Dor, qualidade de vida, autopercepção de saúde e depressão de pacientes com fibromialgia, tratados com hidrocinesioterapia

Resumos

OBJECTIVES: The aim of this study was to analyze the effects of treatment by hydrotherapy on quality of life, perception of pain and the severity of depression in a group of patients with fibromyalgia. MATERIALS AND METHODS: We evaluated 64 females divided into two groups: hydrocinesiotherapy (n = 33, 58.2 ± 10.6 years) and control group (n = 31 with 59.6 ± 9.4 years) with clinical diagnosis of fibromyalgia. Individuals were assessed by Visual Analog Scale of Pain (VAS), the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) and the Beck Depression Inventory. Participants underwent a treatment in a hydrotherapy pool heated to 33ºC over a period of 15 weeks, two sessions per week of 45 minutes, a total of 30 sessions. The exercises were underwater: cardiovascular conditioning, strength training, mobility, coordination, balance and still, stretching exercises and muscle relaxation. The ANOVA 2×2 and Kruskall-Wallis was used for statistical analysis RESULTS: There were statistically significant improvements in the perception of pain intensity (Δ% = -28.2%, p < 0, 01), quality of life (Δ% = -32.4%, p < 0, 05) and depression symptoms (Δ% = -35.4%, p < 0, 05) in favor of the Hydrotherapy group compared to the control group. CONCLUSIONS: The study suggests that hydrocinesiotherapy was effective as an alternative therapy for fibromyalgia, however further studies are recommended to test the associations between the variables and intervention programs and using the water activities, and the modifiability of the parameters of physical and mental health when these individuals undergo programs of short, medium and long duration.

Fibromyalgia; Hydrotherapy; Pain; Quality of Life; Depression

ARTIGO ORIGINAL

Dor, qualidade de vida, autopercepção de saúde e depressão de pacientes com fibromialgia, tratados com hidrocinesioterapia

Rubens Vinícius Letieri^I,*; Guilherme E. Furtado^II; Miriangrei Letieri^III; Suelen M. Góes^IV; Cláudio J. Borba Pinheiro^V; Suellen O. Veronez^VI; Angela M. Magri^VI; Estélio M. Dantas^V

^IFaculdade Católica Rainha do Sertão, Quixadá, Ceará, Brasil

^IIFaculdade de Ciências do Desporto e Educação Física da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

^IIICentro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé (UNIFEG), Guaxupé, MG, Brasil

^IVComportamento Motor, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil

^VUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^VIUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Vila Mariana, SP, Brasil

RESUMO

OBJETIVOS: Analisar os efeitos do tratamento hidrocinesioterapêutico na qualidade de vida, percepção de dor e gravidade de episódios depressivos em um grupo de pacientes com fibromialgia.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados 64 indivíduos do sexo feminino, separados em dois grupos: hidrocinesioterapia (n = 33; 58,2 ± 10,6 anos) e grupo controle (n = 31; 59,6 ± 9,4 anos), com diagnóstico de fibromialgia. Os indivíduos foram avaliados através da Escala Analógica Visual de Dor (EVA), o Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), e o Inventário de Beck. Os participantes foram submetidos a um tratamento hidrocinesioterápico numa piscina aquecida a 33ºC com duas sessões de 45 minutos por semana, ao longo 15 semanas, num total de 30 sessões. Os exercícios subaquáticos foram: de condicionamento cardiovascular, de força, de mobilidade, de coordenação, de equilíbrio, de alongamento e de relaxamento muscular. Utilizou-se a ANOVA 2×2 e Kruskal-Wallis para análise estatística.

RESULTADOS: Foram observadas melhorias estatisticamente significativas na percepção da intensidade da dor (Δ% = -28,2%, p < 0,01), na qualidade de vida (Δ% = -32,4%, p < 0,05) e nos sintomas de depressão (Δ% = -35,4%, p < 0,05) favoráveis ao grupo hidrocinesioterapia comparado ao grupo controle.

CONCLUSÕES: O estudo sugere que a hidrocinesioterapia mostrou-se eficaz como terapia alternativa da fibromialgia. No entanto, recomenda novos estudos que testem as associações existentes entre as variáveis analisadas e os programas de intervenção, utilizando as atividades aquáticas, bem como a modificabilidade dos parâmetros de saúde física e psíquica quando estes indivíduos são submetidos a programas de curta, média e longa duração.

Palavras-chave: Fibromialgia; Hidroterapia; Dor; Qualidade de Vida; Depressão

Introdução

A fibromialgia (FM) é uma condição reumatológica com etiologia pouco conhecida caracterizada por dor crônica generalizada e reduzido limiar de dor, com hiperalgesia e alodínia,¹ apresentando alguns sintomas associados, como fadiga, alterações do sono,² comprometimento das capacidades e habilidades físicas,^3,4,5 especialmente a capacidade funcional,^6,7 e força muscular reduzida.^{8, 9,10} Além disso, registram-se características psicológicas peculiares, como altos níveis de ansiedade, depressão¹¹ e percepção ao estresse.¹²

A prevalência da FM na população brasileira varia de 2,5% e 4,4%;¹³ Indivíduos com diagnóstico da doença necessitam de permanentes terapias analgésicas e suas solicitações aos serviços médicos são mais elevadas quando comparadas com a população em geral.¹⁴

O percentual de sintomas depressivos é elevado nesta população, variando entre 40% e 80%,^5,15 com aproximadamente cinco vezes mais chances de apresentar depressão em relação aos indivíduos saudáveis.¹⁶ Desse modo, a depressão pode desencadear ou agravar os sintomas dessa doença.^{5, 17,18}

A complexa sintomatologia da FM envolve principalmente três áreas: os aspectos da saúde física (sistema musculoesquelético), os mecanismos de regulação da dor (sistema neuroendócrino) e os fatores relacionados ao bem-estar psicológico e à saúde mental do indivíduo.^19,20 A abordagem mais indicada, no âmbito da saúde física, é a terapêutica com o objetivo de auxiliar os outros tipos mais usuais de terapias e intervenções,^14,21,22 uma vez que a FM é uma condição crônica, desencadeadora de dor musculoesquelética e de diversos outros sintomas.

O tratamento para a FM é geralmente confiado às técnicas farmacológicas²³ com o fim de aliviar a dor, minimizar a depressão e melhorar a qualidade de vida.²⁴ No entanto, essa terapia apresenta limitações e pode trazer efeitos colaterais indesejados.^25,26,27 O efeito modesto da farmacoterapia, conduzida isoladamente, tem levado à inclusão de outros fatores necessários ao tratamento. Nesse sentido, tem-se observado que o tratamento com exercícios físicos apresenta resultados promissores para esta população.²⁸ Entre as intervenções com exercícios físicos, destaca-se a hidrocinesioterapia para o tratamento e prevenção de dores musculoesqueléticas, a qual tem demonstrado resultados benéficos para pacientes com dor crônica,²⁹ e especificamente com fibromialgia.³⁰

As terapias aquáticas em água aquecida são recomendadas como tratamento para pacientes com FM em função dos benefícios proporcionados nesse meio,³¹ pois a água permite a imersão e a flutuação corporal, facilita a reprodução de movimentos compostos de maneira segura, variada, e minimiza os impactos (quando comparados aos exercícios no solo), o que pode permitir o trabalho de mobilidade corporal e de flexibilidade de forma segura e gradual.³² Além disso, indivíduos com FM relatam a sensação de "relaxamento global" provocada pela água, associada a uma "sensação de alívio" dos sintomas, após intervenção.³³

De acordo com Valim,³⁴ há poucos trabalhos na literatura científica utilizando a hidrocinesioterapia em pacientes com fibromialgia. No entanto, a diferença nesses tipos de intervenção está no planejamento do programa terapêutico que envolve, entre outras variáveis: o tipo de tratamento, o controle efetivo das intensidades, a duração, o volume e o impacto dos exercícios, conforme diretrizes acerca da prescrição de exercícios preconizadas pelo Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM).³⁵

Portanto, o objetivo do estudo foi analisar os efeitos de um tratamento com hidrocinesioterapia na percepção da dor, na qualidade de vida e nos sintomas depressivos em indivíduos com diagnóstico de FM do gênero feminino.

Materiais e métodos

O presente estudo, de caráter experimental, foi realizado na Clínica-Escola de Fisioterapia Maria de Almeida Santos do Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé (UNI-FEG), Guaxupé (MG), no período de dezembro de 2010 a abril de 2011. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNIFEG (133/2010) que atendeu às normas para a Realização de Pesquisa em Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96 de 1996 e da Declaração de Helsinki.³⁶ Todos os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes dos procedimentos de intervenção do mesmo.

Participantes

O estudo teve ampla divulgação pelos meios de comunicação locais, a fim de receber o maior número de voluntários. Com isso, foi possível selecionar participantes encaminhados por médicos de várias especialidades com indicação de FM. Dessa forma, participaram do estudo 64 mulheres com diagnóstico clínico de FM confirmado pelos médicos reumatologistas da clínica-escola de Fisioterapia Maria de Almeida Santos da (UNIFEG), de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia.³⁷ As voluntárias foram separadas de forma randômica, por sorteio simples, em dois grupos, o grupo hidrocinesioterapia (n = 33 participantes com 58,2 ± 10,6 anos) e o grupo controle sem exercício (n=31 participantes com 59,6 ± 9,4 anos). As participantes, ao longo do estudo, fizeram apenas uso de relaxantes musculares e analgésicos prescritos e controlados por seus médicos assistentes. As participantes do grupo hidrocinesioterapia foram orientadas a realizar somente as atividades propostas pelo estudo, enquanto as participantes do grupo controle não tiveram qualquer outra terapia física orientada no decorrer do estudo. Nenhuma das voluntárias estava em tratamento físico nos seis meses prévios ao estudo. Como critério de inclusão, os candidatos precisavam ser do sexo feminino, com 50 anos ou mais, e ter o diagnóstico de FM confirmado pelos médicos reumatologistas. Foram adotados os seguintes critérios para exclusão do estudo: quadro hipertensivo não controlado, feridas, qualquer tipo de doença infectocontagiosa, clínica crônica incapacitante ou dor crônica associada. Dentro desse quadro, duas voluntárias foram excluídas por apresentarem alguns dos critérios supracitados e não terem o diagnóstico de FM confirmado pelos médicos. Todas as avaliadas não estavam sob nenhum outro tipo de tratamento físico e assim permaneceram ao longo do estudo. Ao final, as participantes do grupo hidrocinesioterapia mantiveram com um n = 33 de 58,2 ± 10,6 anos; já duas voluntárias do grupo controle não compareceram para as avaliações finais, concluindo este grupo com um n = 31 participantes de 59,6 ± 9,4 anos. Todo o processo de seleção da amostra é mostrado na figura 1.

Procedimentos

Após os procedimentos médicos iniciais, foram realizadas as seguintes avaliações: antropométrica, de qualidade de vida, de sintomas depressivos e de escala de dor. As participantes foram submetidas às avaliações antes e após o tratamento hidrocinesioterápico.

Avaliação antropométrica

A massa corporal foi obtida por meio de uma balança tipo plataforma com capacidade para 150 kg, graduada em 50g da marca Kratos^® (Embu, Brasil). Para a estatura, utilizou-se o estadiômetro acoplado à mesma balança com precisão de 0,1 cm. O valor de IMC foi obtido conforme o Anthropometric Standardization Reference Manual. ³⁸

Avaliação da intensidade da dor

A avaliação da intensidade da dor foi realizada por meio da Escala Visual Analógica da Dor (EVA). Esta escala varia de zero a 10 cm, na qual o zero significa ausência de dor ou desconforto, e 10 o máximo de dor experimentada pelo paciente.³⁹

Avaliação da qualidade de vida

O instrumento utilizado para avaliar o impacto da FM na qualidade de vida foi o questionário FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire). Este questionário leva em consideração as dimensões da vida de um indivíduo que podem ser afetadas pela síndrome, ou seja, a dimensão física associada à sua capacidade funcional, ao seu estado de saúde mental e aos sentimentos de bem-estar ou de dor. Revela ser um instrumento de fácil compressão e aplicação; é composto por 19 questões, e quanto maior o escore final maior o impacto da FM na qualidade de vida. A versão utilizada para este estudo foi traduzida e validada por Marques et al.⁴⁰

Avaliação dos sintomas depressivos

Para avaliação dos sintomas depressivos foi aplicado o Inventário de Depressão de Beck. Este instrumento é composto por 21 itens, onde cada questão contém quatro opções de respostas com graus de intensidade que variam de zero a três, e a somatória dos scores de zero a 63.⁴¹ Segundo seus autores originais, revelou-se um instrumento com alta confiabilidade, 0,86, quando comparados seus resultados com diagnósticos de outros profissionais. Para este estudo foi utilizada a versão traduzida para o português por Goreinstein e Andrade.⁴²

Caracterização do tratamento com hidrocinesioterapia

O tratamento de intervenção hidrocinesioterápico foi realizado em piscina terapêutica aquecida a 33º, com 1,30 m de profundidade. As participantes foram submetidas a 30 sessões de tratamento, duas vezes por semana, com duração de 45 minutos cada, o que totalizou 15 semanas de intervenção. Todas as sessões foram realizadas com exercícios subaquáticos, divididas em três partes e conduzidas da seguinte forma: 1) cinco minutos de exercícios de aquecimento e movimentos preparatórios para alguns exercícios; 2) 35 minutos de exercícios para o desenvolvimento de força, mobilidade, equilíbrio, coordenação e agilidade, com a utilização de pequenos materiais aquáticos, a fim de aumentar a intensidade do esforço (p. ex., halteres, miniarcos, bolas de exercício, espaguetes); 3) por fim, cinco minutos de alongamento e relaxamento. A intensidade de esforço era mensurada de modo constante por meio da escala subjetiva de esforço adaptada (PSE); desenvolvida por Cavassini e Matsudo.⁴³ A PSE foi determinada por uma escala arbitrária de zero a 10, com intervalos idênticos e referência à qualidade dos esforços realizados, ou seja: (0-2) muito leve; (3-5) leve; (67) moderado; (8-9) intenso; (10) muito intenso. O objetivo era exercer o controle sobre o trabalho na água em uma PSE entre 6-7, pois se esperava que a relação com o esforço real fosse de 60% a 70% da frequência cardíaca máxima, valores recomendados pelo ACSM, como intensidade de trabalho para indivíduos com FM submetidos a terapias por meio de exercícios, conforme apontado em alguns estudos.^34,35,44 Já as participantes do grupo controle foram orientadas a não realizar nenhum tipo de intervenção ou terapia física, durante o período do estudo.

Análise estatística

A estatística foi realizada por meio do pacote estatístico PASW^® 17.0 for Windows e aceito o valor de p < 0,05. Inicialmente, realizou-se uma análise descritiva com valores de média e desvio padrão dos dados de pré-teste das variáveis dos grupos estudados. Posteriormente, realizou-se o teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Utilizou-se o teste de ANOVA (2×2) quando houve normalidade, o teste de Levene's para confirmar a homogeneidade da variância e o de Kruskal-Wallis, para os dados não paramétricos. Por fim, para o cálculo da diferença percentual, optou-se pela fórmula Δ% = [(Pósteste - Teste)*100/Teste].

Resultados

A tabela 1 apresenta os resultados da estatística descritiva de ambos os grupos para todas as variáveis analisadas. A estatística mostra que não há diferença entre os grupos para os dados de entrada em todas as variáveis, demonstrando que os dois grupos possuem características similares antes da intervenção.

Os resultados da análise dos dois momentos de avaliação para a intensidade da dor, realizada por meio da comparação intra e intergrupos pelo protocolo EVA, mostraram que após o período de intervenção houve uma melhoria estatisticamente significativa (P < 0,05) na análise intragrupos para as variáveis: cervical, trocânter e EVA total. Além disso, houve diferença estatística (P < 0,05) em favor do grupo de hidrocinesioterapia com vistas à análise intergrupos para as seguintes variáveis: occipital (Δ% = -24,7%; P = 0,001), cervical (Δ% = -38,8%; P = 0,003), trapézio (Δ% = -13%; P = 0,005), supraespinhoso (Δ% = -20,1%; P = 0,01), glúteo (Δ% = -31,6%; P < 0,001), trocânter (Δ% = -46,8%; P < 0,001) e para o escore total do protocolo EVA (Δ% = -28,2%; P < 0,001), conforme mostrado na figura 2.

A figura 3 apresenta os dados referentes ao impacto da FM na qualidade de vida, mostrando que houve diferença estatística significativa tanto na análise intra quanto nos intergrupos (Δ% = -32,4%; F = 37,7; P < 0,001).

A figura 4 apresenta os resultados dos sintomas depressivos dos participantes. Foram constatadas também, para esta variável, diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) intra e intergrupos, favoráveis ao grupo hidroterapia ( Δ% = -35,4%; F = 27,4; p < 0,001), quando comparados ao grupo controle.

Discussão

A FM constitui grave problema de saúde, que tem implicações socioeconômicas, com impacto individual, familiar e social negativo.⁴⁵ Dessa forma, programas e terapias alternativas, que comprovam a eficácia na atenuação dos seus sintomas, podem representar uma solução integrada de baixo custo para o seu tratamento.⁴⁶ Estudos que utilizaram o FIQ e possuem no seu desenho experimental um modelo de intervenção com realização de exercício físico fora do meio aquático são mais frequentes na literatura atual.⁴⁷ Talvez pela desvantagem relacionada ao custo elevado para cuidado e tratamento da piscina, os modelos que utilizam atividades aquáticas integradas às terapias de exercícios fora da água são do mesmo modo muito frequentes.⁴⁸ O objetivo destes ensaios controlados por meio de duas atividades é testar a evidência de que a água é capaz de provocar um estado de relaxamento, com percepção de alívio dos sintomas de dor relatados pelos pacientes.

O presente estudo corrobora com a literatura,³² pois demonstrou um efeito positivo nos resultados da avaliação da intensidade dos sintomas dolorosos (realizada por meio da escala visual analógica da dor), os quais indicaram que houve diminuição da percepção de dor, e essas diferenças foram estatisticamente significativas. Bastos e Oliveira³² afirmam que terapias na água são vantajosas para pacientes com FM, pois, devido às suas propriedades físicas, os movimentos nesse meio são mais lentos, favorecendo, assim, o relaxamento muscular global.

Neste estudo, além de melhoras na percepção dos sintomas dolorosos, observou-se menor impacto da fibromialgia na qualidade de vida das participantes do grupo de hidrocinesioterapia. Nesta mesma direção, Tomás-Carús et al. (2007)⁴⁹ também relataram melhorias nas dimensões físicas e psicológicas (FIQ) em ensaio clínico controlado de 12 semanas, frequência de três vezes por semana, untilizando-se o meio aquático como recurso terapêutico.

Os indivíduos com FM, geralmente são acometidos por sintomas depressivos.⁵ Neste estudo, observaram-se valores considerados elevados no Inventário de Depressão de Beck em ambos os grupos, antes da intervenção (tabela 1), o que demonstrou sintomas depressivos elevados naquelas pacientes. O programa de hidrocinesioterapia também demonstrou ser eficaz para diminuição dos sintomas depressivos quando comparado ao grupo controle (fig. 4), o que corrobora com recentes estudos que utilizaram programas de tratamento com tempo e duração semelhantes.⁵⁰ Como é o caso do estudo conduzido por Jorge, Tomikawa e Jucá,⁵¹ no qual os autores reforçam a importância da continuidade do tratamento, uma vez que, após seis meses, os resultados não foram favoráveis e não houve um programa de intervenção.

Perante o objetivo deste estudo, que foi verificar os efeitos de um tratamento hidrocinesioterapêutico na percepção de dor, na qualidade de vida e nos sintomas depressivos em mulheres com diagnóstico de FM, um aspecto importante se prende no fato de que o tratamento proposto demonstrou ser positivo para todas as dimensões avaliadas.

Neste caso, o controle de alguns fatores como o tempo de tratamento, a duração, a frequência e o tipo de atividades podem ser de fundamental importância para resultados positivos em estudos de intervenção.⁵² Cabe ressaltar que todas as participantes do presente estudo tiveram êxito no cumprimento do programa no que se refere a termos de frequência, não havendo qualquer registro de desistência no grupo que realizou a hidrocinesioterapia.

Entretanto, estudos mostram que a interrupção no tratamento também provoca perdas significativas dos resultados.

Por isso, a maioria dos programas deve ter continuidade e diversidade de atividades, sendo recomendadas, inclusive, outras práticas ou manifestações corporais no programa como forma de motivação para reduzir as interrupções das intervenções.⁵¹

No que diz respeito à modificabilidade das avaliações do estado psicológico, neste tipo de tratamento, a literatura afirma que estudos de média e longa duração, com intervenção entre 12 e 24 semanas, promovem mudanças positivas e perduram por mais tempo.^33,53 Um fato curioso é que o simples encorajamento por meio do diálogo, que visa a explicar de modo detalhado a importância da procura por tratamentos alternativos para a fibromialgia, se mostrou efetivo para a entrada desses indivíduos em um programa de tratamento integrado como terapia direcionada ao exercício físico.⁵⁴ Os autores deste estudo⁵⁴ relataram, ainda, melhorias significativas na autoeficácia para o exercício, nos sintomas psicológicos e na qualidade de vida dos pacientes, porém, deixam bem claro que a estratégia de intervenção motivacional foi decisiva para o sucesso tratamento. De fato, pacientes com fibromialgia associam de forma significativa o desempenho físico e cognitivo à melhoria das condições de vida, pois esses fatores são apresentados como fortes indicadores de qualidade de vida.⁵⁵

Em relação ao tratamento medicamentoso, não houve controle efetivo desta variável por parte dos pesquisadores, o que pode ser uma importante limitação do estudo, pois o tipo e a quantidade de medicamento administrado podem interferir nos resultados. De acordo com Assis et al. ⁵⁶ o tratamento da fibromialgia com exercícios aquáticos associados ao tratamento medicamentoso pode trazer efeitos benéficos, principalmente no que se refere aos aspectos psicológicos. Os autores relatam neste mesmo estudo que durante todo o processo de intervenção foi permitido somente o uso de analgésicos com dosagem de até 3 mg/dia. Por isso, novos estudos para avaliar tal efeito associado à hidrocinesioterapia são recomendados.

Conclusão

O estudo nos sugere que a hidrocinesioterapia mostra-se eficaz como terapia alternativa no tratamento da FM. Foram observadas melhorias estatisticamente significativas em todas as dimensões avaliadas, que incluem os aspectos relacionados à saúde física e, ainda, as percepções individuais do estado psicológico relacionadas à FM. Muitos autores afirmam que a modificabilidade dessas dimensões durante o tratamento que utiliza como recurso as terapias não medicamentosas é essencial para que os indivíduos sejam encorajados ao tratamento contínuo e ininterrupto.

No que diz respeito aos métodos que incluem práticas físicas em meio aquático, o controle de variáveis como volume, intensidade e duração do tempo e intervenção são fundamentais, pois poderão fornecer informações sobre a quantidade e a qualidade do tempo de intervenção necessária para promover alterações positivas nas percepções dos indivíduos com FM e esclarecer como estas podem ter um efeito duradouro.

Conflitos de interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

Recebido em 4 de dezembro de 2012

Aceito em 7 de abril de 2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Ago 2016
• Data do Fascículo
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  04 Dez 2012
• Aceito
  07 Abr 2013