Esofagectomia com gastroplastia no megaesôfago avançado: análise tardia da importância do uso do omeprazol

Resumos

Objective:

To analyze the late results of advanced Chagasic megaesophagus treatment by esophagectomy associated with the use of proton pump inhibitor (omeprazole) as for the incidence of esophagitis and Barrett's esophagus in the remaining stump.

Methods

: We studied patients with advanced megaesophagus undergoing esophagectomy and transmediastinal esophagogastroplasty. Patients were divided into three groups: A (20) with esophageal replacement by full stomach, without the use of omeprazole; B (20) with esophageal replacement by full stomach, with omeprazole 40 mg/day introduced after the first postoperative endoscopy and maintained for six years; and C (30) with esophageal replacement by gastric tube with use of omeprazole. Dysphagia, weight loss and BMI were clinical parameters we analyzed. Upper gastrointestinal endoscopy was performed in all patients, and determined the height of the anastomosis, the aspect of the mucosa, with special attention to possible injuries arising from gastroesophageal reflux, and the patency of the esophagogastric anastomosis.

Results

: We studied 50 patients, 28 males (56%) and 22 (44%) females. All underwent endoscopy every year. In the first endoscopy, erosive esophagitis was present in nine patients (18%) and Barrett's esophagus, in four (8%); in the last endoscopy, erosive esophagitis was present in five patients (8%) and Barrett's esophagus in one (2%). When comparing groups B and C, there was no evidence that the manufacturing of a gastric tube reduced esophagitis and Barrett's esophagus. However, when comparing groups A and C, omeprazole use was correlated with reduction of reflux complications such as esophagitis and Barrett's esophagus (p <0.005).

Conclusion

: The use of omeprazole (40 mg/day) reduced the onset of erosive esophagitis and Barrett's esophagus during the late postoperative period.

Chagas Disease; Esophagitis; Barrett Esophagus; Esophagectomy; Omeprazole

INTRODUÇÃO

O esôfago é o órgão mais frequentemente acometido pela moléstia de Chagas no aparelho digestivo. A doença decorrente é o megaesôfago, que se caracteriza por dilatação e alongamento do órgão, disfagia progressiva de natureza funcional, tendo como substrato anatomopatológico a lesão dos plexos intermusculares peloTrypanosoma cruzi^1,2.

É uma das doenças parasitárias mais frequentes da América Latina, com um comprometimento de 670.000 vidas/ano, com custo anual de morbidade e morte estimado em mais de oito bilhões de dólares, em 2000. A doença de Chagas afeta oito milhões de pessoas na América Latina^3,4. A primeira proposta para o tratamento cirúrgico da acalasia foi feita por Gottstein, que indicou a cardiomiotomia⁵. Porém, foi Heller quem consagrou o procedimento, com a secção da musculatura na face anterior e posterior do esôfago⁶. Posteriormente, outros passaram a realizá-la somente na face anterior⁷. Porém, o megaesôfago em seu estágio mais avançado (grau IV), necessita de um procedimento cirúrgico de maior porte: a retirada do órgão doente, ou seja, a esofagectomia; sendo este o tratamento de escolha^8-11.

No Brasil, por volta de 1960, Câmara Lopes e Ferreira Santos realizaram com sucesso a primeira esofagectomia subtotal por toracotomia direita, seguida de gastroplastia em dois e um tempos, respectivamente^12,13.

A partir da década de 1970, a via cervicoabdominomediastínica passou a ter destaque no tratamento do megaesôfago chagásico avançado. Eugênio Ferreiraet al. difundiram a técnica em nosso país, 28 pacientes foram submetidos à esofagectomia subtotal, pela esofagoextração¹⁴. Posteriormente, Pinotti et al. preconizaram a abertura do diafragma desde o anel hiatal até o apêndice xifoide, dando mais segurança e melhorando os resultados deste procedimento^15-18.

Aquino et al. surpreenderam realizando a esofagectomia através da mucosectomia esofágica (retirada apenas do cilindro de mucosa) com baixa incidência de complicações^19-21.

Apesar de não ser valorizado por muitos cirurgiões, Rocha et al. constataram, no seguimento de 48 pacientes submetidos à esofagectomia e gastroplastia com anastomose cervical, gastrite crônica intensa, além de presença de "lago bilioso" no antro gástrico com aspecto endoscópico semelhante à gastrite de refluxo alcalino²². Quatro anos após, encontraram, em 48 pacientes submetidos à esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia, esôfago de Barrett em quatro pacientes, o mais recente 18 meses após a operação²³.

O refluxo de suco gástrico e líquido biliar são fatores importantes na gênese do esôfago de Barrett, havendo correlação direta entre o segmento metaplásico e o intervalo de tempo em que o esôfago fica exposto ao pH<4²⁴.

Rocha et al., estudando 101 pacientes submetidos à esofagectomia transmediastinal com gastroplastia, encontraram esofagite erosiva (70%) e epitelização colunar (57%), além de dois casos de câncer de coto esofagiano remanescente²⁵.

Oberg comprovou que, apesar da vagotomia troncular, não há supressão do refluxo ácido em longo prazo. Corroborando essa afirmação, Rocha et al. descreveram esofagite erosiva e esôfago de Barrett nos pacientes submetidos à esofagectomia com gastroplastia. Sugerem que o tratamento prolongado com inibidor da bomba de prótons poderia evitar tais intercorrências²⁶.

O tratamento profilático feito com a reconstituição do trânsito através do tubo gástrico com inibidor da bomba de prótons e com o acompanhamento endoscópico anual tem sido a orientação dos especialistas como forma de reduzir as complicações do refluxo^26-28.

A presente pesquisa visa analisar os resultados tardios do tratamento do megaesôfago chagásico avançado através da esofagectomia associada ao IBP (omeprazol), com vistas à incidência de esofagite e esôfago de Barrett do coto esofagiano remanescente.

MÉTODOS

Foram estudados 50 pacientes portadores de megaesôfago avançado, atendidos no ambulatório do Grupo de Esôfago do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, no período de 26 de abril de 1990 a 08 de janeiro de 2011. Eram do sexo feminino 22 (44%) e 28 (56%) do masculino. A idade variou de 24 a 79 anos, sendo a média 49.

O diagnóstico foi obtido pelo quadro clínico, teste de sorologia para doença de Chagas e exames radiológico e eletromanométrico do esôfago. O esofagograma foi realizado com aparelho Philips-Challenge N 800 HF, após a ingestão de 100ml de sulfato de bário em 200ml de água, em três posições a 180cm da ampola, com filmes à dez segundos, cinco e 30 minutos. A eletromanometria foi feita com polígrafo computadorizado de seis canais (Synetics - Suécia), cateter EMC-R sob infusão capilar pneumohidráulico, ao fluxo de 0,6ml/min/canal. Os pacientes com diminuição da contração do corpo do esôfago foram caracterizados como portadores de megaesôfago avançado.

Os pacientes foram submetidos à reação de fixação de complemento de Machado-Guerreiro e à hemoaglutinação indireta ou reação imunoenzimática (ELISA), para a confirmação da etiologia chagásica^29-31.

Foram incluídos pacientes portadores de megaesôfago com dilatação do órgão maior que 10cm (grau IV) ao exame radiológico contrastado do esôfago; portadores de megaesôfago com eletromanometria revelando ausência de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e contrações síncronas do corpo do esôfago de baixa amplitude (<15mmHg).

Efetuamos dois tipos de operações: ressecção do esôfago por esofagoextração e ressecção do esôfago por dissecção trans-hiatal. O restabelecimento do trânsito foi feito com o estômago total em 20 pacientes e com tubo gástrico da grande curvatura em 30 pacientes (Figuras 1 e2). A anastomose esofagogástrica cervical foi manual, através de cervicotomia lateral esquerda posicionada ao nível da fúrcula esternal, aproximadamente 15cm da arcada dentária superior ou 4cm do músculo cricofaríngeo (transição faringoesofágica). A vagotomia troncular e a piloroplastia foram realizadas em todos os pacientes.

Figura 1.
Estômago tubulizado com ressecção da pequena curvatura.

Figura 2.
Reconstituição do trânsito pós-esofagectomia. Estômago total.

A disfagia, a perda ponderal e o índice de massa corporal foram os parâmetros clínicos analisados. A endoscopia digestiva alta foi realizada em todos os pacientes. Foi determinada a altura da anastomose, a aparência do aspecto da mucosa, com especial atenção para possíveis lesões oriundas de refluxo gastresofágico; a patência da anastomose esofagogástrica.

Foi feita a retirada de três fragmentos do esôfago e três do estômago 2cm acima e dois abaixo da anastomose, após prévia coloração com azul de metileno. Os fragmentos foram fixados em formalina a 3,7% e corados com hematoxilina-eosina, para subsequente análise histológica.

O uso do inibidor de bomba de prótons foi feito na dosagem de 40mg/dia para todos os pacientes submetidos à esofagectomia, operados a partir de 2006. A partir de 2006, todos os pacientes na reconstituição de trânsito foram submetidos à confecção da gastrectomia proximal ampliada (tubo gástrico). Foram constituídos três grupos: grupo A - operados de 1990 a 2006 com substituição esofagiana pelo estômago total, sem o uso do omeprazol durante este período, e a primeira endoscopia de pós-operatória foi realizada em 2006; grupo B - operados de 1990 a 2006 com substituição esofagiana por meio do estômago total, sem o uso do omeprazol durante este período, e, após a primeira endoscopia de pós-operatório, em 2006, foi introduzido omeprazol e mantido por seis anos, até 2011; grupo C - operados de 2006 a 2011 com substituição esofagiana pelo tubo gástrico (gastrectomia proximal ampliada) com uso do omeprazol durante este período, e a primeira endoscopia foi realizada em 2006.

Para a análise descritiva foram utilizadas as medidas de posição para as variáveis contínuas e frequência para as variáveis categóricas. Para comparação de grupos e tempos dos resultados da EDA foi utilizado o modelo GEE (Generalized Estimating Equation Model). Para comparar a perda ponderal entre grupos foi utilizada a análise de variância (ANOVA). Para comparar a disfagia e pirose entre grupos foi utilizado o teste c² e, quando necessário, o teste Exato de Fisher. Foi considerado um nível de significância de 5% (p-valor < 0,05).

RESULTADOS

Não observamos nenhum doente com disfagia grave; 13 (26%) pacientes tiveram disfagia (leve), dos quais 92% não apresentaram aspiração ou emagrecimento. Quanto aos 37 restantes (74%), não se queixaram deste sintoma após a esofagectomia.

Os registros do peso atual e altura nos permitem afirmar que 39 (78%) pacientes, estavam saudáveis (peso normal). Quanto aos outros 11 pacientes: 16% apresentavam sobrepeso e 6% estavam desnutridos após a esofagectomia. Dez pacientes (21%) apresentaram pirose após o procedimento operatório.

Foi realizada uma primeira endoscopia, em 2006, e uma última endoscopia em 2011. Na primeira endoscopia a esofagite erosiva esteve presente em nove (18%) pacientes e o esôfago de Barrett em quatro (8%), durante a última endoscopia verificou-se que a esofagite erosiva esteve presente em quatro (8%) pacientes e o esôfago de Barrett em um paciente (2%) (Tabela 1).

Tabela 1.
Distribuição dos pacientes segundo tratamento com IBP após esofagectomia.

Grupo Total	50 pacientes
	N	%
EDA (Primeira) - 2006
Ausente	37	74
Esofagite Erosiva	9	18
Barrett	4	8
EDA (Última) - 2011
Ausente	45	90
Esofagite Erosiva	4	8
Barrett	1	2

• Fonte: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2011).

Houve diferença estatisticamente significante (p=0,002) entre os grupos A e C em relação aos resultados das endoscopias digestivas (Tabela 2). Não houve diferença estatisticamente significante (p=0,416) entre os grupos B e C em relação ao resultado das endoscopias digestivas (Tabela 3).

Tabela 2.
Distribuição dos resultados das endoscopias (Primeira e Última) após esofagectomia para os grupos A e C.

Grupo	A	C	p
EDA (Primeira)
Ausente	10	27	0.002*
Esofagite Erosiva	6	3
Barrett	4	0
EDA (Última)
Ausente	10	29
Esofagite Erosiva	6	1
Barrett	4	0

• Fonte: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2011).

Tabela 3.
Distribuição dos resultados das endoscopias (Primeira e Última) após esofagectomia para os grupos B e C.

Grupo	B	C	p
EDA (Primeira)
Ausente	16	27	0.416*
Esofagite Erosiva	3	3
Barrett	1	0
EDA (Última)
Ausente	16	29	0.143**
Esofagite Erosiva	3	1
Barrett	1	0

• Fonte: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2011).

DISCUSSÃO

Considerando os nossos resultados quanto aos aspectos clínicos: disfagia, pirose, aspiração, emagrecimento e estado nutricional, podemos afirmar que a esofagectomia no tratamento do megaesôfago avançado propicia boa qualidade de vida em curto e médio prazos, principalmente quanto ao aspecto nutricional^{11,20,21,,28,32}.

Apenas relembrando, 80% dos pacientes eram assintomáticos e não se queixaram de pirose. No acompanhamento em longo prazo, a presença da esofagite erosiva e do esôfago de Barrett trouxe reflexões.

Acreditava-se que a vagotomia troncular associada à piloroplastia, utilizando-se o estômago total na reconstituição do trânsito pós-esofagectomia fosse suficiente para a redução da acidez gástrica, minimizando o refluxo. Tendo em vista que, nestes doentes, a secreção ácida basal e estimulada é mais baixa do que a encontrada em indivíduos normais e o cólon direito pode estar afetado pela doença, a reconstituição com o estômago, inicialmente, pareceu ser uma ótima opção. Porém, o seguimento de pacientes esofagectomizados com este tipo de reconstituição e sem o uso de inibidor de bomba de prótons (IBP), pode evidenciar complicações desastrosas, como o aparecimento do esôfago de Barrett e o câncer no coto esofágico^25,33-35.

A partir do primeiro ano de pós-operatório, os níveis de pepsinogênio e secreção ácida basal e estimulada aumentam apesar da realização da vagotomia troncular e da piloroplastia. Como consequência, constata-se a presença de até 20% de esofagite no coto esofágico cervical durante o primeiro ano de pós-operatório e, aproximadamente, 70% no sétimo ano, e a presença de esôfago de Barrett no coto cervical em até 27,7% dos casos, o que é mais grave^26,34. Evidentemente, a destruição dos mecanismos de contenção do refluxo (perda do mecanismo de esfíncter esofagiano inferior, cárdia e piloro), promovem refluxo misto (ácido e biliar), extremamente prejudicial à mucosa esofágica^36,37.

Na tentativa de reduzir o refluxo ácido optou-se pela ressecção da pequena curvatura do estômago, reduzindo a população de células parietais produtoras de ácido, e confecção do tubo gástrico^25,28. Apesar disto os resultados não melhoraram.

Considerando-se de maneira mais especifica as complicações oriundas do refluxo duodenogástrico (esofagite e esôfago de Barrett), verificamos que comparando os grupos B e C, não encontramos correlação estatisticamente significante (p=0,143). Lembramos que ambos receberam IBP (omeprazol) na mesma dosagem, porém diferem entre si porque, no Grupo B, a reconstituição foi com estômago total e, no Grupo C, houve a confecção do tubo gástrico. Desta forma não conseguimos afirmar com segurança que a gastrectomia proximal ampliada contribuiu para a redução da esofagite e Barrett nos nossos doentes. Outros autores também encontraram a ocorrência de esofagite e esôfago de Barrett no coto esofágico remanescente de pacientes com estômago tubulizado, uma vez que sua posição vertical se mantém, facilitando o esvaziamento gástrico rápido, assim como, o refluxo duodenogástrico^34,35,38,39.

Realizamos a esofagectomia com gastrectomia proximal ampliada (tubo gástrico) e endoscopia digestiva anual, conforme os especialistas recomendam. Notamos que o primeiro grupo, que ficou desprovido de IBP (Grupo A), apresentou um número maior de complicações em decorrência do refluxo ácido e biliar^25,27,28,40. Além disso, os cálculos estatísticos deste estudo ressaltam o uso do omeprazol (Grupo C) como a variável esplanatória mais significativa correlacionada à redução das complicações do refluxo misto (esofagite erosiva e esôfago de Barrett - Grupo A) na análise univariada, mostrando-se estatisticamente significante (Tabela 2).

Entendemos que o uso de IBP contínuo no acompanhamento dos pacientes esofagectomizados é fundamental, e que uma dosagem de 40mg/dia pode reduzir o aparecimento de esofagite erosiva e Barrett no coto remanescente.

Ressaltamos que são fundamentais: o seguimento clínico e endoscópico anual dos pacientes submetidos à esofagogastroplastia, aliados ao uso contínuo de inibidores da bomba de prótons, iniciado no pós-operatório imediato, na tentativa de diminuir o desenvolvimento de neoplasia no coto esofágico remanescente^{26,33,35,40-43}.

Os resultados obtidos pelo presente estudo, com 50 pacientes portadores de megaesôfago chagásico avançado, permitem concluir que o uso de omeprazol (40mg/dia) reduziu o aparecimento de esofagite erosiva e de esôfago de Barrett no decorrer do pós-operatório tardio.

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• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2015

Histórico

• Recebido
  15 Nov 2014
• Aceito
  20 Jan 2015