Mapeamento de ações de práticas avançadas de enfermagem na Estratégia Saúde da Família

RESUMO

Objetivos:

mapear ações de Práticas Avançadas de Enfermagem implementadas no contexto da Estratégia Saúde da Família.

Métodos:

estudo transversal, exploratório, realizado com enfermeiros que trabalham na Estratégia Saúde da Família. Os dados obtidos no mapeamento foram comparados às características definidoras do Enfermeiro de Prática Avançada adotadas internacionalmente, por meio de checklist elaborado tendo como referência as diretrizes do International Council of Nurses.

Resultados:

o mapeamento permitiu identificar ações de Práticas Avançadas de Enfermagem, como: habilidades avançadas de avaliação, julgamento, tomada de decisão e raciocínio diagnóstico, autoridade para diagnosticar, prescrever medicamentos, testes diagnósticos e tratamento terapêutico. No entanto, as evidências registradas no domínio Preparação Educacional denotam clara fragilidade pela inexpressiva frequência de enfermeiros credenciados com mestrado profissional.

Conclusões:

o estudo demonstra que enfermeiros do contexto estudado desenvolvem ações de prática avançada carecendo de mestrado profissional recomendado para credenciamento, com legislação pertinente, demandando iniciativas por parte das lideranças da enfermagem para superar esse desafio.

Descritores:
Enfermagem de Prática Avançada; Atenção Primária à Saúde; Estratégia Saúde da Família; Enfermagem; Ensino de Enfermagem

ABSTRACT

Objectives:

to map advanced practice nursing actions implemented in the Family Health Strategy context.

Methods:

cross-sectional exploratory study carried out with Family Health Strategy nurses. Data obtained in the mapping were compared to the characteristics that define advanced practice nurses and are adopted internationally by using a checklist based on the International Council of Nurses Guidelines.

Results:

the mapping allowed to identify advanced practice nursing actions, such as advanced assessment, judgement, decision-making, and diagnostic reasoning skills and authority to diagnose and prescribe medications, diagnostic testing, and therapeutic treatments. However, evidence found in the educational preparation domain indicated evident fragility, expressed as the low percentage of nurses credentialed with a professional master’s degree.

Conclusions:

the present study showed that nurses in the Family Health Strategy carry out advanced practice nursing actions without the professional master’s degree recommended for credentialing, with pertinent legislation, which requires initiatives to be taken by nursing leaders to overcome this deficiency.

Descriptors:
Advanced Practice Nursing; Primary Health Care; Family Health Strategy; Nursing; Nursing Education

RESUMEN

Objetivos:

mapear acciones de Prácticas Avanzadas de Enfermería implementadas en Estrategia Salud de la Familia.

Métodos:

estudio transversal, exploratorio, realizado con enfermeros actuantes en Estrategia Salud de la Familia. Los datos obtenidos fueron comparados con las características definitorias del Enfermero de Prácticas Avanzadas adoptadas internacionalmente, mediante checklist elaborado sobre referencia de directrices del International Council of Nurses.

Resultados:

el mapeo permitió identificar acciones de Prácticas Avanzadas de Enfermería como: habilidades avanzadas de evaluación, juicio, toma de decisiones, razonamiento diagnóstico, autoridad para diagnosticar, prescribir medicamentos, test, diagnósticos y tratamiento terapéutico. Sin embargo, las evidencias registradas en el dominio preparación educacional marcan clara debilidad, por la carencia notable de enfermeros con maestrías cursadas.

Conclusiones:

el estudio demuestra que los enfermeros del ámbito estudiado desarrollan acciones de práctica avanzada careciendo de cursado de maestría recomendado para acreditación, con legislación pertinente, demandándose iniciativas de los líderes del área para superar dicho desafío.

Descriptores:
Enfermería de Práctica Avanzada; Atención Primaria de Salud; Estrategia de Salud Familiar; Enfermería; Educación en Enfermería

INTRODUÇÃO

Os Estados-membros da Organização Pan-Americana da Saúde (PAHO/OPS), reunidos em Washington em 2014, deliberaram pela adoção de importantes estratégias para implementação da política de Acesso Universal à Saúde e Cobertura Universal de Saúde, recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Na oportunidade, foi observada a contribuição já em curso e o avanço potencial da enfermagem em Atenção Primária à Saúde para o desenvolvimento de práticas avançadas, a fim de alcançar resultados positivos na promoção e recuperação da saúde e prevenção de doenças em locais menos desenvolvidos⁽¹⁾.

O Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) define o Enfermeiro de Práticas Avançadas como o profissional que recebe registro em órgão reconhecido e que responde por legislação que ampara as práticas avançadas, a fim de resguardar que esse profissional desempenhe habilidades clínicas complexas, diagnóstico, prescrição de medicamentos/exames, tomada de decisão, autonomia profissional, liderança e mestrado como porta de entrada para a realização dessas atividades⁽²⁾.

Nas Américas, o 52º Conselho Diretor da PAHO aprovou a Resolução CD52.R13, sob o título “Recursos Humanos em Saúde: Melhorar o Acesso a Profissionais de Saúde Capacitados nos Sistemas de Saúde Baseados na Atenção Primária à Saúde”⁽³⁾. Em resposta a essa resolução, a assessoria regional de Enfermagem da OPS deu início à mobilização de lideranças em torno da meta, organizando reuniões com o objetivo de planejar estratégias de ação, tendo em vista otimizar a capacitação de enfermeiros para a atenção primária à saúde na região panamericana. A primeira Cúpula foi organizada pela McMaster University e seu Centro Colaborador, de 15 a 17 de abril de 2015, em Hamilton, Canadá, onde líderes convidados de vários países estabeleceram cinco prioridades para incorporação da Enfermagem de Prática Avançada (EPA): desenvolver programas de mestrado profissional com foco em Enfermagem de Prática Avançada - EPA; envolver lideranças responsáveis por decisões; mobilizar serviços capazes de adotar práticas avançadas de enfermagem para populações vulneráveis e desassistidas; criar uma rede pan-americana cuja meta é implantar e implementar a EPA nos países da região ainda não contemplados com esse desenvolvimento; derivar e implementar funções complementares em modelos adicionais de atenção primária à saúde, de acordo com o contexto de cada país⁽⁴⁾.

Perspectivando a América Latina, em 2016, realizou-se, na Universidade de Michigan, nova reunião estratégica da PAHO sobre a Enfermagem de Prática Avançada, em que foram traçadas nove competências que caracterizam o Enfermeiro de Práticas Avançadas, sendo elas: Experiência Clínica, Liderança, Experiência em atendimento ao paciente (indivíduo, família, grupo, comunidade, população), Cuidado e educação do paciente/família/saúde/prestadores, Pesquisa aplicada, Colaboração profissional, Tomada de decisão ética, Advocacia e tecnologia⁽⁵⁾.

Respondendo a esse contexto, o Conselho Federal de Enfermagem instituiu uma Comissão de Práticas Avançadas em Enfermagem, por meio da Portaria Nº 379 de 11 de março de 2016⁽⁶⁾.

Em 2017, o Ministério da Saúde brasileiro regulamentou, pela Portaria Nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, as práticas do Enfermeiro no âmbito da Estratégia Saúde da Família - Atenção Primária à Saúde, sendo elas: atividades de saúde ao usuário, famílias, visitas no domicílio, espaços comunitários; consulta de enfermagem, realização de procedimentos de enfermagem, prescrição de exames/medicamentos de acordo com protocolos municipais, assim como diretrizes clínicas e terapêuticas; escuta qualificada, classificação de risco, estratificação de risco, plano de cuidados, encaminhamento para outros serviços, gerenciamento de enfermagem, supervisão e atribuições específicas, de acordo com legislação profissional⁽⁶⁾. Ainda que o objeto da referida portaria ministerial não se refira à EPA, entendemos haver um nível de interface com o propósito comungado pelo ICN e OMS/PAHO para adoção e implementação da EPA pelos países.

A EPA representa, portanto, uma área expandida do escopo da prática profissional, refletindo a integração e translação do conhecimento em intervenções que redundam em resultados de saúde para o indivíduo, família e/ou comunidade sob os cuidados de um(a) enfermeiro(a) credenciado(a). Assim, um(a) enfermeiro(a) com esse perfil adquire o título após concluir formação especializada para desenvolvimento de competências clínicas, habilidades, tomada de decisão, credenciando-se para assumir ações de prática avançada de enfermagem.

Estratégias de implementação de EPA na América Latina e no Caribe focadas na atenção primária podem ser estruturadas conforme as características específicas de cada país; países como o Brasil e Chile possuem programas de mestrado em enfermagem com grande potencial para implementação de EPA⁽⁷⁾.

Sendo assim, com interesse de investigar a adoção dessa estratégia no Brasil, realizou-se a presente pesquisa, focalizando o contexto da Estratégia Saúde da Família em um município do norte mineiro, Brasil.

OBJETIVOS

Mapear ações de Práticas Avançadas de Enfermagem implementadas no contexto da Estratégia Saúde da Família.

MÉTODOS

Aspectos éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, e os preceitos éticos em pesquisa com seres humanos foram seguidos conforme a Resolução CNS 466/2012⁽⁸⁾. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi enviado em anexo ao e-mail destinado ao recrutamento dos participantes.

Desenho e contexto do estudo

Estudo transversal, exploratório, realizado com enfermeiros que trabalham na Estratégia Saúde da Família (ESF), em um município localizado no norte de Minas Gerais, Brasil, entre os meses de abril e maio de 2020.

Segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde, aferidos em janeiro de 2021, o município conta com 771 estabelecimentos de saúde de baixa, média e alta complexidade, desses, 11% (88) são do tipo Centro de Saúde/Unidade Básica que compõem a Atenção Primária à Saúde⁽⁹⁾. O município possui uma população estimada de 413.487 habitantes, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2020⁽¹⁰⁾.

Os enfermeiros foram recrutados por e-mail contendo a apresentação da pesquisa, convite para participação de forma voluntária, link para registro do aceite e preenchimento do formulário de coleta dos dados via aplicativo Google Forms. Os e-mails dos profissionais foram obtidos na Coordenação da Atenção Primária à Saúde da Secretaria Municipal da Saúde. Cada enfermeiro recebeu o convite para participar três vezes durante o período da coleta dos dados.

Participantes

A escolha do município considerou a amplitude de 100% de cobertura da ESF. A amostragem foi de conveniência, considerando-se elegíveis todos os enfermeiros (136) que atuam na ESF do município em questão⁽¹¹⁾.

É de se ressaltar que o município conta com Protocolos Assistenciais de Enfermagem que permitem ao enfermeiro atuar nos programas de Atenção à Saúde da Criança e da Mulher; das pessoas com hipertensão arterial, diabetes Mellitus, com hanseníase, com tuberculose; e da pessoa obesa e com lesões cutâneas, sendo que, na atenção à saúde da criança e da mulher, há ações específicas relacionadas a detecção e tratamento precoce de várias doenças e incluem a prescrição de terapêutica medicamentosa e não medicamentosa, além do acompanhamento do usuário durante o tratamento e após a alta⁽¹²⁾.

Fonte dos dados

O questionário utilizado foi elaborado para o presente estudo e revisado, em face e conteúdo, por um grupo de cinco enfermeiros pesquisadores, com comprovada experiência de atuação profissional na assistência e gestão na atenção primária em saúde e docência em enfermagem; contém 69 questões distribuídas em cinco domínios: identificação; organização e gestão da ESF; princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS); funções, ação e habilidades desenvolvidas na ESF e conhecimento do enfermeiro em relação às tecnologias digitais disponibilizadas pelo SUS. No primeiro domínio, os enfermeiros informaram características pessoais (data de nascimento, sexo e escolaridade); nos outros domínios, foi solicitado aos enfermeiros que indicassem as atividades desenvolvidas no âmbito da atuação profissional, conforme Protocolos Assistenciais de Enfermagem estabelecidos pelo município do norte mineiro e Portaria Nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, sobre as práticas do Enfermeiro no âmbito da Atenção Primária à Saúde⁽⁶⁾.

Os dados obtidos foram comparados às características apontadas no Enfermeiro de Prática Avançada e se eram ou não contempladas pelos enfermeiros norte-mineiros atuantes na ESF. Para essa análise, foi utilizado um checklist que foi elaborado, tendo como referência 21 das 22 características instituídas nas Diretrizes do ICN para o Enfermeiro de Prática Avançada, sendo que uma delas foi retirada por não ser compatível com a realidade de atuação do Enfermeiro no Brasil e tendo por base também o argumento⁽²⁾ de a que referida característica está mantida nas recomendações do ICN, embora não tenha sido encontrada nenhuma evidência que suporte essa exigência em alguns países⁽²⁾. Assim as 21 características foram apresentadas e distribuídas de acordo com os três domínios estabelecidos nas diretrizes: Preparo Educacional, Natureza da Prática e Mecanismos Regulatórios - regulamentação profissional específica do país e políticas que sustentam o exercício de Enfermagem de Prática Avançada.

Análise dos resultados e estatística

Após a coleta, os dados foram transferidos para uma planilha Excel e as variáveis analisadas segundo a estatística descritiva (frequência e porcentagem), utilizando-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 25.0. Para analisar as ações de prática avançada, foram utilizadas as Diretrizes de Práticas Avançadas de Enfermagem, instituídas pelo ICN⁽²⁾.

RESULTADOS

Participaram do estudo 39 enfermeiros, sendo 82% do sexo feminino, com idade entre 24 e 50 anos. Os resultados estão dispostos em três domínios, conforme as Diretrizes do ICN⁽²⁾.

Quanto ao alinhamento dos participantes do estudo com as características que definem o enfermeiro de práticas avançadas, observou-se a presença de 11 (52,4%) delas distribuídas nos três domínios (Tabela 1).

Tabela 1
Características (n=21) que definem o Enfermeiro de Práticas Avançadas, segundo o Conselho Internacional de Enfermeiros, atendidas por enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família de município do norte mineiro, 2020

Características dos domínios	n	%
Preparação Educacional	1	4,8
1. Preparação educacional adicional à formação como enfermeiro generalista ou especialista, com requisito mínimo de um programa de mestrado completo (módulos de nível de mestrado tomados como cursos separados não atendem a esse requisito).*	Sim
2. Reconhecimento formal de programas educacionais que preparam enfermeiros especificamente para Enfermagem de Prática Avançada (por exemplo, credenciamento, aprovação ou autorização por órgãos governamentais ou não governamentais).**	Não
3. Um sistema formal de credenciamento vinculado às qualificações educacionais definidas.	Não
Natureza da Prática	6	28,6
4. Função designada para ações concentradas nos cuidados (diretos ou indiretos), prevenção e cura de doenças em serviços de saúde de nível avançado, incluindo cuidados de reabilitação e manejo de doenças crônicas. Essa função está além do escopo da prática de um enfermeiro generalista ou especializado.	Sim
5. Capacidade de gerenciar episódios completos de cuidados e problemas complexos de saúde, incluindo populações vulneráveis, de acesso limitado e em risco.	Não
6. Capacidade de integrar pesquisa (prática baseada em evidências), educação, liderança e gestão clínica.	Sim
7. Autonomia ampla e expandida (varia de acordo com o contexto do país e cenário clínico).	Não
8. Gerenciamento de conjunto de casos em um nível avançado.	Sim
9. Habilidades avançadas de avaliação, julgamento, tomada de decisão e raciocínio diagnóstico.	Sim
10. Reconhecidas competências clínicas avançadas que superam aquelas dominadas por um(a) enfermeiro(a) generalista ou especializado(a).	Não
11. Capacidade de fornecer serviços de suporte e/ou consultoria a outros profissionais de saúde, enfatizando a colaboração profissional.	Não
12. Planeja, coordena, implementa e avalia ações para aprimorar os serviços de saúde em nível avançado.	Sim
13. É reconhecida como primeiro ponto de contato para clientes e famílias (comumente, mas não exclusivamente, em ambientes de atenção primária à saúde).	Sim
Exercício de Enfermagem de Prática Avançada	4	19,0
14. Autoridade para diagnosticar.	Sim
15. Autoridade para prescrever medicamentos.	Sim
16. Autoridade para prescrever testes diagnósticos e tratamentos terapêuticos.	Sim
17. Autoridade para encaminhar clientes/pacientes para outros serviços e/ou profissionais.	Sim
18. Autoridade para admissão e alta de clientes/pacientes para hospitais e outros serviços.	Não
19. Títulos oficialmente reconhecidos para enfermeiros que trabalham como Enfermeiros de Prática Avançada (EPA).	Não
20. Legislação para conferir e proteger títulos (por exemplo, Enfermeiro(a) Especialista Clínico(a), Enfermeiro(a) Prático(a)).	Não
21. Legislação e políticas de uma entidade autorizada ou de algum órgão regulatório explícito para Enfermagem de Prática Avançada (por exemplo, certificação, credenciamento ou autorização específica para o contexto do país).	Não

Fonte: Guidelines on advanced practice nursing, International Council of Nurses, 2020.
• Nota:
• ^*
  Reconhece-se que, para alguns países, a exigência de um mestrado pode ser uma meta aspirada enquanto se esforça para alcançar esse padrão. Programas e cursos intermediários podem ser definidos para progredir para esse padrão;
• ^**
  Embora alguns países exijam experiência clínica para um(a) enfermeiro(a) ingressar em um programa de educação em prática avançada de enfermagem, nenhuma evidência foi encontrada para apoiar essa exigência.

A Tabela 2 apresenta a distribuição das respostas dos enfermeiros participantes do estudo acerca das características que definem o Enfermeiro de Prática Avançada, de acordo com o ICN, no que tange ao domínio de Preparação Educacional.

Tabela 2
Preparação Educacional de enfermeiros (n=39) atuantes na Estratégia Saúde da Família, em município do norte mineiro, tendo como perspectiva as características que definem o Enfermeiro de Práticas Avançadas pelo Conselho Internacional de Enfermeiros, 2020

Escolaridade/Tipo	n	%
Mestrado profissional	2	5,1
Mestrado acadêmico	2	5,1
Residência	5	12,8
Especialização Lato Sensu
Saúde da família	28	70
Urgência e Emergência	8	17,5
Enfermagem do trabalho	1	2,5
Saúde Pública	2	5

No domínio de Natureza Prática, os resultados revelam as conexões entre as ações desenvolvidas por esses profissionais e as demandas sinalizadas pelo ICN em relação à EPA (Tabela 3). Em relação ao tempo de atuação, 19 (47,5%) enfermeiros indicaram o intervalo de 1 a 5 anos, 16 (40%), o de 6 a 10 anos e 5 (12,5%), maior que 10 anos nesse domínio.

Tabela 3
Natureza da Prática dos enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família (n=39), em município norte-mineiro, 2020

Variáveis	Sim n (%)	Não n (%)	Sem resposta n (%)
Acolhimento por demanda espontânea na ESF	38 (97,4)	-	1 (2,6)
Estratificação de risco de doenças crônicas	37 (94,9)	1 (2,6)	1 (2,6)
Atividades de Educação em Saúde	37 (94,9)	1 (2,6)	1 (2,6)
Elaboração de plano de Cuidados	34 (87,2)	2 (5,1)	3 (7,7)
Visita domiciliar	38 (97,4)	-	1 (2,6)
Visita em espaços comunitários	35 (89,7)	2 (5,1)	2 (5,1)
Desenvolvimento de Plano Assistencial	31 (79,5)	7 (17,9)	1 (2,6)
Desenvolvimento de processo de enfermagem	32 (82,1)	6 (15,4)	1 (2,6)
Histórico de Enfermagem	35 (89,7)	3 (7,7)	1 (2,6)
Plano de Cuidado e Prescrição de Enfermagem	34 (87,2)	4 (10,3)	1 (2,6)
Evolução de Enfermagem	38 (97,4)	-	1 (2,6)
Conhecimento das tecnologias móveis do Ministério da Saúde	24 (61,5)	14 (35,9)	1 (2,6)
Uso de tecnologia para facilitar a comunicação entre enfermeiro e usuário da ESF.	9 (23,1%)	29 (74,4)	1 (2,6)

• Nota: ESF – Estratégia Saúde da Família.

Na Tabela 4, é apresentada a distribuição das respostas dos enfermeiros participantes do estudo acerca das características que definem o Enfermeiro de Prática Avançada, de acordo com o ICN, no que tange ao domínio de Exercício de Enfermagem de Prática Avançada.

Tabela 4
Exercício de Enfermagem de Prática Avançada dos enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família (n=39) de município do norte mineiro, 2020

Variáveis	Sim n (%)	Não n (%)	Sem resposta n (%)
Realização de consulta de enfermagem#	37 (94,9)	1 (2,6)	1 (2,6)
Realização de procedimentos de enfermagem*	37 (94,9)	-	2 (5,1)
Solicitação de exames**	38 (97,4)	-	1 (2,6)
Prescrição de medicamento conforme decreto municipal***	38 (97,4)	-	1 (2,6)
Cumprimento de diretrizes terapêuticas conforme protocolo municipal	36 (92,3)	2 (5,1)	1 (2,6)
Encaminhamento para outros serviços	37 (94,9)	1 (2,6)	1 (2,6)
Prognóstico de enfermagem	27 (69,2)	11 (28,2)	1 (2,6)
Diagnóstico de enfermagem	28 (71,8)	10 (25,6)	1 (2,6)

• Nota:
• ^#
  Prevenção, consulta diabético, hipertenso, criança, idoso, saúde mental, TBC, IST, hanseníase, gestante, puérpera, adolescente, puericultura, pré-natal, orientação sexual, PCCU, planejamento familiar, avaliação de lesões por pressão, AIDPI, Incentivo à redução de dano por tabaco, todos autorizados pelo protocolo do município;
• ^*
  Medição de PA, curativo, glicemia capilar, coleta de PCCU, SVD, administração de medicação, teste do pezinho, retirada de ponto, antropometria, TRM tuberculose, retirada de corpo estranho, troca de sonda vesical de demora e de alívio, teste de monofilamento pré-diabético, auriculoterapia, reidratação, inalação, administração de vitamina A, troca de bolsa de colostomia, vacinação, limpeza de ouvido, triagem neonatal, teste rápido de IST, todos autorizados pelo protocolo do município;
• ^**
  Análises clínicas citopatológicas, mamografia de rastreamento, exames específicos do pré-natal, saúde da mulher, exames do 1° e 3° trimestres da gestante, HAS, DIA, criança, hemograma, glicemia de jejum, glicemia 2h após 75 gramas de dextrosol, vdrl, HIV, hbsag, da urocultura, antibiograma, sorologia toxoplasmose, laboratorial e imagem, sangue, fezes, urina, US obstétrico, todos autorizados pelo protocolo do município;
• ^***
  Ácido fólico, sulfato ferroso, nistatina, miconazol, fluconazol, paracetamol, antibiótico, analgésicos, pomadas vaginais, anti-inflamatórios, xaropes, sulfato ferroso, ácido fólico, dipirona, escopolapramida, metoclopramida, noripurum, betametasona, ceftriaxona, diclofenaco dexametasona, anticoncepcionais, citoneurin, vermífugos, contraceptivos, medicamentos para IST, tuberculose, anti-hipertensivo, hipoglicemiantes, suplementações e medicamentos disponibilizados no protocolo de enfermagem do município.

DISCUSSÃO

De acordo com o ICN e com os pressupostos da PAHO adotados pelas lideranças presentes nas duas reuniões realizadas no Canadá⁽⁴⁾ e nos Estados Unidos⁽⁵⁾, o primeiro requisito para o exercício de EPA é o mestrado profissional nessa área de concentração; nesses dois países, a EPA é desenvolvida seguindo todos os critérios recomendados. No presente estudo, apenas quatro entrevistados possuem mestrado, sendo dois com mestrado acadêmico e dois com mestrado profissional.

A inexistência de mestrados profissionais em EPA configura a realidade brasileira, e não apenas a da região interiorana do estado da federação estudada. Apenas recentemente foi instituído um mestrado profissional em Prática Avançada em Enfermagem no Brasil, com proposta de iniciar com área de concentração em Saúde da Mulher⁽¹³⁾; embora ainda não implementada^(14-15), tal proposta prevê outras áreas de concentração a serem criadas a posteriori.

O fato é que é incipiente ainda no Brasil a assunção do conceito e do compromisso coletivo para com a PAHO de se criar cursos de mestrado profissional focados em EPA, compromisso esse que esteja em compasso com as dimensões da profissão, num país que conta com 1236 escolas/cursos de graduação em enfermagem, públicos e privados, na modalidade presencial⁽¹⁶⁾; com 22 cursos de mestrado profissional, 53 mestrados acadêmicos, dois doutorados profissionais e 39 doutorados acadêmicos⁽¹⁷⁾. É de se esperar que instituições com massa crítica capaz de conduzir com êxito tais cursos formem anualmente um quantitativo de líderes capazes de retornar às suas instituições de origem, com o propósito de nuclear lideranças empreendedoras e promover alianças para a criação de mestrados profissionais, especialmente em EPA. Tais alianças podem surgir com as instituições já responsáveis por cursos/programas de pós-graduação com reconhecido histórico de produtividade acadêmica e com capacidade instalada de alargar seu leque de oferta de cursos, incluindo um Mestrado Profissional em EPA. Trata-se de um desafio que se impõe à Enfermagem em vários países e, em nossa visão, o Brasil tem um grau de desenvolvimento favorável para o enfrentamento necessário. A Enfermagem brasileira conta também com 839 grupos de pesquisa cadastrados no Diretório de Grupos de Pesquisa do Conselho Nacional de Pesquisa, CNPq⁽¹⁸⁾, dos quais são esperadas produtividade científica e formação de recursos humanos para pesquisa. Esse cenário de recursos humanos pressupõe competências e inovação, com introdução de mudanças nos serviços de saúde, sendo os Mestrados Profissionais o apropriado mecanismo indutor.

Apesar do exposto, foi constatado que, entre os três domínios, Preparação Educacional é o mais frágil no que diz respeito ao reconhecimento e credenciamento do Enfermeiro de Prática Avançada; no entanto, no domínio da Natureza da Prática, o enfermeiro possui habilidades para tomada de decisão, autonomia para prescrição de medicamentos e diagnóstico de enfermagem, os quais foram vistos como pontos positivos para implantação da prática avançada. Nesse sentido, é oportuno destacar a gestão do conhecimento capaz de estabelecer conexões sólidas entre conhecimentos explícitos e tácitos, bem como reconhecer as diferentes modalidades de construção e transferência de conhecimentos, visando elevar o nível de formação do enfermeiro em relação às práticas avançadas, mediante conhecimento especializado e traduzido no exercício de excelência e com autonomia.

Posicionamentos institucionais ou grupais começam a surgir, seja em defesa de cursos de curta duração para especializar enfermeiros em EPA⁽¹⁹⁾, seja para defender que instituições de ensino superior reformulem seus currículos, assim como implementem uma legislação que reconheça e assegure o ensino da EPA^(20-21). Consensos emergem em favor da incorporação de mestrado profissional em enfermagem voltado para as práticas avançadas, preparando cientificamente os enfermeiros, de modo que exerçam sua prática clínica e gerencial com domínio para liderar com autonomia e capacidade de decisão baseada em evidências^(13,22).

Estudo sobre percepção de egressos de cursos de residência de enfermagem e de mestrado profissional sobre Enfermagem de Práticas Avançadas na Atenção Primária à Saúde demonstrou como positiva a interação entre a residência e o mestrado profissional na avaliação dos entrevistados, pois induz os enfermeiros a práticas avançadas e maior autonomia⁽²³⁾.

Estudo de grande porte conduzido na região do Pacífico ocidental da Organização Mundial da Saúde, abrangendo 37 países, investigou as responsabilidades dos enfermeiros em funções avançadas como estratégia para o acesso equitativo aos cuidados de saúde; constatou-se que as funções avançadas de tais enfermeiros não se limitam a atividades clínicas em ambientes hospitalares, pois têm participação ativa em ações vinculadas à atenção primária à saúde, ensino, liderança, gestão de qualidade e pesquisa⁽²⁴⁾. Esse estudo é ilustrativo da variedade de possibilidades de foco dos Mestrados Profissionais, a depender das características locais e regionais. Países da América Latina e Caribe encontram-se em posição favorável para adotar o papel de EPA e melhorar os resultados de saúde, no que diz respeito ao desenvolvimento da disciplina, mas dependem de coalizão das lideranças de diferentes setores da própria enfermagem, para poderem, então, avançar na negociação com outros líderes setoriais^(25-28). Esse é o desafio atual da enfermagem brasileira: estabelecer a harmonização interna, convergindo e unificando lideranças, estabelecendo sistemas de regulação e políticas que sustentem a prática requerida e, em seguida, promovendo articulações ministeriais e com forças de outras profissões da saúde para sintonização e implementação; enquanto isso, os setores avançados do nível educacional preparam talentos em nível de Mestrado Profissional em EPA, para fazer face ao mercado de trabalho.

Acresça-se a necessidade de negociação no contexto do Ministério da Saúde, para garantir que aos enfermeiros seja permitida uma atuação integral na assistência de enfermagem com base no seu preparo profissional, de modo a contribuir ainda mais para o cumprimento das políticas de saúde⁽²⁹⁾.

Cabe aos órgãos legisladores, em parceria com instituições de ensino, investimentos no preparo educacional desses profissionais de enfermagem que trabalham na ESF, a fim de proporcionar o credenciamento e reconhecimento de suas práticas. Urge que iniciativas de ação sejam tomadas e que ativadores de mudança sejam acionados em várias instâncias

Para suprir a lacuna encontrada em termos de preparo profissional específico para EPA, segundo os preceitos do Conselho Internacional de Enfermeiros, mas levando em conta as habilidades dos enfermeiros, as fragilidades encontradas neste estudo podem ser supridas com estratégias e políticas governamentais e de instituições de ensino, além do incentivo aos enfermeiros para investimento em seu próprio desenvolvimento por meio de educação continuada.

E é preciso também que continuemos nos espelhando em exemplos de avanços já trilhados, em nível global, especialmente dos países desenvolvidos, em que dificuldades como as nossas foram superadas, em que a EPA está implementada e em franca expansão, conforme apontado na literatura que registra desafios enfrentados, tendências, implicações, oportunidades e resultados nos serviços de saúde^(30-32). Enfim, lideranças de organizações internacionais instam todas as partes interessadas para que otimizem esforços, contribuições, vontade política, recursos financeiros e estratégias para promover a força de trabalho de enfermagem e obstetrícia e que cada instância faça sua parte, protegendo, investindo, juntando iniciativas, de modo que sejam acelerados os investimentos necessários em educação em enfermagem⁽³³⁾.

Limitação de estudo

A falta de legislação específica no Brasil para o exercício de enfermagem de prática avançada constitui um fator limitante para o balizamento das ações desenvolvidas pelos sujeitos deste estudo com as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Internacional de Enfermeiros. As características de EPA ausentes neste estudo dimensionam o caminho que se tem de percorrer na enfermagem brasileira, para alinhamento do preparo de enfermeiros de prática avançada às diretrizes internacionais.

Contribuições para a área da Enfermagem

Este estudo contribui para reforçar a necessidade de estabelecimento de uma política em prol da implementação da EPA no Brasil e advoga por investimentos em mestrados profissionais nesta especialidade, assim como legislação e credenciamento de tais práticas no Brasil.

CONCLUSÕES

O mapeamento de ações de Práticas Avançadas de Enfermagem, no contexto de Estratégia Saúde da Família de um município do norte mineiro, demonstrou que os profissionais de enfermagem que trabalham nessa esfera da Atenção Primária à Saúde possuem conhecimentos, atitudes e habilidades para efetivação da prescrição de medicamentos e exames, autonomia no diagnóstico de enfermagem, acolhimento nas unidades e procedimentos de enfermagem conforme protocolos assistenciais de enfermagem estabelecidos no contexto em que estão inseridos. No entanto, as evidências registradas no domínio Preparação Educacional denotam clara fragilidade pela inexpressiva frequência de enfermeiros credenciados com mestrado profissional nessa especialidade, conforme preceitua o Conselho Internacional de Enfermeiros. Esse resultado merece atenção dos órgãos legisladores e instituições formadoras de recursos humanos de enfermagem para que este desafio possa ser superado.

• FOMENTO
  O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

REFERENCES

• ¹
  Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Ampliação do papel dos enfermeiros na atenção primária à saúde. Washington, D.C: OPAS; 2018.
• ²
  Schober M, Lehwaldt D, Rogers M, Steinke M, Turale S. Pulcini J, et al. Guidelines on advanced practice nursing [Internet]. Geneva: International Council of Nurses. 2020[cited 2021 Mar 20]. 44p. Available from: https://www.icn.ch/system/files/documents/2020-04/ICN_APN%20Report_EN_WEB.pdf
  » https://www.icn.ch/system/files/documents/2020-04/ICN_APN%20Report_EN_WEB.pdf
• ³
  Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Organização Mundial da Saúde (OMS) . 52o Conselho Diretor 65a Sessão do Comitê Regional Washington, D.C., EUA, 30 de setembro a 4 de outubro de 2013.
• ⁴
  McMaster University. Cúpula de Enfermeiros de Prática Avançada da OPAS. Hamilton, Canadá 15 a 17 de Abril de 2015. 37p.
• ⁵
  University Michigan School of Nursing. PAHO Advanced Practice Nursing Summit 2016.1 Advanced Practice Nursing Summit: developing advanced practice nursing competencies in Latin America to contribute to universal health. Ann Arbor, Michigan, April 7-9, 2016.27p.
• ⁶
  Conselho Federal de Enfermagem (COFEn). Comissão de Práticas avançadas em Enfermagem [Internet]. 2017[cited 2021 Mar 20]. Available from: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/04/Apresenta%C3%A7%C3%A3o-_-Leonardo-e-Edson.pdf
  » http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/04/Apresenta%C3%A7%C3%A3o-_-Leonardo-e-Edson.pdf
• ⁷
  Oldenburger D, Cassiani SHB, Bryant-Lukosius D, Valaitis RK, Baumann A, Pulcini J, et al. Estratégia de implementação para prática avançada de enfermagem na atenção primária à saúde na América Latina e no Caribe. Rev Panam Salud Publica [Internet]. 2017[cited 2021 Mar 20];41:e40. Available from: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v41/1020-4989-RPSP-41-e40.pdf
  » http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v41/1020-4989-RPSP-41-e40.pdf
• ⁸
  Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde (CNS). Resolução 466/12. Trata de pesquisas envolvendo seres humanos e atualiza a resolução 196[Internet]. Diário Oficial da União. 12 dez. 2012 [cited 2021 Mar 20]. Available from: http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
  » http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
• ⁹
  Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Montes Claros. Cidades e Estados: população estimada [Internet]. 2020. [cited 2021 Mar 20] Available from: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/mg/montes-claros.html
  » https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/mg/montes-claros.html
• ¹⁰
  Ministério da Saúde (BR). Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Consulta Estabelecimento: identificação [Internet]. 2021 [cited 2021 Mar 20] Available from: http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp
  » http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp
• ¹¹
  Ministério da Saúde (BR). e-Gestor Atencao básica: 2021[Internet]. 2021 [cited 2021 Mar 20] Available from: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml
  » https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml
• ¹²
  Prefeitura Municipal de Montes Claros Protocolo. Guia rápido de orientação do protocolo assistencial de enfermagem do município de Montes Claros. 2018. p.33.
• ¹³
  Mattos-Pimenta CA, Coca KP, Amorim MHC, Belasco AGS, Gabrielloni MC, Schirmer J. Prática Avançada em Enfermagem na Saúde da Mulher: formação em Mestrado Profissional. Acta Paul Enferm. 2020;33:eAPE20200123. https://doi.org/10.37689/actaape/2020AE01235
  » https://doi.org/10.37689/actaape/2020AE01235
• ¹⁴
  Ministério da Educação (BR). Capes. Plataforma Sucupira. Curso Avaliados e Reconhecidos. Dados Básicos do Programa: Unifesp [Internet]. 2021 [cited 2021 Mar 05]. Available from: https://sucupira.capes.gov.br/sucupira/public/consultas/coleta/programa/viewPrograma.jsf?popup=true&cd_programa=33009015035P2
  » https://sucupira.capes.gov.br/sucupira/public/consultas/coleta/programa/viewPrograma.jsf?popup=true&cd_programa=33009015035P2
• ¹⁵
  Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Escola Paulista de Enfermagem Programa de Pós-Graduação em Enfermagem [Internet]. 2021[cited 2021 Mar 05]. Available from: http://ppg.enfermagem.sites.unifesp.br/
  » http://ppg.enfermagem.sites.unifesp.br/
• ¹⁶
  Ministério da Educação (BR). Cadastro Nacional de Cursos e Instituições de Educação Superior Cadastro e-MEC [Internet]. 2021[cited 2021 Mar 05]. Available from: https://emec.mec.gov.br/emec/nova#avancada
  » https://emec.mec.gov.br/emec/nova#avancada
• ¹⁷
  Ministério da Educação (BR). Capes. Cursos Avaliados e Reconhecidos [Internet]. 2021[cited 2021 Mar 05]. Available from: https://sucupira.capes.gov.br/sucupira/public/consultas/coleta/programa/quantitativos/quantitativoBuscaAvancada.jsf
  » https://sucupira.capes.gov.br/sucupira/public/consultas/coleta/programa/quantitativos/quantitativoBuscaAvancada.jsf
• ¹⁸
  Ministério da Educação (BR). CNPq. Diretório dos grupos de Pesquisa do Brasil Lattes [Internet]. 2021[cited 2021 Mar 05]. Available from: http://dgp.cnpq.br/dgp/faces/consulta/consulta_parametrizada.jsf
  » http://dgp.cnpq.br/dgp/faces/consulta/consulta_parametrizada.jsf
• ¹⁹
  Toso BRGO. Práticas avançadas de enfermagem em Atenção Primária: estratégias para implantação no Brasil. Enferm Foco. 2016;7(3/4):36-40. https://doi.org/10.21675/2357-707X.2016.v7.n3/4.913
  » https://doi.org/10.21675/2357-707X.2016.v7.n3/4.913
• ²⁰
  Paz EPA, Cunha CLF, Menezes EA, Santos GL, Ramalho NM, Werner RCD. Práticas Avançadas em Enfermagem: rediscutindo a valorização do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde. Enferm Foco. 2018;9(1):41-3. https://doi.org/10.21675/2357-707X.2018.v9.n1.1856
  » https://doi.org/10.21675/2357-707X.2018.v9.n1.1856
• ²¹
  Miranda Neto MV, Rewa T, Leonello VM, Oliveira MAC. Advanced practice nursing: a possibility for Primary Health Care? Rev Bras Enferm. 2018;71(Supl 1):716-21. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0672
  » https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0672
• ²²
  Padilha MI, Maliska IA, Costa R, Benedet SA, Gelbcke FL, Anders JC. Professional master program: preparing the nurse of the future. Rev Bras Enferm. 2020;73(Suppl 5):e20200007. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0007
  » https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0007
• ²³
  Rewa T, Miranda Neto MV, Bonfim D, Leonello VM, Oliveira MA. Práticas Avançadas de Enfermagem: percepção de egressos da residência e do mestrado profissional. Acta Paul Enferm. 2019;32(3):254-60. https://doi.org/10.1590/1982-0194201900035
  » https://doi.org/10.1590/1982-0194201900035
• ²⁴
  Kim S, Lee TW, Kim GS, Cho E, Jang W, Choi M, et al. Nurses in advanced roles as a strategy for equitable access to healthcare in the WHO Western Pacific region: a mixed methods study. Hum Resour Health. 2021;19(19). https://doi.org/10.1186/s12960-021-00555-6
  » https://doi.org/10.1186/s12960-021-00555-6
• ²⁵
  Zug KE, Cassiani SHB, Pulcini J, Bassalobre Garcia A, Aguirre-Boza F, Park J. Advanced practice nursing in Latin America and the Caribbean: Regulation, education and practice. Rev. Latino-Am Enfermagem. 2016;24:e2807. https://doi.org/10.1590/1518- 8345.1615.2807
  » https://doi.org/10.1590/1518- 8345.1615.2807
• ²⁶
  Bryant-Lukosius D, Valaitis R, Martin-Misener R, Donald F, Morán Peña L, Brousseau L. Advanced Practice Nursing: a strategy for achieving universal health coverage and universal access to health. Rev Latino-Am Enfermagem. 2017;25:e2826. https://doi.org/ 10.1590/1518-8345.1677.2826
  » https://doi.org/ 10.1590/1518-8345.1677.2826
• ²⁷
  Cassiani SH, Zug KE. The advanced practice nursing role in Latin America: challenges, opportunities and implications for universal health coverage. Investig Enferm: Imagen Desarrollo. 2015;17(1). https://doi. org/10.11144/Javeriana.IE17-1.apnr
  » https://doi. org/10.11144/Javeriana.IE17-1.apnr
• ²⁸
  Honig J, Lindrud SD, Dohrn J. Moving towards universal health coverage: advanced practice nurse competencies. Rev Latino-Am Enfermagem. 2019;27:e3132. https://doi.org/10.1590/1518-8345.2901.3132
  » https://doi.org/10.1590/1518-8345.2901.3132
• ²⁹
  Cassiani SHB, Rosales LK. Iniciativas para a Implementação da Prática Avançada em Enfermagem na Região das Américas. Esc Anna Nery. 2016;20(4):e20160081. https://doi.org/10.5935/1414-8145.20160081
  » https://doi.org/10.5935/1414-8145.20160081
• ³⁰
  Nardi DA, Diallo R. Global trends and issues in APN practice: engage in the change. J Prof Nurs. 2014;30(3):228-32. https://doi.org/10.1016/j.profnurs.2013.09.010
  » https://doi.org/10.1016/j.profnurs.2013.09.010
• ³¹
  Sheer B, Wong FK. The development of advanced nursing practice globally. J Nurs Scholarsh. 2008;40(30):204-11. https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.2008.00242.x
  » https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.2008.00242.x
• ³²
  King R, Tod A, Sanders T. Development and regulation of advanced nurse practitioners in the UK and internationally. Nurs Stand. 2017;32(14): 43-50. https://doi.org/10.7748/ns.2017.e10858
  » https://doi.org/10.7748/ns.2017.e10858
• ³³
  Buchan J, Campbell J, McCarthy C. Optimizing the contributions of nursing and midwifery workforces: #Protect, #Invest, #Together. Hum Resour Health. 2021;19(26). https://doi.org/10.1186/s12960-021-00577-0
  » https://doi.org/10.1186/s12960-021-00577-0

Editado por

EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa

EDITOR ASSOCIADO: Álvaro Sousa

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Ago 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  30 Mar 2021
• Aceito
  18 Maio 2021