Estratégias de avaliação das intervenções para o controle de tuberculose: revisão integrativa

RESUMO

Objetivo:

Identificar as evidências disponíveis na literatura científica sobre as estratégias utilizadas nas avaliações das intervenções para o controle da tuberculose.

Método:

Revisão integrativa com buscas nas bases de dados Lilacs, CINAHL e PubMed no mês de agosto de 2017. Foram selecionados 33 artigos e para análise foi utilizado o referencial teórico de avaliação em saúde.

Resultados:

As intervenções prevalentes foram programas de saúde (60,7%), com 69,7% focando resultados e 81,9% apresentando caráter quantitativo (81,9%).

Considerações finais:

A avaliação das intervenções para o controle da tuberculose auxilia a população usuária dos serviços de saúde e a tomada de decisões pelos gestores e profissionais de saúde.

Descritores:
Tuberculose; Avaliação; Avaliação em Saúde; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Revisão

ABSTRACT

Objective:

Identifying the available evidence in the scientific literature about the strategies used in the evaluations of interventions for the control of tuberculosis.

Method:

Integrative review with searches in databases Lilacs, CINAHL and PubMed in August 2017. Thirty-three articles were selected and the theoretical referential of health assessment was used for analysis.

Results:

The prevalent interventions were health programs (60.7%), 69.7% focusing on results and 81.9% having quantitative character (81.9%).

Final considerations:

The evaluation of interventions for the control of tuberculosis is beneficial for the health services’ users and aids in the decision making of managers and health professionals.

Descriptors:
Tuberculosis; Evaluation; Health Assessment; Evaluation of Health Programs and Projects; Review

RESUMEN

Objetivo:

Identificar las evidencias disponibles en la literatura científica sobre las estrategias utilizadas en las evaluaciones de las intervenciones para el control de la tuberculosis.

Método:

Revisión integrativa con búsquedas en las bases de datos Lilacs, CINAHL y PubMed en el mes de agosto de 2017. Se seleccionaron 33 artículos, y para el análisis se utilizó el referencial teórico de evaluación en salud.

Resultados:

Las intervenciones que prevalecieron fueron programas de salud (60,7%), con un 69,7% enfocando resultados y un 81,9% presentando carácter cuantitativo (81,9%).

Consideraciones finales:

La evaluación de las intervenciones para el control de la tuberculosis ayuda a la población usuaria de los servicios de salud y a la toma de decisiones por los gestores y profesionales de la salud.

Descriptores:
Tuberculosis; Evaluación en salud; Evaluación de Programas y Proyectos de Salud; Revisión

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é considerada uma doença de preocupação sanitária internacional. No ano de 2016, cerca de 10,4 milhões de pessoas adoeceram de TB e 6,3 milhões de novos casos foram diagnosticados em todo o mundo. Apesar de 53 milhões de mortes serem evitadas entre os anos de 2000 e 2016 e suas taxas de mortalidade e incidência reduzirem em 2% e 3% a cada ano, respectivamente, a TB é a nona principal causa de morte no mundo⁽¹⁾.

O controle da TB é almejado e incentivado por meio da Estratégia pelo Fim da Tuberculose criada pelos Estados-membros da Organização Mundial da Saúde (OMS). Para erradicar a doença em todo o planeta, espera-se que, de 2015 até 2030, 90% de suas mortes e 80% de sua incidência sejam reduzidas⁽¹⁾.

Diversos países aderiram a esta estratégia por meio da adoção de metas que atendem o objetivo proposto, embora já tenham políticas com este fim desde que a OMS declarou a doença em estado de emergência na década de 1990⁽¹⁾. Exemplo disto é o atendimento às pessoas com TB nos Estados Unidos da América nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças⁽²⁾, e do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no Brasil, criado em 1999⁽³⁾.

No entanto, estas e outras intervenções podem ser influenciadas por fatores contextuais que comprometem sua execução, situação que pode ser identificada por meio da avaliação em saúde, caracterizada pela disponibilização de informações que contribuem para a tomada de decisões pelos gestores e profissionais de saúde⁽⁴⁾.

Compreender as estratégias utilizadas para esse fim pode incentivar a realização de estudos avaliativos referentes aos programas de controle da TB, além de subsidiar a prática dos profissionais de saúde na avaliação dos serviços de Atenção Primária à Saúde.

OBJETIVO

Identificar as evidências disponíveis na literatura científica sobre as estratégias utilizadas nas avaliações das intervenções para o controle da tuberculose.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Por se tratar de metodologia que analisa dados já publicados e analisados eticamente, não foi necessária a apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

Desenho do estudo

A revisão integrativa da literatura consiste em um método de pesquisa que reúne e sintetiza resultados de estudos anteriores de forma sistemática e rigorosa. Para elaboração desta revisão integrativa foram seguidas as seguintes etapas: definição da questão norteadora; busca na literatura; extração dos dados dos estudos selecionados; avaliação dos estudos e síntese dos resultados; discussão e apresentação da revisão integrativa⁽⁵⁾.

População, critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos artigos publicados entre os anos de 2012 e 2017, disponíveis na íntegra para acesso gratuito, nos idiomas inglês, espanhol e português, que abordassem a temática proposta. Excluíram-se editoriais, cartas ao editor, estudos de revisão, teses, dissertações, artigos repetidos e estudos que não correspondessem à temática relevante ao objetivo da revisão.

Protocolo do estudo

Para a elaboração da questão norteadora da revisão integrativa, foi utilizada a estratégia PICO⁽⁶⁾, onde P (problema) corresponde à Tuberculose, I (intervenção) a Intervenções de controle da TB, C (controle) não se aplica a esta proposta e O (outcome, resultado) se refere à avaliação das intervenções de controle da TB. A questão norteadora consistiu então em: quais as evidências disponíveis sobre as estratégias utilizadas nas avaliações das intervenções para o controle da TB?

A busca dos estudos foi realizada no mês de agosto de 2017 no portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), com acesso por meio da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe) na qual os pesquisadores estão vinculados. A pesquisa abrangeuas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), ScienceDirect e US National Library of Medicine (PubMed).

Como estratégia de investigação foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) para as bases de dados em língua portuguesa e os Medical Subject Headings (MeSH) correspondentes em língua inglesa, aliados aos operadores boleanos and e or, possibilitando os seguintes cruzamentos: “Tuberculose and Avaliação em Saúde or Avaliação de Programas e Projetos de Saúde” e “Tuberculosis and Health Evaluation or Program Evaluation”.

A busca e seleção dos estudos seguiu os critérios preconizados pelo grupo PRISMA⁽⁷⁾ e foi realizada por dois pesquisadores simultaneamente. Quando em situações de divergência, buscou-se um consenso com a participação de pesquisador auxiliar. Um protocolo foi construído previamente para guiar a construção do estudo.

A Figura 1 descreve o processo de busca:

Figura 1
Fluxograma de busca, 2017

Identificação Registros identificados nas bases de dados: ScienceDirect (n = 234), Lilacs (n = 6), CINAHL (n = 3.363), PubMed (n = 5.448). Total: 9.051 Triagem Registros duplicados removidos (n = 5) Elegibilidade Registros selecionados (n = 9.046) Registros excluídos (n = 8.996) Artigos com texto completo avaliados como elegíveis (n = 45) Artigos com texto completo excluídos, com razões (n = 12) Inclusão Estudos incluídos na síntese qualitativa (n = 33)

Identificação	Registros identificados nas bases de dados: ScienceDirect (n = 234), Lilacs (n = 6), CINAHL (n = 3.363), PubMed (n = 5.448). Total: 9.051
Triagem	Registros duplicados removidos (n = 5)
Elegibilidade	Registros selecionados (n = 9.046)	Registros excluídos (n = 8.996)
	Artigos com texto completo avaliados como elegíveis (n = 45)	Artigos com texto completo excluídos, com razões (n = 12)
Inclusão	Estudos incluídos na síntese qualitativa (n = 33)

A primeira seleção dos artigos se deu pela leitura dos títulos e resumos; em seguida, os artigos foram lidos na íntegra e as informações obtidas foram apresentadas nas formas de tabela e quadro, com posterior categorização dos dados.

Análise dos resultados

Para análise das informações foi utilizada uma planilha criada no softwareMicrosoft Excel^® composta pelos itens: base de dados, periódico, idioma, ano de publicação, abordagem metodológica utilizada, tipo de avaliação realizada, país onde a intervenção foi executada, dimensão da avaliação (estrutura, processo e resultado) segundo a classificação de Avedis Donabedian⁽⁸⁾, nível de avaliação, características da intervenção, temática e tipo de avaliação proposta.

Dessa forma, o resultado é definido como uma abordagem de avaliação bastante concreta, de mensuração mais precisa. Embora indique bom ou mau cuidado, o resultado não fornece uma visão da natureza e da localização das deficiências ou dos pontos fortes, e considera que a abordagem de avaliação se preocupa em examinar os meios, não se detendo ao poder de uma tecnologia. Além disso, ao definir a estrutura, designa que são as configurações em que ocorrem os instrumentos do qual é o produto e se preocupam com a adequação de instalações, equipamentos e com sua organização⁽⁸⁾.

Os níveis da avaliação podem ser divididos em quatro gerações. A primeira se caracteriza pela mensuração e estaria atrelada à avaliação do desempenho, utilizando instrumentos que meçam inteligência, produtividade e outros. A segunda se configura pela identificação e descrição do processo. A terceira se pauta no julgamento, em que o avaliador exerce a função de descrever, mensurar e estabelecer os méritos do programa. Por fim, a quarta geração tem como base uma avaliação inclusiva e participativa, a chamada negociação⁽⁹⁾.

A avaliação traz benefícios para as práticas de saúde, se tornando relevante quando associada à possibilidade e à necessidade de intervenções capazes de modificar certos quadros sanitários. Sendo assim, compreende-se que as intervenções podem constituir um objeto de avaliação em seus níveis mais complexos como programas, políticas, serviços ou sistemas⁽⁴⁾.

RESULTADOS

A busca resultou em 33 artigos que atenderam aos critérios de inclusão propostos. O maior número de publicações incluídas foi da PubMed (51,5%) e, na sequência, da Lilacs (15,1%). A descrição dos artigos selecionados é apresentada no Quadro 1.

Quadro 1
Descrição dos artigos sobre avaliação de intervenções para o controle da tuberculose, segundo autor, ano, país, idioma, tipo de abordagem, temática, tipo de intervenção e características da intervenção, 2017

Autoria, ano, país	Idioma	Abordagem	Intervenção	Descrição
Wilson et al., 2016(10) El salvador	Inglês	Qualitativa	Projeto	Estratégia educacional de saúde
Alkhalawi et al., 2016(11) Arábia Saudita	Inglês	Quantitativa	Programa	Investigação dos contatos; sistema público de vigilância para TB
Guzzetta et al., 2015(12) Estados Unidos	Inglês	Quantitativa	Programa	Investigação dos contatos
Roque-Henríquez et al., 2015(13) Peru	Espanhol	Quantitativa	Programa	Execução de atividades de controle da TB
Mendonça, 2015(14) Brasil	Português	Quantitativa	Programa	Execução de atividades de controle da TB
García de la Rosa et al., 2014(15) Cuba	Espanhol	Quantitativa	Programa	Investigação dos contatos
Lima et al., 2013(16) Brasil	Português	Quantitativa	Programa	Investigação dos contatos
Heck et al., 2013(17) Brasil	Português	Quantitativa	Programa	Execução de atividades de controle da TB
Arakawa et al., 2017(18) Brasil	Português	Quantitativa	Programa	Execução de atividades de controle da TB
Karki et al., 2017(19) Papua Nova Guiné	Inglês	Quantitativa	Serviços	Rastreamento de casos de TB
Dharan et al., 2016(20) Estados Unidos	Inglês	Quantitativa	Exame	Detecção de resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB
McLaren et al., 2016(21) África do Sul	Inglês	Quantitativa	Sistema	Mensuração de fatores de risco de população para TB
Georghiou et al., 2016(22) Multicêntrico	Inglês	Quantitativa	Exame	Diagnóstico da TB
Galarza et al., 2016(23) Peru	Inglês	Quantitativa	Exame	Detecção de resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB
Tans-Kersten et al., 2016(24) Estados Unidos	Inglês	Quantitativa	Serviços	Diagnóstico e detecção de resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB partilhados por serviços laboratoriais
Long et al., 2015(25) Canadá	Inglês	Quantitativa	Programa	Execução de atividades de controle da TB
De Grass et al., 2014(26) África do Sul	Inglês	Quantitativa	Programa	Reabilitação pulmonar domiciliar
Chua et al., 2015(27) Cingapura	Inglês	Quantitativa	Serviço	Disponibilização de incentivo financeiro
Wang et al., 2015(28) Tailândia	Inglês	Quantitativa	Exame	Detecção de resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB
Azman et al., 2014(29) Índia, China e África do Sul	Inglês	Quantitativa	Serviço	Detecção e rastreamento dos casos de TB
Birch et al., 2014(30) Dinamarca	Inglês	Quantitativa	Programa	Execução de atividades de controle da TB
Blaya et al., 2014(31) Peru	Inglês	Quantitativa	Programa	Sistema de informação de laboratórios para reduzir atrasos nos resultados e erros
Turk et al., 2013(32) Paquistão	Inglês	Quantitativa	Programa	Utilização de um quadro de advocacia, comunicação e mobilização social para programas nacionais de TB
Cass et al., 2013(33) Estados Unidos	Inglês	Quantitativa	Programa	Execução de atividades de controle da TB
Yang et al., 2012(34) China	Inglês	Quantitativa	Programa	Execução de atividades de controle da TB
Khan et al., 2015(35) Canadá	Inglês	Quantitativa	Programa	Rastreamento de casos de TB
Yasin et al., 2015(36) Turquia	Inglês	Qualitativa	Programa	Execução de atividades de controle da TB
Velayutham et al., 2015(37) Índia	Inglês	Quantitativa	Sistema	Sistema de notificação de TB
Salyer et al., 2015(38) Haiti	Inglês	Quantitativa	Programa	Sistema de notificação de TB
Podewils et al., 2015(39) África do Sul	Inglês	Quantitativa	Sistema	Sistema Nacional de Vigilância da TB
Van Kampen et al., 2015(40) Indonésia	Inglês	Quantitativa	Exame	Diagnóstico e detecção de resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB
Oliveira et al., 2015(41) Brasil	Português	Quantitativo	Programa	Execução de atividades de controle da TB

Os 33 estudos selecionados foram publicados entre 2012 e 2017, sendo 42,5% datados em 2015, 21,2% em 2016 e 6,0% em 2017. Em relação ao idioma, 27 estudos foram publicados em inglês (81,9%), 4 em português (12,1%) e apenas 2 em espanhol (6,0%). A maioria (94,0%) utilizou a abordagem quantitativa como metodologia empregada para a coleta de dados.

Referente à localização nas quais as intervenções foram executadas, houve predominância de estudos do continente americano (51,8%), seguidos pelo asiático (27,3%). Observa-se ainda intervenções provenientes da África (9,0%), Europa (3,1%) e Oceania (3,1%). Vale ressaltar que 2 intervenções (6,0%) foram realizadas a nível multicêntrico.

Quanto à tipologia das intervenções, os programas foram os mais prevalentes (60,7%), seguidos por exames de diagnóstico e de detecção de resistência aos fármacos utilizados no tratamento (15,1%), serviços de assistência à tuberculose (12,1%), e uma quantidade reduzida de sistemas (9,1%) e projetos (3,0%).

A descrição dos artigos selecionados quanto aos quesitos de avaliação em saúde está apresentada no Quadro 2.

Quadro 2
Descrição dos artigos sobre avaliação de intervenções de controle da tuberculose, segundo o tipo de avaliação, dimensão avaliada e nível e avaliação, 2017

Tipo de avaliação	Dimensão avaliada	Nível de avaliação
De desempenho(11-14,18,22-23,25,32,34) De efeitos(17,26-27,30,40) Do processo(15-16) De impacto(20,31,35-36) De qualidade(11,38) Da implantação(10,41) De integridade e confiabilidade(39) De eficiência(28) Dos resultados(33) Da viabilidade e eficácia(21,37) De custo e impacto(29) De custo e efetividade(24)	Processo(11,15,19,37) Resultado(12,14,17-18,20-34,36,38-40) Estrutura e resultado(13) Processo e resultado(10-11,16,35) Estrutura e processo(41)	Medida(13) Descrição(11,23,26,40) Julgamento(10-12,15-22,24-25,27-39,41) Negociação(14)

Considerando que as avaliações das intervenções foram classificadas de acordo com sua dimensão, o maior quantitativo foi com foco nos resultados (69,7%). Uma quantidade reduzida de estudos se deteve a avaliar a dimensão processo (12,1%) ou mais de uma dimensão da avaliação (18,2%).

A análise das pesquisas também permitiu classificá-las quanto ao nível de avaliação realizado. Com isso, 81,9% dos estudos realizaram o julgamento proposto no terceiro nível da avaliação, enquanto que as avaliações nos níveis de medida, descrição e negociação tiveram menor quantidade (3%, 12,1%, 3%, respectivamente).

DISCUSSÃO

A predominância de estudos selecionados publicados nos últimos cinco anos remete ao crescimento nas pesquisas de avaliação das intervenções de controle da TB. A exceção foi o ano de 2017, em que esse quantitativo foi mínimo em relação aos dois anos anteriores, o que pode ter relação ao fato de a coleta de dados ter sido realizada quando este ano ainda se encontrava em curso.

Identificou-se um elevado número de estudos publicados na língua inglesa. Ressalta-se que este idioma é considerado universal para a divulgação da ciência, facilitando a comunicação entre os pesquisadores⁽⁴²⁾. Em se tratando da divulgação das pesquisas aqui discutidas, esta característica contribui com a disseminação de estratégias em todo o planeta e o consequente compartilhamento de experiências de avaliação de intervenções para controle da TB.

Os achados apresentam quantidade representativa de estudos publicados em países considerados desenvolvidos, situação que pode indicar relação com a disponibilidade de financiamento em pesquisas científicas. Apesar disso, encontrou-se pesquisas realizadas em nações subdesenvolvidas, a exemplo da Turquia, África do Sul e Peru, que podem também receber financiamento de organizações internacionais, como o Banco Mundial, que dispõe de suporte técnico e financeiro aos países de renda baixa e média, contribuindo permanentemente com a saúde global e com a melhoria da situação de saúde das populações, o que inclui o controle da TB⁽⁴³⁾.

A maioria das pesquisas de avaliação se deteve em abordagens quantitativas em detrimento das qualitativas. Entretanto, quando se propõe a avaliação das práticas de saúde, o alcance da abordagem quantitativa pode não ser suficiente para a compreensão do que se pretende avaliar, sendo necessário, de acordo com a pergunta avaliativa elegida, utilizar a abordagem qualitativa, ou ainda, integrá-las⁽⁴⁴⁾.

As evidências permitiram observar que as avaliações predominantemente focalizaram programas de controle da TB, o que pode ter influência dos constantes compromissos e atuações das Nações Unidas, a exemplo da Estratégia pelo Fim da Tuberculose – sendo que, para o controle da doença, são necessárias intervenções consistentes e articuladas que utilizem geralmente as ações programáticas⁽⁴⁵⁾.

A análise das evidências apontou que as intervenções avaliadas integram diversos aspectos do controle da TB, Embora foram encontrados poucos trabalhos voltados para a busca de estratégias com foco na educação em saúde. Ressalta-se a importância destas para contribuir com a comunidade nas discussões relacionadas a sinais e sintomas, formas de transmissão e tratamento da doença além dos cuidados necessários⁽³⁾. Este é um achado também identificado em estudo realizado no estado de Minas Gerais, Sudeste do Brasil, que ressaltou uma quantidade inexpressiva na realização destas atividades⁽⁴⁶⁾.

Diversas tipologias foram utilizadas para avaliar as intervenções para o controle da TB, as quais, apesar de apresentarem nomenclaturas diferentes, se detêm à análise dos resultados produzidos. Isso pode ser observado na classificação de acordo com a tríade de Avedis Donabedian⁽⁸⁾, em que prevaleceram as avaliações dos resultados. Diante deste achado, remete-se ao que foi apresentado por Tanaka⁽⁴⁴⁾, em que é importante iniciar a avaliação pelo processo, visto ser um momento em que há interação entre os serviços e o usuário com a possibilidade das práticas de saúde serem ajustadas para melhor atender às necessidades do contexto encontrado.

Identificou-se que as avaliações foram realizadas em sua maioria em nível de julgamento de valor, também denominadas de terceira geração, quando se analisa o mérito das ações propostas. No entanto, ressalta-se a necessidade de que estas intervenções considerem a inserção dos usuários das intervenções de controle da TB, contribuindo para um processo participativo proposto pela avaliação de quarta geração⁽⁹⁾.

Limitações do estudo

Como limitação há a seleção de bases de dados, na medida em que estudos que tratem do tema estejam em outras bases que não as selecionadas nesta revisão. Para investigações futuras se recomenda a ampliação das bases de dados, buscando complementar os resultados deste estudo. Salienta-se que o menor percentual de estudos publicados no ano de 2017 se deve ao fato de a coleta de dados ser realizada com o ano ainda em curso.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

Este estudo sintetizou evidências existentes sobre avaliação de intervenções para o controle da TB, tornando visível o conhecimento sobre essa temática no intuito de fornecer informações que possam direcionar a atenção e prática de gestores e profissionais de saúde em relação a ações de controle desta patologia e avaliação dessas intervenções.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa possibilitou identificar evidências sobre as estratégias de avaliação de intervenções para o controle da TB e estas apontam principalmente para a realização de programas com foco na dimensão resultado e no terceiro nível da avaliação, o julgamento.

Intervenções de controle dessa patologia são realizadas ao redor do mundo e suas avaliações fornecem informações para auxílio na tomada de decisões pelos gestores, profissionais de saúde e a população usuária dos serviços, o que é indispensável para que proporcionem resultados desejados e que contribuam para a erradicação da doença.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Set 2019
• Data do Fascículo
  Sep-Oct 2019

Histórico

• Recebido
  11 Dez 2017
• Aceito
  05 Mar 2018