Evidências de cuidado para prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central: revisão sistemática¹

RESUMO

Objetivo:

identificar evidências de cuidados para prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central em pacientes adultos em Unidades de Terapia Intensiva.

Método:

revisão Sistemática realizada por meio de busca nas bases de dados Pubmed, Scopus, Cinahl, Web of Science, Lilacs, Bdenf e Cochrane. Foram buscadas pesquisas com cuidados com a cateterização e manutenção do cateter venoso central, publicados de janeiro de 2011 a julho de 2014. Os 34 estudos incluídos foram organizados em um instrumento e avaliados por meio da classificação do The Joanna Briggs Institute.

Resultados:

os estudos apresentaram bundles de cuidados com elementos como a higiene das mãos e precauções máximas de barreira; programas multidimensionais e estratégias como cateteres e curativos impregnados e o envolvimento da instituição e engajamento da equipe nos esforços para prevenção de infecção.

Conclusão:

os cuidados no formato de bundles aliados com a educação e engajamento da equipe e da instituição são estratégias que poderão contribuir para a redução das taxas de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central em pacientes adultos em unidades de terapia intensiva.

Descritores:
Infecções Relacionadas a Cateter; Cateteres Venosos Centrais; Unidades de Terapia Intensiva; Prática Baseada em Evidência

ABSTRACT

Objective:

to identify evidence-based care to prevent CLABSI among adult patients hospitalized in ICUs.

Method:

systematic review conducted in the following databases: PubMed, Scopus, Cinahl, Web of Science, Lilacs, Bdenf and Cochrane Studies addressing care and maintenance of central venous catheters, published from January 2011 to July 2014 were searched. The 34 studies identified were organized in an instrument and assessed by using the classification provided by the Joanna Briggs Institute.

Results:

the studies presented care bundles including elements such as hand hygiene and maximal barrier precautions; multidimensional programs and strategies such as impregnated catheters and bandages and the involvement of facilities in and commitment of staff to preventing infections.

Conclusions:

care bundles coupled with education and the commitment of both staff and institutions is a strategy that can contribute to decreased rates of central line-associated bloodstream infections among adult patients hospitalized in intensive care units.

Descriptors:
Catheter-Related Infections; Central Venous Catheters; Intensive Care Units; Evidence-Based Practice

resumen

Objetivo:

identificar evidencias de cuidados para prevención de infección de la corriente sanguínea relacionada al catéter venoso central, en pacientes adultos en Unidades de Terapia Intensiva.

Método:

revisión sistemática realizada por medio de búsqueda en las bases de datos Pubmed, Scopus, Cinahl, Web of Science, Lilacs, Bdenf y Cochrane. Fueron buscadas investigaciones de cuidados con la cateterización y manutención del catéter venoso central, publicados de enero de 2011 a julio de 2014. Los 34 estudios incluidos fueron organizados en un instrumento y evaluados por medio de la clasificación del The Joanna Briggs Institute.

Resultados:

los estudios presentaron bundles de cuidados con elementos como: higiene de las manos y precauciones máximas de barrera; programas multidimensionales y estrategias como catéteres y curativos impregnados y, participación de la institución y compromiso del equipo en los esfuerzos para prevención de la infección.

Conclusión:

los cuidados en el formato de bundles aliados con la educación y compromiso del equipo y de la institución, son estrategias que podrán contribuir para la reducción de las tasas de infección de la corriente sanguínea relacionadas al catéter venoso central, en pacientes adultos en unidades de terapia intensiva.

Descriptores:
Infecciones Relacionadas a Catéter; Catéteres Venosos Centrales; Unidades de Terapia Intensiva; Práctica Basada en Evidencia

Introdução

Cateteres venosos centrais (CVC) desempenham um papel importante no tratamento de pacientes hospitalizados, especialmente aquelas que estão em estado crítico¹. Unidade de terapia Intensiva (UTI) utiliza medidas como procedimentos diagnósticos e dispositivos invasivos que podem desencadear complicações como as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)². Os desafios para a prevenção de infecções hospitalares se ampliam em uma unidade de terapia intensiva, devido a variedade de micro-organismos, muitas vezes multirresistentes, implicando no uso de antimicrobianos de amplo espectro. Caracteriza-se por realizar procedimentos invasivos para diagnosticar ou possibilitar a cura do paciente, o que torna o controle de infecções complicado³. Destaca-se que a infecção da corrente sanguínea central é a principal complicação de cateteres venosos centrais (CVC)⁴.

Nos Estados Unidos ocorrem anualmente um número estimado de 250.000 a 500.000 ICSRC, o que gera uma taxa de 10 a 30% de mortalidade⁵. No Brasil foi realizado estudo com 33 pacientes internados em uma UTI adulto em uso de um total de 50 cateteres venosos centrais. Destes 18 foram diagnosticados com infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter, quanto ao desfecho clínico, 20% dos pacientes que apresentaram infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter foram a óbito. A incidência de infecção primária da corrente sanguínea foi de 1,52/1000 cateteresdia e a taxa de utilização de CVC foi de 0,80⁶. Os profissionais intensivistas devem conhecer as taxas de ICSRC de sua UTI e desenvolver programas de qualidade para alcançar taxas não superiores a 0,5-1/1000 CVC/dia⁷.

Nesse sentido, ressalta-se a preocupação com os riscos de infecção aos quais os pacientes estão expostos, a prevalência de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central, a necessidade de melhorias no cuidado com a inserção e a manutenção dos cateteres venosos profundos e a adoção de medidas embasadas em evidências para fundamentar o cuidado da equipe de saúde. Deste modo o uso de cuidados sistematizados, com regras definidas por diretrizes baseadas em evidências, confere segurança e qualidade ao trabalho prestado pela equipe de terapia intensiva, repercutindo efetivamente na redução das taxas de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde.

Procurando então contribuir com um cuidado mais seguro ao paciente crítico este estudo tem como objetivo identificar evidências de cuidados para prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central em pacientes adultos em unidades de terapia intensiva.

Método

Revisão sistemática que seguiu o protocolo proposto pela Universidade Federal do Estado de São Paulo (UNIFESP) juntamente com o Centro Cochrane do Brasil, que são: Formulação da pergunta de pesquisa (realizada por meio da estratégia PICO); localização e seleção dos estudos; avaliação crítica dos estudos; coleta de dados; análise e apresentação dos dados; e interpretação dos resultados⁸.

A estratégia PICO utilizada resultou na seguinte questão: "Quais são os cuidados de prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central em pacientes adultos em Unidades de Terapia Intensiva"?

A localização dos estudos ocorreu durante o período de 21 de julho a 10 de agosto de 2014 por meio de busca nas bases de dados internacionais Web of Science, Pubmed/Medline, Scopus, Cochrane, Cinahl e nas bases de dados da América Latina Lilacs/BDENF por meio do Portal de Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Os termos utilizados para busca nas bases de dados foram selecionados no MeSH (Medical Subject Headings) como MeSH terms e All Fields, e no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) como descritores e palavras-chave. Foram utilizados os operadores boleanos AND e OR.

Foram buscados estudos que responderam a pergunta de pesquisa, que tiveram relação com a temática, que abordassem sobre as intervenções no cuidado e na manutenção do cateter. Os critérios de inclusão foram: artigos originais provenientes de pesquisa, publicados de janeiro de 2011 a julho de 2014; nas línguas: português, inglês e espanhol; com adultos; realizados em unidades de terapia intensiva adulto; que incluam cateteres venosos centrais de curta permanência; e que tiverem nos seus resumos ou no título relação com a temática.

Os critérios de exclusão foram: artigos que trataram da população pediátrica e neonatal; artigos não provenientes de pesquisas; artigos que trataram de cateteres centrais de inserção periférica (PICC), hemodiálise, cateteres periféricos e arteriais; e que não abordaram os cuidados para prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central.

Por meio da estratégia de busca (Figura 1) realizada foram identificadas 1611 referências e com o auxílio do software Mendeley foram excluídas 126 referências duplicadas. Foram selecionados 1485 estudos e após a leitura do título e do resumo foram excluídos 1333, restando 152 estudos. Dois revisores realizaram a leitura dos 152 estudos restantes na íntegra e qualquer discordância entre os autores foi colocada em discussão até que um consenso fosse alcançado. Após esta etapa foram excluídos 118 estudos por não se enquadrarem nos critérios de inclusão ou pelo texto completo não estar disponível, restando 34 estudos incluídos nesta pesquisa.

Figura 1
Estratégias de busca utilizadas nas bases de dados

Os 34 estudos incluídos passaram pelo processo de síntese e análise por meio da organização dos mesmos em um instrumento de análise no programa Word que apresentava os itens Referência, Método, Cuidados, Resultado e Nível de Evidência. Os dados foram avaliados conforme seu nível de evidência pela classificação do The Joanna Briggs Institute⁹.

Resultados

Este estudo traz os resultados que apresentaram maior nível de evidência em relação aos cuidados com prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central em pacientes adultos em Unidades de Terapia Intensiva. Os estudos encontrados que foram incluídos na revisão (Figura 2) testaram bundles de cuidados, intervenções adicionais aos cuidados instituídos, intervenções multidimensionais que abordaram tanto os cuidados com manutenção e inserção, assim como educação da equipe e intervenções institucionais.

Em relação ao tipo de estudo foram encontrados: 6 estudos do tipo ensaio clínico randomizado (17,6%), 08 estudos de coorte (23,5%), 10 estudos pré e pós teste (29,4%), 03 estudos observacionais (8,8%), 03 estudos quasi-experimental (8,8%), 2 revisões sistemáticas (5,8%), uma de estudos de coorte e uma de avaliações econômicas, e 2 Testes in vitro/pesquisas de bancada (5,8%).

Figura 2
Estudos incluídos na pesquisa

Discussão

Nove estudos (26,4%) tiveram os bundles de cuidados como foco principal, aliados às estratégias educacionais, de cultura de segurança ou organizacionais^{23-24,26,28-29,32,37-39}. Um estudo apresentou um bundle que continha 5 elementos: higiene das mãos; precauções máximas de barreira durante a inserção do CVC; limpeza da pele com clorexidine; evitar o sítio femoral se possível e remover os cateteres desnecessários; elementos que foram implementados juntamente com o controle do cumprimento das medidas, a coleta de informações para o cálculo das taxas de infecção, o monitoramento da adesão à higiene das mãos e o feedback dos resultados a equipe²⁶. Nível de evidência: 2.d.

Uma intervenção com foco na qualidade incluía 2 bundles distintos, ambos continham a higiene das mãos como elemento primário, o primeiro bundle de inserção do CVC continha também os elementos: máxima barreira estéril, limpeza da pele com clorexidina e evitar a veia femoral; o segundo de manutenção do CVC: troca adequada do curativo, técnica asséptica para acessar e alterar conectores sem agulha e revisão diária da necessidade do CVC. Intervenção aliada a um programa de educação através de conferências e vídeos de ensino, vigilância de processo e resultado²⁸. Nível de evidência: 2.d.

Seguindo a linha dos bundles de cuidados, um estudo realizou auditoria antes e depois da implementação de um bundle de inserção e um de manutenção do acesso venoso central do Institute for Healthcare Improvement (IHI) associados a check-lists e feedback de resultados a equipe. O estudo mostrou que a abordagem médica e de enfermagem combinadas através dos bundles de cuidados reduziu a taxa média de infecção de 6,43 para 1,83²³. Nível de evidência: 2.d.

Outro estudo com bundle de cuidados apresentou, além dos cuidados já citados, o uso do ultrassom para a busca da veia alvo e a confirmação da inserção intraluminal com o objetivo da redução de complicações. O estudo alcançou uma redução acentuada das taxas globais de infecção com as estratégias instituídas²⁴. Nível de evidência: 2.d.

Para mostrar a importância do cumprimento de todos os elementos do bundle para a sua efetividade, um estudo associou o bundle de cuidados do Institute for Healthcare Improvement (IHI) com uma lista de verificação e acompanhou o cumprimento dos elementos do bundle. Apenas 38% relataram alto cumprimento dos elementos. O estudo enfatiza que somente quando a conformidade com o bundle for alta o mesmo pode ser associado a redução nas taxas de infecção³⁹. Nível de evidência: 3.e.

Três estudos (8,8%) apresentaram programas multidimensionais que mostraram reduções nas taxas de infecções^13,25,33. Dois estudos implementaram a abordagem multidimensional INICC - International Nosocomial Infection Control Consortium que consiste de 6 intervenções simultâneas: pacote prático; educação; vigilância de resultado; processo de vigilância; feedback das taxas de infecção e feedback de desempenho nas práticas de controle de infecção^25,33. Nível de evidência: 2.c.

Um ensaio clínico controlado randomizado testou a intervenção multifacetada desenvolvida pelo Grupo de Pesquisa em Qualidade e Segurança do Johns Hopkins, que apresenta práticas baseadas em evidências para prevenir ICSRC e um programa para melhorar a segurança, a comunicação e o trabalho em equipe. No estudo foram utilizadas estratégias como: intervenção por uma equipe; listas de verificação; reconhecimento dos enfermeiros como os prováveis líderes da intervenção na equipe interdisciplinar; coleta de dados para o cálculo das taxas; e controle do cumprimento das medidas. O grupo de intervenção alcançou uma redução de 81% nas taxas de ICSRC não ajustadas em 19 meses após a implementação e o grupo controle, após a realização da intervenção, conseguiu uma redução de 69% em 12 meses. O estudo enfatizou que o sucesso da intervenção deu-se pelo papel do enfermeiro como líder da equipe multiprofissional¹³. Nível de evidência: 1.c.

Quatro estudos (11,7%) trouxeram estratégias educativas como foco principal da pesquisa, dentre os quais dois também avaliaram o custo-efetividade deste tipo de intervenção^11,19,21,31. Dois estudos apresentaram um programa de treinamento baseado em simulação de técnicas estéreis durante a inserção do CVC, e mostraram que o programa reduziu as taxas de infecção de 3,6 para 1/1000 cateteres dias após a intervenção no primeiro estudo¹¹ (1.c) e no segundo estudo uma redução de 3,82 para 1,29/1000 cateteres-dia³¹. Nível de evidência: 3.c.

Um estudo avaliou o custo-efetividade da estratégia relatada acima associada a um bundle de cuidados, um carrinho de inserção de cateter e uma lista de verificação como elemento obrigatório do programa onde uma enfermeira tinha o poder de parar o procedimento caso não ocoresse o cumprimento dos itens constantes na lista. O treinamento de simulação foi obrigatório a todos os médicos do hospital e inclui pré-curso, leitura autoguiada de artigos e livros didáticos, curso de simulação de 4 horas supervisionado por médicos assistentes e colegas de cuidados intensivos. A estratégia educacional resultou em uma redução de 58% na incidência de ICSRC²¹. Nível de evidência: 2.d. Um estudo avaliou a eficácia e o custo-efetividade das intervenções educativas e sugeriu que uma variedade de abordagens educativas poderiam ser rentáveis e reduzir custos a instituição¹⁹. Nível de evidência de análise econômica: 2.

Estratégias institucionais são recomendadas como importantes na busca do cumprimento das medidas implementadas com inserção e manutenção dos cateteres centrais. Um estudo focou-se em auditoria externa para avaliar a conformidade com as práticas instituídas de inserção e manutenção de CVC, apresentando um relatório de feedback mensal a equipe. A conformidade com as práticas de cuidado aumentou durante o período de intervenção com uma redução significativa na incidência global de infecção, porém no período pós intervenção a taxa de incidência aumentou ou permaneceu estável. O estudo enfatizou o valor de intervenções baseadas em auditoria e feedback, porém traz como fragilidade a falta de liderança e a alta rotatividade da equipe, e destaca a necessidade de estudos focados em estratégias de mudança comportamental¹⁶. Nível de evidência: 2.c.

Algumas estratégias foram testadas como adicionais aos cuidados com inserção e manutenção do cateter buscando um menor risco de colonização e infecção do acesso central^{14,17,27,30,34-36,40-41}.

Devido a associação da nutrição parenteral (NP) com o risco aumentado da ocorrência de ICSRC e buscando elucidar o impacto do sistema de infusão nas taxas de infecção, um estudo multicêntrico comparou bolsas esterilizadas multicâmara de nutrição parenteral (NP), consideradas como sistema fechado de infusão, com dois compostos de NP manipulados. A taxa de ICSRC foi 35,3% maior em pacientes que receberam NP manipulada em comparação com pacientes que receberam a NP por sistema fechado¹⁴. Nível de evidência: 1.c.

Em relação aos curativos impregnados com antissépticos e antibióticos, utilizados para reduzir a colonização de bactérias no sítio de inserção do cateter, um estudo avaliou o potencial de um curativo contendo clorexidina na redução da infecção. A instituição onde foi realizado o estudo já tinha cuidados instituídos com a inserção e manutenção do cateter, e vigilância e educação. As taxas de ICSRC foram significativamente menores em pacientes em uso do curativo com clorexidina, 1,51/1000 dias de CVC em comparação com 5,87/1000 dias de CVC em pacientes com o curativo padrão²⁷. Nível de evidência: 2.d.

A influência de diferentes tipos de cateteres para a prevenção de infecção de corrente sanguínea e diminuição da formação de biofilme foi abordada por 3 estudos^34-36. O uso de cateteres impregnados com Rifampicina e Miconazol (RM-C) no sítio femoral em comparação com cateter padrão (SC) mostrou uma incidência significativamente menor com o cateter empregando, 8,61 vs 0 ICSRC/1000 cateteres-dia³⁴. Nível de evidência: 3.c. Os cateteres impregnados com Clorexidina e Sulfadiazina de prata (CHSS) na veia jugular interna mostraram uma menor taxa de ICSRC em comparação com o cateter padrão, 0 vs 2,0%, densidade de incidência de 0 vs 5,04 ICSRC/1.000 cateteres-dia³⁶. Nível de evidência: 3.c.

Três intervenções graduais foram implementadas por um estudo objetivando a manutenção do cateter em 3 UTIs: fricção das portas de entrada com swabs de clorexidine por 15s; banhos diários com panos impregnados de clorexidine; e rounds de enfermagem diários a fim de assegurar o cumprimento dos itens de uma lista de verificação que incluía medidas de controle de infecção. A instituição onde o estudo foi realizado já tinha implementado intervenções como: curativos e cateteres impregnados com clorexidina, ou cateter impregnado de minociclina/rifampicina, antissepsia da pele com clorexidine, e conectores intravenosos sem agulha. O estudo mostrou redução progressiva nas taxas de ICSRC após a aplicação gradual das intervenções¹⁷. Nível de evidência: 2.c.

Como identificado nos bundles mostrados nos estudos, evitar o sítio femoral na inserção do CVC é uma medida recomendada, assim como a preferência para a veia subclávia. Um estudo avaliou o uso da veia subclávia na presença de traqueostomia em comparação com a veia femoral. O grupo "subclávia + traqueostomia" mostrou menor incidência de CRBSI do que "femoral sem traqueostomia", 3,9 vs 10,0 episódios de ICSRC/1000 dias de cateter; e existiu uma tendência de menor incidência de ICSRC no grupo "subclávia + traqueostomia" 3,9 vs. 11,2ICSRC/1000 cateteres-dia⁴⁰. Nível de evidência: 3.e.

Estudos testaram algumas intervenções que não obtiveram resultados significativos na redução das taxas de infecção e colonização^{10,12,15,18,20,22,42-43}. Um estudo investigou se as Válvulas de retenção (VRN) projetadas para evitar o refluxo de fluidos seria eficaz como uma forma de reduzir infecções, porém teve como conclusão que as VNR não evitam o refluxo e nem servem como filtro bacteriano⁴². Nível de evidência: 5.c. Um CVC impregnado com nano partículas de prata foi avaliado, porém não existiu efeito significativo não podendo ser recomendado¹⁰, assim como o uso do CVC Certofix^(r) Protect (B Braun) que prometia evitar a formação de biofilme por meio de uma carga de superfície⁴³. Nível de evidência: 5.c.

Em relação a soluções antissépticas para preparação da pele para inserção do cateter venoso central, um estudo comparou a eficácia, a facilidade de utilização e os custos de uma solução antisséptica de clorexidina e uma solução de iodo-povidona, ambas alcoólicas. O estudo registrou uma pequena redução significativa apenas para a colonização do cateter, limitada facilidade de uso, sem efeitos significativos para as taxas de infecção ou menor custo²². Nível de evidência: 2.d.

Os estudos mostraram que as ações realizadas como os bundles de cuidados, a educação dos profissionais, a promoção da cultura de segurança e a sua avaliação periódica, o controle do cumprimento das medidas, a vigilância das taxas de infecção com o feedback aos profissionais, aliados a estratégias adicionais como os cateteres e curativos diferenciados são importantes para a redução das taxas de ICSRC em pacientes de UTI adulto.

Conclusão

Este estudo trouxe os cuidados recentemente pesquisados para a prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central em pacientes adultos em unidades de terapia intensiva. Dos estudos analisados, 26 dos 34 apresentaram resultados significativos na redução das taxas de infecção de corrente sanguínea após a implementação dos cuidados. Foram encontrados cuidados desde o processo de inserção e de manutenção do acesso venoso central, como estratégias importantes para educação, engajamento da equipe, cultura de segurança e processos de vigilância.

Nove estudos apresentaram os bundles de cuidados como foco principal com elementos como a higiene das mãos, a limpeza do sítio de inserção com clorexidina, evitar o sítio femoral e a remoção do cateter assim que possível. Três estudos apresentaram programas multidimensionais que abordaram pacote prático, educação, vigilância e feedback de resultados, assim como avaliação da cultura de segurança, treinamento em segurança e parcerias com líderes dentro da unidade.

Três estudos trouxeram intervenções educativas como programa de treinamento baseado em simulação de técnicas estéreis. As estratégias institucionais também foram abordadas como a auditoria, recrutamento de lideranças, vigilância e feedback mensal a equipe.

Cuidados diferenciados como os curativos e cateteres impregnados com clorexidina ou antibióticos e os sistemas de infusão fechados também foram abordados. Oito estudos não apresentaram resultados significativos na redução de infecção de corrente sanguínea como os que testaram válvulas de retenção de fluxo, cateteres com um novo antisséptico.

Este estudo apresentou como limitação a escassez de literatura produzida nacionalmente no âmbito da enfermagem assim como ter apresentado como foco apenas um tipo de cateter. Ressalta-se a importância de trabalhos que apresentem diferentes tipos de cateter, estudos como a revisão sistemática para atender a demanda da prática clínica por cuidados com nível de evidência.

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  Artigo extraído da dissertação de mestrado "Evidências de cuidado para prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central: revisão sistemática sem metanálise", apresentada à Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  11 Set 2015
• Aceito
  29 Fev 2016