Terapias não farmacológicas aplicadas na gestação e no trabalho de parto: revisão integrativa

RESUMO

Objetivo:

Identificar terapias não farmacológicas aplicadas na gestação e no trabalho de parto.

Método:

Revisão integrativa realizada nas bases de dados: PubMed, ScieLO e PEDro, buscando-se artigos de 2008 nos idiomas inglês, espanhol e português. Os descritores utilizados foram: gravidez, parto, fisioterapia, medicina alternativa e complementar, terapia alternativa, terapia não farmacológica, terapia biomecânica.

Resultados:

Foram analisados 41 artigos e subdivididos em 10 categorias de terapias não farmacológicas: massagem, massagem perineal, banho quente, cuidado de suporte, grupo de preparação para o parto, técnicas de respiração, exercícios de assoalho pélvico, eletroestimulação transcutânea, bola suíça e puxo espontâneo. Seis artigos (60%) apresentaram desfecho positivo para redução da dor no trabalho de parto e todos apresentaram algum desfecho positivo para diferentes variáveis do trabalho de parto, como redução do tempo, da ansiedade e das taxas de laceração do assoalho pélvico.

Conclusão:

O uso de terapias não farmacológicas foi eficiente para reduzir os efeitos do trabalho de parto e parto, como dor, duração do trabalho de parto, ansiedade, laceração e episiotomia.

Terapias Complementares; Terapia por Exercício; Gestação; Parto Normal; Enfermagem Obstétrica; Revisão

ABSTRACT

Objective:

To identify non-pharmacological therapies applied during pregnancy and labor.

Method:

Integrative review conducted in the databases: PubMed, ScieLO and PEDro, searching for articles from 2008 in English, Spanish and Portuguese. The descriptors used were: pregnancy, childbirth, physiotherapy, alternative and complementary medicine, alternative therapy, non-pharmacological therapy, biomechanical therapy.

Results:

Forty-one articles were analyzed and subdivided into ten categories of nonpharmacological therapies: massage, perineal massage, hot bath, supportive care, childbirth preparation group, breathing techniques, pelvic floor exercises, transcutaneous electrostimulation, Swiss ball and spontaneous pushing. Six articles (60%) showed a positive outcome for reduction of pain in labor and all of them had a positive outcome for different variables of labor, such as reduction of time, anxiety and pelvic floor laceration rates.

Conclusion:

The use of non-pharmacological therapies was efficient to reduce the effects of labor and childbirth, such as pain, duration of labor, anxiety, laceration and episiotomy.

Complementary Therapies; Exercise Therapy; Pregnancy; Natural Childbirth; Obstetric Nursing; Review

RESUMEN

Objetivo:

Identificar las terapias no farmacológicas aplicadas durante el embarazo y el parto.

Método:

Revisión integradora realizada en las bases de datos PubMed, ScieLO y PEDro, buscando artículos de 2008 en inglés, español y portugués. Los descriptores utilizados fueron: embarazo, parto, fisioterapia, medicina alternativa y complementaria, terapia alternativa, terapia no farmacológica, terapia biomecánica.

Resultados:

Se analizaron 41 artículos y se subdividieron en diez categorías de terapias no farmacológicas: masaje, masaje perineal, baño caliente, cuidados de apoyo, grupo de preparación al parto, técnicas de respiración, ejercicios del suelo pélvico, electroestimulación transcutánea, pelota suiza y pujo espontáneo. Seis artículos (60%) tuvieron un resultado positivo para la reducción del dolor en el trabajo de parto y todos tuvieron algún resultado positivo para diferentes variables del trabajo de parto, como la reducción del tiempo, la ansiedad y las tasas de laceración del suelo pélvico.

Conclusión:

El uso de terapias no farmacológicas fue eficaz para reducir los efectos del trabajo de parto y el parto, como el dolor, la duración del trabajo de parto, la ansiedad, la laceración y la episiotomía.

Terapias Complementarias; Terapia por Ejercicio; Embarazo; Parto Normal; Enfermería Obstétrica; Revisión

INTRODUÇÃO

A literatura nomeia de diferentes maneiras as práticas terapêuticas não convencionais na gestação, como movimentação ativa, exercícios respiratórios, uso da bola suíça, massagem, banhos quentes, entre outras, que são denominadas: Terapias Não Farmacológicas (TNF), terapias médicas complementares, terapias alternativas, recursos fisioterapêuticos e terapias manuais^1-2. No entanto, os dois primeiros termos são os mais utilizados ao descrever terapias biomecânicas e psicológicas para reduzir a dor, aumentar a mobilidade e facilitar o Trabalho de Parto (TP)¹.

Basicamente, há dois grupos de TNF utilizadas na gestação e TP: as que envolvem aplicação em tecidos moles ou miofasciais (massagem, liberação miofascial, acupressão, reflexologia, Eletroestimulação Transcutânea - TENS, acupuntura, banhos quentes, aplicação de gelo, massagem perineal, exercícios respiratórios, relaxamento muscular) e as que envolvem manipulação articular (mobilizações ósseas, osteopatia, exercícios ativos-livres, mudanças de posicionamento coordenadas, uso da bola suíça)^3-5. A literatura tem demonstrado os benefícios destas terapias para a mulher no processo gestação-parto e as similaridades de resultados positivos entre as terapias⁶.

Na perspectiva de conhecer as TNF utilizadas na gestação e no TP para promover conforto e independência à parturiente, é necessário identificar a produção científica que aborda o seu uso no contexto de assistência à gestante e à parturiente. A escolha por uma revisão integrativa se justifica pela busca por estudos que avaliem a utilização das TNF na perspectiva qualitativa e quantitativa, a fim de conhecer além das evidências científicas quantitativas, as vivências das gestantes sobre as TNF. Nessa revisão, foi realizada uma busca por TNF acessíveis a todos os profissionais de saúde a partir de sua formação acadêmica, para que os resultados desse estudo permitam que qualquer profissional atuante no contexto materno-infantil auxilie no cuidado integral à gestante a partir do uso de TNF com evidências de resultados efetivos.

A literatura possui revisões que avaliam o uso de determinadas TNF, como TENS, massagem, massagem perineal, banhos quentes, porém não foram encontrados estudos que reúnam TNF e seus efeitos no suporte à gestação, TP e parto^1,7-9. Assim, o objetivo do estudo foi identificar todas elas e analisá-las conjuntamente.

MÉTODO

TIPO DE ESTUDO

Trata-se de uma revisão integrativa que seguiu os estágios estruturados por Christmals and Gross¹⁰ nas fases conceitual, empírica, interpretativa e comunicativa. Houve a formulação da questão de pesquisa, o delineamento dos critérios de inclusão e exclusão, a busca na literatura e a adoção de uma ferramenta de coleta de dados, seguida da categorização e avaliação dos estudos e interpretação dos resultados¹⁰.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

A questão norteadora formulada foi: qual a produção científica sobre TNF aplicada na gestação e no TP e os possíveis resultados no TP e puerpério? Os artigos foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: publicados entre 2008 e 2018 em inglês, espanhol e/ou português. Foram excluídas revisões de literatura; estudos que apresentaram como terapias exercícios físicos não supervisionados, exercícios aeróbicos, de resistência e/ou de hipertrofia e atividade física; estudos que abordaram terapias que exigissem uma formação complementar como acupuntura, acupressão, osteopatia, quiriopraxia, pilates e yoga.

COLETA DE DADOS

A busca na literatura foi realizada em junho de 2018. As bases de dados selecionadas foram: Publisher Medline (PubMed), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). A busca foi realizada de maneira diferente nas bases de dados, devido às particularidades de cada base. Assim, no PubMed utilizou-se os termos Medical Subject Heading (MeSH): pregnancy (or) labor (and) physical therapy (and) complementary and alternative medicine, alternative therapy; nonpharmacological therapy; biomechanical therapy.

A busca na SciELO utilizou os mesmos descritores e operadores booleanos, com as variações no idioma português: gravidez, parto, fisioterapia, medicina alternativa e complementar, terapia alternativa, terapia não farmacológica, terapia biomêcanica; e espanhol embarazo, parto, fisioterapia, medicina alternativa y complementaria, terapia alternativa, terapia no farmacológica, terapia biomécanica .

A busca na PEDro foi realizada de acordo com o sistema de busca avançada da base de dados. Os descritores controlados pregnancy e labor foram correlacionados por meio do operador booleano 'AND' às terapias: education, electrotherapies, heat and cold; hydrotherapy, balneotherapy; skill training; stretching, mobilization, manipulation, massage, respiratory therapy.

Os artigos foram analisados com auxílio da ferramenta de gerenciamento de referências Endnote versão X7, excluindo-se os artigos duplicados, os que não responderam à questão norteadora da pesquisa ou se enquadraram nos critérios de exclusão. Posteriormente, foi realizada a leitura dos resumos e os artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão foram selecionados para leitura na íntegra.

ANÁLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

Os artigos selecionados foram analisados e as categorias de intervenções levantadas e discutidas. A análise dos dados foi baseada nos princípios de Whittemore and Knafl¹¹ e realizada de acordo as seguintes etapas: redução do material, exibição dos resultados, comparação, conclusão e verificação^10-11.

RESULTADOS

A seleção das publicações se deu conforme o fluxograma descrito na Figura 1. Cinquenta e um artigos foram analisados na íntegra, e destes, cinco foram excluídos por analisarem os resultados na gestação, três por não relatarem intervenção, e dois tratavam de intervenções aplicadas no puerpério. Ao final da análise, resultaram 41 artigos, que foram analisados e subdivididos em categorias.

Figura 1
Fluxograma de descrição da seleção dos artigos.

Legenda: N˚= número

Foram identificadas 10 TNF nos estudos desta revisão: massagem, massagem perineal, banho quente, cuidado de suporte, grupo de preparação para o parto, técnicas de respiração, exercícios de Assoalho Pélvico (AP), TENS, bola suíça e puxo espontâneo. A descrição dos estudos encontra-se no Quadro 1. Os desfechos e as variáveis avaliadas pelos estudos estão descritos no Quadro 2.

Quadro 1
Descrição dos estudos da revisão integrativa.

Autores	Profissão do terapeuta	Local do estudo	Desenho metodológico
Kimber, et al; 2008(12)	Obstetrizes e terapeutas	Centros pré-natais	Estudo piloto randomizado
Mei-dan, et al; 2008(13)	Obstetrizes e auto aplicável	Clínicas pré-natal e maternidade	Estudo clínico controlado
Bergstrom, et al; 2009(14)	Obstetrizes	Clínicas pré-natais	Estudo clínico randomizado
Davim, et al; 2009(3)	Enfermeira	Maternidade	Estudo clínico de intervenção
Bahadoran, et al; 2010(15)	Não informada	Centros de saúde pública	Estudo clínico quase-experimental
Peng, et al; 2010(16)	Enfermeira	Maternidade	Estudo clínico não randomizado
Taghinejad, et al; 2010(17)	Obstetrizes	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Dias, et al; 2011(18)	Fisioterapeutas	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Gau, et al; 2011(19)	Obstetrizes	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Geranmayeh, et al; 2011(20)	Obstetrizes	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Dhany, et al; 2012(6)	Não informada	Maternidade	Estudo clínico retrospectivo
Karacam, et al; 2012(21)	Enfermeiras e obstetrizes	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Low, et al; 2012(22)	Enfermeiras	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Mortazavi, et al; 2012(23)	Não informada	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Ismail, et al; 2013(24)	Obstetrícias, obstetrizes e fisioterapeutas	Maternidade	Estudo descritivo
Gallo, et al; 2013(25)	Fisioterapeutas	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Lee, et al; 2013(26)	Enfermeiras	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Miquelutti, et al; 2013(27)	Fisioterapeuta	Maternidade	Estudo qualitativo
Akbarzadeh,et al; 2014(28)	Doulas	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Reilly, et al; 2014(29)	Fisioterapeuta	Clinica pré-natal	Estudo clínico randomizado
Adams, et al; 2015(30)	Não informada	Retrospectivo: banco de dados	Estudo longitudinal
Demirel, et al; 2015(31)	Não informada	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Fritel, et al; 2015(32)	Fisioterapeuta ou obstetrizes	Centros pré-natais	Estudo clínico randomizado
Gayeski, et al; 2015(5)	Enfermeira obstétrica	Maternidade	Estudo transversal
Hanjini, et al; 2015(33)	Não informada	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Akbarzadeh, et al; 2016(34)	Doulas	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Boaviagem, et al; 2016(35)	Fisioterapeutas	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Henrique, et al; 2016(36)	Enfermeiras obstetras	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Karimi, et al; 2016(37)	Não informada	Clínicas de pré-natal	Estudo clínico randomizado
Masoumi, et al; 2016(38)	Obstetrizes	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Taavoni, et al; 2016(39)	Obstetrizes	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Santana, et al; 2016(40)	Fisioterapeutas	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Sut, et al; 2016(41)	Não informada	Centro obstétrico	Estudo clínico randomizado
Aziato, et al; 2017(42)	Enfermeira	Centro de saúde terciário	Estudo qualitativo descritivo exploratório
Cicek, et al; 2017(43)	Não informada	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Erdogan, et al; 2017(44)	Enfermeiras	Maternidade	Estudo experimental com grupo controle
Miquelutti, et al; 2017(45)	Fisioterapeuta e Obstetra	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Shahoei, et al; 2017(46)	Obstetrizes	Maternidade	Estudo clínico
Vanderlaan, et al; 2017(47)	Enfermeiras e obstetrizes	Maternidade	Estudo retrospectivo de coorte
Yuksel, et al; 2017(48)	Não informada	Maternidade	Estudo clínico randomizado
Ugwu, et al; 2018(49)	Auto aplicável	Clínicas de pré-natal	Estudo clínico randomizado

Quadro 2
Descrição e categorização das TNF.

TNF	Desfecho positivo	Desfecho inconclusivo ou negativo
Massagem	Redução da dor no TP(3,5,17, 23,25,30,44) Redução da ansiedade no TP(23,33) Maior satisfação com o parto(23,44) Redução do uso de analgesia epidural, espinhal e anestesia(6) Redução do tempo de TP(33) Redução da percepção de tempo do TP(44) Associou-se com aumento da amamentação(30) Aumento da frequência de parto vaginal(33)	Associou-se ao aumento da laceração e uso de fórceps(30) Dor e satisfação no parto(12)
Massagem perineal	Redução da frequência de episiotomia(14,20,31) Redução do segundo estágio do TP(20) Boa aceitação da técnica(24) Aumento da incidência de períneo integro(49)	Aumento de laceração grau 1 e 2(20) Não apresentou diferença com relação à incontinência urinária no pós-parto(13,22) Não apresentou diferenças com relação aos traumas perineais em geral(13,21)
Banho quente	Redução da dor no TP(3,26,30,36,47) Associou-se com aumento da amamentação(30) Melhora da experiência do parto(30) Aumento da frequência das contrações uterinas durante o TP(36) Redução da duração do TP(36)	Associou-se ao aumento da laceração(30) Aumento da frequência cardíaca fetal(36)
Cuidado de suporte	Redução da dor no TP(23,28) Aumento da incidência de parto vaginal(28) Redução da duração do TP(34) Resultou em escores de Apgar maior que 8(34) Redução da ansiedade(23)
Grupos de preparação para o parto	Controle da ansiedade e sensação de segurança(27) Aumento do conforto e mobilidade durante o parto(27) Aumento da satisfação com o parto(27) Redução do medo do parto vaginal(43) Redução da ansiedade(43) Aumento do pensamento positivo(15) Aumento da escolha por parto vaginal(37-38) Aumento das taxas de parto não instrumentalizados(38) Aumento do peso do bebê(37-38)	Experiência com o parto(14) Uso de analgesia(14) Estresse da maternidade(14)
Técnicas de respiração	Redução da dor(3,43,48) Redução da duração do TP(48) Redução da ansiedade no TP(43)	Não apresentou diferença para ansiedade, dor, fadiga, satisfação, tipo de parto, duração do parto e escores de Apgar(35)
Exercícios de AP	Menor suscetibilidade à incontinência urinária no pós-parto(29) Aumento da força da musculatura do AP(41)	Incontinência urinária no pós-parto(32) Tipo de parto, frequência de laceração perineal e variáveis neonatais(18)
TENS	Redução da dor no TP(16,40,46) Postergação do uso de analgesia epidural(40) Redução da perda de sangue no pós-parto(16)
Bola suíça	Redução da dor no TP(19,39) Aumento da confiança com relação ao TP(19) Redução da duração do TP(36) Aumento da frequência das contrações uterinas durante o TP(36)	Aumento da frequência cardíaca fetal(36)
Puxo espontâneo	Redução da incidência de laceração perineal(22)	Incontinência urinaria pós-parto(22)

DISCUSSÃO

A partir da análise dos 41 artigos, foram identificadas 10 TNF que apresentaram desfechos positivos para o TP, parto e puerpério, dentre eles, alívio da dor, aumento do pensamento positivo da mulher, redução da ansiedade, da duração do TP, de lacerações perineais e da incontinência urinária (IU) no pós-parto. Este estudo acredita que TNF permitem qualificar a assistência à mulher por intermédio de medidas de alívio não invasivas e que estimulam sua participação ativa no processo gestacional, possibilitando maior conhecimento para a gestante.

Nos artigos incluídos nesta revisão, predominaram as TNF aplicadas em ambiente hospitalar. Assim, 30 (73,17%) estudos apresentaram terapias na maternidade, dos quais sete (17%) foram realizados no Brasil, demonstrando que as práticas brasileiras têm buscado similaridade com as de outros países e uma assistência obstétrica mais humanizada e baseada em evidências⁵⁰. Dez (24,39%) estudos trouxeram a aplicação de TNF em clínicas de preparação para o parto, os quais apresentaram técnicas que necessitavam de um acompanhamento mais longo para obter desfechos positivos, como grupos de preparação para o parto, massagem perineal e exercícios de AP^14,32,49. Apenas um (2,44%) estudo retrospectivo utilizou os dados de um banco de dados previamente coletado³⁰. A prática de TNF no TP possibilita à gestante mais conhecimento dos processos gravídicos puerperais, tornando-a mais confiante para o momento do parto, reduzindo a ansiedade, o estresse e consequentemente, a dor²⁷.

Quanto aos profissionais que aplicam as TNF, quatro profissões foram identificadas nesta revisão; as obstetrizes estiveram presentes em 11 (26,89%) artigos, as enfermeiras em dez (24,39%), os fisioterapeutas em nove (21,95%) e as doulas em dois (4,87%). Dez (24,39%) estudos não informaram a profissão do terapeuta, e destes, quatro descreveram que os pesquisadores aplicaram as terapias sem identificar outra profissão específica^37,41,43,48 e dois utilizaram dados de serviços rotineiros nas maternidades^6,30. A prevalência de obstetrizes nas publicações internacionais se dá pelo reconhecimento dessa profissão no cuidado à gestante e no parto^{12,17,20,24,32,43,50}. No Brasil, onde prevaleceram enfermeiros e fisioterapeutas, a formação de obstetrizes ainda não é uma prática convencional e está sendo aos poucos retomada na contramão do modelo biomédico^18,25,36,50. Esse estudo acredita que a participação deste profissional reflete a preocupação com o cuidado integral e a busca pelo retorno do protagonismo do parto à mulher, descentralizando o papel do médico e reduzindo número de intervenções obstétricas. Na mesma direção, a prevalência de enfermeiros e fisioterapeutas no cenário nacional é fruto da busca pelo modelo integral de saúde, fundamentado nas diretrizes dessas profissões^51-52. O enfermeiro é o profissional que acompanha a mulher em todo o período gravídico puerperal, sendo o primeiro contato com a assistência à saúde da mulher⁵³. A presença do enfermeiro no cenário de atuação da gestação, TP e parto, prestando assistência para a mulher, justifica o número de estudos que os trazem como quem aplica as terapias. Além disso, a fisioterapia apresenta-se como ciência do movimento ativo, que acredita na movimentação do corpo como um caminho para reduzir os efeitos negativos da gestação e do parto⁵⁴. A participação do fisioterapeuta no processo de gestação e parto, como integrante da equipe interdisciplinar, é uma tendência cada vez mais presente nos estudos e deve ser valorizada^2,45. Essa revisão demonstra que, independente da profissão do terapeuta, a equipe multiprofissional atua na prática de TNF e no cuidado da mulher durante a gestação e TP, e nos estudos, a associação de profissões que assistem a mulher durante o parto é cada vez mais presente.

A visão das mulheres sobre o parto também foi abordada em um estudo que não apresentou nenhuma intervenção específica, mas possibilitou uma visão sobre a experiência e a percepção destas sobre a dor e de como esta é multifatorial⁴². O estudo cita a visão das mulheres sobre intervenções farmacológicas e não farmacológicas e como a imobilidade não reduz a dor. Nos relatos, as medidas analgésicas recebidas reduziram a percepção da dor, porém resultaram na necessidade de outras doses para manter a analgesia, o que pode levar à maior duração do TP pela redução das contrações uterinas e da movimentação da mulher. O estudo sugere que as intervenções de alívio da dor no TP devem ser escolhidas pela mulher e para tanto, é importante o conhecimento prévio de medidas analgésicas farmacológicas e não farmacológicas⁴². Ouvir a opinião da mulher é importante, pois permite aos profissionais de saúde conhecer o lado da protagonista do parto e verificar se suas intervenções têm sido realmente eficazes no momento do parto.

Neste sentido, dois (4,87%) estudos abordaram a satisfação ou a experiência das mulheres com relação às TNF recebidas, apontando uma lacuna na literatura quanto ao número de estudos qualitativos que consideram a visão da gestante sobre as terapias aplicadas na gestação, no TP e parto^27,42. Acreditamos que abordar as vivências da gestante e puérpera com relação às TNF é essencial para reafirmar quais terapias melhoram a experiência do parto na visão da mulher, incentivando o protagonismo desta no processo gravídico puerperal.

O uso do kinesio taping , uma bandagem elástica disposta na região da coluna lombar para reduzir a dor no TP, foi avaliado por um estudo que não apresentou resultados e não deixou clara a justificativa desta ausência⁴⁵. Assim, apesar do estudo preencher os critérios para ser incluído nesta revisão, o kinesio taping não é uma TNF incluída e recomendada por esta revisão, dada a ausência de resultados comprovando a eficácia da técnica, bem como a escassa literatura justificando o seu uso no TP, corroborando com o estudo encontrado.

Similarmente, um estudo²² analisou o uso do puxo espontâneo para reduzir a IU no pós-parto e não encontrou diferenças significativas. O puxo espontâneo é recomendado para evitar lacerações de AP²². Apesar do reduzido número de evidências encontrado nesta revisão sobre puxo espontâneo, recomendamos o seu uso por permitir à mulher o controle do momento do parto e do período expulsivo. Diferentemente do kinesio taping , o puxo espontâneo já é utilizado e recomendado no segundo estágio de TP para prevenir trauma perineal e facilitar o parto⁵⁵.

Quanto às TNF mais utilizadas durante a gestação e TP, a massagem e a massagem perineal foram as mais prevalentes, e na maioria dos estudos demonstraram resultados positivos. A massagem foi uma das intervenções mais utilizadas entre os estudos; em dez (24,39%) artigos, a intervenção foi utilizada na gestação e no TP para avaliar diferentes variáveis^{3,5-6,30,33,44}. A dor foi a principal variável analisada por esses estudos. O pressuposto de redução da dor pela massagem pode ser explicado pela Teoria das Comportas, em que o estímulo de fibras periféricas mais grossas, como o toque terapêutico, inibe os estímulos dolorosos no sistema nervoso central, reduzindo a dor⁶. Um mecanismo similar é reconhecido no TENS⁹.

A massagem pode ainda estimular o sistema parassimpático, responsável por respostas de controle da ansiedade, consequentemente aumentando a manutenção da amamentação pelas puérperas³⁰. Similarmente, estudos demonstram que a associação de massagem e técnicas respiratórias reduz o medo e ansiedade e consequentemente, reduz ainda mais a dor^12,30. O ciclo dor-ansiedade-dor pode ser quebrado com o uso da massagem, aumentando o sentimento de controle da mulher e a satisfação diante da maternidade¹².

É importante considerar que o corpo é integral, e uma intervenção baseada em mecanismo motor de liberação tecidual e alívio da dor gera consequências positivas [alívio] na ansiedade e no medo e resultados positivos no parto. Em estudo que não alcançou diferenças significativas entre os grupos, houve redução da dor e aumento da satisfação com relação ao parto no grupo que recebeu a massagem, confirmando a afirmação anterior¹². Diferentes técnicas de massagem foram aplicadas nos estudos; a massagem mais comum foi na região lombossacra, comumente mais dolorosa durante o TP^3,5,12,25. Outros estudos trouxeram uma massagem mais global em diferentes regiões do corpo, de acordo com o desejo da mulher^6,17,24. Um estudo trouxe a aplicação de massagem na sola do pé, técnica conhecida como reflexologia, e os autores relataram os benefícios locais da massagem, como relaxamento muscular, aumento da circulação sanguínea e os benefícios globais, como sensação de conforto e equilíbrio mental, reduzindo os sintomas de estresse³³.

Durante a massagem há liberação de endorfinas e encefalinas, analgésicos naturais que reduzem a dor e melhoram o humor. Os resultados da reflexologia mostraram-se mais positivos, já que o autor avaliou a dor, a duração do TP e os escores de Apgar e obteve resultado positivo para o grupo intervenção nas três variáveis³³.

Os estudos defendem a massagem como um método simples e barato, de fácil aplicação, que pode ser ensinado durante a gestação e aplicado pelo parceiro, tornando o TP mais humanizado e sendo medida simples de suporte à mulher^23,25. Não foram encontrados estudos qualitativos relatando a experiência da mulher com relação à massagem como intervenção terapêutica da gestação e TP, mas o estudo que avaliou a satisfação da mulher com o uso da massagem obteve resultados positivos⁵. Uma revisão da Cochrane confirmou nossos achados de redução da dor por meio da massagem¹.

A massagem perineal trabalha o alongamento da musculatura do AP, facilitando a passagem do feto pela vagina, reduzindo a dor causada pelo alongamento perineal no parto e o risco de dano ao períneo. Essa terapia foi abordada por sete (17,07%) artigos nesta revisão^{13,21-22,24,29}. Mulheres submetidas à massagem perineal durante o TP apresentaram menor frequência de episiotomia^20,31. Um estudo demonstrou que, apesar desta ser bem aceita pelas gestantes, poucas tem conhecimento da técnica, que poderia ser autoaplicável se corretamente ensinada²⁴. Um aumento da consciência sobre o períneo durante a gestação faz parte de uma estratégia para promover a integridade e proteção da região durante a gestação e o puerpério²⁴.

Os resultados dos estudos demonstraram que a massagem perineal não tem um efeito protetivo no AP, não aumenta a frequência de períneo integro após o parto e também não tem efeito na frequência da IU e fecal no pós-parto^13,21-22. Similarmente, uma revisão da Cochrane concluiu que a massagem perineal não reduz a frequência de episiotomia e laceração grau 1 e 2, porém tem um efeito positivo na redução de lacerações grau 3 e 4⁸. Um estudo recente demonstrou sua eficiência para manutenção de um períneo intacto no pós-parto⁴⁹. Assim, a utilização de massagem perineal a partir da 34^a semana de gestação é recomendada para o alongamento do períneo, para evitar lacerações mais graves do AP e também como ferramenta de conhecimento e aumento da percepção da via de parto. Uma vantagem desta técnica é a possibilidade de autoaplicação, facilitando o seu uso pela mulher durante a gestação^13,49.

Cinco (12,19%) estudos trouxeram o uso do banho quente como TNF utilizada no TP^{3,26,30,36,47}. O banho quente e a hidroterapia são intervenções terapêuticas bastante utilizadas na prática clínica com resultados positivos na redução da dor no TP, mas foram encontrados poucos estudos analisando os efeitos do banho quente no TP.

Um estudo que avaliou diversas TNF durante o TP encontrou que o banho quente pode reduzir a admissão do bebê na unidade de terapia intensiva e aumentar a adesão à amamentação³⁰. No entanto, um resultado desfavorável foi encontrado com relação ao aumento na frequência de laceração perineal. Outro estudo comprovou que o uso de banhos quentes mostrou-se eficiente para reduzir a dor provocada pela dilatação³. A associação do banho quente com outras técnicas, como uso de bola suíça e exercícios perineais, foi mais eficiente para reduzir a percepção da dor e duração do TP³⁶.

Similar à massagem, o princípio de redução da dor pelo banho quente segue a teoria das comportas, já que o banho quente estimula os termorreceptores da pele, que alcançam o cérebro mais rapidamente que os estímulos dolorosos, bloqueando a resposta e a percepção dolorosa^26,47. A intervenção realizada nestes estudos seguiu o protocolo de banhos quentes a uma temperatura de 37 graus durante 20 a 30 minutos, ou por tempo indeterminado^26,36,47.

Apesar dos efeitos positivos dos banhos quentes nos estudos, há ainda poucas evidências comprovando sua efetividade no alívio da dor e outras variáveis do TP. Não foram encontradas publicações trazendo a experiência da mulher com relação ao uso destes no TP. Assim, para que o banho quente seja utilizado com mais frequência, mais estudos devem ser realizados.

O cuidado de suporte foi uma intervenção terapêutica encontrada em três (7,31%) estudos nesta revisão. Nessa categoria, se encaixa todo o acompanhamento prestado à gestante durante o TP, incluindo o toque terapêutico, o apoio emocional, a compreensão à gestante, e o uso de técnicas de alívio da dor como massagem e mobilizações^23,28,34. Este cuidado é considerado uma intervenção terapêutica de alívio da dor por ser uma experiência multifatorial, que envolve o mecanismo mecânico de estímulo doloroso, a experiência emocional e a ativação do sistema límbico, que leva a uma percepção física. Assim, como a dor pode ser sensorial, emocional e cognitiva, é necessária uma intervenção que aborde as três dimensões, definida pelos autores como cuidado de suporte³⁴.

O cuidado de suporte também é considerado uma intervenção mecânica, pois trabalha as mudanças de postura durante o TP, acelerando a progressão do parto e reduzindo a dor³⁴. Para o papel de suporte à parturiente, além dos profissionais de saúde, a doula é citada como referência, desempenhando papel importante, apoiando, consolando e estimulando a gestante à movimentação durante o TP. Dois artigos utilizaram esta terapia como intervenção e analisaram variáveis do parto e do bebê, e ambos obtiveram resultados positivos na redução da dor, redução da duração do TP e frequência de escores de Apgar maiores que oito^28,34. Similarmente, outros autores analisaram a experiência das mulheres com relação ao cuidado de suporte e obtiveram resultados positivos na redução da ansiedade e da dor, tornando a experiência do parto mais prazerosa²³. Assim, o uso de cuidado de suporte é recomendado para dar mais confiança, independência e suporte emocional positivo para a mulher durante o TP. Apesar deste cuidado ser considerado uma combinação de terapias, seu uso mostrou-se eficiente como ferramenta de auxílio à gestante no TP. Esta revisão considera a combinação de técnicas físicas e psicológicas efetiva para facilitar o parto, e uma experiência positiva da mulher.

Similar ao cuidado de suporte, grupos de preparação para o parto trabalham a integralidade da mulher, trazem intervenções não farmacológicas de alívio da dor, técnicas de controle emocional e psicológico e informações sobre o parto e a maternidade. Nesses grupos, o parceiro pode ser estimulado a ocupar o lugar do cuidador de suporte, aumentando o vínculo e o conforto da gestante^14-15.

Foram encontrados seis (14,63%) artigos que utilizaram grupos de preparação para o parto^{14-15,27,37,43} como intervenção. Estes grupos podem ajudar a mulher e o parceiro a se adaptarem à maternidade, aumentando a vitalidade e o pensamento positivo da mulher na gestação, no TP e no parto, reduzindo os fatores emocionais da dor, o estresse e a ansiedade¹⁵. Diferentemente, em outro estudo não ficou evidente quais benefícios os grupos trariam para o parto e puerpério, já que não houve diferenças entre os grupos com relação ao uso de analgesia e a experiência da maternidade¹⁴.

Duas publicações analisaram a influência dos grupos de preparação na escolha do tipo de parto, no peso do bebê e na redução do medo do TP, obtendo resultados favoráveis para o grupo intervenção, com maior escolha pelo parto vaginal e maior peso dos bebês^37-38,43. Demonstraram também que os grupos de preparação para o parto são importantes ferramentas para reduzir o medo do parto natural das mulheres^37-38. O resultado dos estudos remete à conclusão de que esta intervenção aumenta o conhecimento da mulher sobre os processos do parto e da maternidade, o que gera pensamento positivo, reduzindo o medo natural e aumentando a escolha pelo parto vaginal, com consequências benéficas para o bebê.

Um estudo analisou a percepção das mulheres sobre programas de preparação para o parto e observou que elas responderam positivamente sobre a experiência com o programa. As participantes relataram mais controle no TP, controle da ansiedade, sensação de segurança, maior facilidade de movimentação e satisfação com a experiência do parto²⁷. Apesar dos estudos abordarem diferentes variáveis, é um consenso que grupos de preparação auxiliam no amadurecimento emocional e psicológico da mulher, aumentando a confiança e a sensação de controle^15,27,37,43.

Quatro (9,75%) artigos nesta revisão utilizaram técnicas de respiração como intervenção. Destes, dois relataram um efeito positivo sobre ansiedade, duração do TP e redução da dor^43,48. Os outros dois estudos atestaram que o uso de técnicas combinadas pode ser mais eficiente para reduzir a dor do que somente as técnicas respiratórias^3,35.

As técnicas respiratórias consistem em exercícios coordenados de respiração que podem seguir diferentes protocolos, como respiração prolongada, respiração diafragmática, inspiração nasal e expiração por freno labial, entre outras. O controle da respiração diminui a ansiedade e aumenta o autocontrole, reduzindo a dor e facilitando a descida fetal, auxiliando no TP. Apesar do mecanismo ser conhecido, são necessários mais estudos que confirmem a eficácia de técnicas respiratórias na gestação e parto, o que não impede sua utilização associada a outras técnicas^3,35,43.

Similar à massagem perineal, exercícios de AP durante a gestação aumentam a percepção da gestante sobre essa musculatura, aumentam a circulação sanguínea e o fortalecimento dessa região³². Quatro (9,75%) artigos avaliaram o efeito destes exercícios no período gravídico puerperal^18,29,32. Um destes objetivou analisar a redução da IU no pós-parto por meio de exercícios de AP, porém não houve diferença de resultados entre os grupos³². Em contrapartida, outro demonstrou menor incidência de IU no pós-parto no grupo que praticou exercícios²⁹. O autor recomenda uma investigação prévia das mulheres com risco de desenvolver IU devido à hipermobilidade do colo uretral identificada pelo ultrassom, e que programas de exercícios do AP sejam aplicados a estas, evidenciando que não há necessidade de redirecionar todas para um serviço especifico de fortalecimento desta musculatura²⁹. Um dos artigos demonstra a perda de força do AP na gestação e a importância da prática de exercícios para reduzi-la, aumentando a qualidade de vida e prevenindo problemas urinários⁴¹. Outro estudo analisou a associação entre esses exercícios, o tipo e a duração do parto, mas não encontrou associação positiva ou negativa, assim, esses exercícios são seguros para realização durante a gestação¹⁸.

A prática de exercícios de AP pode ser realizada pela gestante no cotidiano, a fim de evitar os efeitos deletérios da gestação sobre essa musculatura. As gestantes que têm dificuldade em realizar exercícios de AP devem ser direcionadas ao serviço de atendimento específico para treinamento²⁹.

A eletroestimulação transcutânea é uma unidade que envia impulsos elétricos por meio de eletrodos colocados na pele e utilizada para analgesia. Durante o TP, os eletrodos são colocados nos dermátomos responsáveis pela inervação uterina e do AP. Como citado anteriormente, o mecanismo de analgesia do TENS é semelhante ao da massagem, pela teoria das comportas, associado com a liberação de endorfinas, que agem como analgésicos naturais⁶.

Três (7,31%) artigos incluídos nessa revisão constataram efeito positivo do uso do TENS na redução da dor no TP, que foi recomendado sem produzir efeitos deletérios para o bebê. O uso pode ser de acordo com o conforto da gestante, em alta ou baixa frequência, por períodos a partir de 15 minutos^16,40,46. Uma revisão da Cochrane concluiu que ainda não há evidências comprovando o efeito positivo do TENS na redução da dor no TP, porém recomenda que ele seja ofertado como método não farmacológico de alívio da dor nesse período⁷.

O uso da bola suíça na gestação e no TP tem como objetivo aumento da mobilidade pélvica, facilitando a descida do feto, assim como a adoção de posturas verticais pela mulher, reduzindo o tempo de TP, promovendo o alívio da dor e aumentando a independência da gestante. Durante a gestação, o uso da bola promove alinhamento postural, aumento da percepção corporal e das mudanças no centro de gravidade, reduzindo as dores lombo pélvicas, e além disso, aumenta a confiança da mulher e a mobilidade durante o TP¹⁹.

Três (7,31%) estudos desta revisão demonstraram resultado positivo no uso da bola suíça durante a gestação e o TP, por reduzirem a dor e a duração desse período^19,36,39. A associação do uso da bola suíça ao banho quente foi eficiente para acelerar o TP e reduzir a dor^19,34,39. Um estudo qualitativo que utilizou diferentes técnicas demonstrou a experiência positiva das mulheres com relação às posições verticalizadas e a movimentação durante o TP²⁷.

O presente estudo traz como limitação o número reduzido de artigos com desenhos metodológicos qualitativos encontrados na literatura, e por ser uma revisão integrativa, almejava-se encontrar mais estudos que trabalhassem a perspectiva qualitativa das TNF. Vinte e oito (68,29%) estudos apresentaram um desenho metodológico clínico randomizado, avaliando somente a perspectiva quantitativa das TNF. Para futuras pesquisas, recomenda-se a busca em diferentes bases de dados, com o objetivo de alcançar mais estudos qualitativos.

CONCLUSÃO

O uso das TNF foi eficiente para reduzir os efeitos negativos do TP e parto, como dor, duração do TP, ansiedade, laceração e frequência de episiotomia. Terapias como a massagem, massagem perineal, banhos quentes e o grupo de preparação para o parto tiveram maior número de evidências com desfechos positivos no TP e parto, sendo recomendadas para uso pelos profissionais nas maternidades. Terapias não farmacológicas com efeitos imediatos para o TP, como massagem, banhos quentes, TENS, bola suíça, técnicas de respiração e cuidado de suporte podem ser utilizadas na rotina das maternidades durante o TP e parto. Já as TNF que exigem um período mais longo de aplicação para produzir efeitos positivos, como grupos de preparação para o parto, massagem perineal e exercícios de AP devem ser realizadas em clínicas pré-natais. Como profissionais que aplicam as terapias, foram identificados obstetrizes, enfermeiros e fisioterapeutas, o que reforça a importância de uma equipe multidisciplinar no cuidado à mulher no ciclo gravídico-puerperal.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Abr 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  19 Jul 2019
• Aceito
  22 Ago 2020