Infecção congênita presumível por Zika vírus: achados do desenvolvimento neuropsicomotor - relato de casos

Resumo

Introdução:

a identificação do Zika vírus (ZikaV) no fluido amniótico, na placenta e no cérebro de recém nascidos, sugere um neurotropismo desse agente pelo cérebro em desenvolvimento, resultando em alterações neuropsicomotoras. Dessa forma, o presente estudo relata a avaliação de crianças com diagnóstico de infecção congênita, presumivelmente, pelo ZikaV, acompanhadas no Centro de Reabilitação Prof. Ruy Neves Baptista, no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP).

Descrição:

foram utilizados os seguintes intrumentos, propostos pelo Ministério da Saúde, para avaliar as funções neuromotora de quatro crianças com microcefalia com idade entre três e quatro meses: o Test of Infant Motor Performance (TIMP); a avaliação da visão funcional; a escala de desenvolvimento da função manual; e o protocolo de avaliação clínica da disfagia pediátrica (PAD-PED).

Discussão:

as crianças avaliadas apresentaram desempenho motor atípico, o tônus muscular e a motricidade espontânea, que engloba a simetria e a amplitude de movimentos dos membros superiores e inferiores, revelaram-se alterados. A visão funcional mostrou-se alterada, o que pode provocar limitações no desempenho de atividades funcionais e no processo de aprendizagem. Em relação às funções fonoarticulatórias observou-se que a maturação e coordenação das funções de sucção, deglutição e respiração, ainda não se encontram em grau de maturidade adequadas para a idade.

Palavras-chave
Desenvolvimento infantil; Zika vírus; Microcefalia

Abstract

Introduction:

the identification of Zika virus (ZikV) in the amniotic fluid, in the placenta and in newborns' brains suggests a neurotropism of this agent in the brain development, resulting in neuro-psycho-motor alterations. Thus, this present study reports the assessment of children diagnosed by a congenital infection, presumably by ZikV, followed-up at the Rehabilitation Center Prof. Ruy Neves Baptist at the Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP).

Description:

as proposed by the Ministry of Health, the following instruments were used to evaluate the neuro-motor functions of four children with microcephaly aged between three and four months: The Test of Infant Motor Performance (TIMP); the functional vision assessment; the manual function scale development; and the clinical evaluation protocol on pediatric dysphagia (PAD-PED).

Discussion:

the children evaluated presented atypical motor performance, muscle tone and spontaneous motricity which encompass the symmetry and the motion range of the upper and lower limbs proven to be altered. The functional vision showed alterations which can cause limitations in the performance of functional activities and the learning process. Regarding to the speech articulator's functions observed that the maturation and coordination of sucking, swallowing and breathing did not yet encounter the appropriate age maturity level.

Key words
Child development; Zika virus; Microcephaly

Introdução

Após a epidemia de Zika vírus (ZikV) no Brasil, foi registrado um incremento de 20 vezes do número anual esperado de casos de microcefalia.¹ A identificação do vírus no fluido amniótico, na placenta e no cérebro de recém nascidos, além dos sintomas da infecção em mulheres grávidas, indicam fortemente que o ZikV apresenta um neurotropismo pelo cérebro em desenvolvimento, resultando em alterações no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) das crianças que nascem com essa infecção.^2-4

Este evento inusitado fez com que o Ministério da Saúde declarasse "emergência em saúde pública" em novembro de 2015 (Portaria nº 1.813/GM/MS, de 11 de novembro de 2015) e lançasse orientações em forma de protocolos sobre critérios de notificação e manejo dos casos.⁴

Preconiza-se a avaliação dessa população de forma padronizada a fim de conhecer os achados clínicos do desenvolvimento, direcionando a estimulação precoce de forma a atender as especificidades dessas crianças, preferencialmente no início da vida, período crítico para a redução do nível de comprometimento do DNPM causado pela malformação.⁵

Dessa forma, o presente estudo relata a avaliação de crianças com diagnóstico de infecção congênita presumível pelo ZikV, a partir da utilização de instrumentos padronizados nas áreas de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoterapia

Descrição

Instrumentos de avaliação

Foram utilizados os instrumentos propostos pelo Ministério da Saúde para avaliar as funções neuromotoras de quatro lactentes com microcefalia e outras lesões do Sistema Nervoso Central presumíveis pela infecção congênita do ZikV.⁵ O presente relato foi aprovado no comitê de ética em pesquisa sob o número de CAAE 56853916.1.0000.5201 e os responsáveis pelas crianças aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de compromisso livre e esclarecido, conforme a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

O Test of Infant Motor Performance (TIMP) detecta alterações no desempenho motor nas crianças do nascimento com 34 semanas corrigida até 4 meses. É dividido em subescalas: itens observacionais - pontua a presença de movimentos espontâneos da cabeça, braços, pernas e tronco - e os itens elicitados que pontuam respostas posturais, quando a criança é colocada sentada, em prono, supino, lateral e em pé. O desempenho das crianças do estudo foi expresso pelo escore bruto final R-Score (somatório dos pontos) e pelo ponto de corte do Z-score < - 0,5 (desvio padrão) para o diagnóstico de desempenho atípico.⁶

A escala de desenvolvimento da função manual avalia a capacidade do bebê quanto à sua evolução da preensão e segue padrões motores determinados, de acordo com a faixa etária: Reflexo de preensão; Alcance em decúbito dorsal; Preensão propriamente dita (Grasp) quando a mão segura ativamente o objeto pela preensão cúbito palmar.⁵

A avaliação da visão funcional descreve as etapas do desenvolvimento visual, a partir de estímulos luminosos e de objetos. Foram analisados os comportamentos visuais, que deveriam estar presentes para faixa etária: busca pela fonte luminosa, fixação visual, contato visual, seguimento visual horizontal e vertical, coordenação binocular, sorriso social, desenvolvimento da acomodação e convergência, observação das mãos e o alcance para objeto visualizado.⁵

O protocolo de avaliação clínica da disfagia pediátrica (PAD-PED) tem como objetivo fornecer informações sobre a biodinâmica e o desenvolvimento da deglutição, o desempenho da criança e o diagnóstico clínico da disfagia. Considera as etapas do desenvolvimento do sistema estomatognático, para caracterizar os sinais clínicos sugestivos de penetração/aspiração laringotraqueal e avaliar o impacto da disfagia na funcionalidade alimentar. Esse instrumento é capaz de identificar a deglutição normal e classificar a disfagia orofaríngea como leve, moderada a grave ou grave.⁷

Relato de casos

Foram avaliados quatro bebês com até quatro meses de vida em acompanhamento médico e de reabilitação no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP). Estes casos apresentaram resultados dos testes negativos para outras infecções congênitas que provocam microcefalia (toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, sífilis e HIV) e suas mães apresentaram sintomas compatíveis com a infecção do ZikV, durante o primeiro ou segundo trimestre gestacional (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1
Caracterização da amostra individual (criança e mãe) com microcefalia e infecção congênita por Zika vírus. IMIP, Pernambuco, 2016.

	Características da criança ao nascer
N	Sexo	IG (semanas)	PN (g)	PC (cm)	APGAR (1º min)	APGAR (5º min)
1	Feminino	38	3145	32,0	8	9
2	Feminino	38	1950	26,0	8	9
3	Masculino	36	2740	27,5	9	10
4	Feminino	38	2800	29,0	8	9
	Características maternas
	Idade (anos)	Procedência		Sintomas de ZikV na gestação
1	26	Urbana		Febre, Rash, Prurido Artralgia, Exantema
2	17	Rural		Febre, Rash, Prurido Artralgia, Exantema
3	24	Rural		Rash, Exantema, Prurido
4	27	Urbana		Rash, Exantema, Prurido

• Nº = número do caso; IG = Idade gestacional; PN = peso ao nascer; PC = perímetro cefálico ao nascimento.

Tabela 2
Resultados da tomografia computadorizada de crânio, achados clínicos e resultados das avaliações padronizadas de casos de microcefalia por infecção congênita por Zika vírus. IMIP, Pernambuco, 2016.

N	Tomografia computadorizada de crânio sem contraste										Achados clínicos	Resultados das avaliações padronizadas
	Localizações das calcificações
	JCS	Periventricular	Lobo frontal	Lobo parietal	Gânglios da base	Tálamo	ACS	VMG	HC	MDC		TIMP (DM)	Função manual	Função visual	PAD-PED
1	Sim	Não	Sim	Não	Não	Não	Sim	Sim	Sim	Não	Hipertonia	Atípico	Déficit	Normal	Disfagia
											Hiperreflexia				leve
2	Sim	Não	Não	Não	Não	Não	Sim	Sim	Não	Sim	Hipertonia	Atípico	Déficit	Déficit	Disfagia
											Hiperreflexia				leve
											Irritabilidade
											Crises epilépticas
3	Sim	Sim	Não	Não	Não	Não	Não	Sim	Não	Não	Hipertonia	Atípico	Déficit	Normal	Normal
											Hiperreflexia
											Espasmos musculares
4	Sim	Não	Não	Não	Sim	Sim	Não	Sim	Sim	Sim	Irritabilidade	Atípico	Déficit	Déficit	Disfagia
											Hipertonia				moderada
											Hiperreflexia				à grave
											Espasmos musculares

• N = número dos casos; JCS = Junção córtico/subcortical; ACS = Atrofia córticosubcortical; VMG = Ventriculomegalia; HC = Hipoplasia cerebelar; MDC = Malformação do desenvolvimento cortical; TIMP = Test of infant motor peformance; DM = Desempenho motor; PAD - PED = Protocolo de avaliação clínica da disfagia pediátrica.

Caso 1: Lactente do sexo feminino, idade cronológica (IC) quatro (4) meses. Ao nascimento tinha idade gestacional (IG) de 38 semanas, peso ao nascer (PN): 3145g, perímetro cefálico (PC) - 32 cm e APGAR no primeiro e quinto minuto de 8 e 9, respectivamente. Realizou Tomografia computadorizada (TC) que revelou calcificações na junção corticosubcortical, atrofia corticosubcortical no lobo frontal, ventriculomegalia e hipoplasia cerebelar.

Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor

• - Desenvolvimento motor: hiperreflexia, principalmente nos reflexos de Moro e no tônico cervical assimétrico (RTCA); hipertonia nos quatro membros; atraso nas aquisições motoras; alteração na motricidade espontânea com ausência de simetria; mãos sem alcançam à linha média; redução de amplitude de movimento (ADM) ativa dos membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII). Classificou-se como inadequado.

• - TIMP: R-score = 91 e Score Z = menos 1,8 traduzindo-se em desempenho motor atípico.

• - Avaliação da visão funcional: resposta positiva para todos os itens relacionados com a faixa etária compreendida desde o nascimento até o segundo mês, exceto a iniciação do sorriso social. Os itens relacionados ao terceiro e quarto mês mostraram resposta negativa para o "início da observação das mãos" e "pode levar a mão ao objeto e agarrá-lo".

• - PAD-PED: observou-se a via para alimentação pelo seio materno e por mamadeira. Na primeira opção a criança realiza bom vedamento labial e boa pega (boca do bebê bem aberta e lábios para fora, segurando firmemente o mamilo e parte da aréola) e frequência/coordenação de Sucção, Deglutição e Respiração (SxDxR) adequados. Quanto à mamadeira, utiliza bico comum, há elevado escape extra-oral e preensão inadequada, ausência de reflexo de procura, pressão intra-oral reduzida e padrão de sucção inadequado, quando avaliada a sucção não nutritiva. Foi classificado como disfagia orofaríngea leve.

Caso 2: Lactente do sexo feminino, IC - 3 meses, IG - 38 semanas, PN - 1950g, PC ao nascimento - 26 cm, APGAR no primeiro e quinto minuto de 8 e 9, respectivamente. Na TC verificou-se: calcificações na junção corticosubcorticais, ventriculomegalia, atrofia corticosubcortical e lisencefalia.

Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor

• - Desenvolvimento motor: hiperreflexia (reflexo de Moro e RTCA); hipertonia nos quatro membros, com predominância nos MMSS, espasmos musculares, atraso nas aquisições motoras, alteração na motricidade espontânea com redução considerável da movimentação espontânea dos MMSS, mãos não iniciam o alcance a linha média, redução da ADM dos MMSS.

• - TIMP: R-Score = 60 e Z-Score: menos 2,4, significando desempenho motor atípico.

• - Avaliação da visão funcional: apresentou resposta positiva apenas na primeira prova "Busca de fonte luminosa", que deve estar presente desde o nascimento, portanto, revelou déficit do desenvolvimento visual funcional importante.

• - PAD-PED: apresentou preensão inadequada do bico, escape extra-oral, inadequação da relação entre frequência SxDxR, ausência do reflexo de procura, pressão intra-oral reduzida e engasgos durante a alimentação. Demonstrou padrão de sucção inadequado. Foi classificado como disfagia orofaríngea leve.

Caso 3: Lactente do sexo masculino, IC: 4 meses, IG: 38 semanas, PN: 2740g, PC ao nascimento: 27,5 cm e APGAR no primeiro e quinto minuto: 9 e 10, respectivamente. Na TC há sinais de calcificações nas regiões periventriculares e na junção corticosubcortical e apresenta ventriculomegalia.

Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor

• - Desenvolvimento motor: hipertonia nos quatro membros e no tronco, atraso nas aquisições motoras e na motricidade espontânea como ausência de aquisição e manutenção corporal na linha média.

• - TIMP: R-Score = 68 e Z-Score menos 3,25, caracterizando-se como desempenho motor atípico.

• - Avaliação da visão funcional: resposta positiva para todos os itens relacionados com a faixa etária compreendida desde o nascimento até o segundo mês, exceto a iniciação do sorriso social. Para os itens relacionados ao terceiro e quarto mês a resposta foi negativa para o "início da observação das mãos" e "pode levar a mão ao objeto e agarrá-lo".

• - PAD-PED: alimentação ao seio materno e por mamadeira com bico comum apresenta, em ambas, parâmetros de normalidade e sem sinais clínicos de disfagia, classificou-se em deglutição normal.

Caso 4: Lactente do sexo feminino, IC - 4 meses, IG - 38 e 5 dias semanas, PN -2800g, PC ao nascimento - 29 cm, APGAR no primeiro e quinto minuto de 8 e 9, respectivamente. TC revelou ventriculomegalia, hipoplasia cerebelar, paquigiria e calcificações nas regiões periventriculares, na junção corticosubcorticais, nos gânglios da base e no tálamo.

Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor

• - Desenvolvimento motor: hiperreflexia (reflexo de Moro, reflexo tônico labiríntico e RTCA), hipertonia nos quatro membros, espasmos musculares, atraso nas aquisições motoras, alteração na motricidade espontânea com ausência de simetria e as mãos não alcançam a linha média.

• - TIMP: R-Score = 74 e Z-Score menos 2,8, classificou-se com desempenho motor atípico.

• - Avaliação da visão funcional: resposta positiva apenas nos dois primeiros itens relacionados ao nascimento "busca de fonte luminosa" e "fixação visual presente - breve", demonstrando considerável déficit no desenvolvimento da visão funcional.

• - PAD-PED: alimentação é exclusiva pela mamadeira com líquido engrossado e bico ortodôntico. Apresenta escape extra-oral, preensão inadequada do bico, incoordenação SxDxR, realiza hiperextensão cervical no momento da respiração e tempo de trânsito oral aumentado, classificou-se em disfagia orofaríngea moderada à grave.

Discussão

O presente estudo apresenta os resultado da avaliação interdisciplinar com instrumentos padronizados para a detecção de alterações do desenvolvimento em lactentes de até quatro meses com infecção congênita presumível por ZikV. De acordo com a avaliação, estas crianças têm em comum hiperreflexia e hipertonia, desenvolvimento atípico e déficit na função manual. No entanto, a função visual e a deglutição não seguem o mesmo padrão, talvez esteja associado às alterações encefálicas e à localização das calcificações. Após o nascimento, ainda no primeiro trimestre de vida, já é possível identificar sinais de lesões cerebrais graves a partir de anormalidades presentes no tônus muscular, nos reflexos primitivos, nas reações posturais e na motricidade voluntária.^4,7

Urzenia et al.⁸ observaram uma correlação direta entre o tônus muscular e reflexos primitivos e uma correlação inversa entre tônus muscular e reações posturais. A hiperreflexia do RTCA é indicativa de atraso na maturação do Sistema Nervoso. Sua persistência impedirá a movimentação da cabeça para o lado oposto a que estiver rodada, impossibilitando a aquisição das coordenações sensório-motoras primárias, tais como, a visocefálica, audio-cefálica e mão-mão.⁷

A persistência do Reflexo de Moro impede o desenvolvimento do esquema corporal, o aparecimento da Reação cervical de retificação corporal e da Reação labiríntica de retificação, Reação de extensão protetora de membros superiores e Reação de equilíbrio e a preensão voluntária.⁷ É possível que a hiperreflexia nos casos avaliados possa ter contribuído com o déficit na funcionalidade dos MMSS, na ausência de aquisição e manutenção corporal na linha média, na redução da motricidade e desempenho motor.

O desenvolvimento da visão depende da integridade das estruturas oculares e de áreas corticais e subcorticais.⁴ Estudo realizado com crianças com infecção congênita presumida por ZikV revela haver sequelas oftalmológicas incluindo lesões macular bilateral e perimacular, atrofia coriorretiniana, bem como anormalidades do nervo óptico.⁹ Os achados da TC indicam lesões em estruturas responsáveis pela análise e interpretação das informações captadas pelos olhos, como tálamo, cerebelo e a região córtico subcortical. Esses dados reforçam os resultados da avaliação da visão funcional atestando que os prejuízos identificados no estudo podem trazer limitações na aquisição de atividades funcionais e no processo de aprendizagem. Apesar disso, a ausência das provas visuomotoras, obsevadas nos casos 1 e 3, não significa necessariamente, atraso do desenvolvimento da visão funcional, visto que o comprometimento motor das crianças pode ter influenciado essas provas, uma vez que necessita da movimentação ativa dos membros superiores.

Os achados relacionados aos aspectos fonoaudiológicos, revelam imaturidade e, consequentemente, incoordenação das funções de sucção, deglutição e respiração inadequadas para a idade. Embora não se possa concluir que esse é um padrão de atraso, as características de lesão em diversas estruturas que fazem conexões com o centro da deglutição, como o cerebelo, núcleos da base, tálamo e região córticosubcortical revela uma possibilidade de elevação do grau de disfagia, ocorrida especificamente no caso 4. Pois lesões nas estruturas que fazem parte de um sistema que regula fatores como sensibilidade, força de contração dos músculos e sequência de movimento podem levar a movimentos involuntários ou imprecisos de órgãos fonoarticulatórios, com probabilidade de escape extra-oral ou posterior, dificuldades na formação e na propulsão do bolo alimentar, com tempo de deglutição aumentado, como observado nos casos avaliados.¹⁰

Os resultados encontrados sobre a inadequação inicial do sistema sensório motor oral, evidenciada pela imaturidade SxDxR podem trazer prejuízos nas etapas seguintes, como: transição de consistência alimentar, uso do copo, colher e a mastigação propriamente dita.¹⁰

O presente estudo destaca-se por fornecer informações iniciais sobre os possíveis déficits nessa população, visando auxiliar a equipe de reabilitação na intervenção precoce e, consequentemente, minimizar as limitações funcionais futuras. A predição do desenvolvimento em idade precoce em uma patologia emergente que se encontra em estudo é necessária, entretanto desafiadora. A realização de outras pesquisas com delineamento longitudinal, para o acompanhamento da trajetória do desenvolvimento dessa população, é fundamental para uma maior compreensão do problema.

References

• ¹
  Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, Horovitz DD, Cavalcanti DP, Pessoa A, Doriqui MJ, Neri JI, Neto JM, Wanderley HY, Cernach M, El-Husny AS, Pone MV, Serao CL, Sanseverino MT.Possible Association between Zika Virus Infection and Microcephaly - Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65: 59-62.
• ²
  Mlakar J, Korva M, Tul N, Popovic M, Poljsak-Prijatelj M, Mraz J, Kolenc M, RusKR, Vipotnik TV, Vodušek VF, Vizjak A, Pižem J, Petrovec M, Županc TA. Zika virus associated with microcephaly. N Engl J Med. 2016; 374: 951-8.
• ³
  Tang H, Hammack C, Ogden SC, Wen Z, Qian X, Li Y. Zika virus infects human cortical neural progenitors and attenuates their growth. Cell Stem Cell 2016; 18 (5): 587-90.
• ⁴
  Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde - Brasília, DF; 2015. 49p. [acesso em 5 abr 2016]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/PROTOCOLO%20DE%20ATENDIMENTO%20PARA%20MICROCEFALIA.pdf
  » http://portalsaude.saude.gov.br/images/PROTOCOLO%20DE%20ATENDIMENTO%20PARA%20MICROCEFALIA.pdf
• ⁵
  Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia. O Ministério, Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 123p. Disponível em: http://www.saude.go.gov.br/public/media/ZgUINSpZiwmbr3/20066922000062091226.pdf Acesso em 16/05/2016.
  » http://www.saude.go.gov.br/public/media/ZgUINSpZiwmbr3/20066922000062091226.pdf
• ⁶
  Campbell SK. The Test of Infant Motor Performance. Test User's Manual. Version 2.0.Chicago, IL: Infant Motor Performance Scales, LLC; 2005.
• ⁷
  Almeida FC, Bühler KEB, Limongi SC. Protocolo de avaliação clínica da disfagia pediátrica (PAD-PED). Barueri: Pró-Fono; 2014.
• ⁸
  Bobath B, Bobath KA. Diferenciação entre padrões priitivos e anormais. In: Bobath B. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. São Paulo: Manoel; 1990. p. 19-22.
• ⁹
  Urzêda RN, Oliveira TG, Campos AM, Formiga CK. Reflexos, reações e tônus muscular de bebês pré-termo em um programa de intervenção precoce. Rev Neurocienc 2009; 17(4): 319-25.
• ¹⁰
  Ventura CV, Maia M, Ventura BV, Linden VVD, Araújo EB, Ramos RC, Eveline B. Araújo EB, Regina C. Ramos RC, Rocha MA, Carvalho MD, Belfort R, Ventura LO. Ophthalmological findings in infants with microcephaly and presumable intra-uterus Zika virus infection. Arq Bras Oftalmol. 2016; 79 (1): 1-3.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov 2016

Histórico

• Recebido
  22 Jun 2016
• Revisado
  06 Set 2016
• Aceito
  27 Set 2016