Uso do sulfato de magnésio venoso para tratamento da asma aguda grave da criança no pronto-socorro

Resumos

Severe acute asthma is a medical emergency that must be quickly diagnosed and treated. Initial treatment includes a bronchodilator agent and systemic corticosteroids. In severe cases with poor response to the standard treatment, intravenous magnesium sulfate is a therapeutic option. This article aimed a literature review on the use of intravenous magnesium sulfate in the emergency room treatment of children with acute asthma. The treatment parameters of effectiveness, indication, dosage, adverse effects and contraindications were assessed. A narrative review of the literature based on a search of the Medline and Lilacs databases and the Cochrane Database of Systematic Reviews for articles published between 2000 and 2010 was conducted. The keywords used included the following: asthma, children, emergency and magnesium sulfate. Eight controlled clinical trials, three meta-analyses, one retrospective study, eight review articles and one cross-sectional study were included. A total of 21 articles were analyzed. Several authors reported that intravenous magnesium was effective in the treatment of acute asthma in children. Adverse effects were rare. The use of intravenous magnesium sulfate was indicated for patients with moderate to severe acute asthma not responding to initial treatment with a bronchodilator agent and systemic corticosteroids. Few contraindications were reported but included kidney failure and atrioventricular block. Reports of adverse drug interactions with magnesium were rare. Although reported as safe, intravenous magnesium is infrequently used in children with acute asthma. Most often it is used in severe, progressed cases to prevent respiratory failure and/or admission to the intensive care unit. Intravenous magnesium was concluded to be effective and safe in children with severe acute asthma, although its use in the emergency room is still limited.

Asthma; Children; Emergency; Magnesium sulfate

ARTIGO DE REVISÃO

Uso do sulfato de magnésio venoso para tratamento da asma aguda grave da criança no pronto-socorro

Tânia Mara Baraky Bittar^I; Sérgio Diniz Guerra^I,II

^IPrograma de Pós-graduação Lato Sensu em Emergências Pediátricas, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Fundação Educacional Lucas Machado – Belo Horizonte (MG), Brasil

^IIUnidade de Terapia Intensiva Pediátrica, Hospital João XXIII, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – Belo Horizonte (MG), Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

A asma aguda grave é uma emergência médica que deve ser diagnosticada e tratada rapidamente. O tratamento inicial inclui broncodilatadores e corticosteróides sistêmicos. Em casos graves, com fraca resposta ao tratamento padrão, o sulfato de magnésio venoso surge como opção terapêutica. O objetivo deste artigo foi revisar a literatura sobre o uso do sulfato de magnésio venoso na asma aguda em crianças no pronto-socorro no que se refere a eficácia, indicação, dosagem, efeitos adversos e contraindicações. Realizada revisão narrativa por meio das Bases de dados Medline, Lilacs e Cochrane Database of Systmatic Reviews, entre 2000 e 2010. Utilizados os descritores: asthma, children, emergency, magnesium sulfate. Incluídos oito ensaios clínicos controlados, três meta-análises, um estudo retrospectivo, oito artigos de revisão e um estudo transversal. A eficácia do magnésio venoso em crianças foi observada por vários autores, com raros efeitos adversos. Seu uso foi indicado para os pacientes com asma aguda moderada e grave que não responderam ao tratamento inicial com broncodilatador e corticosteróide. As contraindicações em pediatria são poucas. Entre elas estão insuficiência renal e bloqueio atrioventricular. Existem poucos relatos da interação do magnésio com drogas de uso pediátrico. Apesar da segurança, na prática, o magnésio venoso é pouco usado na asma aguda em pediatria. Na maioria das vezes, é indicado tardiamente para impedir falência respiratória e internação na unidade de cuidados intensivos. Os estudos demonstram que o magnésio venoso é uma droga eficaz e segura na criança com asma aguda grave, porém o seu uso no pronto-socorro ainda é limitado.

Descritores: Asma/quimioterapia; Criança; Emergência; Sulfato de magnésio/uso terapêutico

INTRODUÇÃO

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores caracterizada por hiperresponsividade brônquica, limitação variável ao fluxo aéreo e sintomas respiratórios. Clinicamente manifesta-se por episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, sensação de aperto no peito e tosse. Nas crianças menores de cinco anos, os sintomas são muitas vezes variáveis e não específicos, dificultando o diagnóstico.⁽¹⁾

A asma é a mais comum das doenças crônicas da infância e uma grande causa de morbidade, avaliada pelo absenteísmo escolar, consultas ao departamento de emergência e hospitalizações. No Reino Unido, a doença afeta 5,2 milhões de pessoas, 1,1 milhão de crianças, o que corresponde a cerca de 60.000 internações por ano.⁽²⁾ Apesar de a maioria das crianças responder bem ao tratamento inicial da crise asmática com broncodilatadores inalados e corticosteróides orais, a asma pode evoluir para o óbito em poucos casos. No Reino Unido, cerca de 25 crianças morrem por asma a cada ano e um atendimento de emergência de baixa qualidade pode ter sido a causa dos óbitos em cerca de um terço a metade dos casos fatais.⁽³⁾

A asma aguda grave é uma emergência médica que deve ser diagnosticada e tratada rapidamente. A obstrução do fluxo aéreo durante as exacerbações pode se tornar intensa, resultando em insuficiência respiratória, o que coloca a vida do paciente em risco. O tratamento inicial no departamento de emergência envolve o uso de oxigênio, ß2 agonistas e corticosteróides sistêmicos. Para aqueles pacientes que não respondem à terapia padrão, o sulfato de magnésio surge como opção terapêutica.⁽²⁾

O magnésio participa de diversas reações enzimáticas, ajudando a manter a homeostase celular. O seu papel na asma ainda não foi claramente definido, mas existem estudos para explicar seu mecanismo de ação. O magnésio provoca broncodilatação por meio da modulação do movimento do íon cálcio e inibição da liberação da acetilcolina junto aos terminais nervosos. O magnésio estabiliza as células T e inibe a degranulação dos mastócitos levando a redução nos mediadores da inflamação. Também age estimulando a síntese do óxido nítrico e prostaciclina, o que pode reduzir a gravidade da asma.^(4,5)

A maioria dos pacientes com asma aguda pode ser estabilizada no departamento de emergência ou equivalente.⁽⁶⁾ Segundo recomendações do Global Iniciative for Asthma (GINA), nas exacerbações graves, todos os pacientes devem receber inicialmente oxigênio, ß2 agonistas, agentes anticolinérgicos e corticosteróides. O início de ação dos broncodilatadores ocorre em minutos, mas o dos corticóides pode demorar horas. Assim, o sulfato de magnésio surge como opção terapêutica para os pacientes que não respondem à terapia inicial.⁽²⁾

Apesar de o sulfato de magnésio apresentar benefícios potenciais na asma aguda grave com fraca resposta ao tratamento inicial com agentes ß2 agonistas e corticosteróides sistêmicos, o seu uso em crianças no departamento de emergência ainda é limitado.

A Revista Brasileira de Terapia Intensiva publicou revisão sobre o uso do sulfato de magnésio na asma aguda na emergência em 2007. Naquele trabalho, Barbosa e cols revisaram estudos no MedLine, entre 2000 a 2006, em inglês e que incluíssem adultos e crianças. Dada à relevância do tema, optamos por revisão com foco no pronto-socorro, que incluísse também as bases de dados Lilacs e Cochrane, entre 2000 e 2010, somente com estudos pediátricos e em português, inglês e espanhol.⁽⁷⁾

O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do sulfato de magnésio venoso para tratamento da asma aguda grave em crianças no departamento de emergência considerando a indicação, dosagem, efeitos adversos e contraindicações.

MÉTODOS

Foi feita revisão da literatura sobre o uso do sulfato de magnésio por via venosa na asma aguda da criança, por meio das bases de dados Medline, Lilacs e Cochane Database of Systematic Reviews, entre 2000 e 2010, nos idiomas português, espanhol e inglês, usando os seguintes descritores pesquisados no DECS/Mesh: asthma, children, emergency, magnesium sulphate. Foram incluídos estudos controlados, meta-análises, diretrizes, estudos de coorte, revisões sistemáticas, artigos clássicos publicados fora do período delimitado e referências secundárias consideradas relevantes.

A busca inicial resultou em 25 artigos. Foram selecionados oito ensaios clínicos controlados, três meta-análises, um estudo retrospectivo, oito artigos de revisão e um estudo transversal. Foram excluídos: um relato de caso e três revisões narrativas com informações redundantes.

EVIDÊNCIAS ATUAIS DA LITERATURA

Os principais resultados encontrados na Base de dados Medline sobre o uso do sulfato de magnésio por via venosa em pacientes pediátricos com asma aguda estão disponíveis no Quadro 1. As doses utilizadas e os eventos adversos associados ao tratamento podem ser vistos no Quadro 2.

Ciarallo et al. realizaram ensaio clínico aleatório, duplamente encoberto, placebo controlado, envolvendo 31 crianças (entre seis e 18 anos) com asma aguda moderada e grave. O sulfato de magnésio foi usado na dose de 25mg/kg (máximo de 2g), por via venosa, em 20 minutos. Houve melhora da função pulmonar e nenhum efeito adverso foi relatado⁽⁸⁾

Devi et al. realizaram ensaio clínico aleatório, duplamente encoberto, placebo controlado, envolvendo 47 crianças (entre um e 12 anos) com asma aguda grave. O sulfato de magnésio foi usado na dose de 100mg/kg por via venosa, em 35 minutos. Houve melhora dos sinais e sintomas e do pico de fluxo expiratório (PFE) acima de 70%. Ocorreram somente efeitos adversos menores como queimação epigástrica, dor, formigamento e dormência no local da infusão. Não houve nenhum outro efeito adverso significativo (hipotensão ou depressão respiratória).⁽⁹⁾

Gurkan et al. realizaram ensaio clínico aleatório, duplamente encoberto, placebo controlado, envolvendo 20 crianças (entre seis e 16 anos) com asma aguda moderada e grave. O sulfato de magnésio foi usado na dose de 40mg/kg (máximo de 2g), por via venosa, em 20 minutos. Houve melhora clinica e da função pulmonar sem relato de efeitos adversos.⁽¹⁰⁾

Ciarallo et al. realizaram ensaio clínico aleatorizado, duplamente encoberto, placebo controlado, envolvendo 30 crianças (entre seis e 18 anos) com asma aguda moderada e grave. O sulfato de magnésio foi usado na dose de 40mg/kg (máximo de 2g), por via venosa, em 20 minutos. Houve melhora no PFE maior que 80% com marcada melhora na função pulmonar. Não houve relato de efeito adverso, sendo normais os reflexos patelar e braquial e a pressão sistólica em todo o período do estudo.⁽¹¹⁾

Scarfone et al. realizaram ensaio clínico aleatório, duplamente encoberto e placebo controlado com 54 crianças (entre um e 18 anos). O sulfato de magnésio foi usado na dose de 75mg/kg (máximo de 2.5g), por via venosa, em 20 minutos. Observando a taxa de admissão hospitalar, os autores concluíram que a administração rotineira do sulfato de magnésio por via venosa na asma moderada e grave em crianças não foi eficaz. Alguns efeitos adversos menores foram notados, tais como vômitos e ondas de calor.⁽¹²⁾

Glover et al., em estudo retrospectivo, identificaram 40 pacientes com idade entre dois meses e 15 anos que foram admitidos em uma unidade de cuidados intensivos (UCI) na Flórida. Antes do uso do sulfato de magnésio, 15 dos 40 pacientes com asma aguda grave necessitaram de intubação. Depois do uso do magnésio, nenhum paciente necessitou de suporte ventilatório. Nenhum efeito adverso cardiovascular foi encontrado.⁽¹³⁾

Rowe et al., em meta-análise realizada em 2000, examinaram o uso do sulfato de magnésio em adição aos broncodilatadores e corticosteróides sistêmicos em sete estudos (cinco em adultos e dois pediátricos) envolvendo 668 pacientes. Os autores não encontraram evidências que suportem o seu uso de rotina para todos os pacientes com asma aguda. No entanto, o sulfato de magnésio parece ser seguro e benéfico em pacientes com asma aguda grave.⁽¹⁴⁾

Posteriormente, a eficácia do sulfato de magnésio venoso em crianças foi analisada por duas meta-análises.^(2,6) com resultados semelhantes. Cinco estudos, num total de 182 pacientes, com idades variando de um a 18 anos, foram avaliados. Em quatro destes estudos, o sulfato de magnésio, na dose de 25 a 100mg/kg, em adição aos ß2 agonistas e corticosteróides sistêmicos, demonstrou eficácia na asma aguda moderada e grave da criança, com melhora significativa na função respiratória e diminuição de 30% nas internações.

Com relação à prática clínica da terapia venosa do sulfato de magnésio na asma aguda grave da criança no departamento de emergência, um estudo transversal online, foi realizado com duas grandes associações de pediatras da emergência, uma no Canadá e outra nos Estados Unidos da América (EUA). As taxas de resposta foram 124 de 180 (69%) no Canadá e 75 de 108 (69%) nos EUA. Embora 88% dos participantes tenham conhecimento sobre a eficácia do magnésio, apenas 14 dos 199 (7%) fazem seu uso para evitar internações e 142 de 199 (71%) fazem seu uso para evitar internações em UCI. Trinta e oito por cento dos entrevistados utilizam o magnésio em menos de 5% das crianças com asma aguda grave estáveis, enquanto 79% o utilizam em 50% ou mais dos candidatos à UCI com insuficiência respiratória iminente. Setenta e nove por cento dos participantes responderam que menos de 5% dos seus pacientes que receberam magnésio venoso foram liberados do departamento de emergência com alta para casa. Vinte e quatro por cento dos participantes responderam que, ao usar o magnésio venoso, encontraram associação com hipotensão grave que necessitou de tratamento e 2% testemunharam apnéia.⁽¹⁵⁾

De interessante, na exacerbação da asma, tem sido o relato da deficiência do magnésio. Um estudo demonstrou que a concentração do magnésio intracelular, medida nos eritrócitos, foi significativamente mais baixa nas crianças com asma aguda quando comparadas com as do grupo controle.⁽¹⁶⁾

O sulfato de magnésio mostrou ser uma droga benéfica no tratamento da asma aguda moderada e grave em crianças e seu efeito broncodilatador e anti-inflamatório são encorajadores como terapêutica adjuvante para pacientes pediátricos que não respondem ao tratamento convencional da exacerbação aguda grave.⁽⁴⁾

É uma droga segura para administração venosa e em geral, os efeitos colaterais com este tratamento foram raros e menores, como calor e rubor facial, dor e dormência no local da infusão, boca seca e mal estar.⁽¹²⁾ Efeitos adversos significativos com dose terapêutica não foram relatados. Hipotensão foi documentada com infusão rápida (menos de 20 minutos). Toxicidade pode resultar em anormalidade na condução cardíaca causando bloqueio cardíaco total, ausência de reflexos, fraqueza muscular, depressão respiratória e parada cardiopulmonar. No entanto, para que isso ocorra, o nível sérico do magnésio deve exceder 12 mg/dl, o que corresponderia a uma dose superior a 150 mg/kg/dose.⁽¹⁷⁾

O nível sérico do magnésio em crianças sadias varia de 1,60 a 2,55 mg/dl. O nível sérico necessário para que se obtenha efeito broncodilatador é, aproximadamente, 4 mg/dl. Quando administrado por via parenteral, o magnésio é excretado principalmente pela urina e apenas 1% a 2% é recuperado nas fezes. A ação ocorre em minutos após o início da infusão venosa e dura, aproximadamente, duas horas.⁽¹⁷⁾

Nos ensaios clínicos, a dose do magnésio venoso variou de 25 a 100 mg/kg/dose (máximo de 2g). De acordo com o British Guideline (2011), a dose deve ser acima de 40 mg/kg, até o máximo de 2 g/dose.⁽¹⁸⁾ Pabon et al. recomendam 50 mg/kg/dose para que se atinja o nível sérico do magnésio de 4 mg/dl.⁽¹⁹⁾ Esta dose também foi citada para manejo da asma grave na criança, em estudo de Santana et al.⁽²⁰⁾ e em artigo publicado no Indian J Pediatr de 2010.⁽²¹⁾ O magnésio deve ser diluído em solução salina e infundido em 30 minutos. A dose pode ser repetida uma ou duas vezes após quatro a seis horas. Também pode ser administrado em infusão contínua na velocidade de 10 a 20 mg/kg/hora. Os sinais precoces de toxicidade surgem com nível sérico acima de 8 mg/dl. Dessa forma, o magnésio deve ser monitorado procurando manter a concentração sérica entre 4 e 6mg/dl.^(17,21)

O uso concomitante do magnésio com drogas que diminuem a sua excreção urinária, como calcitonina, glucagon e diuréticos poupadores de potássio, pode aumentar seu nível sérico. Por causa disso, a associação destes medicamentos deve ser monitorada ou suspensa quando possível.⁽⁵⁾ O magnésio está contraindicado em pacientes com insuficiência renal (clearence de creatinina menor que 30 ml por minuto), miastenia gravis, bloqueio cardíaco, assim como em pacientes com lesões miocárdicas.⁽¹⁷⁾

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O sulfato de magnésio venoso se mostrou eficaz na população pediátrica com asma aguda moderada e grave, sem resposta ao tratamento inicial, na dosagem de 50 mg/kg/dose (máx. 2 g/dose).

Os efeitos adversos relatados na literatura foram raros e as contraindicações descritas foram insuficiência renal, miastenia gravis, bloqueio cardíaco e lesões miocárdicas.

Apesar de sua indicação na situação descrita, há necessidade de mais estudos em crianças para avaliação adicional da segurança e da interação com drogas de uso em pediatria.

Submetido em 13 de Julho de 2011

Aceito em 1º de Fevereiro de 2012

Conflitos de interesse: Nenhum.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Mar 2012

Histórico

• Recebido
  13 Jul 2011
• Aceito
  01 Fev 2012