Eficacia de la Acupuntura Tradicional China frente a la Acupuntura Sham: una revisión sistemática

RESUMEN

Objetivo:

Identificar y sintetizar la evidencia de un ensayo clínico aleatorizado que examinó la eficacia de la acupuntura tradicional en relación a la acupuntura sham para el tratamiento de sofocos en las mujeres menopáusicas con cáncer de mama.

Método:

Revisión sistemática guiada por las recomendaciones de la Colaboración Cochrane. Las referencias bibliográficas se buscaron en las siguientes bases de datos: MEDLINE vía PubMed, Web of Science, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL y LILACS. Se utilizó una combinación de las siguientes palabras clave: breast neoplasm, acupuncture, acupuncture therapy, acupuncture points, placebos, sham treatment, hot flashes, hot flushes, menopause, climacteric, vasomotor symptoms.

Resultados:

Se identificó un total de 272 estudios, cinco de los cuales fueron seleccionados y analizados. Se encontró una ligera superioridad de la acupuntura tradicional comparada con la acupuntura sham; sin embargo, no se encontraron asociaciones estadísticas fuertes.

Conclusiones:

La evidencia obtenida no fue suficiente para confirmar la eficacia de la acupuntura tradicional comparada con la acupuntura sham.

Descriptores:
Neoplasias de la Mama; Acupuntura; Placebos; Sofocos; Menopausia

ABSTRACT

Objective:

to identify and synthesize the evidence from randomized clinical trials that tested the effectiveness of traditional Chinese acupuncture in relation to sham acupuncture for the treatment of hot flashes in menopausal women with breast cancer.

Method:

systematic review guided by the recommendations of the Cochrane Collaboration. Citations were searched in the following databases: MEDLINE via PubMed, Web of Science, CENTRAL, CINAHL, and LILACS. A combination of the following keywords was used: breast neoplasm, acupuncture, acupuncture therapy, acupuncture points, placebos, sham treatment, hot flashes, hot flushes, menopause, climacteric, and vasomotor symptoms.

Results:

a total of 272 studies were identified, five of which were selected and analyzed. Slight superiority of traditional acupuncture compared with sham acupuncture was observed; however, there were no strong statistical associations.

Conclusions:

the evidence gathered was not sufficient to affirm the effectiveness of traditional acupuncture compared with sham acupuncture.

Descriptors:
Breast Neoplasm; Acupuncture; Placebos; Hot Flashes; Menopause

RESUMO

Objetivo:

identificar e sintetizar as evidências oriundas de ensaios clínicos randomizados que testaram a efetividade da acupuntura tradicional chinesa em relação à sham acupuntura para o tratamento dos fogachos em mulheres com câncer de mama no climatério.

Método:

revisão sistemática guiada pelas recomendações da Colaboração Cochrane. A busca foi realizada nas bases de dados: MEDLINE via PubMed, Web of Science, CENTRAL Cochrane, CINAHL e LILACS. Adotou-se a combinação dos descritores: breast neoplasm, acupuncture, acupuncture therapy, acupuncture points, placebos, sham treatment, hot flashes, hot flushes, menopause, climacteric, vasomotor symptoms.

Resultados:

foram identificados 272 estudos, sendo 5 selecionados e analisados. Foi observada discreta superioridade da acupuntura tradicional em relação à sham, entretanto, sem fortes associações estatísticas.

Conclusões:

as evidências obtidas não foram suficientes para afirmar quanto à efetividade da acupuntura tradicional em relação à sham.

Descritores:
Neoplasias da Mama; Acupuntura; Placebos; Fogachos; Menopausa

Introducción

Mujeres con menopausia experimentan un número de síntomas vasomotores, entre los cuales prevalecen los sofocos. Se estima que entre el 50% y el 80% de las mujeres menopáusicas experimentan sofocos¹, y estos ratios pueden variar desde el 64% hasta el 85% en mujeres con cáncer de mama². La intensidad y duración de los episodios de sofocos en mujeres varían, y los sofocos generalmente llevan a una menor calidad de vida porque causan malestar físico e irritabilidad, perturban el sueño y pueden dar lugar a la depresión^1-3.

A pesar del aumento en la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer, todavía existe la necesidad de investigar para evaluar el efecto de los tratamientos sobre su calidad de vida. La utilización de terapias complementarias para mitigar los efectos secundarios del tratamiento está siendo cada vez más documentada a nivel internacional en diversas poblaciones, especialmente en mujeres menopáusicas con cáncer de mama^4-7.

Un cuerpo creciente de evidencias científicas de estudios bien diseñados apoya el uso de terapias complementarias para manejar los síntomas vasomotores de la menopausia, especialmente los sofocos en mujeres con cáncer de mama, el cual es el foco de esta revisión^8-11. Entre estas prácticas, el uso de acupuntura para el alivio de los sofocos ha demostrado ser potente y complementario del tratamiento convencional, y es bien aceptado por los pacientes en términos de eficacia¹².

La acupuntura se encuentra entre las formas de medicina complementaria más populares^13-14, y su uso está relacionado con mejoras de los síntomas psicológicos a través de vías simpaticomiméticas^15-16. Así, estudios han examinado la hipótesis de que la acupuntura reduce la frecuencia de sofocos, mejorando así la calidad de vida de mujeres menopaúsicas con cáncer^10,17.

La acupuntura tradicional china (ATC) se utiliza como un complemento del tratamiento tradicional para diversas condiciones patológicas. Busca aliviar los síntomas por medio de la reorganización de la energía corporal, con el objetivo de autocuración^18-19. La acupuntura Sham (AS), también llamada placebo, puede ser considerada como una falsa intervención, puesto que se lleva a cabo fuera de los puntos de acupuntura establecidos por la ATC^20-21.

La ausencia de estudios con controles aceptables que mimetizan todos los aspectos de la intervención examinada ha sido el principal problema metodológico en estudios que usan la acupuntura como tratamiento. En el pasado, la falta de un procedimiento simulado adecuado (tratamiento sham), llevó a los investigadores a comparar la acupuntura real con un amplio rango de intervenciones^22-24. Aunque una revisión sistemática llevada a cabo en 2009¹⁰ evaluó la eficacia de la acupuntura como una opción de tratamiento para los sofocos en pacientes con cáncer de mama, el principal foco de esa revisión no fue comparar ATC con AS de forma específica. En lugar de eso, los autores revisaron numerosos ensayos clínicos comparando ATC con diversos tipos de tratamientos, incluyendo la AS; con tratamientos activos tales como la terapia hormonal, la relajación y los antidepresivos; y con ningún tratamiento. Los autores concluyeron que la evidencia de que la acupuntura es un tratamiento efectivo para el alivio de los sofocos en pacientes con cáncer de mama no era convincente, principalmente debido a errores sistemáticos en los estudios revisados.

Los autores plantearon la hipótesis de que el hecho de que la ATC no produjo resultados estadísticamente superiores comparados con la AS, independientemente de la técnica usada, fue porque la ATC era ineficaz o no se administró correctamente o porque la AS también es un tratamiento efectivo. Desde esta perspectiva, nosotros buscamos actualizar y presentar los últimos avances en esta cuestión en particular, puesto que la AS ha sido un método fiable mostrando resultados prometedores para algunas morbilidades^25-26.

La justificación del presente estudio está basada en la alta prevalencia de los sofocos en mujeres menopáusicas con cáncer de mama. Este síntoma está asociado con un peor pronóstico^1-3, incluyendo una tasa de supervivencia baja, una menor adherencia al tratamiento y una disminución en la calidad de vida general. Por ello, el manejo de este síntoma es un aspecto importante de la práctica de enfermería en oncología. La evaluación y tratamiento de los síntomas relacionados con el cáncer en términos de supervivencia del paciente, adherencia al tratamiento y calidad de vida durante y tras el tratamiento se encuentra actualmente entre los pilares de investigación de oncología clínica y es una prioridad en la investigación en enfermería oncológica²⁷. Dada la relevancia del tema, el objetivo del presente estudio fue identificar y sintetizar la evidencia de ensayos clínicos controlados aleatorizados que examinaron la eficacia de la ATC en relación a la AS para el tratamiento de sofocos en mujeres menopáusicas con cáncer de mama.

Creemos que la agrupación, actualización y síntesis de la evidencia disponible sobre este tema puede no sólo guiar futuras investigaciones, sino además, respaldar las decisiones de los profesionales de la salud respecto al uso de terapias complementarias para los pacientes de cáncer. El objetivo es permitir el uso seguro y basado en la evidencia de estas terapias para desmitificarlas.

Método

El estudio es una revisión sistemática de la literatura, guiada por las recomendaciones de la Colaboración Cochrane²⁸. La pregunta de la revisión sistemática, la cual estuvo basada en la estrategia paciente, intervención, comparación y resultado (PICO)²⁹, fue "¿Es la acupuntura tradicional china más efectiva que la acupuntura sham en el alivio de los sofocos en mujeres menopáusicas con cáncer de mama?"

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados en su totalidad hasta la actualidad (julio 2014) en inglés, portugués o español, que incluyeron mujeres adultas (≥18 años) con cáncer de mama y con menopausia experimentando sofocos y que analizaron la eficacia de la acupuntura tradicional china verus la acupuntura sham para tratar este síntoma vasomotor. Se excluyeron los estudios llevados a cabo con animales y publicaciones como las revisiones bibliográficas, disertaciones, tesis, editoriales y guías clínicas.

Estrategias de identificación del estudio

Realizamos una búsqueda en cinco bases de datos: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online vía PubMed, Web of Science, Cochrane Central Register of Controlled Trials Database (CENTRAL), Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), y Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). La estrategia de búsqueda consideró términos de búsqueda relacionados con la población de estudio (P), la intervención (I), la comparación con placebo (C), el resultado (O), y diseño del estudio (ECA). Seleccionamos palabras clave de vocabularios controlados de cada base de datos además de palabras clave no controladas, las cuales se combinaron dentro de cada conjunto de términos con los conectores booleanos AND y OR. Las principales palabras clave adoptadas en la estrategia de búsqueda para los estudios primarios fueron Breast Neoplasm, Acupuncture, Acupuncture Therapy, Acupuncture Points, Placebos, Sham Treatment, Hot Flashes, Hot Flushes, Menopause, Climacteric, Vasomotor Symptoms, y Vasomotor Symptoms Menopause, combinados con los operadores booleanos AND y OR. Para localizar los ECAs, añadimos un filtro tras la estrategia de búsqueda PICO que incluyó los siguientes términos: AND Clinical Trial OR Controlled Clinical Trial OR Randomized Controlled Trial. La búsqueda se llevó a cabo al final de julio de 2014, y fueron encontradas inicialmente 272 publicaciones.

Selección de los estudios

Para la selección de los estudios, dos revisores independientes analizaron los títulos y resúmenes de las publicaciones identificadas. En los casos de duda o desacuerdo, se solicitó a un tercer revisor que decidiera sobre la inclusión o no del estudio. El grado de acuerdo entre los revisores fue de un 96%.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos

En lo que concierne a la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos, hemos utilizado la escala de Jadad³⁰, la cual permite una clasificación de la calidad de la evidencia de los ECAs y la cual se ha descrito en la literatura como una herramienta fiable y ampliamente utilizada para evaluar la calidad de los ensayos clínicos. Esta escala evalúa y puntúa cinco cuestiones específicas: 1. ¿Se describió el estudio como aleatorizado? 2. ¿Fue adecuado el procedimiento de aleatorización? 3. ¿Se describió al estudio como doble ciego? 4. ¿Fue adecuado el método de enmascaramiento? 5. ¿Hubo descripción de los criterios de exclusión y de la tasa de abandono? La puntuación final de la escala de Jadad oscila entre 0 y 5 puntos. Los estudios que puntúan < 3 se clasifican como de baja calidad, y los estudios que puntúan ≥ 3 se clasifican como de alta calidad³⁰.

Los estudios también se evaluaron en lo que respecta al riesgo de sesgo, considerando la generación de secuencia aleatoria; el enmascaramiento de la asignación; el ciego de los individuos, profesionales de la salud, y evaluadores del resultado; datos de resultados incompletos; presentación selectiva de informes; y otras fuentes de sesgo^28,31. Se considera improbable que los estudios con un bajo riesgo de sesgo tengan problemas serios con la fiabilidad de sus resultados. Un riesgo de sesgo incierto genera dudas sobre la fiabilidad de los resultados del estudio, y un alto riesgo de sesgo debilita seriamente la fiabilidad de los resultados³¹.

Extracción y análisis de datos

Para la extracción de datos, utilizamos un formulario diseñado para el presente estudio, que tuvo en cuenta las instrucciones proporcionadas por la Colaboración Cochrane²⁸ respecto a contenido y estructura. Este formulario pre-definido incluyó la siguiente información: identificación del estudio (título, revista, año de publicación, volumen, número y autores), objetivos y método (método aleatorizado, enmascaramiento, número de pacientes aleatorizados, descripción de tasa de pérdida durante el seguimiento, criterios de inclusión y exclusión, medida de sofocos y características clínicas, intervención en los grupos experimental y control, análisis de datos y resultados). Los datos fueron extraídos de cada estudio por dos revisores independientes. A continuación, todos los estudios seleccionados fueron distribuidos entre tres revisores, quienes evaluaron la calidad metodológica de cada ensayo usando la escala de Jadad³⁰. Los datos extraídos de los estudios incluidos en esta revisión fueron analizados de acuerdo a sus resultados, los cuales son presentados de forma descriptiva.

Resultados

Se obtuvieron un total de 272 estudios de las cinco bases de datos seleccionadas en este estudio: 205 de CINAHL, 31 de CENTRAL, 29 de Web of Science, 7 de MEDLINE vía PubMed, y cero de LILACS. De ellos, se preseleccionaron 242 estudios. Tras el análisis y con 100% de acuerdo entre los revisores, sólo 5 manuscritos cumplieron con todos los criterios de elegibilidad y contestaron la pregunta de investigación propuesta. La Figura 1 muestra el diagrama de flujo del proceso de selección para los estudios que fueron incluidos en la presente revisión. La opinión de un tercer revisor fue requerida para obtener consenso sobre la evaluación de la calidad de los cinco artículos seleccionados.

Figura 1
Diagrama de flujo de la obtención, selección e inclusión de los estudios.

Entre los estudios incluidos, uno fue llevado a cabo en Noruega³², uno en Suecia³³, uno en Dinamarca³⁴ y dos en los Estados Unidos^8,35. Respecto a la autoría, predominaron los profesionales médicos en todos los estudios^8,32-35. Otros profesionales también autores de los estudios eran estadísticos, fisioterapeutas, educadores físicos y farmacéuticos^8,32-33,35.

Respecto a la calidad metodológica de los cinco ECAs, dos fueron simple ciego^32-33, tres fueron doble ciego^8,34-35, y solo uno fue multicéntrico³⁵. La clasificación del nivel de evidencia medido según la escala de Jadad³⁰⁾ mostró que todos los estudios incluidos en la presente revisión sistemática fueron de alta calidad, con uno recibiendo una puntuación de 3³², dos una puntuación de 4^33-34 y dos la máxima puntuación de 5^8,35.

El número de participantes en los estudios incluidos en las muestras osciló entre 47 y 94, y la edad de las mujeres oscilaba entre los 36 y los 85 años. Todos los individuos eran pacientes ambulatorios.

Respecto a los tratamientos, cuatro estudios asignaron a los individuos del estudio en dos grupos, con un grupo recibiendo sesiones de ATC y otro recibiendo AS^8,32-33,35. Un ensayo consistió en tres grupos, con un grupo recibiendo ATC, un grupo recibiendo AS, y un tercer grupo control sin recibir ninguna intervención de tratamiento³⁴.

La duración del tratamiento varió entre 4 y 12 semanas. Un estudio presentó un tratamiento de cuatro semanas de duración⁸, dos ensayos tuvieron un tratamiento de cinco semanas de duración^33-34, un estudio incluyó 10 semanas de tratamiento³² y uno incluyó 12 semanas de tratamiento³⁵. De acuerdo con los protocolos de intervención de los estudios incluidos, el número de sesiones de acupuntura osciló entre 5 y 15^8,32-35.

Con respecto a los protocolos de las intervenciones, se observó que en el estudio 1⁸, las agujas usadas en el grupo ATC eran filiformes, hechas de acero inoxidable y medían 0,20 x 30 mm (fabricadas por SeirinCorp - Shizuoka, Japón). Las agujas fueron insertadas con una profundidad de 0,25 a 0,5 pulgadas en la piel. Los puntos de acupuntura fueron designados y manipulados manualmente para obtener Qi (la energía vital que circula en los meridianos), y no se aplicó estímulo eléctrico ni ninguna otra intervención. En el grupo AS, se usaron agujas de Streitberger de 0,30 × 30 mm (Asiamed, Pullach, Alemania). Las agujas se aplicaron a pocos centímetros de distancia de los puntos ATC (DU14, GB20, BL13, PC7, H6, K7, ST36, y SP6). En vez de penetrar en la piel, la aguja fue retraída tras su inserción a través de cinta adhesiva, la cual se colocó sobre un anillo de soporte de plástico. Este tipo de aguja falsa tiene alta fiabilidad y ha sido implementada con éxito en ECAs. La frecuencia y duración de la intervención fue idéntica en ambos grupos.

En el estudio 2³², el grupo ATC fue tratado con agujas desechables de 0,3 mm insertadas desde 0,5 cm hasta 3,0 cm en la piel. Se usaron ocho puntos de acupuntura unilaterales a lo largo de los meridianos de ATC (utilizados para enfriar el cuerpo, tonificar el yin y reducir el exceso de calor). Los puntos de acupuntura designados se manipularon manualmente para obtener el De Qi, el cual es un entumecimiento, distensión o sensación de hormigueo eléctrico en los sitios de inserción de la aguja que puede irradiar a lo largo del meridiano correspondiente. Los puntos diana de acupuntura en el estudio número 2 fueron áreas altamente inervadas: LIV3, GB20, LU7, KI3, SP6, REN4, P7 y LIV8. En el grupo AS, las agujas se insertaron a 2 o 3 mm de profundidad en ocho puntos (cuatro puntos bilaterales) alejados de los puntos ATC.

En el estudio 3³³, el grupo ATC fue tratado con ocho agujas estériles, desechables, de 0,25 × 40 mm (Dongbang Acupuncture, Inc.). Las agujas fueron insertadas a una profundidad de 5-20 mm en puntos definidos hasta que se alcanzó el umbral De Qi. Tras 10 minutos, las agujas se giraron ligeramente sin evocar sensación de aguja. Los puntos manipulados manualmente fueron Li4, HT6, LR3, and ST36 unilateralmente y Sp6 y Ki7 bilateralmente. En el grupo AS, las agujas sham se aplicaron a 1 cm de distancia de los puntos tradicionales de ATC sin ser insertados en un meridiano ni en un punto diferente y sin penetrar en la piel.

En el estudio 4³⁴, los pacientes de ATC recibieron manipulación manual bilateralmente durante 15-20 minutos en puntos predeterminados por la medicina tradicional china. Se utilizaron puntos verdaderos a lo largo de los meridianos de acupuntura (HC6, KI3, Sp6, y Lr3). El grupo AS recibió acupuntura sham en cuatro puntos predeterminados no bilaterales que estaban fuera de los meridianos establecidos para ATC pero en la misma región que los puntos verdaderos. La intervención de AS utilizó el mismo tipo de agujas que las utilizadas en el grupo ATC, pero las agujas se insertaron superficialmente (1 cm en la piel). Este estudio también incluyó un tercer grupo que no recibió ninguna intervención con el propósito de compararlo. En el estudio 5³⁵, el grupo experimental recibió ATC manual en los acupuntos VC4, CV6, CV12, LI4, MH6, GB34, ST36, KI3 y BL65. En el grupo AS, los pacientes recibieron AS con agujas no penetrantes y retráctiles colocadas en 14 puntos a lo largo del meridiano central de la línea que conecta los verdaderos puntos ATC.

En la mayoría de los estudios el método utilizado fue el diario para medir los sofocos^8,33-35. Un estudio utilizó el índice de Kupperman, que evalúa síntomas de menopausia³². Dos estudios utilizaron escalas para evaluar la intensidad de los sofocos, con un estudio utilizando una escala verbal de intervalo tipo Likert de cuatro puntos (sin problemas, leve, moderada, severa o extremadamente severa)³³ y otro estudio utilizando una escala visual analógica (EVA) oscilando entre 0 y 10³⁴. En uno de los estudios, también se utilizaron otros de los instrumentos para evaluar los síntomas de menopausia, incluyendo el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) y el Hot Flash-Related Daily Interference Scale (HFRDI) para evaluar los efectos de los sofocos en la vida diaria. Este mismo estudio evaluó la calidad y trastornos del sueño utilizando el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), los síntomas de depresión por medio del Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD), la ansiedad utilizando la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A), y la calidad de vida global utilizando el European Quality-of-Life Survey (EuroQol)³⁵.

Respecto a la eficacia del tratamiento a largo plazo, tres estudios^8,32,34 siguieron a los participantes tras la finalización de la intervención. Entre estos tres estudios, uno monitoreó a los pacientes hasta seis semanas tras la finalización del tratamiento⁸, y dos estudios monitorearon a los pacientes hasta 12 semanas tras el tratamiento^32,34.

En resumen, tres estudios sugirieron que la ATC es más efectiva que la AS (Figura 2). El estudio 1⁸ demostró que el grupo que recibía ATC experimentó 0,8 menos sofocos al día que el grupo placebo que recibía AS. Sin embargo, esta asociación no fue estadísticamente significante (IC_95%= - 0,7 a 2,4; p = 0,30). Los resultados del estudio 2³²⁾ mostraron que el número de sofocos se redujo en un 50% (p <0,001) en el grupo de mujeres que recibieron ATC, representando una media de 9,5 sofocos (DS = 4,9) que disminuyó a 4,7 sofocos (DS=3,7) durante el tratamiento con ATC. No se observó ningún cambio significativo ni durante el tratamiento (p = 0,382) ni tras 12 semanas de seguimiento (p=0,86) en el grupo que recibió AS. En el mismo estudio, la diferencia en la respuesta entre el grupo ATC y el grupo AS fue significativa durante el tratamiento y en el periodo de 12 semanas de seguimiento (p < 0,001).

Figura 2
Resumen final e integrado de los estudios incluidos en la revisión sistemática. 2014

El estudio 4³⁴ encontró asociaciones significativas entre los tres grupos (G1- ATC; G2- AS; G3- sin intervención). Hubo una mejora significativa tras una semana de tratamiento entre las mujeres que se sometieron a ATC, y los efectos persistieron hasta 12 semanas tras la última sesión. Las diferencias fueron significativas entre los grupos G1 y G2 y entre G1 y G3 tras 6 y 12 semanas de tratamiento (Figura 2).

Los otros dos ensayos (Estudios 3 y 5) encontraron que ambas intervenciones (ATC y AS) fueron beneficiosas en el tratamiento de sofocos. Sin embargo, las diferencias entre los grupos en estos estudios no fueron significativas (p > 0,05)^33,35. La Figura 3 presenta el análisis del riesgo de sesgo para los estudios seleccionados.

Figura 3
Resumen de los riesgos de sesgo de acuerdo con el estudio seleccionado.

Respecto al riesgo de sesgo en los estudios seleccionados, se observó que la fiabilidad de los resultados puede ser cuestionada en todos los estudios debido al riesgo incierto de sesgo y alto riesgo de sesgo. El riesgo incierto de sesgo era destacado en las siguientes áreas: ciego de los evaluadores del resultado (60%), datos de resultados incompletos (60%), otras fuentes de sesgo (60%), y presentación selectiva de informes (40%). El alto riesgo de sesgo se presentó en las siguientes áreas: generación de secuencia aleatoria (20%), enmascaramiento de la asignación (20%), ciego de los sujetos y de los profesionales de la salud (20%), y ciego de los evaluadores del resultado (20%). En general, las áreas donde el bajo riesgo de sesgo fue prevalente fueron el enmascaramiento de la asignación (80%), el ciego de los sujetos y de los profesionales de la salud (80%), y la generación de secuencia aleatoria (60%).

Discusión

Basándonos en las intervenciones utilizadas y de los resultados de los estudios revisados, hemos observado que la acupuntura actúa como una terapia complementaria al tratamiento convencional para el control de los sofocos en mujeres menopáusicas con cáncer de mama.

En la presente revisión, tres estudios han demostrado que comparada con la AS, la ATC fue más efectiva en la disminución de la frecuencia y la intensidad de los sofocos^8,32,34. Otros estudios corroboran estos hallazgos, tales como un estudio piloto llevado a cabo en Corea del Sur que administró 12 sesiones de ATC a 10 mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama sometidas a tratamiento hormonal con tamoxifeno^(r) o anastrozol^(r). Ese estudio mostró que la frecuencia de los sofocos disminuyó de 9,3 a 1,5 episodios diarios (p = 0,007) al final del tratamiento y que la intensidad (medida mediante la EVA de 0 a 10) osciló entre 2,8 y 1,1 (p = 0,001), sugiriendo la efectividad de la ATC³⁶.

Otro estudio³⁷ examinó la evidencia que apoya la eficacia de la ATC para los sofocos inducidos por la menopausia y encontró que la ATC es una terapia complementaria efectiva en la disminución de tales síntomas. El mismo estudio señaló que la ATC puede afectar a la liberación de serotonina y beta-endorfinas en el sistema nervioso central, afectando por tanto y estabilizando el centro termorregulador, normalizando la temperatura corporal y disminuyendo los sofocos y la sudoración³⁷. Una revisión sistemática llevada a cabo en 2011 presentó una hipótesis sobre la aparición de sofocos: disfunción del centro de termorregulación, el cual mantiene la temperatura corporal dentro de parámetros normales (homeostasis). Las mujeres aquejadas de sofocos pueden tener una alteración de esta zona de esta zona de termorregulación, la cual puede estar intensificada por bajos niveles de estrógenos corporales que llevan a niveles disregulados de normadrenalina y serotonina, los cuales están implicados en la regulación de la temperatura. Esta revisión refuerza la sugerencia de que la ATC puede afectar a la liberación de serotonina y es una modalidad terapéutica para el alivio de los sofocos¹.

Una revisión reciente de la literatura informó sobre la evidencia de que la ATC mejora el sistema inmune por medio de la modulación de la actividad de las células NK (del inglés, natural killer). Se ha propuesto un modelo hipotético para explicar cómo la ATC estimula al sistema inmune mediante la estimulación del acupunto ST36. Este punto es también conocido como "acupunto de refuerzo inmunológico" por su capacidad de mejorar la función del sistema inmune. La estimulación de este acupunto induce la liberación de óxido nítrico, un neurotransmisor que estimula el área lateral del hipotálamo por medio de nervios sensores y promueve la secreción de péptidos opioides, tales como la β-endorfina. Este péptido alcanza el bazo y otras áreas del cuerpo a través de la circulación sanguínea, uniéndose a los receptores opioides expresados en la superficie de las células NK. Mediante la unión a estos receptores, la β-endorfina estimula a las células NK para incrementar la expresión de moléculas citotóxicas, las cuales aumentan la actividad tumoricida y la consecuente producción de IFN-γ. Esta citocina induce la expresión de receptores de células NK y posibilita la secreción de citocinas en otras células del sistema inmune, orquestando y amplificando las funciones inmunes anticancerígenas ⁽³⁸.

Además de promover el alivio de los sofocos, se ha visto que la ATC es efectiva en el alivio de otros síntomas en mujeres con cáncer de mama. Un estudio en los Estados Unidos examinó a 51 mujeres con cáncer de mama para evaluar los beneficios de la ATC en la mejora del dolor, la rigidez y la capacidad funcional en mujeres con artralgia inducida por el tratamiento con inhibidores de aromatasa. El estudio compare la ATC con la AS y encontró que la ATC fue más efectiva que la AS en la reducción del dolor (p<0,001). El grupo que experimentó la ATC tuvo una media de puntuación de la intensidad del dolor (2,6) significativamente (p = 0,003) más baja que el grupo que experimentó la AS (4,5) tras 6 semanas de intervención¹⁹.

Otros dos estudios incluidos en la presente revisión sistemática sugieren que ambas intervenciones, es decir, la ATC y la AS, son beneficiosas para el tratamiento de sofocos porque hubo una disminución de los síntomas, incluso se pensó que no hubo diferencias significativas entre los dos métodos de intervención^33,35. Sin embargo, los estudios sugieren que hay controversia respecto al uso de AS porque las semejanzas entre los resultados de la ATC y la AS pueden ocurrir debido a las expectativas de los pacientes sobre la intervención afectan a su efecto, o podría estar relacionado a los diferentes protocolos de administración utilizados. Esto es un aspecto crucial de la investigación clínica que requiere una evaluación rigurosa, con protocolos basados en las guías clínicas^39-40.

Un estudio⁴¹⁾ señaló que la ATC y la AS son partes integrantes de los cuidados de salud y pueden tener impacto positivo con los resultados del tratamiento. También se sostiene que el efecto placebo de la AS puede ser relevante debido a varios factores contextuales no específicos que pueden surgir durante cada sesión de tratamiento⁴¹. Esta premisa es también apoyada por otro estudio⁴² que sugiere que la terapia de acupuntura (tanto la ATC como la AS) implica una relación interpersonal y empática entre el terapeuta y el paciente, incluso estimulando la comunicación verbal y no verbal. El estudio también destaca la importancia del grupo de AS en los ensayos aleatorizados, los cuales deben tener grupos de estudio que sean asignados de forma idéntica excepto en la intervención que se investiga porque otras diferencias podrían interferir en los resultados del estudio⁴².

Respecto a los métodos usados para medir los sofocos, encontramos que la mayoría de los estudios utilizaron notas de campo como recurso para registrar la frecuencia e intensidad de los sofocos. Un estudio llevado a cabo para examinar cuestiones metodológicas de la evaluación de sofocos destacó la importancia de la validez y fiabilidad de los instrumentos de medida⁴³. Respecto a la validez, los autores exigieron analizar los datos relativos a la calidad de vida, toxicidad del tratamiento (pérdida de apetito, nausea, insomnio), hábitos de comportamiento (actividad física) y progresión del tratamiento para eliminar sesgos de medición y de confusión. Una fuente de fiabilidad es la utilización de un grupo control para evaluar la efectividad de la intervención propuesta⁴³. En la presente revisión, encontramos que solo un estudio³⁵ evaluó otros síntomas (tales como calidad de vida, trastornos del sueño, ansiedad, depresión y síntomas de menopausia) por medio de escalas válidas con alta fiabilidad para reducir los sesgos de medición y de confusión.

Respecto a los efectos a largo plazo de la ATC, una revisión sistemática, cuyo objetivo era evaluar estos efectos sobre el alivio de sofocos en mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata tras el tratamiento oncológico, mostró que estos efectos duraron hasta tres meses posteriores a la intervención con la ATC. Tras el tratamiento con la ATC (de 5 a 12 semanas), se observó una reducción media de 43,2% (reducción general para hombres y mujeres) en los síntomas vasomotores; y después de tres meses, la reducción se mantuvo a un 45,6%, demostrando efectividad continua tras la finalización de la intervención ⁽⁴⁴.

Otro estudio⁴⁵ monitoreó a 61 mujeres con cáncer de mama durante 2 años tras el fin del tratamiento con ATC y AS e identificó que el efecto de la intervención era sostenido en el grupo de ATC comparado con el grupo AS. Sin embargo, la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa. Los autores también afirmaron que la acupuntura puede afectar el sistema de termorregulación mediante la estimulación de neurotransmisores a largo plazo, proporcionando así una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de sofocos asociados a la menopausia cuando se lleva a cabo por un profesional cualificado y competente⁴⁵.

Limitaciones del estudio

La mayoría de los estudios incluidos tenían tamaños de muestra pequeños, no eran representativos de la población, y no informaron sobre el cálculo del tamaño de muestra, el cual puede haber comprometido su capacidad de detector diferencias significativas entre las dos intervenciones en el alivio de los sofocos. Así, para minimizar los errores tipo I y tipo II y aumentar la precisión de los resultados, sugerimos llevar a cabo nuevos ensayos clínicos con tamaños de muestra adecuados. Además, la mayoría de los estudios no informaron la pérdida de participantes, especialmente en términos de seguimiento, lo que llevó a sesgo de selección en estos estudios. Además, el corto periodo de seguimiento (4 a 12 semanas) puede haber afectado a la medida de algunos resultados. Por tanto, sugerimos que nuevos ECAs sean llevados a cabo con periodos de seguimiento más largos Además de limitaciones metodológicas, el riesgo de sesgo encontrado en los estudios seleccionados reduce la fiabilidad de los hallazgos, demostrando la necesidad de más estudios a gran escala con muestras representativas y bajo riesgo de sesgo.

Conclusiones

Los resultados de esta revisión sistemática proporcionan las siguientes evidencias respecto a la efectividad de las ATC versus AS para el tratamiento/alivio de los sofocos en mujeres menopáusicas con cáncer de mama:

- No hay evidencia suficiente para defender la eficacia de la ATC comparada con la AS para el tratamiento de sofocos en mujeres menopáusicas con cáncer de mama;

- Es posible considerar una ligera superioridad en la efectividad de la ATC comparada con la AS basada en los estudios revisados. Sin embargo, se requieren otros ensayos clínicos bien diseñados con seguimiento a largo plazo para confirmar esta hipótesis; los grupos sometidos a ambas intervenciones deben tener un seguimiento mayor de 12 semanas para verificar los resultados a largo plazo.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  15 Ene 2015
• Acepto
  19 Dic 2015