Estudo de adaptação e validação da Escala Ambiente de Trabalho da Prática de Enfermagem para a realidade portuguesa

Resumos

Objetivo: Testar as propriedades psicométricas da versão em português da escala Practice Environment Scale of the Nursing Work Index. Método: Estudo descritivo, analítico e transversal para a adaptação transcultural e validação das propriedades psicométricas da escala. Participaram 236 enfermeiros de dois Centros Hospitalares das regiões de Lisboa e Vale do Tejo. Resultados: Obteve-se um alfa de Cronbach de .92 para a confiabilidade geral e a sustentação de uma estrutura em cinco dimensões. Conclusão: A excelente qualidade de ajuste da análise corrobora a validade da versão adaptada em contextos de cuidados hospitalares, apesar da não coincidência total dos itens nas cinco dimensões.


Ambiente de trabalho; Cuidados de enfermagem; Recursos humanos de enfermagem; Liderança; Estudos de validação; Reprodutibilidade dos testes

Objective: Testing the psychometric properties of the Portuguese version of the Practice Environment Scale of the Nursing Work Index. Method: A descriptive, analytical and cross-sectional study, for the cross-cultural adaptation and validation of the psychometric properties of the scale. The study participants were 236 nurses from two hospitals in the regions of Lisbon and Vale do Tejo. Results: The 0.92 Cronbach’s alpha was obtained for overall reliability and support of a five-dimension structure. Conclusion: The excellent quality of adjustment of analysis confirms the validity of the adapted version to hospital care settings, although there was no total coincidence of items in the five dimensions


Working environment; Nursing care; Nursing staff; Leadership; Validation studies; Reproducibility of results

Objetivo: Validar las propiedades psicométricas de la versión en portugués de la escala Practice Environment Scale of the Nursing Work Index. Método: Estudio descriptivo, analítico, transversal de la adaptación cultural y validación de las propiedades psicométricas de la escala. Participaron 236 enfermeros de dos centros hospitalarios de la regiones de Lisboa y Vale do Tejo. Resultados: Se obtuvo un alfa de Cronbach de 0.92 para la confiabilidad general, y la sustentación de una estructura en cinco dimensiones. Conclusión: La excelente calidad del ajuste del análisis corrobora la validez de la versión adaptada a los contextos de atención hospitalarios, aunque no existe una coincidencia plena de los ítems en las cinco dimensiones. 


Ambiente de trabajo; Atención de enfermería; Personal de enfermería; Liderazgo; Estudios de validación; Reproducibilidad de resultados

Introdução

Vários referenciais teóricos têm sido utilizados para explicar ou prever as relações entre o ambiente de trabalho, os cuidados de enfermagem e os resultados. Considera-se importante conhecer as relações entre as características do ambiente de trabalho da prática de enfermagem, os cuidados de enfermagem e as suas consequências. Ou seja, acredita-se que os fatores do ambiente de trabalho podem influenciar os cuidados de enfermagem. Sabe-se que a qualidade dos cuidados é inerente aos fatores Estrutura, Processo e Resultados.

O modelo da efetividade do papel de Enfermagem(¹) salienta e valoriza as dimensões referidas e caracteriza-as. A Estrutura integra fatores organizacionais que permitem o desenvolvimento do trabalho; o Processo traduz-se pelo desempenho e o desenvolvimento das atividades inerentes à prestação de cuidados e os Resultados expressam o efeito dos cuidados, como o nível de saúde e a satisfação de padrões e de expetativas. Concretamente, a Estrutura integra os fatores relativos ao cliente, ao enfermeiro e à organização. O Processo integra as intervenções autônomas, as que resultam das prescrições médicas e as interdependentes, como a comunicação na equipe, a gestão de casos e a coordenação de cuidados. Os Resultados consideram o estado funcional, o autocuidado, o controle de sintomas, os efeitos adversos, a satisfação do cliente, entre outros.

O contexto deste estudo situa-se nos aspetos da Estrutura. Uma revisão sistemática da literatura dos últimos 12 anos constatou que um dos instrumentos mais utilizados para avaliar os nursing-sensitives outcomes é a Escala Ambiente de Trabalho da Prática de Enfermagem (Practice Environment Scale of Nursing Work Index – PESNWI). A Escala foi proposta com base no Índice de Trabalho em Enfermagem (NWI), e constituída inicialmente por 49 itens com o propósito de medir a presença de atributos organizacionais no ambiente de trabalho do enfermeiro(²).

Em 1981 a Academia Americana de Enfermagem desenvolveu um estudo de âmbito nacional para identificar e avaliar os Magnet Hospitals, assim designados por atraírem e reterem enfermeiros(³). Estes hospitais apresentavam um conjunto de características organizacionais, tais como: tomada de decisão descentralizada; gestão e liderança efetiva, participativa e visível; reconhecimento e autonomia profissional, prestação de contas, responsabilidade pela qualidade dos cuidados aos clientes, staff adequado e horários flexíveis. Os resultados mostraram que essas características estavam associadas à satisfação no trabalho e à qualidade dos cuidados.

O PESNWI foi construído tendo por base as caraterísticas dos Magnet Hospitals, o Índice de Trabalho de Enfermagem e os resultados da utilização deste índice para medir os atributos organizacionais dos hospitais(²). É o instrumento preferido para medir as características organizacionais do ambiente de trabalho do enfermeiro(⁴) e o mais utilizado internacionalmente(⁵).

O conceito de ambiente de trabalho da prática de enfermagem é complexo e é definido como as características do contexto de trabalho que facilitam ou constrangem a prática profissional de enfermagem(⁶). Com o PESNWI, os autores buscaram obter medidas adequadas para modelos de pesquisa de resultados que associassem o ambiente da prática de enfermagem ao enfermeiro e aos resultados no cliente.

O guia National Quality Forum Endorsed Nursing-Sensitive Care Performance Measures de 2009(⁷), implementado pela Joint Comission, elenca o PESNWI como uma das 12 medidas de avaliação de desempenho de cuidados sensíveis em Enfermagem. Essas medidas destinam-se a analisar os fatores da estrutura, do processo e dos resultados dos cuidados que permitem a avaliação da qualidade dos cuidados. Partem da premissa que os enfermeiros prestam um papel crítico no cuidado de doentes hospitalizados e permitem quantificar o efeito que os enfermeiros e respectivas intervenções têm sobre a qualidade dos processos de cuidados na evolução do cliente, sendo fundamentais para apoiar os planos de recursos humanos com base em provas, entender o impacto da escassez de enfermeiros e otimizar os resultados dos cuidados. Consequentemente, a recolha de dados para tais medidas irá reforçar as evidências disponíveis e a compreensão da relação entre os fatores de estrutura, características e processos de atendimento ao cliente e os resultados de sua organização. A utilização de especificações padronizadas para essas medidas irá, ao longo do tempo, proporcionar a base para futuras comparações inter e intraorganizacionais.

A investigação tem demonstrado que os fatores do ambiente de trabalho na prática da prestação dos cuidados de enfermagem influenciam a evolução da situação de saúde do cliente, particularmente em serviços de foro médico e cirúrgico(⁸). Um ambiente de trabalho favorável aumenta a interceptação de erro de medicação em cuidados intensivos(⁹). Foi também evidenciada a relação entre um ambiente de trabalho positivo e a satisfação dos enfermeiros e sua retenção(¹⁰-¹¹), bem como com a segurança dos clientes(¹²-¹³). Ao contrário, quando o ambiente de trabalho não é favorável, verifica-se a falta de satisfação dos enfermeiros, o burnout, a exaustão emocional e a intenção de abandonar o local de trabalho/serviço(¹⁴-¹⁹). Também já se demonstrou a relação entre o ambiente de trabalho e os resultados observados no cliente, tais como mortalidade(¹⁴), quedas, erros de medicação e outros eventos adversos(⁸). Há evidência convincente de que um ambiente da prática adequado é um bom previsor de cuidados de qualidade(¹⁴,¹⁶-¹⁷,²⁰-²¹)

O PESNWI permite avaliar a percepção da presença de um conjunto de características organizacionais no ambiente hospitalar que sustentam a prática profissional de Enfermagem. Este estudo tem como objetivo testar as propriedades psicométricas de sua versão em português.

Método

Trata-se de um estudo descritivo, analítico e transversal para a adaptação transcultural e validação das propriedades psicométricas de um instrumento. Dele participaram 236 enfermeiros de serviços de cuidados agudos de dois Centros Hospitalares das regiões de Lisboa e Vale do Tejo: o Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental e o Centro Hospitalar Médio Tejo.

Instrumento

O PESNWI tem sido amplamente utilizado em diferentes estudos e contextos. Já foi adaptado e validado em vários países como China, Nova Zelândia, Espanha, Austrália, Suíça, Bélgica, Inglaterra, Finlândia, Suécia, Irlanda, Holanda, Noruega. No entanto, desconhece-se uma versão validada para os cuidados de enfermagem em Portugal.

O instrumento é composto por 31 itens distribuídos por cinco subescalas, incluindo: (i) Participação dos enfermeiros nos assuntos hospitalares; (ii) Fundamentos de Enfermagem de Qualidade dos Cuidados; (iii) Gestão e liderança do enfermeiro chefe/executivos; (iv) Adequação de recursos humanos para a qualidade dos cuidados; e (v) Relações colegiadas entre enfermeiro e médico. As duas primeiras subescalas refletem o ambiente de todo o hospital e as três restantes referem-se a aspetos mais específicos. As respostas distribuem-se numa escala tipo Likert de 4 pontos (concordo totalmente, concordo, discordo, e discordo totalmente) e pretende avaliar a perceção de características organizacionais presentes na prática de enfermagem. As suas propriedades psicométricas foram estabelecidas através de homogeneidade (consistência interna e correlação intraclasse) e da validade de construto (análise fatorial). Os 5 fatores explicaram 48% da variância. Por sua vez, os coeficientes de consistência interna das subescalas têm variado entre .71 e .84, com um alpha de Cronbach (α) (total) entre .82 e .94.

Procedimentos

No processo de adaptação cultural e validação do PESNWI para a população portuguesa, após a autorização dos autores, foi utilizado o método de tradução-retroversão por dois peritos independentes. Após a verificação da equivalência semântica de cada um dos itens da Escala, procedeu-se a um pré-teste, em que os enfermeiros primeiro responderam ao questionário e depois foram entrevistados para se verificar se tinham entendido o significado das questões e se tinham respondido-as adequadamente.

Após autorização dos Conselhos de Administração dos Centros Hospitalares de Lisboa Ocidental e do Médio Tejo, bem como o consentimento informado dos informantes-chave (enfermeiros) para a realização do estudo, foram colhidos os dados. Para sua análise recorreu-se ao programa SPSS versão19.

Resultados

Neste estudo participaram 236 enfermeiros, maioritariamente do sexo feminino (84,7%), com idade média de 34 anos (DP=7.52), variando entre 22 e 57 anos. A grande maioria possui a licenciatura (91,2%), o mestrado (5,9%) ou o bacharelado (2,5%). Um único enfermeiro (0,4%) realizou o doutoramento. Exercem funções no Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (38,6%) e no Centro Hospitalar Médio Tejo (61,4%).

Quanto à categoria profissional, de acordo com o Decreto-Lei n.º 437/91, de 8 de novembro(²²), e ao posto de trabalho, verifica-se que a maioria são enfermeiros (69,3%) e enfermeiros graduados (25,6%). Destes, 3,8% são coordenadores da unidade. Da totalidade da amostra, 87,7% exerce o trabalho na prestação de cuidados e 5,5% desempenha funções de chefe de equipe. Todos os chefes de serviço detêm a categoria de enfermeiro-chefe. Dos 3,4% enfermeiros especialistas, 2,1% mantém-se na prestação de cuidados.

Relativamente ao método de trabalho em enfermagem, a maioria (98,3%), pratica um método que tem como foco a centralidade dos cuidados no cliente (enfermeiro de referência), e apenas 1,7% recorre ao método funcional.

Fidelidade e validade de construto

Alguns passos precederam a análise fatorial dos itens. A multicolinearidade dos itens da Escala foi avaliada por meio do Teste de Esfericidade de Bartlett (TEB= 3688.03; p<.000), com comunalidades extraídas acima de .40. Também a adequação da estrutura fatorial à amostra foi testada através da estatística de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO=.888), que indica que as componentes extraídas explicam uma quantidade importante de variância dos resultados. Procedeu-se então a uma análise fatorial com extração por componentes principais (ACP) com rotação varimax. Da análise surgiram sete componentes que explicaram 63,83% da variância total obtida, com valores de explicação de cada componente entre 3,7% e 31,7%.

Uma vez que o resultado obtido pelos autores identificou cinco componentes na escala original, e sabendo que as soluções com valores próprios acima de 1 tendem a sobrestimar o número de fatores extraídos, e também combinando o resultado da extração com o screeplot (outro critério a atender na ACP), optou-se por analisar a escala forçando a extração de cinco componentes. Os resultados obtidos com rotação varimax indicaram que essa solução explica 56,1% da variância total obtida, com valores de explicação de cada componente entre 4,2% e 31,7%.

Com a extração de cinco fatores verificou-se que duas variáveis apresentaram comunalidades baixas (.279 e .317) e uma saturava todos os fatores com valores muito próximos e fracos (.2 e .3), pelo que também foi retirada. Submetida a nova ACP (28 itens) aos procedimentos já anteriormente referidos, obteve-se: KMO= .891; TEB= 3480.16 (p<.000); comunalidades extraídas acima de .33. A rotação convergiu em seis iterações (varimax).

Foi, igualmente, calculado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), que deve exceder .60 para justificar a agregação. Verificou-se que apenas um item da dimensão de Fundamentos de Enfermagem baseados na qualidade dos cuidados apresenta valor inferior a .60 (.54).

No Quadro 1 apresenta-se a solução fatorial final com a distribuição dos itens pelos 5 fatores, correspondendo a cada uma das dimensões, bem como a percentagem de variância explicada. A variância total desta solução fatorial explica 59,53 % e apresenta α=.92.

• Fator i – Gestão e liderança do enfermeiro chefe. Esta dimensão valoriza a gestão e a liderança dos enfermeiros-chefes e executivos.

• Fator ii – Recursos humanos adequados para assegurar a qualidade dos cuidados. Dimensão que provê suporte para os enfermeiros em seu papel de capacitação e partilha com os colegas, desenvolvendo as competências e promovendo a autonomia.

• Fator iii – Relação enfermeiro-médico. Esta relação é mais vulgarmente conhecida como colegiada, dado que reflete a natureza colaborativa da relação e implica a autonomia da enfermagem e seu status na organização(²³).

• Fator iv – Participação dos enfermeiros nos assuntos do hospital. Esta dimensão coincide com a escala original e valoriza a progressão na carreira, bem como os aspectos pessoais e sociais dos enfermeiros como trabalhadores da organização.

• Fator v – Fundamentos de enfermagem baseados na qualidade dos cuidados. Dimensão que valoriza uma filosofia da qualidade dos cuidados e uma expetativa atendimento de alto padrão, tendo por base na prestação de cuidados, um Modelo de Enfermagem(⁵).

Quadro 1

Estrutura da análise fatorial com extração por componentes principais

No Quadro 2 apresenta-se a análise da consistência interna e a homogeneidade dos itens da Escala PESNWI. Assim, a par das respectivas médias e desvios-padrão, são descritos os coeficientes de correlação entre o item e o total da escala (r-itic) e, por último, o coeficiente alfa da subescala.

Quadro 2

Análise da consistência interna e homogeneidade dos itens da Escala

Na sequência da análise da fidelidade e validade de construto, foi calculado um índice para cada uma das componentes obtidas, no qual 2.5 é considerado o ponto neutro (escala de 1 a 4), tal como realizado por seu autores. Foi então calculada a média para cada uma das componentes por Centro Hospitalar, verificando-se para o de Lisboa Ocidental médias mais elevadas relativas à gestão e à liderança do enfermeiro chefe, bem como na dimensão da relação enfermeiro médico e adequação de recursos humanos para a qualidade dos cuidados. A dimensão fundamentos de enfermagem de qualidade dos cuidados de enfermagem foi a mais elevada no Centro Hospitalar Médio Tejo. A dimensão da participação dos enfermeiros nos assuntos do Hospital obteve um valor de média igual nos dois contextos (Quadro 3).

Quadro 3

Estatística descritiva das subescalas por contexto hospitalar

Sensibilidade e validade convergente

Os dados indicam que, em média, os enfermeiros têm uma perceção claramente positiva do papel do enfermeiro chefe enquanto gestor e líder, valorizam a qualidade dos cuidados, e uma perceção negativa da relação enfermeiro-médico. (Quadro 4)

Relativamente às outras dimensões, situam-se no limiar do ponto neutro, com uma percepção mais positiva para a adequação de recursos humanos face à qualidade dos cuidados e mais negativa quanto à participação dos enfermeiros nos assuntos do hospital (Quadro 4).

Quadro 4

Estatística descritiva das dimensões

Tendo em conta as médias obtidas, bem como as médias das dimensões por contexto hospitalar, optou-se por realizar um teste t de duas amostras independentes, de forma a testar eventuais diferenças estatísticas. Verificaram-se diferenças significativas entre grupos para as dimensões gestão e liderança (t= -3.49; p<.001) e relação enfermeiro-médico (t=-5.95; p<.000), reforçando assim o referido anteriormente em relação às diferenças observadas nos dois contextos.

Em seguida, procurou-se analisar a relação entre as dimensões e a escala no total. Constatou-se que em cada uma das dimensões os itens estão correlacionados significativa e positivamente entre si e com a escala. Apenas um item mostrou uma relação significativa de .05, todos os restantes foram significativas a .01. Os valores das correlações variaram entre .36 e .91, sendo que as mais fortes, em geral, coincidiram com os pesos fatoriais obtidos pela ACP.

Discussão

Na oncologia, há mudanças na vida do paciente em decorrência do diagnóstico e tratamento e, além disso, ele responde de maneiras diferentes às situações vivenciadas na hospitalização, o que pode gerar ansiedade(²-³), como foi o caso dos sujeitos deste estudo, que necessitaram de internação para realizar a quimioterapia por via endovenosa contínua.

Nesses pacientes, foi observado um grau mediano tanto na investigação do traço (média de 36,2) como do estado (média de 35,2) de ansiedade, em resposta ao processo da doença, do tratamento e da internação. O traço de ansiedade apresentou correlação com a faixa etária (p=0,01; r=0,52), pois os entrevistados com faixa etária maior apresentaram maior nível de ansiedade. O estado de ansiedade dos participantes do estudo apresentou uma relação significativa (p=0,01; r=0,54) com a religiosidade não organizacional, que é aquela referente às atividades religiosas individuais. Portanto, quanto maior a relação pessoal do paciente com Deus, menos ansioso ele era.

Em um estudo realizado(²⁰), os resultados mostraram que os pacientes com câncer em tratamento de quimioterapia utilizavam o coping religioso/espiritual para o enfrentamento da doença e gostariam de receber o cuidado espiritual dos profissionais de saúde. Neste sentido, a utilização de práticas integrativas ou mesmo de cuidados voltados para a dimensão espiritual do paciente pode ser uma importante estratégia para auxiliá-lo a lidar com o câncer, seu tratamento e a ansiedade dele decorrente.

Além disso, a espiritualidade por meio da oração, é benéfica ao desencadear alívio das tensões, aumentar a esperança e auxiliar na redução da ansiedade(²¹). A realização do cuidado espiritual é um desafio e requer a inclusão da espiritualidade na formação do profissional e investimentos em pesquisas que possibilitem a consolidação do conhecimento acerca desse fenômeno. Pode-se dizer que a religiosidade/espiritualidade constitui uma estratégia para os pacientes que enfrentam o diagnóstico do câncer, com um tratamento permeado de eventos estressores, dado o impacto que a doença produz na vida da pessoa(⁷).

Neste estudo, a prece foi a prática espiritual realizada e sua utilização deve ser fortalecida como uma terapia coadjuvante ao tratamento para o câncer por ter revelado uma ação positiva na vida das pessoas(²²). Ao avaliar a ansiedade dos pacientes que participaram deste estudo, observou-se redução de sua intensidade (estado), que passou de mediana para baixa (p< 0,00) após aplicação da prece.

Ao comparar os resultados da coleta pré e pós-intervenção, foram observadas alterações significativas no grau de ansiedade (p<0,00), na frequência respiratória (p=0,04) e na pressão arterial (p= 0,00) dos pacientes que receberam a prece. A ansiedade causa, entre outras alterações, o aumento da pressão arterial, da pulsação e da respiração(⁴). Logo, é possível inferir que ao reduzir a intensidade da ansiedade, níveis de pressão arterial e respiração, a prece pode agir reduzindo a ansiedade dos pacientes.

A prece pode ser uma prática significativa para o estabelecimento dos sinais vitais, não só para pessoas que realizam quimioterapia, como também para outros pacientes ou até mesmo para pessoas saudáveis, como pode ser observado em estudo que, ao utilizar a oração da Ave-Maria em uma amostra de 23 adultos saudáveis, observou redução do ritmo respiratório e melhora dos parâmetros da função cardíaca(²³). A oração do rosário, além de ser uma prática religiosa, foi vista como uma prática de saúde; fato que também ocorreu no presente estudo com pessoas em tratamento de quimioterapia, ao se utilizar de uma oração cristã, sem a invocação de santos e que foi realizada de forma ecumênica.

A prece não apresentou relação significativa (p=0,57) com o nível de cortisol salivar dos pacientes que participaram deste estudo. Neste sentido, a literatura tem demonstrado que a resposta do cortisol salivar às condições de estresse e ansiedade pode ser variada, uma vez que o cortisol pode apresentar níveis elevados com o estresse agudo ou reduzir-se diante ao estresse crônico(¹⁵).

A prece pode ser uma opção de cuidado que proporciona benefícios ao tratamento convencional, além de atender a dimensão espiritual de pacientes internados para tratamento quimioterápico. A aplicação da prece proporciona uma nova perspectiva para a assistência de enfermagem a esses pacientes.

Conclusão

A prece foi eficaz na redução de ansiedade de pacientes com câncer em tratamento de quimioterapia. Avaliar a ansiedade desses pacientes, particularmente aqueles submetidos a tratamento endovenoso de forma contínua, é importante. A realização de intervenções voltadas para a diminuição da ansiedade pode ajudar na adesão do paciente ao tratamento e lhe proporcionar maior bem-estar.

O uso de diversos meios para investigar a ansiedade facilita e reforça sua identificação. Dos meios utilizados neste estudo, pode-se observar que a aferição dos sinais vitais é eficaz pelo fato destes serem considerados indicadores da função vital do organismo e fazerem parte dos cuidados de enfermagem durante a prática clínica. Trata-se de uma técnica simples, que requer pouco tempo e não tem custos.

A aplicação do instrumento de medida psicométrica também é um método simples e rápido de autoavaliação, entretanto necessita de uma pessoa treinada para fazer o escore do instrumento. Já a avaliação por meio da análise do cortisol salivar é mais onerosa; embora não seja um procedimento invasivo, requer análise laboratorial, além de depender de um profissional treinado para coleta e as recomendações pertinentes.

Conclui-se que em sua prática clínica o enfermeiro tem condições de investigar a ansiedade do paciente e tratá-la utilizando-se de terapia alternativa como a prece, para atender ao paciente na sua dimensão espiritual, uma vez que a prece demonstrou ser eficaz na redução da ansiedade. Além disso, seu uso pode ser contínuo, simples, sem gasto financeiro, sem mudança na rotina do serviço hospitalar, apesar de precisar ser testada como uma técnica.

Uma das limitações deste estudo é o tamanho da amostra, que impede a generalização dos seus resultados, o que torna válida a replicação da investigação em uma amostra maior; especialmente utilizando o método de ensaio clínico, que possibilite a comparação dos resultados entre o grupo controle e o tratado. Contudo, os resultados deste estudo têm implicações para a prática clínica de enfermagem, visto que oferece uma padronização para se utilizar a prece, que pode ser realizada com duração mínima de 10 minutos, pode ser gravada e oferecida para o paciente por meio de fone de ouvido durante a realização da quimioterapia ou ainda pode ser realizada pelo próprio enfermeiro, sob a forma de intercessão, quando o paciente desejar.

A equipe de enfermagem pode utilizar a prece como uma estratégia para fornecer apoio espiritual ao paciente, de maneira a atender às necessidades voltadas para sua espiritualidade ou ainda para ajudar o paciente a enfrentar a doença, o tratamento e a ansiedade deles decorrente.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2014

Histórico

• Recebido
  23 Jan 2014
• Aceito
  12 Jun 2014