam que as pessoas com TB randomizadas para receberem tratamento com lítio possuem menores índices de suicídio e mortalidade devida a todas as causas⁶². As intervenções psicológicas possuem um importante papel como adjuntas no manejo farmacológico⁶³, com efeitos que parecem se manter até bem depois do curso da terapia.

Serviços especializados de intervenção precoce

Permanece uma incerteza sobre a existência de diferenças específicas nos modelos de tratamento apropriados para os estágios mais precoces de TB. A lição dos serviços de intervenção precoce em psicose tem sido de que eles podem oferecer benefícios substanciais, incluindo efeitos positivos significativos sobre os sintomas psicóticos e negativos, abuso de substâncias secundário e maior adesão e satisfação com o tratamento⁶⁴. Há indicações de que o tratamento precoce da psicose permite o uso de doses mais baixas de medicação antipsicótica⁶⁵. Estão em desenvolvimento ensaios clínicos multicêntricos para investigar se a atenção especializada similar nos estágios precoces de transtornos afetivos graves é superior ao tratamento usual⁶⁶.

Identificando indivíduos em risco

Com base nas evidências clínicas e neurobiológicas da progressão da doença delineadas acima, modelos de estadiamento estão começando a ser desenvolvidos⁶⁷. De forma similar à abordagem adotada para algumas condições médicas gerais, um modelo de estadiamento eficaz poderia fornecer uma estrutura para a avaliação e o direcionamento mais apropriado dos esforços terapêuticos. Esses poderiam incluir pessoas no estágio prodrômico do TB propriamente dito, às quais poderiam receber medidas preventivas.

Pode um período prodrômico ser clinicamente definido? Vários estudos, tanto retrospectivos como prospectivos, tiveram o objetivo de identificar as características desse período⁶⁸. Tomados em conjunto, esses estudos indicam que os sintomas podem anteceder o início do TB propriamente dito em meses e até anos e podem ser formas atenuadas de sintomas bipolares, sintomas gerais comuns a uma gama de transtornos mentais e traços de personalidade, tais como ciclotimia. No entanto, nenhuma dessas características apresenta alta sensibilidade para a progressão para TB. Outra revisão recente concluiu que a especificidade de sintomas e sinais prodrômicos parece ser baixa⁶⁹. Observou-se que um pródromo bipolar pode, em alguns casos, ser indistinguível do pródromo da esquizofrenia com base nas medidas clínicas e neurocognitivas atualmente utilizadas em programas de esquizofrenia de alto risco⁷⁰. Dessa forma, somente as características podem não ser suficientes em todos os casos.

A genética desempenha um grande papel no TB⁷¹. As estimativas de hereditariedade de estudos com gêmeos colocam-na acima de 80%^72,73 e há também uma gradação do risco de transtorno de humor de acordo com o grau de relação genética⁷⁴. O histórico familiar é, assim, um forte método substituto para identificar pessoas em elevado risco de desenvolverem TB. Estudos de observação verificaram que os descendentes de pais bipolares apresentam um alto risco de transtornos psiquiátricos e, especificamente, de transtornos do espectro bipolar de início precoce^75-77.

Vários estudos em andamento com o objetivo de prevenir a conversão para TB combinam o histórico familiar com a presença de sintomas (não-específicos) para identificar um grupo de alto risco para intervenção. Um estudo recente em Melbourne identificou grupos em risco pela presença de mania subclínica, depressão com ciclotimia ou depressão junto com o fato de ter um parente de primeiro grau com TB⁷⁸. Esses critérios mostraram algum sucesso inicial para identificar pessoas que poderiam progredir para um diagnóstico de TB. Intervenções específicas podem se mostrar válidas para esses grupos. Altos índices de resposta foram relatados em estudos não controlados com pessoas jovens com sintomas e histórico familiar positivo de TB tanto com valproato⁷⁹ como com quetiapina⁸⁰. Uma versão focada no tratamento familiar adaptada para jovens em alto risco de TB (FFT-HR) foi também desenvolvida, com resultados iniciais promissores em um grupo similar com sintomas de humor ativos e um histórico positivo dos genitores⁸¹.

Conclusões

Evidências crescentes apontam para o claro imperativo clínico de melhorar a identificação e intervenção precoces em TB. Em particular, as evidências pré-clínicas e clínicas apontam para a importância do tratamento precoce e sustentado para a prevenção de recaídas. Além dessas evidências no TB estabelecido, crescentes esforços estão sendo aplicados para a identificação daqueles que estão em risco de iniciar o TB. Apoiando-se no sucesso de tal abordagem em psicose não afetiva, espera-se que a identificação de um pródromo precoce da doença permitirá a adoção de medidas preventivas.

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Early intervention for bipolar disorder: current imperatives, future directions

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
26 Jan 2012
Data do Fascículo
Out 2011

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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