ANÁLISE CRÍTICA DO PROCESSO DECISÓRIO DE ENFERMAGEM^*

INTRODUÇÃO

A maior responsabilidade da enfermagem como profissão é prover o tipo e a qualidade de assistência de enfermagem que a sociedade necessita. Através da literatura verifica-se que as funções de enfermagem estão se modificando e tornando-se mais complexas; as atividades necessárias para a execução destas funções têm sido cumulativas e abrangem uma vasta extensão, variando entre atividades simples e rotineiras até aquelas que são extremamente complexas.

As funções consideradas complexas são de competência exclusiva do enfermeiro porque demandam, para a sua execução, julgamento, habilidade e perícia. O desenvolvimento da qualidade de julgamento requer a utilização de conhecimentos pertinentes ao problema e estes são adquiridos através de estudo e experiência.

MONTAG⁹ atribui uma função única ao enfermeiro, função esta composta, dentre outras, das seguintes atividades: 1) Identificação ou diagnóstico dos problemas de enfermagem e o reconhecimento de seus vários aspectos correlacionados; 2) Decisão sobre a ação de enfermagem a ser tomada para a resolução do problema.

A enfermagem é considerada como uma profissão cujas funções estão embasadas na análise constante das necessidades humanas básicas; assim sendo, a tomada de decisão é tida como um aspecto fundamental do processo de enfermagem.

GRIER⁴ define o processo decisório como a escolha de uma ação dentre uma série de alternativas e afirma que a decisão deve ser tomada depois do diagnóstico de enfermagem e da seleção da ação de enfermagem que atenderá às necessidades afetadas. Recomenda ainda que se focalize a atenção em três variáveis relativas à assistência de enfermagem: 1) ações de enfermagem passíveis de execução; 2) resultados destas ações; 3) o objetivo da assistência ao paciente que as ações devem atingir.

A habilidade para desenvolver alternativas é considerada por KOONTZ e CDONNELL? tão importante quanto a escolha acertada entre alternativas; habilidade, pesquisa e perspicácia são requisitos necessários para que se possa ter a certeza de que as melhores alternativas foram consideradas, antes de se optar por um curso de ação.

ANGERAMI² encara o hospital como um grande sistema de tomada de decisões, onde o fluxo de informações tem a finalidade de proporcionar os elementos para as deliberações a serem tomadas.

O indivíduo mais valioso para a instituição é, segundo CHAVES³, aquela capaz de tomar as melhores decisões no tempo mais curto e com menor custo; isto é, aquele que necessita menor número de informações.

No processo decisório deve-se levar em consideração risco, valor, conseqüência e meios para atingir o objetivo.

O prontuário do paciente tem sido considerado como uma fonte de análise da prestação de serviço ao paciente. A avaliação da assistência prestada é feita através da análise das ações de enfermagem executadas, com o objetivo de levar o indivíduo a adquirir o seu nível máximo de bem-estar. Analisando as anotações de enfermagem teríamos que considerar os seguintes passos: identificação do problema, julgamento, seleção de alternativas, ação proposta e executada e objetivo alcançado.

Considerando que em nossos serviços de saúde, especificamente na área de enfermagem, atuam várias categorias de pessoal, procuraremos neste estudo avaliar o processo decisório em enfermagem através da análise dos seguintes aspectos:

1.º) Quem decide sobre as ações de enfermagem a serem tomadas?

2.º) Como decide e em que áreas das necessidades humanas básicas estão centradas as decisões?

3.º) Quando as decisões são tomadas?

METODOLOGIA

Selecionou-se, como área de trabalho, uma Unidade de Internação de um hospital-escola, composta de 59 leitos para atendimento de pacientes em clínica médica. As anotações de enfermagem que constavam no prontuário dos pacientes da referida Unidade foram transcritas diária e integralmente durante o período de trinta dias.

Pelo fato de tratar-se de um hospital-escola, a coleta de dados foi efetuada num mês de férias escolares para evitar a interferência do ensino nas anotações de enfermagem. O pessoal de enfermagem atuante num rodízio de quatro plantões esteve assim composto: 6 Enfermeiros, 1 Técnico de Enfermagem, 9 Auxiliares de Enfermagem e 17 Atendentes.

CRITÉRIO DE INCLUSÃO - Foram incluídas no estudo todas as anotações de enfermagem efetuadas pelo pessoal daquela Unidade de Internação, excluindo-se, conseqüentemente, aquelas realizadas por pessoal de outras Unidades por ocasião de transferência temporária do paciente, ou efetuadas, na própria Unidade, por pessoal de serviços afins. Excluiu-se ainda as anotações que não continham assinatura e aquelas com assinatura ilegível, por impossibilidade de categorização.

Das anotações de enfermagem levantadas, selecionou-se todas as que continham os passos do processo decisório (identificação do problema, julgamento e ação) de forma completa ou incompleta, excluindo-se, portanto, todas as atividades consideradas como rotina.

Os termos utilizados neste estudo foram definidos conforme se segue:

Identificação Completa - Uma anotação que contém todos os elementos que identificam o problema ou situação.

Identificação Incompleta - Uma anotação que não oferece subsídios que permitam a identificação completa do problema ou situação.

Ação Adequada - Uma ação que implica em um julgamento do problema identificado e que foi levada à termo com êxito, atingindo o objetivo.

Ação Inadequada - A ação tomada foi precedida de julgamento sem o estudo de alternativas; portanto, a ação envolve o risco do paciente com probabilidade de ocorrência de conseqüências positivas ou negativas.

Omissão - Quando houve identificação completa ou incompleta do problema, sem que houvesse uma ação correspondente.

RESULTADO E DISCUSSÃO

No passado media-se a qualidade da assistência prestada ao paciente com base na execução de tarefas de enfermagem prescritas em manuais de rotinas, normas hospitalares e prescrições médicas. Segundo TAYLOR n, semelhantes critérios tem sido cada vez mais insignificantes no complexo sistema de atenção à saúde, porquanto espera-se dos enfermeiros que exerçam julgamentos e adotem decisões em novas situações para as quais não se encontra normas a serem seguidas.

A clientela tem exigido cada vez mais das profissões de saúde em termos de qualidade e quantidade de assistência prestada.

O processo decisório tem sido considerado o ponto-chave dentro do sistema de saúde, e sendo o Serviço de Enfermagem um subsistema, é fundamental que se analise a sua ocorrência.

Embora tenha-se tentado insistentemente a aplicação do processo de enfermagem em nossas instituições de saúde, o que mais freqüentemente se encontra, como sistema de comunicação entre os membros da equipe, é o prontuário do paciente do qual consta uma folha, com espaço limitado, onde são registradas as anotações de enfermagem - é este o único meio que a enfermagem utiliza para informar sobre a assistência prestada ao paciente e, conseqüentemente, a única fonte disponível para a avaliação da eficiência e eficácia daquela assistência.

Com base nos resultados do estudo anterior¹, onde foram analisadas criticamente as anotações de enfermagem em relação a quem faz a anotação, o que, quando e como anota, neste trabalho estaremos analisando a trajetória do processo decisório em enfermagem, dentro da equipe de saúde e de enfermagem.

Das 2.783 anotações registradas pelas quatro categorias especificas de pessoal de enfermagem, 2.159 (77,57%) atendem à rotinas da Unidade de Internação: 388 (13,94%) incluem os passos do processo decisório e 236 (8,48%) foram consideradas como omissões por interromperem, em alguma etapa, a seqüência do processo decisório.

A distribuição numérica e percentual das decisões e omissões, por categoria, encontra-se na Tabela 1 que indica estarem as decisões e omissões, percentualmente, estabelecidas na seqüência: Técnico, Atendente, Auxiliar de Enfermagem e Enfermeiro. Este fato pode ser visualizado no gráfico setorial 1.

TABELA I
Distribuição numérica e percentual das decisões e omissões por categoria de pessoal de enfermagem

GRÁFICO SETORIAL 1
Decisões e omissões relativas às quatro categorias de pessoal de enfermagem

Convém lembrar que o processo de análise proposto não visa avaliar o serviço prestado, uma vez que pode-se inferir que muito mais do que está registrado deve ter sido executado pelo Serviço de Enfermagem; entretanto, mais uma vez ressaltamos que as anotações de enfermagem constituem o único instrumento de avaliação objetivo que possuímos.

Em estudo anterior¹ atentamos para o fato de os enfermeiros não estarem dando a devida importância para as anotações de enfermagem, talvez por desconhecimento do valor e validade que representam na atualidade, quando tanto tem sido discutido e solicitado o controle de qualidade.

A qualidade da atuação da enfermagem é influenciada, de acordo com KURCGANT⁸, por diversos fatores, sendo que a formação profissional e o número de pessoal profissional e não profissional devem ser considerados. PAIM¹⁰ afirma que, de imediato, não podemos dispensar a anotação de 60% do pessoal que milita nas equipes de enfermagem sem a desejável qualificação.

Procurando manter o foco de atenção deste estudo - o Processo Decisório - que a nosso ver constitui-se função única e exclusiva do enfermeiro porquanto só ele possui os instrumentos básicos necessários, quais sejam: conhecimento científico, experiência e habilidade, nosso estudo mostra que as decisões estão sendo tomadas na sua maioria por atendentes, técnicos e auxiliares de enfermagem e em menor escala pelo enfermeiro, ocorrendo exatamente o inverso do esperado.

Para que a ampliação da prática de enfermagem se torne realidade urge que os enfermeiros comecem a se preocupar com fatos como os descritos e assumam seu papel dentro da equipe de saúde, se quisermos nos firmar como profissão e merecer da comunidade o reconhecimento esperado. Enquanto estivermos omitindo a nossa atuação não encontraremos resposta para os nossos anseios.

Outro aspecto que deve ser analisado é que nossos serviços de saúde devem ter como meta a devolução do indivíduo à sociedade no seu nível máximo de bem-estar; isto só é possível no momento em que a atenção estiver voltada para o atendimento de suas necessidades básicas e não apenas para a execução de rotinas.

O processo decisório se inicia quando se questiona sobre soluções possíveis, uma vez o problema identificado. Da investigação e da análise sobre o problema é que o enfermeiro encontrará subsídios para selecionar a ação ou ações viáveis para a sua solução. A identficação do problema afeta diretamente o tipo de alternativa que gera a solução - a natureza do problema influencia o número, o tipo e a qualidade das alternativas.

Através dos dados apresentados na Tabela 2, da qual estão excluídas as rotinas, verificamos que a identificação do problema - passo inicial do processo decisório - apresenta-se de maneira completa e incompleta para todas as categorias de pessoal de enfermagem. A identificação incompleta gera alternativas de ação que podem ser eficazes ou não.

TABELA 2
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM RELATIVA ÀS NECESSIDADES, EFETUADAS PELAS 4 CATEGORIAS DE PESSOAL E CLASSIFICADAS SEGUNDO IDENTIFICAÇÃO, AÇÃO E OMISSÃO

Um aspecto bem evidente nesta tabela é que tanto as Identificações como as Ações para todos os níveis estão centradas no atendimento das necessidades da área psico-biológica; destas, assume aspecto preponderante a Necessidade de Percepção Sensorial, onde está incluído o problema dor. A identificação deste problema origina-se a partir da solicitação do paciente e o atendimento desta necessidade, ou seja a ação correspondente, decorre totalmente da prescrição médica de um analgésico; portanto não se verificou estudo de alternativas como seria de se esperar.

Percebeu-se a pobreza de julgamento que limitou a ação ao atendimento de prescrições médicas ou ainda à solicitações do médico plantonista para que solucionasse o problema. Considerou-se esta atitude como ação adequada para o Atendente, alertados que estávamos para o aspecto do preparo profissional. Não obstante, a análise seqüencial da quantidade de medicamentos utilizados nos faz ponderar, também, sobre o aspecto de segurança do paciente - tanto na possibilidade do desenvolvimento de dependência medicamentosa, quanto no risco de sua integridade física.

Na análise das observações registradas pelo atendente e consideradas por nós como Identificações Completas, levou-se em consideração novamente o preparo do Atendente de quem não se pode exigir uma descrição precisa dos sintomas e a utilização de terminologia adequada; portanto, aceitou-se como completas as que permitiram a identificação do problema. Exemplificando: Um Atendente observou que nas fezes eliminadas por um paciente havia um verme, fez a anotação e completou a ação guardando-o em um recipiente - consideramos como identificação completa e ação adequada. Do enfermeiro, no mesmo caso, espera-se que identifique o verme e saiba predizer os sinais e sintomas que advém da infestação e prescreva ações que solucionem o problema a nível de paciente, família e comunidade.

KING⁶ atenta para o fato de que a diferença no preparo das categorias de pessoal de enfermagem reside em sua capacidade de julgamento, proposição e predição de sua ação. Espera-se, pois, que o enfermeiro trace o seu plano de trabalho com objetivos definidos e ações que respondam ou levem a atingir estes objetivos, embasados em sua predição.

A categoria que realizou maior número de Identificações é o Atendente, seguido pela Auxiliar, Enfermeiro e Técnico. Não se oberva diferença quanto à área das necessidades básicas atendidas pelas quatro categorias - todos estão centrados na área psicobiológica, sendo omitidas as áreas psico-social e psico-espiritual, tanto no aspecto Identificação quanto no aspecto Ação.

Se considerarmos o ser humano como um todo, claro está que as três áreas devem merecer atenção, principalmente por parte do enfermeiro.

Tão perigoso quanto à ação inadequada deve ser considerada o risco, para o paciente, de se omitir uma ação, especialmente em se tratando do Enfermeiro como sendo o que mais omite (Tabela 1), deixando que as outras categorias assumam a sua função principal e exclusiva. Mais uma vez estamos delegando nossas funções.

Utilizando a teoria homeostática o enfermeiro teria três níveis de atuação: Monitor, Regulador e Comparador; o processo decisório seria atingido no momento em que o enfermeiro funcionasse como Comparador.

Segundo JACKSON⁵, para que a prática de enfermagem venha a ter seu verdadeiro sentido dentro do sistema de atenção à saúde deve basear-se num enfoque de tomada de decisões sobre as Necessidades Humanas Básicas que levem o indivíduo à cura. A prática ampliada exige um interesse crítico relacionado com: juízo clínico, as formas como se tomam as decisões ou se propõem as alternativas e o exame das conseqüências das decisões em benefício do ser humano.

CONCLUSÕES E SUGESTÕES

A análise da trajetória do processo decisório dentro da equipe de enfermagem indica estarem as decisões e omissões percentualmente estabelecidas na seguinte seqüência: Técnico, Atendente, Auxiliar de Enfermagem e Enfermeiro.

As identificações dos problemas e as ações correspondentes estão centradas no atendimento das necessidades da área psicobiológica - para as quatro categorias, atendendo a prescrições médicas e à solicitação do paciente, denotando pobreza de julgamento, de proposição e de predição sobre as ações, especificamente para o Enfermeiro.

Sugerimos que:

- O ensino fundamentado no método de resolução de problemas seja implementado nos currículos de enfermagem;

- Sejam ministrados cursos de atualização com ênfase no método de solução de problemas com o objetivo de familiarizar os profissionais com as novas terminologias em enfermagem e com o papel ampliado que devem assumir dentro do sistema de saúde;

- Que os enfermeiros sejam conscientizados da importância do registro das identificações e ações de enfermagem para a avaliação do serviço prestado.

• MENDES, I.A.C. e colaboradores - Análise crítica do processo decisório em enfermagem. Rev. Bras. Enf.; DF, 30:404-411, 1977.
• *
  Trabalho premiado com a "Medalha Edith de Magalhães Fraenkel" - 1977.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• ¹
  ANGERAMI, E. L. S.; MENDES, I. A. C; PEDRAZZANI, J. C. - Análise Crítica das Anotações de Enfermagem. Rev. Bras. Enf. 29 (4): 28-37, 1976.
• ²
  ANGERAMI, E. L. S. - Estudo epidemiológico da temperatura corporal em pacientes internados em um hospital-escola. (Tese de Livre-Docência apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo), 1977.
• ³
  CHAVES, M. M. - Saúde e Sistemas Fundação Getúlio Vargas, Rio de Janeiro, 1972.
• ⁴
  GRIER, M. R. - Decision Making about patient care. Nurs. Res., 25 (2): 105-110, 1976.
• ⁵
  JACKSON. M M. - La Aplicación de la profesion de enfermeira. In: Sana, J. M. & JUDGE. R. - Métodos para el examen físico em la practica de enfermeria OPAS/OMS - Cali, 1977.
• ⁶
  KING, I. M. - Toward a theory for nursing New York, John Wiley and Sons, Inc., 1971.
• ⁷
  KOONTZ. H. & O'DONNELL. C. - Princípios de Administração Trad por Albertino Pinheiro Jr. e Ernesto D'Orsi. São Paulo, Livraria Pioneira Editora, Vol. I, 1969.
• ⁸
  KURCGANT, P. - Auditoria em Enfermagem. Rev. Bras. Enf., 29 (3): 106-124, 1976.
• ⁹
  MONTAG, M. L. - The Education of Nursing Technicians - New York John Wiley & Sons, Inc., 1971.
• ¹⁰
  PAIM, L. - Plano Assistencial e Prescrições de Enfermagem. Rev. Bras. Enf., 29 (3): 66-82, 1976.
• ¹¹
  TAYLOR, J. W. - Medición de los resultados de la atención de enfermeria. Clínicas de Enfermeiras de Norte America Ed. Interamericana, junio 1974.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 1977