Mobilização precoce em tempos de COVID-19

INTRODUÇÃO

É fundamental pensarmos nos efeitos deletérios secundários à doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) e suas consequências nos pacientes que desenvolvem, principalmente, as condições mais graves. Sobreviver à doença crítica aguda na unidade de terapia intensiva (UTI) pode não retratar qualidade de vida após a hospitalização.⁽¹⁾

Um estudo com sobreviventes da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) identificou que, após 24 meses da doença, a capacidade de exercício e o estado de saúde eram significativamente menores nesses pacientes em comparação a indivíduos saudáveis. Além disso, 29% não tinham retornado ao trabalho.⁽²⁾

As interações entre complicações relacionadas à doença crítica, à comorbidades, aos tratamentos de suporte de vida, à aspectos organizacionais de cuidados intensivos e à adaptação no período pós-UTI podem contribuir para o desenvolvimento da síndrome pós-cuidados intensivos.^(1,3) Essa síndrome caracteriza-se por alterações físicas, funcionais, cognitivas e psiquiátricas e pelo desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático, o que pode gerar redução da qualidade de vida como consequência.^(4,5)

Nesse contexto, sugere-se que as repercussões da COVID-19, resultantes do tratamento em UTI, podem cursar no desenvolvimento de fraqueza muscular adquirida na UTI (FMA-UTI), e suas consequências estenderem-se além do período de internação.

Fatores de risco para fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva na COVID-19

Muitos pacientes infectados pela COVID-19 evoluem com necessidade de internação em UTI devido à insuficiência respiratória aguda grave e ao desenvolvimento da SDRA, considerada um fator de risco para a FMA-UTI. Além disso, ocorre um processo inflamatório sistêmico, com liberação de citocinas pró-inflamatórias que contribuem para o mecanismo para perda de massa muscular.⁽⁶⁾ Associados a esses fatores, o tempo de permanência em ventilação mecânica desses pacientes é elevado (média de 11,7 dias),⁽⁷⁾ fator associado à FMA-UTI, assim como o tempo de permanência em UTI e hospitalar.⁽⁸⁾ Cerca de 75% - 80% dos pacientes hospitalizados com COVID-19 têm estadias prolongadas no hospital, com cerca de 21 dias.⁽⁹⁾

Pacientes com COVID-19 admitidos na UTI podem apresentar falência de (múltiplos) órgãos, incluindo SDRA, lesão renal aguda, lesão cardíaca e disfunção hepática.⁽¹⁰⁾ Evidências têm demonstrado que a disfunção orgânica está altamente associada à disfunção muscular.⁽¹¹⁾ Adicionalmente, alguns desses pacientes apresentam comorbidades associadas, como idade avançada, disfunção renal, hipertensão, diabetes, doença cardíaca, que podem contribuir para a incidência da FMA-UTI.^(8,9) Todos esses fatores contribuem para o imobilismo, que, por sua vez, provoca efeitos deletérios no sistema cardiorrespiratório, nervoso central, musculoesquelético e no metabolismo.⁽¹²⁾Dessa forma, pacientes críticos com COVID-19 podem enfrentar um ciclo vicioso, na qual a gravidade da própria doença, a presença de comorbidades, o suporte ventilatório invasivo prolongado e a utilização de sedativos e bloqueadores neuromusculares podem contribuir para o desenvolvimento da FMA-UTI e disfunções funcionais a curto e longo prazo (Figura 1).

Figura 1
Ciclo vicioso do doente crítico que contribui para o desenvolvimento de fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva e disfunções funcionais a curto e longo prazo. VMI - ventilação mecânica invasiva; FMA-UTI - fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva.

Assim, esses fatores de risco devem ser utilizados como forma de avaliação e triagem desses pacientes, para iniciar, de forma precoce, o processo de reabilitação, por meio de protocolos de mobilização precoce (MP), com objetivo de evitar e/ou minimizar as complicações e o declínio funcional.

Mobilização precoce em pacientes com COVID-19

Considerando as condições clínicas causadas pelo imobilismo prolongado e a deteriorização muscoloesquelética, a estratégia de implementação de protocolos de MP sistematizados é de fundamental relevância para esses pacientes, visto o crescente número de evidências em relação ao seu benefício.^(13,14) A MP contribui para a redução dos efeitos deletérios da doença, especialmente sobre a função muscular e cardiopulmonar, mobilidade e funcionalidade. É uma prática segura e viável, que proporciona melhora da força muscular e recuperação funcional, com melhora na qualidade de vida.^(14,15) Proporciona também melhores desfechos clínicos, como a redução do tempo de ventilação mecânica, do tempo de UTI e da internação hospitalar.^{(14,15) )}Assim, contribui para a diminuição de custos hospitalares e pode ainda evitar a readmissão em UTI/hospital.⁽¹⁶⁾

Atualmente, vivenciamos a sobrecarga do sistema de saúde, com taxas de ocupação em UTI elevadas ou lotação máxima em alguns estados do nosso país, levando à sobrecarga de trabalho dos profissionais de saúde, visto que, muitas vezes, as UTIs não estão adequadamente dimensionadas quanto ao número necessário.⁽¹⁷⁾ Sabe-se que, nesses locais, a prioridade pode estar sendo a atuação nos cuidados ventilatórios avançados. Entretanto, a reabilitação deve ser incorporada nos planos de resposta à pandemia já no início, e não somente após as consequências. Dessa forma, a equipe multidisciplinar têm um papel crucial na recuperação funcional e na reintegração desses indivíduos à sociedade.⁽¹⁸⁾

Com isso, sugere-se que intervenções de reabilitação precoce em pacientes com COVID-19 sejam iniciadas durante a internação hospitalar e tenham continuidade após a alta, em programas especializados de reabilitação, principalmente naqueles que evoluírem com disfunção muscular severa, fadiga e dispneia,⁽¹³⁾ visando à melhora da funcionalidade e da qualidade de vida, bem como prevenir a readmissão desses pacientes ao ambiente hospitalar.

Estratégias para implementação da mobilização precoce na COVID-19

Os fisioterapeutas possuem um papel no fornecimento de intervenções para mobilização, exercício e reabilitação, principalmente em pacientes com risco de desenvolver declínio funcional. Nesse contexto, estratégias e recomendações foram desenvolvidas para o planejamento e a preparação da força de trabalho.^(19-21)

Assim, é recomendado planejar o número de profissionais necessários para a implementação de uma assistência integral ao paciente na UTI e nas enfermarias. Devem ser priorizados profissionais que tenham experiência com cuidados em pacientes críticos em ambiente hospitalar, ou seja, é necessário que os fisioterapeutas possuam conhecimentos especializados, habilidades e capacidade de tomada de decisão.^(19-21)

Fisioterapeutas com experiências prévias em UTI devem ser identificados, facilitando o retorno desses profissionais para o trabalho na UTI. Recomenda-se também que os profissionais que não possuem experiência em UTI sejam identificados, para apoiar o atendimento desses pacientes em outras áreas hospitalares.^(19-21)

Outro ponto importante é a implementação de treinamentos e de recursos de aprendizagem como o desenvolvimento e gerenciamento de cuidados críticos e o treinamento para a utilização de Equipamentos de Proteção Individual.^(19-21)

Por fim, para minimizar os impactos da COVID-19 naqueles pacientes em tratamento domiciliar e pós-alta, os serviços de teleconsultas, teleconsultoria e telemonitoramento podem ser ferramentas importantes no tratamento.^{(22) )}Dessa forma, sugerimos que, em estudos futuros, posicionamentos similares sejam desenvolvidos no Brasil, para elucidar melhor as consequências na funcionalidade de indivíduos acometidos pela COVID-19.

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  » https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=15825

Editado por

Editor responsável: Viviane Cordeiro Veiga

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jan 2021
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2020

Histórico

• Recebido
  18 Maio 2020
• Aceito
  20 Out 2020